LK GICU UCI

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M

DENGAN GANGGUAN LONG TERM MECHANICAL VENTILATION e.c

RESPIRATORY FAILURE e.c HAP + AKI superimposed CKD e.c Hipertensi

DI RUANG GICU (GENERAL INTENSIVE CARE UNIT)

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh:

DANITA SUCI LESTARI

220112140092

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2015

I. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.M

Tanggal Lahir : 15 Juli 1954

Umur : 60 tahun

Agama : Islam

Kultur : Sumatera

Diagnosa Medis : Long Term Mechanical Ventilation e.c Respiratory

Failure e.c HAP + AKI Superimposed CKD e.c

hipertensi

Tanggal Pengkajian : 6 maret 2015

Tanggal Masuk GICU : 2 maret 2015

No. Medrec : 1432861

2. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama

Keluhan tidak terkaji dikarenakan pasien mengalami penurunan

kesadaran

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien saat pengkajian merupakan hari ke 4 dirawat di ruang GICU.

Pasien saat pengkajian mengalai penurunan kesadaran, pasien sudah

menggunakan ventilator tipe CPAP/PSV, pasien terpasang CVP line,

terdapat edema di ekstremitas atas dan bawah.

Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien dirawat di Fresia III.

±4 jam sebelum masuk GICU klien mengalami sesak nafas. Sesak dirasakan

bertambah saat melakukan aktifitas ringan. Sesak dirasakan terus menerus

hingga klien tidak dapat melakukan aktifitas apapun, lalu klien dibawa ke

GICU untuk dilakukan pemasangan ventilator dengan mode SIMV dengan

VT 600ml, PEEP 6 cmH2O, F1O2 50%, PP 20 cmH2O, RR 11 x/menit.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai hipertensi sejak 30

tahun yang lalu dan asma sejak SMP.

D. Riwayat Keluarga

Tidak terkaji

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Pasien selama ini merupakan kepala keluarga. Hubungan klien

dengan keluara sangat baik. Klien beragama islam. Setiap hari keluarga

berkunjung untuk mendoakan pasien.

F. KEBUTUHAN DASAR

KDM SMRS Keadaan Sekarang

Nutrisi

a. makan

- frekuensi

- jumlah

- diet

b. minum

- frekuensi

- jumlah

- jenis

Tidak dapat dikaji

Diet cair enteral 6 kali

perhari

50cc susu cair + 20cc air

personde

Kumulatif: 5600cc/hari

Eliminasi

1. BAK

- frekuensi

- jumlah

- warna

2. BAB

- frekuensi

- konsistensi

- warna

Tidak dapat dikaji

Klien terpasang kateter

folley, warna urine kuning

jernih, volume urine dicatat

setiap jam

Klien belum BAB. Klien

terpasang diapers.

Aktivitas Tidak dapat dikaji Aktivitas klien dibantu total

KDM SMRS Keadaan Sekarang

-Jenis aktivitas

-Olahraga

-Rekreasi

Istirahat/tidur Tidak dapat dikaji Klien dibawah pengaruh

obat midozolam 8mg/jam

dalam NaCl 0,9% 15 cc

melalui syring pump.

Personal Hygiene

- Mandi

- Sikat gigi

- Keramas

Tidak dapat dikaji

1 kali dilap

1 kali dengan listerine

-

3. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Sopor (dalam pengaruh obat) GCS: E1M2V1

TTV :

- TD : 153/82 mmHg,

- MAP : 107 mmHg

- HR : 107 x/mnt

- RR : 12 x/mnt

- Suhu : 35.40C

- Saturasi O2: 100%

Dengan bantuan ventilator:

- Tipe : CPAP/ PSV

- Ppeak : 24

- Vte : 620

- SR : 16

- PEEP : 16

- Ft : 0,5

- F1O2 : 50

ANTROPOMETRI

TB : 170 cm

BB : 60 kg IMT : bb/(tb)2= 60/(1,7)2= 20,7 (obesitas)

A. Sistem Respirasi

Pasien terpasang ETT nomer 8 dengan kedalaman 22cm dan

disambungkan ke ventilator dengan mode CPAP/PSV, tidak tampak

penggunaan otot napas tambahan saat bernapas, tidak tampak retraksi dinding

dada, sputum kental saat disuction, tidak ada krepitasi pada tulang hidung

maupun tulang dada, pengembangan dada simetris kiri=kanan, terdengar

ronkhi di paru kiri dan kanan, cracles (-), wheezing (-), suara perkusi sonor

pada area paru.

B. Sistem Kardiovaskuler

Pasien tidak tampak sianosis, clubbing finger (-), CRT tidak terkaji

karena kuku pucat, gambaran ekg monitor sinus takikardi, terpasang CVP line,

akral teraba dingin, terdapat edema pada ekstremitas atas derajat 4 dengan

kedalaman >5mm, dan ekstremitas bawah edema derajat 4 dengan waktu

kembali tekan > 5 detik, HR 107x/menit, TD: 153/82mmHg, bunyi jantung

normal.

C. Sistem Gastrointestinal

Mukosa mulut tampak kering, gigi ompong pada bagian samping, lidah

merah muda, terpasang NGT, retensi cairan (-), asites (+), hepatomegali (-),

bising usus 2-3x/menit.

D. Sistem Muskuloskeletal

Tidak terdapat lesi, deformitas, dan fraktur. Kekuatan otot tidak dapat

dikaji karena pasien tidak sadar, edema ekstremitas atas (+/+) derajat 4 dengan

kedalaman 5mm, edema ektremitas bawah (+/+) derajat 4 dengan waktu

kembali > 5 detik, akral teraba dingin

E. Sistem Neurologi

Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E1V1M2, refleks

cahaya ada, ukuran pupil 2mm.

F. Sistem Urogenital

Pasien terpasang kateter folley, keluaran urine ± 1700 cc/24 jam,

berwarna kuning pekat, terdapat edema ekstremitas atas (+/+) derajat 4 dengan

kedalaman 5mm, edema ektremitas bawah (+/+) derajat 4 dengan waktu

kembali > 5 detik, akral teraba dingin.

G. Sistem Integumen

Kulit tampak kering, turgor jelek, kuku tampak pendek dan bersih.

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

A. Foto Thorak

Kesan: Kardiomegali dengan edema paru, ujung mahocart setinggi

paravertebra thorakal 6 kanan, ujung CVC setinggi corpus vertebra thorakal 1

B. Laboratorium

No. Pemeriksaan Tanggal Nilai Rujukan06/3/2015 07/3/1015 10/3/201

51. Hematologi

Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Lekosit Trombosit Index

EritrositMCVMCHMCHC

7,2 g/dL22 %2,78

20.800 166.000

78,1 fL25,9 pg33,2%

8,826

3,2827.100126.000

7826,834,4

7,824

34,5003,0

117.000

80,026,032,5

12,0 – 16,05 g/dL35 – 47 %

3,6 – 5,8 juta/uL4400 – 11300 / mm3

150.000 – 450.000/ mm3

80 – 100 fL26 – 34 pg32 – 36%

2. Kimia Klinik Ureum Kreatinin GDS Natrium Kalium Cl Ca bebas Magnesium

(Mg)

1819,971351345.21024,792,76

1156,581271314,41004,792,16

1807,83

1314,41014,352,36

15 – 50 mg/dL0,5 – 0,9 mg/dL

< 140 mg/dL135 – 145 mEq/L3,6 – 5,5 mEq/L98 – 108 mEq/L4,7 – 5,2 mEq/L

1,70 – 2,55 mEq/L

4. AGDpHPCO2PO2HCO3SBC

7,27301821415

7,38425,9161,015,2

7,35 – 7,4535 – 45 mmHg69 – 116 mmHg22 – 25 mEq/L

No. Pemeriksaan Tanggal Nilai Rujukan06/3/2015 07/3/1015 10/3/201

5SBEABESaturasi O2T CO2

-12-1299%15

-7,999,3%29,6

(-2) – (+3) mEq/L98-100 %

22 – 29 mmol/L

5. Terapi

a. Nutrisi : susu formula 6 x 50 cc

b. Cairan : NaCl 0,9% 1500 cc/24jam

c. Obat-obatan:

Noradrenalin 0,05 mg/kgBB/menit

Midozolam 8 mg/jam

Lasix 30 mg/jam

Sucralfat 2x 1000mg PO

Amiodaron 1x200mg PO

Meronem 3x1gr IV

Levofloxacin 1x750mg IV

Omeprazole 2x40mg IV

Heparin 2x5000 IU SC

II. ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: -

DO:bunyi nafas terdengar ronkhi di paru kiri dan kanan, hasil AGD: Ph 7.27, PCO2 30 mmHg, HCO3 14 mEq/L, T CO2 15 mmol/L

Kontaminasi dari peralatan rumah sakit

↓Masuk ke saluran nafas bagian

atas↓

Infeksi di saluran nafas bagian atas

↓Infeksi kemudian turun ke saluran nafas bagian bawah

↓Dilatasi pembuluh darah

↓Eksudat plasma masuk ke

alveoli↓

Alveoli kesulitan menjalankan tugasnya dalam proses

pertukaran gas↓

Udara yang masuk menjadi terbatas

↓Gangguan pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas

2 DS:-DO:terdapat edema di ekstremitas bawah dan atas pasien, hasil pemeriksaan laboratorium : ureum 181 mg/dL, kreatinin 9.97 mg/dL, Natrium 134 mEq/L, Kalium 5.2 mEq/L, Mgnesium 2.76 mg/dL

Gangguan fungsi ginjal↓

Kerusakan sel-sel ginjal↓

Gagal ginjal↓

Kegagalan ginjal untuk membuang sisa metabolisme

↓Peningkatan ureum dalam

darah↓

AKI↓

Iskemik ginjal↓

Pelepasan renin↓

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit


Renin mengubah protein angiotensin menjadi

angiotensin I↓

ACE mengurai angiotensin I menjadi angiotensin II

↓Angiotensi II mempengaruhi

vasokonstriksi pembuluh darah

↓Sekresi aldosteron

↓Ion exchange di tubulus ginjal

↓Reabsorbsi Na dan air

↓Retensi perifer meningkat

↓Peningkatan volume cairan

ekstraseluler↓

Edema↓

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

3 DS:

-

DO:konjungtiva pasien berwarna pink pucat, mukosa bibir warna pink pucat, akral teraba dingin, hasil pemeriksaan lab darah hb 7.2 g/dL, ht 22 %, eritrosit 2.78 juta/uL

Gangguan fungsi ginjal↓

Ginjal tidak dapat menghasilkan eritropoietin untuk pematangan sel darah

merah↓

Produksi eritrosit menurun↓

Anemia↓

Hb pasien menurun↓

Suplai oksigen ke jaringan berkurang

↓Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi jaringan


4 DS: -DO:- TD = 153/82 mmHg- HR = 107 x/menit.- Sianosis (+)- Jumlah urin ±

40cc/jam, urine berwarna kuning pekat,

- Keseimbangan cairan akumulatif sebelumnya +2000 cc/ 24 jam.

- Hasil foto thorax: Kardiomegali tanpa bendungan paru

↓ Suplai O2 ke miocard↓

Perubahan integritas membran miokard

↓↓ Kontraktilitas Jantung

↓↑ Afterload

↓↓ Stroke Volume

↓Cardiac output yang dihasilkan menurun

↓Risiko penurunan curah

jantung

Risiko penurunan curah jantung

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar

2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan anemia

4. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan suplai O2

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M Ruangan : GICUNo. Medrec : 1432861 Nama Mahasiswa : Danita Suci Lestari

No DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar ditandai dengan bunyi nafas terdengar ronkhi di paru kiri dan kanan, Hasil lab Ph 7.27, PCO2 30 mmHg, HCO3 14 mEq/L, T CO2 15 mmol/L

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam gangguan pertukaran gas akan berkurang dengan kriteria hasil: Frekuensi pernapasan

dalam batas normal (16-24 x/mnt)

Suara napas ronkhi terdengar berkurang

Hasil AGD mengalami perbaikan:

pH : 7,35 – 7,45PCO2: 35 – 45 mmHgPO2 : 69 – 116 mmHgHCO3 : 22 – 25 mEq/LT CO2: 22 – 29 mmol/L

1. Posisikan pasien dengan meninggikan kepala tempat tidur 150-300

2. Lakukan nebulisasi dengan cairan NaCl 0,9%

3. Berikan fisioterapi dada

4. Lakukan suction untuk mengurangi sekret, batasi penghisapan 10-20 detik. Berikan hiperventilasi sebelum melakukan penghisapan. Gunakan tekanan 120 mmHg hingga 160 mmHg untuk closed suction

5. Auskultasi dada untuk mengetahui suara nafas pasien,

1. Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilasi

2. Membantu mengencerkan sekret

3. Meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru

4. Membantu pengeluaran sekret yang tidak dapat keluar karena kemampuan batuk pasien yang tidak efektif

5. Memberikan informasi tentang ada/tidaknya cairan di paru-paru



catat ada/tidaknya bunyi napas tambahan

6. Awasi status respirasi dan oksigenasi pasien

7. Catat kelembapan inspirasi dan suhu

8. Awasi hasil pemeriksaan AGD dan nadi oksimetri

dan untuk evaluasi dari intervensi yang sudah dilakukan

6. Mengevaluasi kepatenan efektivitas pernapasan

7. Dehidrasi dapat mengeringkan cairan paru normal sehingga menyebabkan sekret menjadi kental. Suhu harus dipertahankan pada suhu tubuh untuk menurunkan resiko kerusakan silia dan reaksi hipertermi

8. Mengevaluasi fungsi pernapasan pasien

2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal ditandai dengan terdapat edema di ekstremitas bawah dan atas pasien, hasil pemeriksaan laboratorium : ureum 181 mg/dL, kreatinin 9.97 mg/dL, Natrium 134

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Tanda vital dalam batas

normal:TD: 110-120/70-80 mmHgNadi: 60-100 x/mnt

1. Awasi denyut jantung, TD, dan adanya peningkatan JVP.

2. Ukur nilai CVP pasien

3. Catat pemasukan dan pengeluaran cairan, termasuk index water lose

1. Takikardi dan hipertensi dapat terjadi terjadi karena kegagalan ginjal untuk mengeluarkan urin, perubahan pada system rennin-angiotensin. Pengawasan invasif diperlukan untuk mengkaji volume intravaskuler. Khususnya pada pasien dengan fungsi jantung yang buruk

2. CVP dapat menunjukkan volume cairan tubuh pasien

3. Hal ini untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian



mEq/L, Kalium 5.2 mEq/L, Mgnesium 2.76 mg/dL

RR: 16-24 x/mntSuhu: 360C-37,50C

Hasil pemeriksaan kimia klinik darah dalam batas normalUreum 15 – 50 mg/dLKreatinin 0,7– ,2 mg/dLNatrium135–145mEq/LKalium 3,6 – 5,5 mEq/LMagnesium

4. Monitor tingkat kesadaran pasien, awasi adanya perubahan mental dan adanya kegelisahan.

5. Awasi pemeriksaan laboratorium, BUN, kreatinin, ureum dan kreatinin, natrium, kalium

6. Awasi pemeriksaan foto dada.

7. Siapkan pasien untuk dialisis sesuai indikasi

cairan, dan penurunan resiko kelebihan cairan

4. Perubahan tingkat kesadaran pasien dapat menunjukkan akumulasi toksin, ketidakseimbangan elektrolit, atau terjadinya hipoksia

5. BUN dan kreatinin mungkin meningkat. Kreatinin adalah indikator yang lebih baik untuk mengetahui fungsi ginjal. Natrium meningkat akibat reabsorpsi natrium yang terganggu,kreatinin urin menurun sesuai dengan peningkatan kreatinin serum

6. Peningkatan ukuran jantung, efusi pleura, infiltrat/kongesti menunjukkan respon akut terhadap kelebihan cairan atau perubahan kronis sehubungan dengan gagal ginjal dan jantung

7. Dilakukan untuk membantu kerja ginjal sehingga dapat memperbaiki kelebihan volume, ketidakseimbangan elektrolit, asam/basa, dan untuk menghilangkan toksin



3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan anemia ditandai dengan konjungtiva pasien berwarna pink pucat, mukosa bibir warna pink pucat, akral teraba dingin, hasil pemeriksaan lab darah hb 7.2 g/dL, ht 22 %, eritrosit 2.78 juta/uL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam gangguan perfusi jaringan membaik dengan kriteria hasil: Akral hangat CRT < 2 detik Tanda vital dalam batas

normal:TD:110-120/70-80

mmHgNadi: 60-100 x/mntRR: 16-24 x/mntSuhu: 360C-37,50C

Klien tidak nampak pucat

Hasil pemeriksaan hematologi darah dalam batas normalHemoglobin 12,0–16,05 g/dLHematokrit 35 – 47 %Eritrosit 3,6 – 5,8 juta/uL

1. Awasi pemeriksaan laboratorium darah Hb,Ht, eritrosit

2. Kolaborasi pemberian PRC

3. Awasi tanda vital, pengisian kapiler, warna kulit/membran mukosa

4. Awasi perubahan penurunan suhu tubuh pasien, pertahankan suhu tubuh hangat

5. Dorong latihan ROM selama pasien bedrest

1. Mengidentifikasi defisiensi dan acuan kebutuhan pengobatan serta menunjukkan respon terhadap terapi

2. Memperbaiki defisiensi dan meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen

3. Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan

4. Vasokonstriksi menurunkan sirkulasi ke perifer. Kenyamanan pasien/kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari rasa panas berlebihan pencetus vasodilatasi

5. Meningkatkan sirkulasi darah ke perifer

4. Resiko penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan obat antiaritmia atau Ca 1. Untuk membantu menurunkan



jantung berhubungan dengan penurunan suplai O2

keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi penurunan curah jantung /stabil, dengan kriteria hasil :

-TTV dalam batas normalTD:110-120/70-80 mmHgNadi: 60-100 x/mntRR: 16-24 x/mntSuhu: 360C-37,50C- Warna kulit normal.- Tidak ada disritmia- Tidak ada edema paru

dan perifer- Tidak ada distensi vena

jugular.- Jumlah dan warna urine

dalam batas normal.- Keseimbangan cairan

akumulatif ± 500 cc/ 24 jam.

AGD dalam batas normal pH : 7,35 – 7,45

channel bloker: Amiodaron

1x200mg PO

2. Berikan obat antikolesterol

Heparin 2x5000 IU SC

3. Monitor tekanan darah dan awasi

adanya hipotensi ortostatik.

4. Monitor status pernafasan setiap

jam, dan catat adanya dyspneu,

takipneu (frekuensi dan irama

napas), jumlah bunyi dan irama

jantung, nadi.

5. Monitor suhu, warna dan

pompa jantung, mempertahankan

kontraktilitas jantung sehingga

pembuluh darah akan rileks dan

memperlambat denyut jantung.

2. Membantu mengencerkan dan

mencegah pembentukan trombus

baru yang dapat meningkatkan

risiko penurunan curah jantung.

3. Hipotensi ortostatik dapat terjadi

dengan aktifitas karena efek obat

(vasodilasi), perpindahan secara

diuretik atau pengaruh fungsi

jantung

4. Penurunan curah jantung

mengakibatkan penurunan

kekuatan nadi/ kelemahan dan

peningkatan pernafasan.

5. Mengetahui status fungsi vetrikel



PCO2: 35 – 45 mmHgPO2 : 69 – 116 mmHgHCO3 : 22 – 25 mEq/LT CO2: 22 – 29 mmol/L

kelembaban kulit, sianosis serta

saturasi O2 setiap jam.

6. Pantau hasil EKG dan monitoring

EKG.

7. Monitor intake dan output cairan

setiap jam serta catat karakteristik

urin.

8. Monitor hasil laboratorium,

seperti hematologi, AGD.

dan perfusi jaringan perifer.

6. Untuk melihat gambaran fungai

jantung, perbaikan infark.

7. Oliguria menunjukkan adanya

penurunan CO sedangkan

kelebihan cairan dapat

menimbulkan edema.

8. Mengetahui keseimbangan

elektrolit dan status oksigenasi

tubuh.

IV. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN


No. Dx

TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

06/ 03/ 2015

15.00

16.00

17.00

18.0019.00

- Memposisikan pasien dengan meninggikan kepala tempat tidur 30’

- Mengawasi status respirasi dan oksigenasi - Mencatat kelembapan inspirasi dan suhu- Mengawasi denyut jantung dan tekanan

darah- Mencatat pemasukan dan pengeluaran cairan - Mengauskultasi suara nafas - Memberikan nutrisi personde susu 50cc

dengan bilas air 20 cc- Memberikan Amiodaron 200mg dihancurkan

dan dicampur dengan air 20 cc dan dibilas dengan air 20cc

- Mengukur nilai CVP- Melakukan nebulisasi dengan cairan NaCl

0,9% 3cc- Melakukan closed suction <10detik sambil

melihat saturasi oksigen pasien

No. Dx


20.0021.00

- Mengukur nilai CVP-

No. Dx


V. CATATAN PERKEMBANGAN


TANGGAL/JAM SOAP PARAF

TANGGAL/JAM SOAP PARAF

LK GICU UCI

Documents

Transcript of LK GICU UCI