Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi

Gagal jantung adalah pemberhentian sirkulasi normal darah dikarenakan kegagalan

dari ventrikel jantung untuk berkontraksi secara efektif pada saat systole. Akibat

kekurangan penyediaan darah, menyebabkan kematian sel dari kekurangan oksigen.

Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan

darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi untuk metabolisme jaringan

tubuh, sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi.

Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah

yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen.

Gagal jantung adalah Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung

berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian

ventrikel kiri.

2. Anatomi Fisiologi

Jantung berbentuk seperti buah pir atau kerucut terletak seperti piramida terbalik

dengan apeks (puncak) berada di bawah dan basis (alas) berada di atas. Beratnya 250-350

gram pada orang dewasa. Jantung terletak pada rongga dada (cavum thorax) tepatnya

pada rongga mediastinum diantara paru-paru kiri dan kanan.

Lapisan Jantung

Lapisan jantung terdiri dari perikardium, epikardium, miokardium dan endokardium.

Lapisan perikardium adalah lapisan paling atas dari jantung terdiri dari fibrosa dan serosa

dan berfungsi sebagai pembungkus jantung. Lapisan perikardium terdiri dari perikardium

parietal (pembungkus luar jantung) dan perikardium visceral (lapisan yang langsung

menempel pada jantung). Antara perikardium parietal dan visceral terdapat ruangan

perikardium yang berisi cairan serosa berjumlah 15-50 ml dan berfungsi sebagai pelumas.

Lapisan epikardium merupakan lapisan paling atas dari dinding jantung. Selanjutnya

adalah lapisan miokardium yang merupakan lapisan fungsional jantung yang

memungkinkan jantung bekerja sebagai pompa. Miokardium mempunyai sifat istimewa

yaitu bekerja secara otonom (miogenik), durasi kontraksi lebih lama dari otot rangka dan

mampu berkontraksi secara ritmik.

Ketebalan lapisan miokardium pada setiap ruangan jantung berbeda-beda. Ventrikel

kiri mempunyai lapisan miokardium yang paling tebal karena mempunyai beban lebih

berat untuk memompa darah ke sirkulasi sistemik yang mempunyai tahanan aliran darah

lebih besar.

Miokardium terdiri dari dua berkas otot yaitu sinsitium atrium dan sinsitium

ventrikel. Setiap serabut otot dipisahkan diskus interkalaris yang berfungsi mempercepat

hantaran impuls pada setiap sel otot jantung. Antara sinsitium atrium dan sinsitium

ventrikel terdapat lubang yang dinamakan anoulus fibrosus yang merupakan tempat

masuknya serabut internodal dari atrium ke ventrikel. Lapisan endokardium merupakan

lapisan yang membentuk bagian dalam jantung dan merupakan lapisan endotel yang

sangat licin untuk membantu aliran darah.

Katup-Katup Jantung

Katup jantung ada dua macam yaitu katup AV (atrioventrikular) dan katup SL

(semilunar). Katup AV terletak antara atrium dan ventrikel, sedangkan katup SL terletak

antara ventrikel dengan pembuluh darah besar pada jantung. Katup AV antara atrium

dekstra dan ventrikel dekstra adalah katup trikuspidalis dan antara atrium sinistra dan

ventrikel sinistra adalah katup bikuspidalis (mitral). Katup AV hanya membuka satu arah

(ke arah ventrikel) karena berfungsi mencegah aliran balik dari ventrikel ke atrium pada

saat sistol. Secara anatomi katup AV hanya membuka ke satu arah karena terikat oleh

korda tendinae yang menempel pada muskulus papilaris pada dinding ventrikel. Katup SL

terdiri dari katup pulmonal yang terdapat antara ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis

dan katup aortik yang terletak antara ventrikel kiri dan aorta.

Pembuluh Darah Besar Pada Jantung

Ada beberapa pembuluh darah besar yang berdekatan letaknya dengan jantung yaitu :

a. Vena Cava Superior

Vena cava superior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari tubuh bagian

atas menuju atrium kanan.

b. Vena Cava Inferior

Vena cava inferior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari bagian bawah

diafragma ke atrium kanan.

c. Sinus Conaria

Sinus coronary adalah vena besar di jantung yang membawa darah kotor dari jantung

sendiri.

d. Trunkus Pulmonalis

Pulmonary trunk adalah pembuluh darah besar yang membawa darah kotor dari

ventrikel kanan ke arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis dibagi menjadi 2 yaitu kanan

dan kiri yang membawa darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru-paru.

e. Vena Pulmonalis

Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah bersih

dari kedua paru-paru ke atrium kiri.

f. Aorta Asendens

Ascending aorta, yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih dari

ventrikel kiri ke arkus aorta (lengkung aorta) ke cabangnya yang bertanggung jawab

dengan organ tubuh bagian atas.

g. Aorta Desendens

Descending aorta,yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan bertanggung

jawab dengan organ tubuh bagian bawah.

Sirkulasi Darah

Sirkulasi darah terbagi menjadi dua yaitu sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal.

Sirkulasi pulmonal adalah peredaran darah antara jantung dengan paru-paru. Sirkulasi

pulmonal diawali dengan keluarnya darah dari ventrikel kanan ke paru-paru melalui arteri

pulmonalis dan kembali ke atrium kiri melalui vena-vena pulmonalis.

Sirkulasi sistemik merupakan peredaran darah dari jantung ke seluruh tubuh (kecuali

paru-paru). Sirkulasi sistemik dimulai dari keluarnya darah dari ventrikel kiri ke aorta

kemudian ke seluruh tubuh melalui berbagai percabangan arteri. Selanjutnya kembali ke

jantung (atrium kanan) melalui vena cava. Darah dari tubuh bagian atas kembali ke

jantung melalui vena cava superior dan darah dari tubuh bagian bawah kembali ke

jantung melalui vena cava inferior.

3. Etiologi

Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan :

1) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)

Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna mengakibatkan isi

sekuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac output) menurun.

2) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)

Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload)

menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah

ventrikel atau isi sekuncup.

3) Beban volum berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload)

Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan

menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi.

Prinsip Frank Starling ; curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan

besarnya regangan otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui

batas tertentu, maka curah jantung justru akan menurun kembali.

4) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand

overload)

Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di

mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung

walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi

kebutuhan sirkulasi tubuh.

5) Gangguan pengisian (hambatan input).

Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel

atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output

ventrikel berkurang dan curah jantung menurun.

6) Kelainan Otot Jantung

Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,

menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab

kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan

penyakit otot degeneratif atau inflamasi.

7) Aterosklerosis Koroner

Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot

jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark

miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

8) Hipertensi Sistemik / Pulmonal

Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi

serabut otot jantung.

9) Peradangan dan Penyakit Miokardium

Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak

serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

10) Penyakit jantung

Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade perikardium,

perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.

11) Faktor sistemik

Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah

jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga

dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit

juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

4. Manifestasi Klinis

a. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)

b. Ortopnue yaitu sesak saat berbaring

c. Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas

d. Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada malam hari

disertai batuk

e. Berdebar-debar

f. Lekas lelah

g. Batuk-batuk

h. Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh batuk dan sesak

nafas.

i. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema perifer umum

dan penambahan berat badan.

5. Patofisiologi

Kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan kontraktilitas

otot jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan kekuatan kontraksi otot jantung

sehingga terjadi penurunan curah jantung. Demikian pula pada penyakit sistemik (misal :

demam, tirotoksikosis, anemia, asidosis) menyebabkan jantung berkompensasi memenuhi

kebutuhan oksigen jaringan. Bila terjadi terus menerus, pada akhirnya jantung akan gagal

berkompensasi sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung. Penurunan curah

jantung ini mempunyai akibat yang luas yaitu:

a) Menurunkan tekanan darah arteri pada organ vital

- Pada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang akhirnya menimbulkan

kerusakan ventrikel yang luas.

- Pada otak akan terjadi hipoksemia otak.

- Pada ginjal terjadi penurunan haluaran urine.

Semua hal tersebut akan menimbulkan syok kardiogenik yang merupakan stadium

akhir dari gagal jantung kongestif dengan manifestasi klinis berupa tekanan darah

rendah, nadi cepat dan lemah, konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urine serta

kulit yang dingin dan lembab.

b) Menghambat sirkulasi dan transport oksigen ke jaringan sehingga menurunkan

pembuangan sisa metabolisme sehingga terjadi penimbunan asam laktat. Pasien akan

menjadi mudah lelah.

c) Tekanan arteri dan vena meningkat

Hal ini merupakan tanda dominan ADHF. Tekanan ini mengakibatkan peningkatan

tekanan vena pulmonalis sehingga cairan mengalir dari kapiler ke alveoli dan

terjadilah odema paru. Odema paru mengganggu pertukaran gas di alveoli sehingga

timbul dispnoe dan ortopnoe. Keadaan ini membuat tubuh memerlukan energy yang

tinggi untuk bernafas sehingga menyebabkan pasien mudah lelah. Dengan keadaan

yang mudah lelah ini penderita cenderung immobilisasi lama sehingga berpotensi

menimbulkan thrombus intrakardial dan intravaskuler. Begitu penderita meningkatkan

aktivitasnya sebuah thrombus akan terlepas menjadi embolus dan dapat terbawa ke

ginjal, otak, usus dan tersering adalah ke paru-paru menimbulkan emboli paru. Emboli

sistemik juga dapat menyebabkan stroke dan infark ginjal.

Odema paru dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek disertai sputum

berbusa dalam jumlah banyak yang kadang disertai bercak darah. Pada pasien odema

paru sering terjadi Paroxysmal Nocturnal Dispnoe (PND) yaitu ortopnoe yang hanya

terjadi pada malam hari, sehingga pasien menjadi insomnia.

d) Hipoksia jaringan

Turunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ

(perfusi rendah) sehingga menimbulkan pusing, konfusi, kelelahan, tidak toleran

terhadap latihan dan panas, ekstremitas dingin dan haluaran urine berkurang (oliguri).

Tekanan perfusi ginjal menurun mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal yang pada

gilirannya akan menyebabkan sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta

peningkatan volume intravaskuler.

e) Kegagalan ventrikel kanan mengosongkan volume darah, yang mengakibatkan

beberapa efek yaitu:

- Pembesaran dan stasis vena abdomen, sehingga terjadi distensi abdomen yang

menyebabkan terjadinya gerakan balik peristaltik, terjadi mual dan anoreksia.

- Pembesaran vena di hepar, menyebabkan nyeri tekan dan hepatomegali sehingga

tekanan pembuluh portal meningkat, terjadi asites yang juga merangsang gerakan

balik peristaltik.

- Cairan darah perifer tidak terangkut, sehingga terjadi pitting odema di daerah

ekstrimitas bawah.

6. Pathway

Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial, penyakit otot degenerative, inflamasi

Kelainan otot jantung

Menurunnya kontraktilitas

Menurunnya isi sekuncup

Menurunnya kekuatan kontraksi otot jantung

Peningkatan laju metabolisme (demam, tirotoksikosis)

Jantung berkompensasi untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan

Peningkatan curah jantung, tekanan arteri meningkat

Palpitasi dan takikardi

Kegagalan jantung berkompensasi

Penurunan curah jantung

Gagal ventrikel kanan

Kongesti visera & jaringan perifer

Pembesaran vena di hepar

Hepatomegali Pembesaran & sasis vena abdomen

Cairan darah perifer tidak terangkut

Kelebihan volume cairan

Distensi abdomen

Acites

Gagal ventrikel kiri

Kongesti paru

Cairan terdorong ke dalam paru

Penimbunan cairan dalam

alveoli

Edema paru

Dispneu & ortopneu

Kerusakan pertukaran gas

Edema pada bronkus

Batuk

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Penurunan sirkulai O2 ke jaringan & meningkatnya

energy yang digunakan untuk bernafas

Mudah lelah &

letih

Intoleransi aktifitas

7. Pemeriksaan Penunjang

1) EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung

EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan

pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen

ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya

aneurime ventricular.

2) Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan

bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat

bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.

3) Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan

di paru-paru atau penyakit paru lainnya.

4) Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang

pada gagal jantung akan meningkat.

5) Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam

fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular.

6) Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.

7) Kateterisasi jantung : Tekanan normal merupakan indikasi dan membantu

membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau

insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam

ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas

8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran :

1) Untuk menurunkan kerja jantung

2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard

3) Untuk menurunkan retensi garam dan air.

a) Tirah Baring

Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung

dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler melalui

induksi diuresis berbaring.

b) Oksigen

Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi

kebutuhan oksigen tubuh.

c) Diet

Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu

pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi

edema.

d) Revaskularisasi koroner

e) Transplantasi jantung

f) Kardoimioplasti

9. Komplikasi

1. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.

2. Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata

3. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

1. PENGKAJIAN

a. Pengkajian Primer

1) Airway

Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya benda

asing, adanya suara nafas tambahan.

2) Breathing

Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada, adanya

sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji adanya

suara nafas tambahan.

3) Circulation

Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya perdarahan.

pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi.

b. Pengkajian Sekunder

1. Aktivitas/istirahat

a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri

dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.

b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah

pada aktivitas.

2. Sirkulasi

a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit

jantung, bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada

kaki, telapak kaki, abdomen.

b. Tanda : TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan Nadi ;

mungkin sempit, Irama Jantung ; Disritmia, Frekuensi jantung ; Takikardia

, Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah, posisi secara inferior

ke kiri, Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat, terjadi, S1

dan S2 mungkin melemah, Murmur sistolik dan diastolic, Warna ;

kebiruan, pucat abu-abu, sianotik, Punggung kuku ; pucat atau sianotik

dengan pengisian, kapiler lambat, Hepar ; pembesaran/dapat teraba, Bunyi

napas ; krekels, ronkhi, Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting ,

khususnya pada ekstremitas.

3. Integritas ego

a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan

penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)

b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan

dan mudah tersinggung.

4. Eliminasi

a. Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari

(nokturia), diare/konstipasi.

5. Nutrisi

a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan

signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa

sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan

diuretic.

b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites)

serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).

6. Higiene

a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.

b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

7. Neurosensori

a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.

b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah

tersinggung.

8. Nyeri/Kenyamanan

a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan

sakit pada otot.

b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi

diri.

9. Pernapasan

a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa

bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis,

penggunaan bantuan pernapasan.

b. Tanda :

1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori

pernpasan.

2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus

menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.

3) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema

pulmonal)

4) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.

5) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.

6) Warna kulit ; Pucat dan sianosis.

10. Interaksi sosial

a. Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa

dilakukan.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas

miokardial/perubahan inotropik.

b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk,

penumpukan secret.

c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru

d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus,

meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.

e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

3. INTERVENSI

No.Diagnosa

keperawatan

Tujuan dan

Kriteria hasilIntervensi

1. Penurunan

curah jantung

berhubungan

dengan

Perubahan

kontraktilitas

miokardial/peru

bahan

inotropik.

NOC :

1. Cardiac Pump

effectiveness

2. Circulation

Status

3. Vital Sign Status

Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama ….x….

diharapkan tanda

vital dalam batas

yang dapat diterima

(disritmia terkontrol

atau hilang) dan

bebas gejala gagal

jantung.

Kriteria Hasil:

1. Tanda Vital

dalam rentang

normal (Tekanan

darah, Nadi,

respirasi)

2. Dapat

mentoleransi

aktivitas, tidak

ada kelelahan

3. Tidak ada edema

paru, perifer, dan

NIC :

Cardiac Care

1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi)

2. Catat adanya disritmia jantung

3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

4. Monitor status kardiovaskuler

5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

7. Monitor balance cairan

8. Monitor adanya perubahan tekanan darah

9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

antiaritmia

10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

kelelahan

11. Monitor toleransi aktivitas pasien

12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

13. Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas

6. Monitor kualitas dari nadi

tidak ada asites

4. Tidak ada

penurunan

kesadaran

7. Monitor adanya puls paradoksus

8. Monitor adanya puls alterans

9. Monitor jumlah dan irama jantung

10. Monitor bunyi jantung

11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

12. Monitor suara paru

13. Monitor pola pernapasan abnormal

14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

15. Monitor sianosis perifer

16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Bersihan jalan

nafas tidak

efektif

berhubungan

dengan

penurunan

reflek batuk,

penumpukan

secret.

NOC :

1. Respiratory

status :

Ventilation

2. Respiratory

status : Airway

patency

3. Aspiration

Control

Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama ….x….

diharapkan klien

dapat menunjukkan

keefektifan jalan

napas

NIC :

Airway suction

1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal

6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah

kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

8. Monitor status oksigen pasien

9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction

10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien

menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Kriteria Hasil :

1. Mendemonstrasi

kan batuk efektif

dan suara nafas

yang bersih,

tidak ada sianosis

dan dyspneu

(mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernafas dengan

mudah, tidak ada

pursed lips)

2. Menunjukkan

jalan nafas yang

paten (klien tidak

merasa tercekik,

irama nafas,

frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal,

tidak ada suara

nafas abnormal)

3. Mampu

mengidentifikasi

kan dan

mencegah factor

yang dapat

menghambat

jalan nafas

Airway Management

1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust

bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

8. Lakukan suction pada mayo

9. Berikan bronkodilator bila perlu

10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

12. Monitor respirasi dan status O2

3. Gangguan

pertukaran gas

berhubungan

dengan edema

paru

NOC :

1. Respiratory

Status : Gas

exchange

2. Respiratory

Status :

ventilation

3. Vital Sign Status

Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama ….x….

diharapkan

gangguan

pertukaran gas

teratasi

Kriteria Hasil :

1. Mendemonstrasi

kan peningkatan

ventilasi dan

oksigenasi yang

adekuat

2. Memelihara

kebersihan paru

paru dan bebas

dari tanda tanda

distress

pernafasan

3. Mendemonstrasi

kan batuk efektif

dan suara nafas

yang bersih,

NIC :

Airway Management

1. Pasang mayo bila perlu

2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

5. Lakukan suction pada mayo

6. Berika bronkodilator bial perlu

7. Berikan pelembab udara

8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

9. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring

1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan

otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan

intercostals

3. Monitor suara nafas, seperti dengkur

4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot

5. Catat lokasi trakea

6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)

7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

adanya ventilasi dan suara tambahan

8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi

crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui

hasilnya

tidak ada

sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernafas dengan

mudah, tidak ada

pursed lips)

4. Tanda tanda vital

dalam rentang

normal

4. Kelebihan

volume cairan

berhubungan

dengan

menurunnya

laju filtrasi

glomerulus,

meningkatnya

produksi ADH

dan retensi

natrium/air.

NOC :

1. Electrolit and

acid base balance

2. Fluid balance

3. Hydration

Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama ….x….

diharapkan

keseimbangan

volume cairan dapat

dipertahankan

Kriteria hasil

1. Terbebas dari

edema, efusi,

anaskara

2. Bunyi nafas

bersih, tidak ada

NIC :

Fluid management

1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan

2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

3. Pasang urin kateter jika diperlukan

4. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan

(BUN, Hmt , osmolalitas urin  )

5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,

dan PCWP

6. Monitor vital sign

7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,

edema, distensi vena leher, asites)

8. Kaji lokasi dan luas edema

9. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori

harian

10. Monitor status nutrisi

11. Berikan diuretik sesuai interuksi

12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi

dyspneu/

ortopneu

3. Terbebas dari

distensi vena

jugularis, reflek

hepatojugular (+)

4. Memelihara

tekanan vena

sentral, tekanan

kapiler paru,

output jantung

dan vital sign

dalam batas

normal

5. Terbebas dari

kelelahan,

kecemasan atau

kebingungan

6. Menjelaskan

indikator

kelebihan cairan

dengan serum Na < 130 mEq/L

13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

memburuk

Fluid Monitoring

1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminasi

2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan

renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

3. Monitor berat badan

4. Monitor serum dan elektrolit urine

5. Monitor serum dan osmilalitas urine

6. Monitor BP, HR, dan RR

7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama

jantung

8. Monitor parameter hemodinamik infasif

9. Catat secara akutar intake dan output

10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan

penambahan BB

11. Monitor tanda dan gejala dari edema

12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

5. Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

kelemahan

NOC :

1. Energy

Conservation

2. Self Care : ADLs

Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama ….x….

diharapkan terjadi

NIC :

Energy Management

1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

aktivitas

2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap

keterbatasan

3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

4. Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat

5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi

peningkatan

toleransi pada klien

setelah dilaksanakan

tindakan

keperawatan selama

di RS

Kriteria Hasil :

1. Berpartisipasi

dalam aktivitas

fisik tanpa

disertai

peningkatan

tekanan darah,

nadi dan RR

2. Mampu

melakukan

aktivitas sehari

hari (ADLs)

secara mandiri

secara berlebihan

6. Monitor respon kardiovaskuler  terhadap aktivitas

7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy

1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam

merencanakan progran terapi yang tepat.

2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu

dilakukan

3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

4.  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti

kursi roda, dll

6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang

8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan

dalam beraktivitas

9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

penguatan

11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000

Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan

Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002

Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001

Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical

Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli

diterbitkan tahun 1996)

Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI; 2001

LAPORAN PENDAHULUAN

“Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)”

Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Shulcha Fithriya(41141095000037)

PROGRAM PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA1436 H/2015