1. Definisi Medik KompromaisPasien dengan kondisi medik kompromais adalah seseorang dengan kondisi medis ataupun perawatan medis yang rentan terhadap infeksi maupun komplikasi serius (Marsh & Martin, 1999). Pasien medis kompromais adalah seseorang yang mengidap satu ataupun lebih penyakit dan sedang menjalani satu atau lebih medikasi sebagai perawatan penyakitnya tersebut (Ganda, 2008). Aspek khusus yang perlu diperhatikan adalah efek obat anestesi terhadap kondisi tersebut, potesi interaksi obat, serta kegawatdaruratan medis (Coulthard, et al., 2003).

2. Berbagai kondisi yang termasuk dalam status medikal kompromaisDhanuthai, et al (2009) mengklasifikasikan kondisi medis kompromais dalam 8 kategori yaitu: alergi, endocrine disorders, cardiovascular diseases, respiratory diseases, hematological disorders, liver diseases, renal diseases, dan penyakit lainnya.

Disorder: Contoh –> Komplikasi OralEndokrin: Diabetes melitus –> Infeksi fungalKardiovaskuler: Disfungsi mitral valve –> Infeksi endokarditisRespirasi: Asma –> Rentan terhadap infeksi fungalNeurologi: Epilepsi –> Hiperplasi gingiva dan penyakit periodontalBleeding disorder: Hemofili –> Prolonged bleedingPenyakit neoplasma: Ca Oral –> Karies dan mukositisInfeksi kronis: Tuberkulosis –> Oral tubercullosisKelainan imunologi: AIDS –> Infeksi fungal(Marsh & Martin, 1999)

3. Tanda, gejala, patofisiologi, patogenesis (Bricker et al., 1994)a. Sistem RespirasiKerusakan pada sistem respirasi meningkatkan resiko kematian seorang pasien dalam praktek kedokteran gigi karena kemampuan pulmonari menurun, medikasi yang mereka gunakan, interaksi obat, dan resiko transmisi penyakit. Pasien dengan respiratory disorder dapat diidentifikasi melalui riwayat kesehatannya yaitu mengalami kesulitan bernapas, sering terjadi infeksi saluran napas atas, kebiasaan merokok, dan tinggal di lingkungan yang iritan terhadap sistem respirasi.Gejala: batuk, kesulitan bernapas (dypsnea), sputum, batuk darah, napas berbunyi, dan nyeri dada.Patogenitas dan patofisiologi:- Penyakit saluran napas atas: infeksi dan sinusitis- Penyakit saluran napas bawah: asma- Penyakit pulmonar kronis obstruktif (COPD): bronkitis kronis, emfisema- Penyakit paru-paru gramnulomatosa: tuberkulosis, sarkoidosis- Penyakit lainnya: pneumokoniosis

b. Sistem kardiovaskularPasien dengan penyakit kardiovaskuler biasanya menjalani medikasi multipel dan memiliki penyakit serius lainnya seperti asma, osteoartritis, dan diabetes melitus.Tanda dan gejala: bunyi detak jantung abnormal, dypsnea, orthopnea (dypsnea pada posisi berbaring), jantung berdebar, detak jantung tidak teratur, sakit dada, nail-bed clubbing, distensi vena jugularis, dan tekanan darah tinggi.Patofisiologi:- Endokarditis infektif dan kondisi-kondisi yang berhubungan: demam reumatik, rheumatic heart disease, infeksi endokarditis- Valvular heart disease- Kelainan jantung bawaan- Hipertensi- Penyakit jantung iskemik: arterosklerosis koroner, angina pectoris, infark myokardial- Cardiac Arrhythmias: bradikardi (denyut jantung lambat), takikardi (denyut jantung cepat)- Gagal jantung (Gagal jantung kongestif): transplantasi jantung

c. Sistem gastrointestinalPenyakit-penyakit gastrointestinal merupakan hal yang menarik dalam praktek kedokteran gigi karena kemiripan struktur antara mulut dan saluran gastrointestinal serta kemiripan antara penyakit mukosa oral dan penyakit oral yang merupakan manifestasi penyakit gastrointestinal.Tanda dan gejala: anoreksia, disfagia, nyeri abdominal, diare, konstipasi, melena, steatorea, malaise, demam,

jaundice, distensi abdominal, palmar erythema, kontraktur Dupuytren, leukonisia, jari bengkak, pembengkakan nl. supraklavikular.Patogenitas dan patofisiologi: xerostomia, sialorrhea, penyakit GI atas, esophageal disorder, hipersekresi kelenjar ludah, hiposekresi kelenjar ludah, penyakit GI bawah, malabsorbsi, inflammatory bowel disease, poliposis intestinal, penyakit pankreas (pankreasitis, fibrisis kistik), dan penyakit liver (hepatitis, sirosis hati).

d. Sistem renalPenyakit ginjal yang menurunkan fungsi normal ginjal secara reversibel maupun ireversibel dapat berkembang menjadi berbagai manifestasi klinis seperti retensi sisa produk metabolisme, akumulasi toksik dari obat-obatan, terganggunya keseimbangan asam-basa, retensi cairan, dan abnormalitas tekanan darah. Disfungsi ginjal yang persisten seringkali mengakibatkan perlunya dilakukan dialisis darah ataupun transplantasi ginjal.Tanda dan gejala: anoreksia, nausea, vomiting, penurunan intelektual, letargi, somnolen, bau mulut, neuropati, edema, hipertensi, penurunan berat badan, nyeri tulang, fraktur, pruritus, hematuria, masalah pada buang air kecil, renal osteodystrophy rahang.Patogenitas dan patfisiologi: sindrom nefritis, sindrom nefrotik, gagal ginjal akut/kronis.

e. Sistem neuralTerlihat adanya kelainan pada kognitif, motorik dan psikososial. Kelainan ini seringnya tidak terdiagnosis hingga beberapa bulan atau tahun. Setelah didiagnosis, masalah neurologi ini biasanya dirawat secara farmakologis. Dokter gigi harus memahami penyakit-penyakit neurologik dan hubungannya dengan perawatan dental karena pasien biasanya mengalami cognitive impaired, kurangnya kemampuan motoris, dan mengalami kesulitan untuk mengerti rencana perawatan gigi yang kompleks.Patogenitas dan patofisiologi: demensia (penyakit Alzheimer, retardasi mental), serebral palsi, epilepsi, penyakit demyelinasi (multipel sklerosis), kelainan neurotransmiter (parkinson/paralisis agitan), kelainan hubungan myoneural (myastenia gravis), penyakit neuron motorik (sklerosis amyotrofi lateral), penyakit serebrovaskular, neuropati (bell’s palsy/facial palsy, trigeminal neuralgia, neuralgia glosofaringeal, neuralgia sfenopalatina, neuralgia postherpetik).Tanda dan gejala: penurunan intelektual, kehilangan memori, neuropati, sakit kepala, pening, TIA, iritabilitas mental, konvulsi, gigi menyerpih atau luka pada bibir atau lidah, tremor, muscle fatigue dan kelemahan, kehilangan fungsi motorik, dan nyeri.

f. Sistem hematologiPenampakan oral dari penderita kelainan hematologi (seperti pembengkakan dan pendarahan gingiva) sangat penting untuk diketahui oleh seorang dokter gigi karena manifestasinya dapat merupakan indikasi awal dari sebuah malignasi penyakit hematologik.Patogenitas dan patofisiologi: kelainan sel darah merah ( anemia, polisitemia vera), kelainan sel darah putih (neutropenia, leukemia, limfoma, multipel myeloma), kelainan pendarahan (kelainan platelet, kelainan koagulasi bawaan, kelainan koagulasi dapatan).Tanda dan gejala: takikardi, lemah, kelelahan, sakit kepala, glositis, angular cheilitis, kedinginan, kesemutan, pembengkakan jari, goyah saat berjalan, nyeri abdominal, jaundice, demam, limfadenotapi, berkeringat, nyeri pada tulang dan persendian, infeksi kambuhan, pembengkakan gingiva, pendarahan spontan, menstruasi berat, perpanjangan waktu pendarahan (setelah trauma ringan, operasi minor, maupun pencabutan gigi), adanya petekia atau hematoma, kecenderungan memar.

g. Sistem endokrinPatogenitas dan patifisiologi: hipersekresi glandula pituitari (gigantisme dan akromegali), hiposekresi glandula pituitari (dwarfisme), hipertiroidisme (tirotoksikosis), hipotiroidisme, hiperparatiroidisme (hipersekresi), hiposekresi glandula paratiroid, hiperadrenokortisme (hipersekresi gland adrenal menyebabkan Cushing’s syndrome), hipoadrenalkortisme (hiposekresi gland adrenal menyebabkan penyakit Addison), hipersekresi medula adrenal (pheochromocytoma), kelainan pankreas (diabetes melitus), kehamilan, dan neoplasia.Tanda dan gejala: pembengkakan jaringan, nausea, vomiting, kelelahan, dullnes, letargi, somnolen, iritabilitas, neuropati, pruritus, polidipsi, poliuri, hipertensi, penurunan berat badan, kenaikan berat badan, nyeri tulang, fraktur.

h. Penyakit muskuloskeletal dan jaringan ikatPasien dengan penyakit muskuloskeletal dan jaringan ikat biasanya menjalani medikasi tertentu bagi penyakitnya. Untuk memberikan perawatan gigi, seorang dokter gigi harus mengenali keterbatasan fisik pasien, komplikasi dari penyakit tersebut, efek samping yang tidak diinginkan dari obat-obatan yang digunakan dalam terapi serta manifestasi oral yang mungkin muncul.

Patogenitas dan patofisiologi: osteogenesis imperfekta (brittle bone disease, tulang mudah patah), osteoporosis, osteomalasia, osteoartritis, rheumatoid arthritis, seronegative spondyloarthropathies (spondilitis ankilosis, artritis psoriasis, sindrom Reiter), gout, Paget disease, kelainan jaringan ikat (lupue erythematosis, sklerodema, Sjorgen’s syndrome, poliarteritis nodosa, polimyositis dan dermotomyositis, sindrom Marfan, sindrom Ehler-Danlos), penyakit otot (distrofi muskular, distrofi myotonik).Tanda dan gejala: nyeri otot, lemah, parestesia, nyeri sendi, hipermobilitas sendi, kaku sendi, deformitas sendi, nyeri tulang, pembengkakan tulang, fraktur, kiposis, skoliosis, nodus Heberden, nodus Bouchard, elastisitas abnormal kulit, kulit pecah-pecah, nodula pada kulit, mulut kering, dan terbatasnya pembukaan rahang.

4. IdentifikasiKavitas oral pasien dengan kondisi medis kompromais ditandai dengan adanya perubahan pada mukosa oral, aliran saliva, ataupun pada kandungan salivanya. Infeksi yang paling banyak terjadi pada pasien ini terjadi secara oportunistik atau dalam kasus herpes, kambuh. Banyak infeksi pada pasien medik kompromais meningkat sebagai akibat dari perawatan medisnya (Marsh & Martin, 1999).

Daftar PustakaMarsh P,MV Martin. 1999. Oral Microbiology, 4th edition. London: Wright.

Coulthard P, K Horner, P Sloan, and E Theaker. 2003. Master Dentistry, Vol 1. Edinburgh: Churchill Livingstone

Ganda KM. 2008. Dentist’s Guide to Medical Conditions and Complications. Ames: Wiley-Blackwell

Dhanuthai K, K Sappayatosok, P Bijaphala, S Kulvit, T Sereerat. Prevalence of medically compromised conditions in dental patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Jun 1;14 (6):E287-91.

Bricker SL, P Langlais, and C S Miller. 1994. Oral Diagnosis, Oral Mdicine, and Treatment Planning. Malvern: Lea & Febiger

ABSTRAKSebagai seorang dokter gigi, sebelum melakukan tindakan kedokteran gigi, khususnya yang menyangkut tindakan pembedahan, perlu mengetahui dengan pasti  kesehatan  umum pasien dan kondisi pasien apakah cukup aman untuk dilakukan prosedur tindakan. Untuk itu diperlukan evaluasi yang tepat dan akurat dalam menentukan kondisi sistemik pasien medically-compromised yang difokuskan pada patofisiologi penyakit, tanda dan gejala, hasil pemeriksaan laboratorium, terapi medis yang sedang dijalani pasien serta rekomendasi untuk mendapatkan perawatan gigi yang spesifik. Sehingga kita akan mengetahui kemungkinan prosedur perawatan terbaik yang dapat dilakukan dan menghindari komplikasi yang mungkin terjadi.Kata kunci: medically-compromised, kondisi sistemik, tindakan bedah

Perawatan dental pada anak dengan kelainan jantungWillyanti Soewondo Syarif, Syarief Hidayat

Bagian Kedokteran Gigi Anak Fakultas Kedokteran Gigi Universitas PadjadjaranABSTRACTThe aim of this this article is to recognize alternative treatment for Heart Diseases inchildren.This patient is one of medically compromised patient oftenly become dentist patient.Heart diseases consist of congenital Heart Diseases and Acquired heart diseases.

Dental Treatment Planning of this patient depend on mild and severity of diseases, thetreatment might be conventional in dental practice and hospital setting; interdisciplinaryapproach with cardiolog, dental anesthetist and pediatric dentist, using farmacologicalapproach. The treatment suggestion to this patient are preventive dental diseases, due to thediseases; giving antibiotic prophylactic, and technic avoiding endocarditis bacterialis due tobacteriaemia.Conclusion: treatment suggestios in managing patient with heart diseases ispreventive procedures, and interdicipllinary approach with other specialistic related due topharmacological approach.Key Words: Congenital heart Diseases, acquired heart diseases, prophylactic antibiotic,pharmacological approach.Korespondensi: DR. Drg. Willyanti Soewondo Syarif, SpKGA (K). Bagian IlmuKedokteran Gigi Anak Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, Bandung.PENDAHULUANKelainan jantung pada anak yang umumnya terjadi adalah penyakit jantung bawaanatau Congenital Heart Diseases /CHD. Congenital Heart Diseases adalah kelainan jantungbawaan yang terjadi pada anak dan merupakan salah satu jenis medically compromisedpatient yang sering datang ke praktek dokter gigi.1,2 .Salah satu peran dari dokter gigi anakmengkoordinir penanganan anak dengan medically compromised. Sering digunakan istilahmedically compromised untuk mengingatkan klinisi bahwa anak-anak ini mempunyai kondisimedis juga dapat mempengaruhi perawatan dental atau dapat juga disertai dengan tandadental/ oral yang spesifik1. Tujuan dari makalah ini adalah agar dokter gigi mengetahui/mengenal cara penanganan anak dengan kelainan jantung bawaan.

TINJAUAN UMUM KELAINAN JANTUNG PADA ANAKPenyakit kelainan jantung dibagi 2 kelompok besar yaitu penyakit jantung kongenital(Congenital Heart Diseases/CHD) yang ada sebelum kelahiran dan penyakit jantung dapatanyang terjadi setelah lahir.1,2,3 Keparahannya bervariasi luas, 2/3 penderita menunjukkan gejalapada tiga tahun pertama kehidupan.2,3

Congenital Heart Deseases (Chd)CHD berhubungan dengan abnormalitas struktur jantung dan dapat menjadi salah satugejala dari sindrom atau abnormalitas kromosom. 70% pasien dengan sindrom downmengalami CHD. CHD mengenai 8-10 kasus per 1000 anak lahir hidup dengan gender yangseimbang. Mayoritas kasus menunjukkan bahwa tidak ada faktor genetik tertentu sebagaipenyebab, tetapi faktor yang berisiko tinggi untuk terjadinya penyakit jantung bawaan inidiantaranya maternal rubela diabetes, alcoholism, konsumsi obat-obatan selama hamil sepertiphenitoin dan warfain. Keparahan penyakit tergantung dari hemodinamik lesi. Gangguanaliran darah disebabkan oleh abnormalitas struktur atau defek obstruktif yang mengakibatkanshunting aliran darah.1Yang termasuk CHD adalah Ventricular septal defect, (VSD), Atrial septal defect(ASD), Patent Ducus Arteriosus (PDA) dan tetralogy of fallot (TOF). VSD adalah defekseptum dalam dinding ventrikel yang paling banyak terjadi. Defek kecil biasanya tanpa gejaladan diketahui saat pemeriksaan rutin. Defek besar dapat menyebabkan sesak nafas, kesulitanmakan dan buruknya pertmbuhan. 30%-50% defek kecil dapat menutup sendiri dan terjadi ditahun pertama, sedangkan defek besar biasanya ditutup dengan pembedahan. ASD adalahdefek septum dekat foramen ovale, lebih sering pada orang dewasa. PDA merupakankegagalan penutupan duktus yang menghubungkan areteri pulmonalis dengan aorta, hal inisering terjadi pada bayi lahir dengan prematur. Tetralogy of fallot (TOF) meliputi kelainanjantung bawaan tipe sianotik yang paling banyak terjadi dengan persentase 7 – 10% dariseluruh Congenital Heart Defect (CHD), merupakan kasus yang cukup berat, karena terdiridari 4 defek yaitu Ventricular) septal defect, pulmonarhy stenosis, dextroposition aorta, rightventricular hypertrophy. 1,2,3,4 TOF ini merupakan kelainan pertumbuhan jantung dimanaterjadi defek atau lubang dari infundibulum septum intraventrikular dan umumnya TOFmenyebabkan sianosis saat lahir dan saat bayi.Berdasarkan manifestasi klinis, CHD terdiri dari 2 tipe yaitu tipe sianosis danasianosis. Tipe sianosis seperti pulmonary stenosis, tetralogy of fallot (TOF).3 Manifestasiklinis tipe sianosis;sianosis sistemik, clubbing finger, dyspnea dan heart murmur. Adapunprognosisnya tergantung dari berat ringannya malformasi. Pada tipe sianosis aliran adalahright to leftt shunt. Tidak ada tanda oral spesifik pada pasien dengan CHD, manifestasi klinis

tergantung dari anomaly struktur yang diderita.4,5 Manifestasi oral dari CHD adalah sianosisgusi dan stomatitis, glositis, defek email terutama pada gigi sulung, meningkatnya risikokaries dan penyakit periodontal.1,2,5Gambar 1. Sianosis Gusi pada CHDGb 2a. Sianosis Bibir pada pasien CHD2 Gb 2b. Clubbing finger2Sianosis pada gusi dan Clubbing finger pada pasien dengan CHD tipe sianosis.2Termasuk tipe asianosis adalah ASD, VSD, PDA, Aortic Stenosis, Pulmonary Stenosis. Tipeasianosis aliran adalah left to right shunt dan mempunyai prognosis lebih baik dari tipesianosis. Manifestasi klinis tipe asianosis adalah dapat terjadi gagal jantung, respiratorydistress, heart murmur dan cardiomegaly.

ETIOLOGIEtiologi belum diketahui jelas, diduga multifaktorial sebagai interaksi faktor geneticdan lingkungan termasuk infeksi yang terjadi, dan adanya faktor teratogen saat trimester 1kehamilan.1,2,3,4,5CHD banyak berhubungan dengan sindrom seperti, atau menjadi salah satu gejalasindrom seperti pada Sindrom Down, Hurler, Marfan, Turner, gangguan enzyme danosteogenesis imperfekta. Defek dapat ringan dan dapat juga berat seperti pada TOF dan defekvascular.3,4Tabel 1. menunjukkan prevalensi macam-macam penyakit CHD.2,Ventricular Septal Defect 28Atrial Septal Defect 10Pulmonary stenosis 10Patient Ductus Arteriosus(PDA) 10Tetralogy of fallot 10Aortic Stenosis 7Coartated of thearto 5Transposition of great arteriol 5Diverse 15Penyakit jantung dapatan antara lain, miokarditis, endokarditis bakterialis, danrheumatic fever/demam rematik. Penyakit jantung dapatanpun dapat berprognosis buruk.2,4

Demam RematikDemam rematik merupakan penyakit jantung dapatan yang dapat disebabkan infeksipernafasan oleh streptokokus hemolitikus grup A dan adanya faktor predisposisi untukterjadinya demam rematik. 3 Manifestasi klinis; dapat bersifat mayor dan minor. Mayor yaitumeliputi adanya carditis, poliartritis, eritema marginatum, chorea. Minor yaitu fever,poliarthralgia. Diagnosis ditentukan berdasarkan kultur Sterptokokus hemolitikus A Beta danadanya peningkatan jumlah antistreptolisisn O. Penyakit ini dapat merusak endokardium danmengenai bagian jantung lainnya bahkan organ lainnya. Pencegahan meliputi pemberianantibiotic profilaksis pada saat awal fase akut.3

Endokarditis BekterialisEndokarditis bakterialis merupakan adanya infeksi dari dinding permukaanendokardial, dapat terjadi karena adanya defek dari endokardial atau dapat juga disebabkanoleh septicaemia.2,3,4,5 Mekanisme terjadinya endokarditis bakterialis tidak jelas tetapi didugaberhubungan dengan endothelium, bakteri dan respon inang. Infeksi bermula dari kerusakanpermukaan endotel yang menyebabkan kerusakan local yang mengakibatkan terjadinya lesipada kardiak. Tanda Endokarditis bakterialis adalah demam,murmur jantung,kultur darahpositif .Komplikasi yang paling buruk adalah terjadinya gagal jantung.Terdapat 2 tipe yaitu Acute Bacterial Endocarditis (ABE), Sub Acute BacrerialEndocarditis (SBE).Acute Bacterial Endocarditis ditandai dengan demam tinggi dandisebabkan oleh stafilokokus aureus dan organism lainnya dengan patogenitas tinggi. Terapiadalah dengan pemberian antibiotic secara intravena. Sub Acute bacterial endocarditis jugaditandai dengan anorexi, penurunan berat badan malaise, demam tinggi. Penyebabnya adalahstreptokokus viridans dan organism lainnya dengan patogenitas rendah. Terapi adalah denganpemberian antibiotik secara intravena. Dekade sekarang klasifikasi akut dan sub akut bukanhanya berdasarkan cepat tidaknya serangan tetapi berdasarkan mikroorganisme kausatif dankatup yang terkena.4Heart Murmur

Heart Murmur adalah suatu suara yang ada pada saat sistol atau diastol dapat bersifatringan ataupun berat dan patologis tergantung menurut saat durasi, dan intensitas.1,4HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN SELAMA PERAWATAN DENTAL2,31. Pencegahan endokarditis bakterialis di rumah. Pertimbangan penting dalammerencanakan perawatan gigi adalah mencegah penyakit gigi dan mulut. Pasien denganCHD termasuk ke dalam kelompok yang berisiko terkena karies terutama pada periodegigi sulung. Drg harus membuat intruksi home care yang baik pada orang tua dan pasienagar memelihara kesehatan gigi dan mulutnya dengan baik karena bakteriaemia dapatterjadi/ diperberat oleh kebersihan mulut yang buruk. Demikian juga pada pemakaiandental floss dan alat bantu kebersihan gigi harus hati-hati karena pemakaian dental floss,semprot air bertekanan tinggi dapat berisiko bakteriemia.2. Prosedur preventif. Yang penting dalam perawatan anak dengan CHD adalahpencegahan penyakit gigi dan mulut yang meliputi pemberian fluor baik sistemikataupun lokal, penutupan fisur yang dalam, yang dilanjutkan dengan melibatkanpemeliharaan kesehatan gigi dan mulut di rumah (home care). Prosedur ini dapatmencegah terjadinya endokarditis bakterialis.3. Pencegahan Endokarditis bakterialis pada perawatan dental. PencegahanEndokarditis bakterialis meliputi pemberian profilaksis antibiotic pada prosedur dentalyang dapat mengakibatkan perdarahan mukosa, gusi/pulpa seperti ekstraksi, perawatanpulpa. Sebaiknya perawatan gigi invasiv seperti ekstraksi, perawatan endodontikdihindari karena dapat menyebabkan bakteriaemia bila tidak dilakukan dengan hati-hati.Bila diperlukan sekali perawatan ekstraksi ataupun perawatan endodontic maka harusdilakukan pemberian profilaksis antibiotik dan pasien sebaiknya kumur dengan mouthwash.4. Mouth Preparation. Mouth preparation penting dilakukan apabila akan dilakukanpembedahan pada anak dengan CHD.PENANGANAN DENTAL PASIEN DENGAN KELAINAN JANTUNG.1,2,3,4Penanganan pasien dengan kelainan jantung harus dilakukan secara interdiciplinaryapproach dengan dokter spesialis jantung anak/cardiologist anak dan spesialis lainnya sepertianesthesis. Pemeriksaan dan konsultasi yang harus dilakukan adalah :1. Riwayat medis meliputi riwayat kesehatan lampau dan saat sekarang, obat-obatan yangdikonsumsi, riwayat opname.2. Pemeriksaan oral dengan terapi komprehensif.3. Profilaksis antibiotik. Hal ini dilakukan bila defek belum menutup dan pasien akandilakukan perawatan saluran akar gigi, ekstraksi dengan pendekatan konvensional.Hal inidapat dilakukan bila defek sudah ditutup atau menutup spontan, dengan sebelumnya selaluberkonsultasi dengan cardiologist anak. Amoxicillin merupakan drug of choice antibiotikuntuk profilaksis antibiotic dalam pencegahan endokarditis bakterialis.44. Pada kasus rampan karies dengan kasus kelainan jantung berat (TOF) maka harusdilakukan koordinasi perawatan dengan dokter spesialis lain yang terkait (cardiolog anak,anesthetist, dokter gigi anak ) dan perawatan dental dilakukan dengan pendekatanfarmakologi taitu di bawah anestesi umum, karena perawatan dapat selesei dalam satusesi. Dalam hal ini dirujuk ke bagian Special Care Dentistry dan dirawat secara5interdisiplin. Selalu berkonsultasi dengan dokter jantung yang merawat, harus diingatbahwa tipe sianosis merupakan kelompok yang berisiko saat akan dilakukan anestesiumum.5. Rencana perawatan pada pasien dengan kelainan jantung dibawah anestesi umum adalah:premedikasi, profilaksis antibiotic, anesthesia, dan pertimbangan bedah.6. CHD tipe sianosis tertentu berisiko untuk mengalami hipoksia, polisitemia, koagulasiintravascular, disfungsi hati, oleh karena itu harus hati-hati agar meminimalisir bahaya.37. Merupakan kontra indikasi prosedur dental elektif pada pasien gangguan jantung tertentuseperti infark myocardial, aritmia yang tidak terkontrol, dan congesti heart failure .8. Perawatan dental dapat dilakukan baik dengan pendekatan konvensional/non farmakologimaupun dengan pendekatan farmakologi tergantung berat ringannya kasus.SIMPULANPerawatan dental pada anak dengan penyakit jantung diutamakan prosedur preventif,penanganan bervariasi dari pendekatan konvensional sampai pendekatan farmakologi dandilakukan secara interdisiplin dengan dokter spesialis terkait lainnya.DAFTAR PUSTAKA

1. Cameron AC, Widmer RP. Handbook of pediatric dentistry. 2nd ed. Sydney: Cv. Mosby;2003. p. 234-84.2. Welbury RP. Paediatric dentistry. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2001. p.369-90.3. Sanger, Roger G, Casammassimo, Belanger, Stewart. Oral manifesstations of systemicdiseases. In: Stewart RE, Barber TK, Troutman KC, Wei SHY. Editors. Pediatricdentistry, scientific foundation and clinical practice. ST.Louis: The C.V. Mosby Co.;1982. p. 303-6.4. Little James W, Falace Donald A, Miler Craig S, Rhodus Nelson L. Dental managementof medically compromised patient. 5nd. St.Louis, Boston, Sydney, Tokyo: Mosby; 1997. p.103, 146-9.5. Moller Palmi. Treatment of the handicapped child. In: Finn Sidney B. Clinicalpedodontics 4th ed. Philadelphia: WB. Saunders Company; 2003. p. 581-2.

1. Penjelasan masing-masing penyakit dan kelainan yang berhubungan dengan Medical Compromised Children beserta Prosedur perawatan dalam Kedokteran Gigi

Kelainan Perdarahan

Pasien dengan kelainan perdarahan herediter seperti hemophilia A atau B, von Willbrand’s disease beresiko mengalami perdarahan hebat jika dilakukan tindakan perawatan kedokteran gigi yang menyebabkan perdarahan seperti scalling dan root planning. Pasien dengan keadaan semacam ini harus diidentifikasi dan dikonsultasikan dengan dokter spesialis.

A. Klasifikasi Kelainan Perdarahan:

Ada beberapa macam kelainan perdarahan, yaitu sebagai berikut:

I. Nonthrombocytopenic purpuras

a. Vascular wall alterations :

(1) Scurvy

(2) Infection

(3) Chemicals

(4) Allergy

b. Disorders of platelet function

(1) Genetic defects (Bernard-Soulier disease)

(2) Drugs:

(a) Aspirin

(b) NSAIDs

(c) Alcohol

(d) Beta-lactam antibiotics

(e) Penicillin

(f) Cephalothins

(3) Allergy

(4) Autoimmune disease

(5) von Willebrand's disease (secondary factor VIII deficiency)

(6) Uremia

II. Thrombocytopenic purpuras

a. Primary—idiopathic

b. Secondary :

(1) Chemicals

(2) Physical agents (radiation)

(3) Systemic disease (leukemia)

(4) Metastatic cancer to bone

(5) Splenomegaly

(6) Drugs

NSAIDs, Nonsteroidal antiinflammatory drugs.

(a) Alcohol

(b) Thiazide diuretics

(c) Estrogens

(d) Gold salts

(7) Vasculitis

(8) Mechanical prosthetic heart valves

(9) Viral or bacterial infections

III. Disorders of coagulation

a. Inherited

(1) Hemophilia A (deficiency of factor VIII)

(2) Hemophilia B (deficiency of factor IX)

(3) Others

b. Acquired

(1) Liver disease

(2) Vitamin deficiency :

(a) Biliary tract obstruction

(b) Malabsorption

(c) Excessive use of broad-spectrum antibiotics

(3) Anticoagulation drugs :

(a) Heparin

(b) Coumarin

(c) Aspirin and NSAIDs

(4) Disseminated intravascular coagulation (DIC)

(5) Primary fibrinogenolysis

Dental Management pada pasien Dengan Kelainan Perdarahan

1. Pengidentifikasian Pasien

Ada empat metode atau cara yang dapat digunakan seorang dokter gigi untuk dapat mengidentifikasi pasien yang mempunyai masalah pada perdarahannya. Dibutuhkan keahlian untuk pengaplikasian seberapa baik seorang dokter gigi dapat menjaga pasien-pasien tersebut dari bahaya perdarahan hebat setelah perawatan bedah kedokteran gigi. Empat metode tersebut yaitu sebagai berikut:

• Riwayat yang baik

• Pemeriksaan FIsik

• Screening clinical laboratory tests

• Pengawasan terhadap perdarahan hebat setelah prosedur bedah

2. Modifikasi Rencana Perawatan

Persiapan yang baik disajikan untuk pasien-pasien dengan berbagai macam masalah perdarahan. Pasien dengan cacat congenital pembekuan darah harus didukung untuk meningkatkan dan menjaga kesehatan ronggo mulut pasien, karena sebagian besar perawatan kedokteran gigi pada pasien sekarang disulitkan dengan kebutuhan untuk mengembalikan faktor yang hilang. Perawatan kedokteran gigi sering membutuhkan rawat inap di rumah sakit untuk pasien dengan cacat yang parah. aspirin dan jenis NSAID lainnya sebaiknya tidak digunakanuntuk menghilangkan sakit pada pasien yang sedang menerima medikasi antikoagulan. Berbagai senyawa yang terdapat di aspirin antara lain: Anacin, Synalgos-DC, Fiorinal, Bufferin, Alka-Seltzer, Empirin dengan Codeine, dan Excedrin.

3. Komplikasi dan Manifestasi

Pasien dengan kelainan perdarahan pernah mengalami perdarahan gingival secara spontan (spontaneous gingival bleeding). Jaringan rongga mulut (seperti soft palate, lidah, mukosa pipi) kemungkinan terdapat petechiae, ecchymoses, jaundice, pallor, dan ulser. Spontaneous gingival bleeding dan petechiae biasanya ditemukan pada pasien yang menderita trombositopenia.

Hemarthrosis pada TMJ jarang ditemukan dengan kelainan perdarahan dan tidak ditemukan pada pasien yang menderita trombositopenia. Pembesaran kelenjar parotid glands bisa dihubungkan dengan penyakit hati kronis yang paling sering ditemukan pada para pecandu alcohol. Individu penderita leukemia bisa ditandai dengan adanya general gingival hiperplasi.

Dental Management Pada Pasien Yang Mengkonsumsi Warfarin Atau Coumadin Yang Direncanakan Untuk Dilakukan Prosedur Invasive Kedokteran Gigi

1. Preoperative

• Medical consult atau konsultasi medis

• konfirmasi diagnosa

• Status kondisi kesehatan

• konfirmasi level INR (International normalized ratio)

• Rencanakan secara rinci yang akan dilakukan

• menurunkan dosis warfarin atau coumadin sesuai kebutuhan berdasarkan level koagulasi dan tingginya kemunkinan perdarahan

2. Dental

• Bebas dari infeksi akut

• OH baik

• Tingkat koagulasi dan kebutuhan mengubah dosis untuk menghindari perdarahan hebat

• INR, 2.0-3.0—dosis tidak perlu dinaikkan

• INR, 3.0-3.5—dosis bisa dinaikkan, biasanya akan ditingkatkan untuk bedah mulut mayor.

• INR lebih besar dari 3.5—tunda perawatan berat kedokteran gigi sampai dosis mengalami penurunan.

• Keputusan dibuat untuk menaikkan dosis medikasi antikoagulasi.

• dokter spesialis akan menurunkan dosis.

• Efek penurunan dosis memerlukan 3-5 hari.

3. Operative

• Dental appointment harus dijadwal tida lebih dari 2 hari, sgera setelah menunjukan penurunan nilai INR yang telah dikonfirmasi

• Konfirmasi status INR pada hari operasi.

• Gunakan teknik bedah yang baik.

• Kontrol perdarahan dengan medikasi obat- obat khusus (Topical Hemostatic Agents).

• Hindari penggunaan aspirin dan NSAID

• Acetaminophen dapat digunakan untuk menurunkan dosis dan dapat dikombinasikan dengan codeine

• Sampaikan kepada pasien untuk segera menghubungi apabila terjadi perdarahan selama 24-48 jam pertama.

• Amati keadaan pasien selama 48-72 jam dlam hal berikut ini:

• Penyembuhan

• Infeksi,sembuhkan jika ada.

• perdarahan –jika terjadi gunakan Topical Hemostatic Agents

• penggunaan antikoagulan oleh pasien diturunkan dosisnya.

• Jika bebas komplikasi, hubungi dokter spesialis dan menyarankan kepadanya untuk mengembalikan kepada dosis normal penggunaan antikoagulannya.

• Jika ada komplikasi, hilangkan kemudian hubungi dokter spesialis untuk memulai menormalkan dosis.

Dental Management pada pasien Hemophilia

1. Preoperative

• Konsultasi kepada ahli hemotologi

• Konfirmasi diagnose dan derajat keparahan penyakit

• Kehadiran inhibitor (antibodies untuk factor VIII)

• No inhibitors

• Low responder

• High responder

• Membedakan lokasi/tempat perawatan

• Pasien dengan mild sampai moderate hemophilia biasanya dirawat tanpa inap.

• Pasien dengan severe hemophilia mumnya dirawat di rumah sakit

• Pada prosedur perawatan yang lebih invasive lebih baik pasien dirawat di rumah sakit

• Manajemen Rekomendasi

• DDAVP 0.3 mg/kg (maximal dose, 20 to 24 mg), diberikan secara parenteral, 1 jam sebelum prosedur

• EACA 6 g setiap 6 jam, secara oral, selama 3 - 4 hari

• Penempatan Faktor VIII sampai berefek, 0 or 30-40 U/kg, IV; pemeliharaan, 10-40 U/kg, IV

2. Dental

• Lakukan perawatan pada semua infeksi mulut akut

• Meningkatkan kualitas OH

• membuat splint untuk pasien dengan moderate sampai severe hemophilia yang telah dilakukan multiple extraction.

3. Operative

• Gunakan teknik bedah yang baik

• Gunakan Gelfoam dengan thrombin untuk mengontrol perdarahan

• Hematologist akan memonitor perawatan pasien yang dirawat inap di rumah sakit

4. Postoperative

• pasien yang dirawat klinik gigi may membutuhkan dosis DDAVP atau replacement factor

• Pasien rawat inap akan membutuhkan dosis tambahan DDAVP, factor VIII, dan agen lain

• Pasien yang diberi factor VIII replacement harus diperiksa kealergiannya.

• Dental office—Dentist needs to do this; any questions about findings, consult with hematologist

• Memeriksa pasien 24-48 jam setelah operasi dalam hal:

• tanda –tanda infeksi,obati jika ada

• Perdarahan —lakukan pegontrolan dengan obat khusus

• Kesembuhan

• Hindari aspirin, aspirin-containing compounds, dan NSAIDs

• Acetaminophen dengan atau tanpa codeine dianjurkan untuk sebagian besar pasien.

Dental Management of the Patient With von Willebrand's Disease

1. Dental

• tangani infeksi akut

• Good oral hygiene

• Construct palatal splints for multiple extractions in patients with type 3 and type 2 N variants

Dental Management of the Patient With End-Stage Renal Disease (Including Emergency Dental Care)

A. Pasien dibawah perawatan konservatif

•Konsultasikan dengan physician mengenai status fisik dan level kontrol

•Hindari perawatan kedokteran gigi jika penyakit tidak stabil (kurang terkontrol atu lebih daripada itu)

•Periksa apakah memiliki bleeding disorder sebelum bedah (bleeding time, platelet count, hematocrit, hemoglobin)

•memantau tekanan darah secara

•memerlukan ketelitian yang tinggi untuk melakukan teknik bedah yang baik

•hindari nephrotoxic drugs (acetaminophen dalam dosis yang tinggi, acyclovir, aspirin, nonsteroidal antiinflammatory drugs)

•menyesuaikan dosis obat yang dimetabolisme di ginjal

•Mengatur secara agresuf infeksi orofacial dengan culture dan sensitivity tests dan antibiotics

•Mempertimbangkan rawat inap untuk infeksi yang parah atau prosedur mayor

•Mempertimbangkan tambahan corticosteroid jikalau diindikasikan

B. Pasien yang menjalani Hemodialysis

• Sama seperti pada rekomendasi conservative care

• Berhati-hati pada resiko arteriovenous shunt

• konsultasi dengan physician tentang resiko infective endocarditis

• hindari manset tekanan darah dan IV medications pada tangan dengan shunt

• hindari perawatan gigi pada hari yang sama melakukan hemodialysis (khususnya selama 6 jam setelah itu ); paling baik keesokan harinya.

• mempertimbangkan antimicrobial prophylaxis

• mempertimbangkan corticosteroid supplementation jika diindikasikan

• menilai fungsi hati dan kehadiran opportunistic infection pada pasien karena resiko meningkat untuk carrer stage dari hepatitis B dan C serta immunodeficiency virus (HIV)

Oral Manifestation dari Chronic Renal Failure

• Pallor of oral mucosa

• Xerostomia

• Pigmentation of oral mucosa

• Parotid infections

• Dysgeusia

• Candidiasis

• Petechiae and ecchymosis of oral mucosa

• Enamel hypoplasia

• Osteodystrophy (radiolucent jaw lesions)

• Uremic stomatitis [*]

(Modified from Proctor R, et al. Oral and dental aspects of chronic renal failure. J Dent Res 2005;84:199-208)..

C. Compromise Medic pada Pasien Gangguan Pernapasan

1. DENTAL MANAGEMENT pada Pasien COPDPencegahanSebagian besar pasien dengan Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) mempunyai riwayat pernah merokok tembakau. Kesehatan gigi didapatkan dengan menyarankan pasien agar berhenti merokok.

Dental Management of the Patient With COPDMemeriksa riwayat dari bukti-bukti bersamaan dengan penyakit jantung; lakukan tindakan pencegahan secara tepat jika ternyata terdapat penyakit jantung. • Hindari perawatan jikaterdapat infeksi pernapasan bagian atas • Lakukan perawatan pada posisi kanan atas kursi. • gunakan lokalanestesi jika perlu. • hindari menggunakan rubber dam pada kondisi • gunakan pulse oximetry tmemonitor saturasi atau kejenuhan oxygen. • gunakan low-flow (2 to 3 L/min) supplemental oxygen ketika oxygen saturation turun dibawah 95%; itu akan menjadi penting ketika oxygen saturation turun di bawah 91%.

• hindari nitrous oxide/oxygen inhalation sedation pada pasien yang severe COPD dan emphysema.

• mempertimbangkan dosis rendah oral diazepam atau jenis benzodiazepine lain; menyebabkan mulut kekeringan.

• hindari penggunaan barbiturates, narcotics, antihistamines, dan anticholinergics. • Supplemental steroids bisa dibutuhkan jika pasien mengkonsumsi steroid dan akan

dilakukan invasive prosedur. • Hindari erythromycin, macrolide antibiotics, dan ciprofloxacin untuk pasien yang

mengkonsumsi theophylline. • jangan gunakan general anesthesia.

2. DENTAL MANAGEMENT pada Pasien Asma

Penyebab paling umum dari sesak nafas pada penderita asma adalah serangan asma akut. Rasa cemas, terutama pada anak-anak dapat menjadi pendorong terjadinya episode asma akut seperti juga alergi atau infeksi. Merupakan tindakan yang bijaksana untuk menghindari perawatan pada penderita asma yang emosional yang baru sembuh dari infeksi pada daerah dada atau pada waktu yang paling buruk bagi penderita asma yang alergi (musim hujan).

Gejala Klinis Asma

Asma adalah penyakit inflamasi kronik saluran napas dengan sejumlah sel dan elemen sel yang berperan. Inflamasi kronik è hipereaktivitas saluran napas meningkat è episodik berulang : sesak napas, mengi, dada terasa berat dan batuk terutama pada malam atau dinihari. Gejala episodik tersebut berhubungan dengan obstruksi saluran napas yang difus dengan derajat bervariasi dan bersifat reversibel baik secara spontan atau dengan pengobatan.

tanda – tanda sumbatan jalan nafas – sesak napas, bunyi mengi yang keras dan memakai otot-otot tambahan untuk bernapas. Kadang-kadang begitu sedikitnya udara yang masuk sehingga bunyi mengi tidak jelas terdengar- takikardia lebih dari 120/menit- sianosis

- Dispnoe yang parah, dimana pasien menjadi sangat susah bernapas dan bicara

Strategi penatalaksanaan:

- Pendidikan penderita- Identifikasi dan menghindari faktor pencetus- Obat-obatan untuk mengontrol asma- Penentuan klasifikasi asma- Penatalaksanaan eksaserbasi akut yang adekuat- Pemantauan dan pengobatan asma jangka panjang- Latihan fisik atau kebugaran jasmani

Hal-hal yang Harus Diperhatikan pada Pasien Asma

1) Posisikan pasien harus tenang dan rileks2) Mempersiapkan bronkodilator pada penderita asma bronchial3) Pada asma kardial dihindarkan penambahan vasokonstriktor

Kegawatdaruratan pada Pasien Asma

- Mempersiapkan IDT (Inhaler Dosis Terukur) aerosol

- IDT dikocok, tutup dibuka- Inhaler dipegang tegak, ekspirasi pelan-pelan Inhaler di antara bibir yang rapat, inspirasi pelan-pelan, kanester ditekanà tarik napas dalam-dalam - Tahan napas sampai 10 detik atau hitung 10x

1) Naikkan dosis inhaler 2 kali lipat saat kambuh. Cara ini bisa tidak berhasil dan karena itu lakukan segera langkah – langkah berikut :

- Berikan segera injeksi hidrokortison suksinat 200 mg IV, dan tambahkan prednisolon oral dengan dosis 20 mg.

- Berikan oksigen- Mintalah bantuan medis dan ambulans

Yang perlu diingat : berikan adrenalin sebab pasien mungkin menerima bahan stimulan ß2 adrenoseptor (contoh : salbutamol berupa inhaler).

2) Menempatkan pasien dalam posisi senyaman mungkin dengan menegakkan tubuh pasien dengan tangan terlentang.

3. DENTAL MANAGEMENT pada Pasien Gagal Jantung

Gejala Klinis Gagal Jantung

Tanda dan gejala utama dari gagal jantung adalah nafas pendek, edema pulpo, kongesti vena sistemik dan edema. Tidak semua penderita akan mempunyai semua perubahan dan sangat penting mengenal gejala pada anak-anak dan orang usia lanjut yang mungkin sedikit berbeda.

Denyut nadi tidak terkontrol (kurang dari 50x per menit saat serangan).

Hal-hal yang Harus Diperhatikan pada Pasien Gagal Jantung

Denyut nadi, sangat penting dalam tanda klinis gagal jantung.

Respiratory (R), pernafasan pasien juga perlu diperhatikan.

Kegawatdaruratan pada Pasien Gagal Jantung

Jika pasien kehabisan nafas bisa diberikan bantuan oksigen.

Jika keadaan semakin parah dan pasien pingsan karena kecemasan perawatan dapat segera diteruskan, tapi jika karena kondisi klinis penurunan denyut nadi dan pernafasan maka perawatan harus segera dihentikan.

4. DENTAL MANAGEMENT pada Pasien Iskemi / Infark Miokard

Gejala Klinis :

1. Rasa sakit pada dada yang parah dan menekan pada daerah dada2. Meluas ke lengan bagian kiri3. Denyut melambat4. Lemah, pusing, dan berdebar-debar

Penatalaksanaan :

1. Diberi Glyceril Trimitate 200 mikrogram yang dilarutkan di bawah lidah2. Apabila tidak segera mereda maka segera :- Baringkan pasien terlentang di lantai- Panggil bantuan medis à instruksikan untuk memangil ambulans- Dan beritahu diagnosa sementaranya (agar petugas ambulan mempersiapkan

peralatan yang cukup lengkap)- Jangan diberikan makan dan minum

5. DENTAL MANAGEMENT pada Pasien Hiatus Hernia

Gejala Klinis :

1. Sakit pada bagian tengah dan dasar sentrum2. Tidak ada perluasan ke lengan

Penatalaksanaan :

1. Dudukkan pasien 2. Kurangi tekanan dari luar pada daerah perut (misal : melepas ikat pinggang)3. Diberi antacid oral

6. DENTAL MANAGEMENT pada Pasien Trakeitis

Gejala Klinis :

1. Sakit pada bagian tengah dada2. Dilengkapi dengan tanda-tanda infeksi pada saluran pernafasan bagian atas (batuk

kering)3. Nyeri di belakang sternum

Penatalaksanaan :

1. Baringkan Pasien dengan wajah di bwah2. Berikan oksigen3. Panggil bantuan medis dan ambulans

D. Compromise Medic pada Pasien Gangguan Saraf

Epilepsi

Gejala Klinis Epilepsi

Epilepsi terbagi atas dua bentuk yang umum, yaitu:

(1) Grand malBiasanya mengakibatkan kekejangan dengan hilangnya koordinasi.

(2) Petit malMengakibatkan hilangnya kesadaran tetapi tanpa kekejangan dan kehilangan kontrol yang nyata. Pasien dalam keadaan berdiri, bahkan tidak akan kehilangan keseimbangan, hanya kelihatan memeiliki ekspresi kosong selama beberapa saat.

Kedua bentuk epilepsi ini umumnya berakhir dengan sendirinya dan yang dibutuhkan hanyalah menunggu sampai kesadaran muncul kembali.

Tanda-tanda Klinis

- Hilangnya kesadaran à petit mal- Kontraksi otot-otot secara umum (tahap kronis)- Kejang-kejang tubuh yang tidak dapat dikontrol (tahap kronis)à grand mal- interkontinen

Pencegahan serangan1) Penderita epilepsi yang dikontrol dengan baik dapat dirawat sama seperti pasien-pasien lain tanpa

pencegahan yang khusus2) Edukasi mengenai perawatan yang dilakukan kepada pasien.3) Mengkondisikan ruangan senyaman mungkin agar pasien tidak nervous, karena nervous dapat

memicu kambuhnya epilepsi.4) Perawatan diberikan 90 menit setelah pasien makan.5) Harus selalu menyedikan sendok atau handuk6) Jikan pasien sangat nervous, sebaiknya diberikan obat penenang tambahan sebelum tiba di rumah

sakit.

Penatalaksanaan

Proses penyembuhan pada serangan petit mal berlangsung cepat, dan tidak ada pencegahan khusus yang perlu dilaksanakan. Jika perawatan gigi sudah dimulai, maka dapat dilanjukan kembali dan semua peralatan disekitar penderita harus disingkirkan.

Penanganan pada serangan grand mal adalah seperti pada pasien tidak sadar. Sangat penting untuk mengangkat seluruh benda-benda yang lepas dari dalam mulut, terutama geligi tiruan penuh, dan melindungi lidah dari kerusakan. Semua peralatan disekitar penderita harus disingkirkan. Dapat memberikan alat bantu pernafasan Brook. Tahap klonik/ kejang jarang berakhir lebih dari beberapa menit dan diikuti dengan keadaan mengantuk yang akan berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam, dimana selama masa tersebut pasien akan berbicara dengan ucapan yang tidak jelas, mengeluh sakit kepala dan umumnya merasa tidak sehat. Jika perawatan gigi sudah dimulai, maka sebaiknya dipersingkat.

- Kadang-kadang pada epilepsi yang tidak stabil, serangan mungkin berlangsung lama atau diikuti dengan serangan lain dalam waktuy yang cepat. Apabila hal ini terjadi, dengan fase klonik berlangsung lebih dari 10 menit, maka diperlukan advis medis dari dokter ahli atau bantuan ambulans. Jika bantuan yang diharapkan belum datang, persediaan benzodiazepines pada praktik dapat diberikan secara intravena. Diazepam atau midazolam 10mg yang diberikan secara intravena, secara perlahan dapat menggagalkan serangan. Kadang-kadang bila dibutuhkan dosis yang lebih besar, mintalah advis medis dari dokter ahli sebelum memberikan dosis yang melebihi jumlah ini.

E. Compromise Medic pada Pasien Gangguan HormonKoma diabetikPasien diabetes dapat mengalami hilang kesadaran karena hiperglikemia, atau hipoglikemia. Hiperglikemia berkembang perlahan-lahan selama beberapa jam atau beberapa hari, sedangkan hipoglikemia timbul secara mendadak dan berbahaya, sehingga membutuhkan penanganan secara mutlak dan segera.

HipoglikemiaPasien diabetes dapat menerima injeksi insulin atau pil (sulphonyl urea) untuk mengontrol kondisi mereka. Beberapa penderita bias dikontrol hanya diet makanan saja, dan tidak berisiko terkena hipoglikemia. Beberapa yang membutuhkan injeksi insulin kurang stabil dibandingkan dengan yang menerima obat-obatan hipoglikemia, dan cenderung mudah mengalami hipoglikemia. Pasien yang telah berpengalaman akan mengenali gejala-gejalanya :a. Pasien merasa lapar.b. Pasien mudah marah.c. Pasien akan menyadari risiko – umpamanya, dia tidak atau terlambat makan.

Tanda-tanda lain yang timbul pada pasien yang kurang tanggap :d. Pasien mudah gelisah, irasional dan mungkin disorientasi. Dia dapat saja agresif dan memberikan kesan seperti peminum. Sebelum memanggil polisi, beritahukan hasil pengamatan Anda dan pertimbangkan bahwa dia mungkin menderita hipoglikemia diabetes.e. Jika diikuti dengan hilangnya kesadaran, periksa apakah terdapat takikardia, pupil mata melebar, dan kulit yang lembab..Penatalaksanaan 1. Jika pasien sadar, bujuklah agar minum minuman yang mengandung gula. Pilihan yang baik adalah sari buah jeruk dengan tambahan gula.2. Jika pasien dengan cepat kehilangan kesadaran, berikan injeksi glukagon 1 mg IM. Ini akan menaikkan gula darah sampai batas normal dalam beberapa menit, dengan mengaktifkan glikogen hati. Sebaiknya sediakan satu ampul glucagon pada setiap praktik dokter gigi.3. Segera setelah pemberian glukagon, mintalah bantuan medis.Yang perlu diingat : jika ada keraguan, berikan glukagon. Ini tidak akan menimbulkan kerusakan.

HiperglikemiaKeadaan yang mendekati koma, melalui tahap pra-koma, berlangsung lambat, dan dapat berlangsung selama berhari-hari. Jika ada infeksi yang parah, akan mempercepat koma dalam beberapa jam sehingga dapat dikenali pada praktek dokter gigi. Tanda-tandanya adalah sebagai berikut :a. Pasien akan merasa ngantuk dengan cepat.b. Terdapat tanda-tanda kekurangan cairan – kulit yang kering dan kendur, hipotensi (tensi rendah) dengan terasa pusing sewaktu sendiri, dan takikardi (denyut nadi cepat). Terdapat gejala-gejala poliuria.c. Terdapat tanda-tanda asidosis – pernapasan yang dalam dan panjang mungkin dengan foetor atau ketosis.Penatalaksanaan1. Hiperglikemia pra-koma atau koma yang sebenarnya tidaklah merupakan keadaan yang sangat darurat, tidak seperti hipoglikemia. Jika ada keraguan akan bantuk diabetes yang diderita, berikan glukosa secara oral seperti telah diterangkan di atas, karena tidak akan menimbulkan gangguan pada diabetes hiperglikemia, namun bisa menyelamatkan pasien hipoglikemia dari kerusakan yang permanen.2. Jika infeksi adalah factor pencetus, pastikan bahwa infeksi ini dirawat dengan baik.3. Rujuk segera pasien ke dokter ahli melalui telepon.Tidak ada risiko melalui perawatan gigi pada pasien diabetes yang terkontrol dengan baik. Sebaiknya diberikan dosis normal insulin atau obat-obatan hipoglikemia dan makanan yang normal. Ada beberapa keuntungan bila merawat pasien diabetes di pagi hari sebab diabetes umumnya terkontrol paling baik pada waktu ini. Infeksi akan mengganggu kadar gula darah, dan bila terjadi infeksi harus dirawat dengan segera dan mutlak

3. Kapan seorang dokter gigi melakukan premedikasi? Dan kapan pula melakukan proflaksis? Pada pasien yang seperti apa tindakan tersebut (premedikasi/profilaksis) dilakukan? Bagaimana penjelasannya?

Premedikasi merupakan suatu pemberian obat pendahuluan sebelum dilakukan perawatan utama. Premedikasi dilakukan jika seorang dokter ingin menghilangkan keadaan/gejala yang dapat menghambat keberhasilan perawatan utama.

Misalkan, pasien yang mengalami anxiety atau merasa takut untuk dilakukan prosedur perawatan kedokteran gigi maka dapat diberikan oral premedication dengan anxyolitic atau obat sedatif satu jam sebelumnya, atau dapat juga diberikan pada maam hari sebelum perawatan agar pasien dapat tidur lelap.beberapa contoh obatnya antara lain sebagai berikut:

Triazolam Diazepam Oxazepam Iorazepam, atau Hydroxyzine

Istilah profilaksis yang saya tahu ditujukan untuk antibiotik profilaksis. Sedangkan antibiotic profilaksis digunakan sebagai pencegahan agar tidak terjadi infeksi dalam tingkat yang lebih berat yaitu untuk mencegah terjadinya bactermia atau infective dalam suatu tindakan perawatan.

Pasien Kedokteran Gigi yang direkomendasikan Prosedur untuk tindakan Prophylaxis: • Semua prosedur kedokteran gigi yang melibatkan manipulasi jaringan gingival atau daerah periapikal gigi atau pun perforasi mukosa • Ini termasuk semua prosedur kedokteran gigi kecuali pada keadaan: • Injeksi anestesi rutin melalui jaringan yang tidak terinfeksi • Pengambilan foto dental radiografi • Menggunakan alat-alat prostodontik atau ortodontik lepasan maupun cekat/permanen

• Penyesuaian alat ortodontik

Pemilihan profilaksis antibiotik

Sebelum pemberian antibiotik profilaksis, penting untuk memeriksa bahwa pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat yang dipilih dan bahwa obat yang sama atau antibiotik lainnya belum baru-baru ini ditentukan. Antibiotik profilaksis yang akan digunakan harus dilengkapi dengan penggunaan obat kumur chlorhexidine glukonat 0,2% 5 menit sebelum pengobatan. Hal ini akan dapat membunuh 90% organisme plak rongga mulut, sehingga mengurangi jumlah dari setiap bakteremia potensial. Yang dipilih (bakterisida) antibiotik harus diberdasarkan resep dokter gigi.

Untuk prosedur invasif gigi menggunakan atau tidak analgesia lokal, pasien yang belum menerima lebih dari satu dosis tunggal penisilin pada bulan sebelumnya, harus diresepkan amoksisilin oral , 3 g 1 jam sebelum prosedur. Anak-anak di bawah 5 tahun harus memiliki seperempat dari dosis dewasa, yaitu 750 mg, dan 5-10 tahun anak, setengah dari dosis dewasa, yakni 1,5 g.

Pasien yang baik alergi terhadap penisilin atau yang telah menerima lebih dari satu dosis tunggal dari penisilin pada bulan sebelumnya harus diresepkan klindamisin oral, 600 mg 1 jam sebelum pengobatan. Anak-anak di bawah 5 tahun harus menerima klindamisin 150 mg atau 200 mg azitromisin dan anak-anak 5-10 tahun, klindamisin 300 mg atau azitromisin 300 mg.

Untuk prosedur invasif gigi bawah anestesi umum, pasien tidak ada risiko khusus (termasuk mereka yang belum menerima lebih dari satu dosis tunggal penisilin pada bulan sebelumnya) dapat diberikan baik:

■ Intravena amoksisilin, 1g di induksi diikuti oleh amoksisilin oral, 500 mg 6 jam kemudian.

■ oral amoksisilin, 3 g 4 jam sebelum induksi, kemudian amoksisilin oral, 3 g secepat pemulihan berikut mungkin dari analgesia umum.

■ Anak di bawah 5 tahun harus memiliki seperempat dan setengah tahun yang 5-10 dari dosis dewasa.

Khusus pasien yang berisiko adalah mereka dengan katup jantung buatan dan mereka dengan riwayat endokarditis infektif yang harus menerima:

■ amoksisilin Intravena, 1 g, dan gentamisin intravena, 120 mg di induksi, kemudian amoksisilin oral, 500 mg 6 jam kemudian.

■ Anak di bawah 5 tahun direkomendasikan untuk memiliki dosis dewasa seperempat dari amoksisilin dan gentamicin 2 mg / kg berat badan, 5-10 tahun-tahun itu, juga setengah dosis dewasa amoksisilin dengan gentamisin 2 mg / kg berat badan.

Jika pasien alergi terhadap penisilin atau telah menerima lebih dari satu dosis tunggal penisilin pada bulan sebelumnya:

■ Intravena vankomisin, 1 g selama setidaknya 100 menit, kemudian gentamisin intravena, 120 mg di induksi atau 15 menit sebelum pengobatan.

■ Teicoplanin, 400 mg, dan gentamisin, 120 mg di induksi atau 15 menit sebelum pengobatan.

■ Intravena klindamisin 300 mg selama setidaknya 10 menit pada induksi atau 15 menit sebelum kemudian oral atau intravena pengobatan klindamisin 150 mg 6 jam kemudian.

Untuk prosedur multistage, maksimal dua dosis tunggal penisilin bisa diberikan dalam satu bulan; obat alternatif harus digunakan untuk perawatan lebih lanjut dan penisilin tidak boleh digunakan lagi selama 3-4 bulan. Jika klindamisin digunakan, lain multistage prosedur atau periodontal tidak harus diulang pada interval kurang

JANTUNG

Evaluasi MedisBeberapa pasien mempunyai riwayat medis yang bermakna terutama pasien yang telah menjalani bedah jantung yang darurat/gawat sehingga membatasi pilhan theraupeutik dan mempersulit perawatan gigi dan mulut (Stephen T 1995).Pasien dengan penyakit jantung menimbulkan banyak problema bagi dokter gigi terutama resiko endokarditis bakterialis yang terjadi setelah pencabutan gigi, prosedur penambalan gigi dan prosedur pembersihan karang gigi (Bayley 1995).Strategi theraupeutik pada gigi dan mulut untuk sebagian pasien dengan unstable angina atau gagal jantung kongestif berat dapat berkonsultasi dan berdiskusi dengan dokter pasien untuk menentukan terapi pada perawatan gigi dan mulut yang sangat tepat (Stephen T 1995).

Pemeriksaan Gigi Pemeriksaan gigi dan mulut harus berlangsung secara intensive pada pasien setelah menjalani beberapa prosedur pembedahan jantung untuk menilai resiko berkembangnya bakterial endokarditis. Pasien dengan resiko yang ringan seperti septum atrial tidak meningkatkan resiko yang lebih parah bila segera dioperasi. Sebagian pasien yang berada pada resiko tinggi untuk berkembangnya bakterial endokarditis post operatif harus mendapatkan intervensi pre operatif yang agresif meringankan resiko.Perbedaan prosedur pembedahan jantung menempatkan pasien pada berbagai macam resiko untuk berkembangnya bakterial endokarditis post operatif dan memerlukan perbedaan intervensi terapi gigi dan mulut.Pasien yang beresiko rendah adalah yang menjalani prosedur bypass arteri coronaria dan perbaikan primer arterial septal defek type sekundum tidak melibatkan peningkatan berkembangnya bakterial endokarditis melebihi periode post operatif segera. Pasien yang beresiko bermakna adalah pasien yang memerlukan pemasangan katup atau perbaikan lesi kongenital (yang lainnya dari pada atrial septal defek tanpa komplikasi) berada pada resiko yang bermakna untuk berkembangnya bakterial endokarditis selanjutnya. Mereka harus mendapatkan pemeriksaan yang teliti dan setiap usaha yang dilaksanakan harus membuat kesehatan oral yang optimal sebelum pembedahan jantung. Pemeriksaan gigi dan mulut harus termasuk inspeksi jaringanlunak ekstra oral dan intra oral, ocllusal, caries dan pemeriksaan periodental, dan serangkaian total radiography terbaru. Pemeriksaan ini harus dilaksanakan secara spesifik untuk mendeteksi beberapa infeksi akut atau sub akut yang dapat mencegah komplikasi pada pasien setelah operasi. Abses aktif, fistula, penyakit periapical dan penyakit periodontal yang aktif

ditandai degan meningkatnya bakterimia transiennya dan dapat menimbulkan bakterial endokarditis pada pasien yang rentan (Stephen T 1995).PenatalaksanaanGaris-Garis Pedoman Umum Pengobatan pada penderita sebelum operasi, dokter pasien harus memberitahu dokter gigi tentang beberapa abnormalitas cardial yang mendasarinya dan penilaian yang diperlukan pada pasien itu untuk pemakaian obat-obatan antibiotik profilaksis. Pasien-pasien yang mempunyai lesi cardial yang bermakna biasanya akan menjalani pemasangan katup atau perbaikan defek kongenital.kardiovaskuler. Perbedaannya,.beberapa pasien yang menjalani pembedahan bypass arteri coronaria secara normal mempunyai penyakit arteri coroner tanpa kelainan jantung yang lain, tidak akan meningkatkan resiko untuk berkembangnya bakterial endokarditis. Dengan tidak adanya indikasi lainnya ini, maka tidak memerlukan antibiotik profilaksis. Pemeriksaan yang teliti pada status pasien dan konsultasi kepada dokter si pasien sangat perlu sebelum pengobatan dan perawatan gigi dan mulut dilakukan. Pemberian obatnya harus disesuaikan dengan keperluan si pasien itu sendiri. Seorang dokter harus mencoba meringankan stress pada pasien yang akan menjalani bedah jantung. Apabila kemungkinan, prosedur yang panjang harus diperluas dengan beberapa pelaksanaan yang lebih singkat. Teknik sedasi tambahan harus dipertimbangkan apabila tepat.Umumnya, penggunaan epinephrine harus diantisipasi pada pasien dengan kelainan jantung, terutama arythmia. Pasien dengan kelainan jantung yang mempunyai resiko bermakna, harus dirawat di rumah sakit untuk memonitor jantungnya, terutama jika pasien tersebut memerlukan pengobatan gigi dan mulut yang extensif (Stephen T 1995).

Garis-Garis Pedoman KhususPenatalaksanaan gigi dan mulut pada pasien yang menjalani pembedahan jantung tergantung kepada resiko untuk berkembangnya bakterial endokarditis setelah operasi. Pasien dengan resiko ringan : infeksi akut bisa terjadi pada pembedahan jantung, abses aktif, fistulla, penyakit periapical dan penyakit periodontal suppuratif harus diobati secara tepat.Pasien dengan resiko berat : cara yang tepat adalah dengan menyingkirkan infeksi terlebih dahulu sebelum melakukan operasi untuk meringankan resiko bakterial endokarditis setelah operasi. Ditambah dengan gigi yang terinfeksi secara akut, beberapa gigi dengan prognosis yang diragukan dikarenakan penyakit pulpa atau periodontal harus diekstraksi (Stephen T 1995).Beberapa Kategori Resiko Untuk Berkembangnya Bakterial Endokarditis Setelah Pembedahan JantungPasien dengan resiko ringan : Pasien dengan graft bypass arteri coronaria, pasien dengan perbaikan atrial septal defek dari type sekundum. Pasien dengan resiko tinggi : Pasien-pasien dengan koreksi beberapa anomali kongenital (kecuali untuk atrial septal defek tanpa komplikasi), pasien dengan pemasangan katup (Stephen T 1995). Penanganan Gigi dan Mulut pada Penderita yang Menjalani Bedah Jantung

Secara umum :1. Pemberian antibiotika perlu2. Mengurangi stress melalui cara pemberian sedasi yang dosisnya kecil3. Batasi penggunaan epinephrine4. Rawat inap di rumah sakit.

Secara khusus :Secara umum pasien yang telah menjalani graft coronari arteri bypass tidak punya resiko tinggi untuk terbentuknya bakterial

endokarditis setelah operasi dan tidak perlu antibiotik profilaksis enam bulan setelah operasi. Pasien dengan primer atrial septal defek type sekunder tanpa komplikasi, ventrikel septal defek tanpa dacron grafting tidak perlu profilaksis sub akut bakterial endokarditis untuk prosedur perawatan gigi enam bulan keatas setelah operasi. Pasien dengan katup jantung proteasis mempunyai resiko tinggi terhadap kemungkinan terjadinya bakterial endokarditis dan harus mendapat antibiotik profilaksis. Bagaimanapun, pasien dengan penyakit inflamasi ginggival lokal danmpasien yang menjalani pembedahan gigi yang mengalami perdarahan banyak, antibiotik parenteral merupakan profilaksis yang efektif. Pasien dengan resiko ringan maupun berat pada perkembangan bakterial endokarditis yang terinfeksi sebelum dan sesudah operasi harus diantisipasi. Pasien dengan resiko yang tinggi pada perkembangan bakterial endokarditis sesudah operasi, eksraksi semua gigi yang terinfeksi akut dan sejumlah gigi dengan prognosa jelek oleh karena penyakit pulpa atau penyakit periodontal.

Inilah 5 penyakit jantung bawaan pada anak

1. VSD (Ventracular Septal Defect)/ Sekat Bilik Jantung Berlubang

VSD adalah kelainan jantung berupa lubang pada sekat antarbilik jantung yang menyebabkan kebocoran aliran darah pada bilik kiri dan kanan jantung. Kebocoran ini membuat sebagian darah kaya oksigen kembali ke paru-paru sehingga menghalangi darah rendah oksigen memasuki paru-paru. Bila lubangnya kecil, VSD tidak memberikan masalah berarti. Bila besar, bayi dapat mengalami gagal jantung. VSD adalah kelainan jantung bawaan yang paling sering terjadi (30% kasus). Gejala utama dari kelainan ini adalah kesulitan menyusui dan gangguan pertumbuhan, nafas pendek dan mudah lelah. Bayi dengan VSD besar cepat tidur setelah kurang menyusui, bangun sebentar karena lapar, mencoba menyusu lagi tetapi cepat kelelahan, tertidur lagi, dan seterusnya.

2. PDA (Persisten Duktus Arteriosus Persisten)

Duktus arteriosus adalah pembuluh darah yang menghubungkan arteria pulmonalis dengan bagian aorta distal dari arteria subklavia, yang akan mengalami perubahan setelah bayi lahir, yaitu : "Normal postnatal patency" : Secara fungsional, duktus arteriosus masih terbuka karena hipoksia atau pada bayi kurang bulan, dan akan menutup sendiri bila keadaan yang mendasari telah membaik. "Delayed, non surgical closure" : Duktus arteriosus akan menutup baik fungsional maupun anatomis, tetapi hal ini terjadi lebih lambat walaupun keadaan-keadaan yang mendasari telah membaik. Penutupan ini terjadi karena secara normal menutup sendiri, atau secara abnormal yaitu karena infeksi atau trombosis pada duktus arteriosus tersebut. "Persistent patency of the ductus" (PDA) : Duktus arteriosus tetap terbuka secara anatomis sampai dewasa. Tindakan pembedahan dilakukan secara elektif (sebelum masuk sekolah). Tindakan pembedahan dilakukan lebih dini bila terjadi : Gangguan pertumbuhan, Infeksi saluran pernafasan bagian bawah berulang, Pembesaran jantung/payah jantung dan Endokarditis bakterial 6 bulan setelah sembuh

3. PS (Pulmonary Stenosis)/ Penyempitan Katup Paru

PS adalah penyempitan katup paru yang berfungsi mengatur aliran darah rendah oksigen dari bilik kanan jantung ke paru-paru. Dengan penyempitan ini, bilik kanan harus bekerja keras memompa darah sehingga makin lama makin membesar (hipertrofi). PS terjadi pada 10% kasus. Banyak penderita yang baru terdiagnosis setelah dewasa. Bila demikian, dampaknya mungkin sudah sangat merusak berupa penyakit paru, risiko stroke tinggi dan usia harapan hidup yang rendah.

4. ASD (Atrial Septal Defect) / Sekat Serambi Jantung Berlubang

Atrial Septal Defect (ASD) adalah terdapatnya lubang di antara dua serambi jantung atau terdapat hubungan antara atrium kanan dengan atrium kiri yang tidak ditutup oleh katup. ASD adalah adanya lubang atau defek pada sekat yang memisahkan atrium kiri dan kanan. Lubang ini menimbulkan masalah yang sama dengan VSD, yaitu mengalirkan darah kaya oksigen kembali ke paru-paru. ASD terjadi pada 5-7% kasus dan lebih banyak terjadi pada bayi perempuan dibandingkan bayi laki-laki.

5. TF (Tetralogi Fallot)

TOF adalah komplikasi kelainan jantung bawaan yang khas, dan melibatkan empat kondisi: Sekat bilik jantung berlubang (VSD), penyempitan katup paru (PS), bilik kanan jantung membesar (hipertrofi) dan akar aorta tepat berada di atas lubang VSD. Pada penyakit ini yang memegang peranan penting adalah defek septum ventrikel dan stenosis pulmonalis, dengan syarat defek pada ventrikel paling sedikit sama besar dengan lubang aorta. Lubang VSD biasanya besar dan darah mengalir dari bilik kanan melalui lubang ini menuju bilik kiri. Hal ini terjadi karena adanya hambatan pada katup paru. Setelah masuk ke bilik kiri, darah yang rendah oksigen itu dipompa ke aorta dan mengalir ke seluruh tubuh. Itulah sebabnya bayi penderita TOF memiliki kulit yang membiru karena kekurangan oksigen.