Neuroradiologia Para Uci
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7/30/2019 Neuroradiologia Para Uci
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Captulo 481
Neuroradiologa para la UCI
Neuroradiologa para la UCISonia Bermdez
4
Los pacientes neurolgicos en la
unidad de cuidado intensivo pueden
estar all como consecuencia de una
variedad de condiciones patolgicas que
requieren por su gravedad de un cuidado
mdico con monitora permanente.
En este captulo se consignan los
hallazgos por imgenes de las patologas
ms frecuentes en el paciente neuro-
lgico adulto, como son el trauma cra-
neoenceflico y la enfermedad cerebro
vascular, en las que se incluyen condi-
ciones isqumicas, hemorrgicas, anoxia
y muerte cerebral. Tambin se describen
los hallazgos con los diferentes mtodos
de imagen de la hemorragia intracerebral,
espontnea, o postraumtica, la hemo-
rragia subaracnoidea, y la evaluacin del
vasoespasmo. Finalmente se describe la
apariencia en las imgenes diagnsticas
de las patologas inamatorias infeccio-
sas ms comunes en que afectan el
sistema nervioso central (SNC).
Trauma craneoenceflico
La tomografa axial computarizada
(TAC) es el mtodo de imagen diagns-
tica de eleccin para la evaluacin del
paciente con trauma craneoenceflico y
su seguimiento. Este mtodo de imagen
permite de manera rpida la deteccin de
la hemorragia (uno de las lesiones ms
frecuentes en un paciente traumatizado)
en cualquier localizacin del cerebro
(intraparenquimatosa, subaracnoidea
intraventricular epidural o subdural) y en
cualquier estado o en cualquier tiempo
de evolucin de la misma. Es un examen
de fcil realizacin, muy rpido y durante
el cual se puede mantener una monitora
del paciente en estado crtico de salud.
La resonancia magntica (RM) est
indicada en casos seleccionados, por
ejemplo para el diagnstico de lesin
axonal.
De acuerdo a su localizacin las
lesiones traumticas se pueden clasicar
como intra o extraaxiales.
Lesiones intraaxiales
Las lesiones traumticas directas
pueden darse por mecanismo de golpe
y contragolpe y son ms frecuentes en
aquellos sitios donde el cerebro est en
contacto con crestas o accidentes seos
como son las contusiones que ocurren
en los lbulos frontales y los tempo-
rales. Las contusiones corresponden
a pequeos focos de hemorragia
intraparenquimatosa, con edema y
pequeas zonas de necrosis y por tanto
se maniestan en la TAC como zonas
hiperdensas en general rodeadas de
una zona hipodensa en el parnquima
por el edema que las acompaa el cual
tiende a aumentar en su magnitud con
el tiempo. El edema que acompaa a las
contusiones conlleva a un borramiento
de los surcos corticales adyacentes
y tambin a disminucin del tamao
del sistema ventricular adyacente de
acuerdo a su magnitud (gura 1). Con
el tiempo estas contusiones pueden
crecer normalmente, es decir, se hacen
ms aparentes en las imgenes sin que
esto implique que existe resangrado
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S. Bermdez
Figura 2a y b. Contusiones que crecen. TAC inicial y de control. Contusiones frontales y temporales queaumentan su tamao en examen de control . Pequeo hematoma subdural temporal asociado.
(gura 2).
Los hematomas intraparenquimatosos
pueden resultar de la lesin traumtica
de vasos intracerebrales o de la unin
de varias contusiones; son frecuentes
en las heridas por arma de fuego. En
las imgenes son lesiones de mayor
tamao que las contusiones y tienden
a ser ms homogneas y de contornos
mejor denidos, o pueden presentar un
nivel lquido en su interior, con edema a
su alrededor que aumenta entre tres y
ocho das luego del trauma (gura 3).
Otro tipo de lesin intraaxial es la
lesin axonal. Cuando existe una lesin
axonal difusa los mecanismos de lesin
ms probables son fuerzas rotacional
y de aceleracin-desaceleracin, o
lesiones por cizallamiento. Este tipo
de trauma lesiona los axones y por
tanto se maniesta como hemorragias
de localizacin central en los sitios
anatmicos de interconexin o por
donde cursan los axones: uniones
cortico subcorticales, el cuerpo calloso
y el tallo cerebral (figura 4). En este caso
la TAC podra mostrar slo signos
de edema o pequeas lesiones hemo-
rrgicas en los sitios descritos; o tambin
puede ocurrir que las imgenes de TAC
estn dentro de lo normal cuando el
Figura 1. Contusiones cerebrales. TAC cerebralsimple: imgenes hiperdensasintraparenquimatosas en lbulos frontal y temporalderechos. Neumoencfalo frontal .
a. b.
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Captulo 483
Neuroradiologa para la UCI
paciente tiene una afeccin neurol-
gicamente demostrable lo cual hace
que se sospeche este diagnstico.
La resonancia magntica demuestra
estas lesiones adecuadamente y es
deseable que se realicen secuencias
con susceptibilidad magntica conla secuencia gradiente de eco con
informacin T2 para visualizar pequeas
hemorragias que se ven como zonas de
baja seal (figura 5).
Las lesiones traumticas del tallo
cerebral pueden ser primarias gene-
ralmente son del tipo lesin axonal
por cizallamiento y se localizan en la
regin dorsolateral del mesencfalo. Las
secundarias ocurren como consecuenciade edema cerebral y hernia transtentorial.
Se llaman hemorragias de Duret.
Figura 3. TAC cerebral. Hematoma intrapa-renquimatoso frontal derecho. Lesin intraaxialhomogneamente hiperdensa de contornosdenidos.
Figura 4. Lesin axonal. RM: Imagen sagital ecode espin con informacin T2 . Zona de alta sealen el esplenio del cuerpo calloso
Figura 5. Lesin axonal: utilidad de secuencia gradiente de ECO. (a) TAC y (b) RM secuencia gradiente deeco en el mismo nivel. Mltiples imgenes de baja seal en la RM corresponden a lesin axonal
a. b.
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Lesiones extraaxiales
Como consecuencia del trauma puede
ocurrir sangrado al espacio subarac-
noideo, subural o epidural.
Hemorragia subaracnoidea
El trauma es la causa ms comn
de hemorragia subaracnoidea. Es un
hallazgo frecuente y se maniesta en
las imgenes de TAC como una hiper-
densidad en los surcos, cisuras y en
las cisternas de la base. Por s misma
no es lesiva pero puede asociarse a
espasmo vascular y eventualmente a
infartos secundarios.
Frecuentemente se acompaa de
otras anormalidades como contusiones
o hemorragia intraventricular.
Colecciones hemticas extraaxiales
Por imgenes se reconoce una lesin
extraaxial por sus contornos bien deni-
dos, el contacto con la tabla sea, el
desplazamiento de la corteza cerebral
adyacente y la ampliacin de la cisterna
o el espacio de lquido cefalorraqudeo
adyacente.
Hematoma subdural
Su etiologa ms frecuente es la
ruptura de venas puente corticales. Se
puede localizar en la convexidad de
los hemisferios cerebrales con forma
de media luna o crescente (figura 6)
o en la regin interhemisfrica (ms
frecuente en nios).
A diferencia del hematoma epidural, el
hematoma subdural agudo frecuentemente
est asociado a lesin severa del parn-
quima cerebral adyacente. Las formas
subagudas y crnicas del hematoma
epidural, por lo general no se asocian a
lesin parenquimatosa subyacente y por
esto se han considerado como una entidad
diferente al hematoma subdural agudo.En los estudios de TAC la densidad de
la sangre en el estado agudo es alta y
disminuye con el paso del tiempo. Hacia las
tres semanas su densidad es muy similar
a la de la corteza cerebral adyacente
(isodenso) y entonces el diagnstico del
hematoma subdural puede pasar desaper-
cibido, especialmente si es bilateral.
Luego de este tiempo el hematoma se
ver de menor densidad con respecto a
la corteza.
Hematoma epidural
Ocurre por laceracin de las arterias
menngeas o menos frecuentemente los
senos venosos. Su forma es biconvexa o
de lente y de acuerdo a su tamao puede
ejercer compresin sobre las estructuras
vecinas. Por ser la ruptura de la arteria
menngea media una de sus principales
causas, se localizan a menudo en la
regin temporal.
La fosa posterior tiene menor capaci-
dad y es ms propensa a la hipertensin
y por tanto deben vigilarse muy de
cerca las colecciones hemticas intra o
extraaxiales localizadas all, en busca
de signos de hipertensin tales como
desplazamiento importante o disminucin
del tamao del cuarto ventrculo o hernia
transtentorial en sentido ceflico.
Figura 6. Hematoma subdural. Coleccin hemticaen forma crescente extraaxial frontal derecha .
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Captulo 485
Neuroradiologa para la UCI
Lesiones secundarias altrauma
Edema cerebral
Esta condicin de acuerdo a su
magnitud es una de las lesiones que
pueden llegar a comprometer la vida del
paciente.
En las imgenes se maniesta como
disminucin del tamao de todos los
espacios que tienen lquido cefalorraqu-
deo: los surcos, el sistema ventricular y
las cisternas de la base, asociado a dis-
minucin en el coeciente de atenuacin
del parenquima nervioso (hipodensidad
con prdida de la diferenciacin entre la
sustancia gris y la sustancia blanca). Este
hallazgo hace que el cerebelo parezca
relativamente hiperdenso Es mximo
hacia las 72 horas despus de ocurrido
el trauma. Puede ser focal o difuso y
asociarse a contusiones, lesin axonal o
colecciones extraaxiales.
La obliteracin completa de las cisternas
debida a edema cerebral es un indicador
de mal pronstico del edema cerebral.
Hernias
Signica el desplazamiento anormal
del tejido nervioso hacia un comparti-
mento vecino.
La hernia subfalcina ocurre por
aumento de presin en un hemisferio
cerebral con desplazamiento de parte de
ste hemisferio y la circunvolucin del
cngulo hacia el contralateral, a travs
de la hendidura de la hoz del cerebro.
Se visualiza desviacin de la lnea
media, desviacin del ventrculo lateral y
disminucin de su tamao.
La hernia transtentorial puede ser
descendente o ascendente, siendo la
primera la ms comn:
Inicialmente ocurre desplazamiento
del uncus del hipocampo (en la regin
medial del lbulo temporal) hacia lacisterna supraselar adyacente y hacia
la hendidura del tentorio, con desplaza-
miento, rotacin y compresin del tallo
cerebral. Se ve ms amplia la cisterna
supraselar del mismo lado. Tambin
ocurre disminucin asimtrica del espacio
subaracnoideo que rodea el tallo cerebral
y dilatacin del cuerno temporal del
ventrculo lateral contralateral. Finalmente,
se produce obliteracin completa de la
cisterna supraselar y lesiones vasculares
con compromiso de las arterias cerebral
posterior comunicante posterior y coroi-
dea anterior. Las hemorragias de Duret
tambin ocurren de manera secundaria y
se localizan en la regin periacueductal
en el mesencfalo
En la hernia ascendente transtentorial
ocurre desplazamiento hacia arriba del
vermis y de los hemisferios cerebelosos
en sentido ceflico a travs de la incisura
del tentorio. Se aprecia inicialmente
obliteracin de la cisterna supravermiana
con desplazamiento y compresin del
cuarto ventrculo; posteriormente ocurre
desplazamiento anterior del mesencfalo
y compresin del acueducto de Silvio con
hidrocefalia.
Infartos cerebrales
Ocurren como consecuencia del
edema cerebral o de hernias que com-
primen estructuras vasculares y resultan
en isquemia. La hernia subfalcina puede
lesionar la arteria cerebral anterior y la
hernia transtentorial puede comprimir la
arteria cerebral posterior en la hendidura
del tentorio. Los infartos tienen una
localizacin caracterstica de acuerdo
al territorio vascular. Por ejemplo el
infarto de la arteria cerebral anterior se
maniesta como una banda o un rea
rectangular de hipodensidad paralela
a la hendidura interhemisfrica en el
lbulo frontal
El infarto de la arteria cerebral poste-
rior es caractersticamente triangular en
el lbulo occipital y compromete tambinel lbulo temporal medialmente.
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S. Bermdez
Hemorragias secundarias
La hemorragia central cerca del acue-
ducto en el mesencfalo secundaria
a hernia transtentorial se denomina
hemorragia de Duret.
En casos seleccionados se deben
usar otros mtodos de diagnstico para
el trauma craneoenceflico
La resonancia nuclear magntica (RM) es
til
Si se sospecha lesin axonal difusa
o focal,
Para definir en casos dudosos si
existen colecciones extraaxiales y
para caracterizarlas exactamente en
cuanto a su naturaleza hemtica o
no,
Para el diagnstico de lesiones vas-
culares asociadas al trauma tales
como trombosis de senos venosos.
La angiografa cerebral se recomienda:
Ante la existencia de infartos no
explicados por el trauma,
Cuando se sospecha lesin vascular
traumtica como en el caso de gran-
des hematomas intraparenquimato-
sos en sitios no usuales y
En fracturas de la base del crneo
que por su trayecto indican que puede
existir lesin vascular asociada (Disec-
cin, aneurisma traumtico, oclusin
vascular, fstulas cartido-caverno-
sas)
Ataque cerebro vascular
El ataque cerebro vasculares pueden
calificarse de acuerdo a su etiologa
como arteriales o venosos. Los arteriales
a su vez pueden ser emblicos o tromb-
ticos. De acuerdo a su naturaleza, en
isqumicos o hemorrgicos
De acuerdo a su tamao si son peque-
os se denominan infartos lacunares, loscuales ocurren por oclusin de pequeos
vasos y se localizan ms frecuentemente
en los ncleos grises de la base y en el
tallo cerebral.
Tambin puede presentarse como una
hemorragia intracerebral espontnea no
traumtica.
Las imgenes diagnsticas conrman
la impresin clnica del ataque cerebro
vascular y ayudan a caracterizarlo. El reto
del diagnstico por imagen es realizar un
diagnstico preciso y lo ms temprano
posible para denir un tratamiento opor-
tuno.
El TAC cerebral simple de una manera
rpida puede:
Denir si existe una hemorragia intracere-
bral o subaracnoidea, detectar otras lesiones
que puedan explicar la sintomatologa del
paciente (por ejemplo un tumor).
Aproximar al diagnstico de infarto
arterial temprano por la deteccin de los
siguientes signos:
Arteria cerebral media hiperdensa
unilateral que indica la existencia de
un trombo agudo all (gura 7).
Oscurecimiento o hipodensidad del
ncleo lenticular.
El signo de la cinta insular que se
refiere a una hipodensidad de la
Figura 7. Cerebral media hiperdensa.TAC cerebralsimple: Aumento de densidad de la arteria cerebralmedia por trombo agudo.
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Captulo 487
Neuroradiologa para la UCI
nsula por infarto de la arteria cerebral
media.
Prdida diferenciacin entre corteza
y sustancia blanca con borramiento
de los surcos adyacentes.
Hiperdensidad de la arteria trombo-
sada (gura 7).
Sin embargo en un porcentaje de
pacientes (50-60%) la TAC cerebral
simple puede ser completamente normal
y por esto se han desarrollado otros
mtodos de diagnstico con tcnicas
especiales que permiten denir si existe
o no una isquemia aguda y adems
conocer cunto del tejido cerebral
afectado presenta infarto y por tanto
es un tejido no recuperable y cunto
presenta isquemia sin infarto, rea a la
que se denomina Penumbra y hacia
la cual est dirigida el tratamiento de
trombolisis.
La resonancia nuclear magntica
empleando tcnicas de ecoplanar de difu-
sin y perfusin con medio de contraste
permite detectar tempranamente la zona
afectada por la isquemia. As mismo,
mediante el empleo de medio de contraste
es posible determinar por tcnicas de
perfusin cerebral cul es la zona de
infarto y cul es la zona de penumbra.
Recientemente se han desarrollado
programas para evaluar perfusin cere-
bral empleando TAC helicoidal o de
multidetectores y medio de contraste
intravenoso en un bolo a gran velocidad
para obtener imgenes del ujo cerebral
(CBF), a el volumen cerebral (CBV) y
de la velocidad del medio de contraste
en los vasos intracerebrales (TTP). El
anlisis cualitativo y cuantitativo de
estas imgenes de manera comparativa
entre los hemisferios cerebrales permite
establecer el diagnstico de la zona
isqumica, del rea de infarto y de la
zona de penumbra (gura 8).
Un infarto cerebral se diagnosticaen las imgenes por el aumento en la
cantidad de agua (por edema) que ocurre
en el territorio lesionado.
Los infartos arteriales
Tienen una forma triangular de base
hacia la corteza.
Comprometen tanto la corteza como
la sustancia blanca.
Se localizan en una zona que corres-
ponde a la irrigacin de una arteria.
En TAC son hipodensos (gura 9).
En resonancia nuclear magntica
condicionan prolongacin de los tiem-
pos de relajacin de la zona afectada
Figura 8 a, b, c. CT Perfusin: a. MIP, b. CBV(ujosanguneo cerebral), c.TTP (velocidad del mediode contraste en los vasos intracerebrales); Infarto
(zona ms oscura) y penumbra en territorio de laarteria cerebral media izquierda.
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88Captulo 4
S. Bermdez
(similar al agua) y se ven oscuros en
secuencias con informacin T1 y bri-
llantes en secuencias con informacin
T2 (guras 10 a, b y c).
Si se administra medio de contraste
en las zonas infartadas, stas presentan
un realce que vara de acuerdo a la edad
del infarto.
Realce menngeo. Realce de los vasos sanguneos en
empalizada.
Realce de la corteza.Los infartos lacunares corresponden
a zonas pequeas lesionadas por la
oclusin de pequeos vasos arteriales
de acuerdo a su localizacin tendrn
mayor o menor representacin clnica.
Son pequeas reas redondas u ovales
con densidad en TAC y seal en RM
similar a la del agua. Se localizan en los
ncleos grises de la base en la sustancia
blanca de los hemisferios cerebrales o
en el tallo cerebral.
Los localizados en la sustancia blanca
Figura 9.TAC. Infarto del territorio de la arteriacerebral media. rea hipodensa cortical-subcorticalen territorio vascular de la arteria cerebralmedia izquierda. Pequeo infarto cortical parietalderecho.
Figura 10 a, b, c. Infarto de la arteria cerebral mediaderecha. RM eco de espn informacin T1, T2 y T1con medio de contraste. a) zona de baja seal conborramiento de los surcos adyacentes en lbulo
parietal b) zona de alta seal en la misma rea. c)realce cortical con el medio de contraste
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Captulo 489
Neuroradiologa para la UCI
indica el tratamiento de anticoagula-
cin.
El diagnstico de la trombosis venosa
es ms fcil con resonancia magntica
con gadolinio donde se observa cambio
en la seal del seno venoso o vena
afectada con prdida de su imagen
de ausencia de seal por ujo (gura
11). Se aprecian inicialmente con seal
intermedia y luego alta en las secuencias
con informacin T1 y de baja seal
en las secuencias con informacin T2
con realce con el medio de contraste.
El realce perifrico con el medio de
contraste del seno venoso longitudinal
superior o de la prensa de Herlo se ha
denominado el signo de delta vaco.
Encefalopata hipxica o isqumica
Al contrario de los infartos, su etiologa
es una alteracin difusa en la irrigacin u
oxigenacin cerebral como puede ocurrir
en los infartos cardacos, la hipotensin
arterial prolongada, las intoxicaciones
por monxido de carbono (CO) o postre-
sucitacin. Se maniesta como infartos
en las zonas limtrofes (de irrigacin
arterial) por ejemplo la confluencia
en la regin frontal entre la zona de
irrigacin de la arteria cerebral anterior y
la arteria cerebral media, o las regiones
Figura 11. Trombosis del seno longitudinal superior.RM eco de espin con informacin T1: imagensagital en la lnea media. Seno longitudinal superiorhiperintenso por trombosis
pueden verse de manera similar en
imgenes de resonancia magntica
a otras alteraciones de la misma que
causan objetos brillantes en secuencias
T2 como son
Espacios perivasculares de Virchow
Robin.
Leucoencefalopata hipertensiva.
Cambios del envejecimiento.
Enfermedades desmielinizantes.
Cambios por radiacin.
Migraa.
Lesiones infecciosas.
Lesiones tumorales.
La correlacin clnica y el anlisis del
comportamiento de estas imgenes
en las diferentes secuencias permiten
aproximarse al diagnstico.
Los infartos arteriales emblicos se
diferencian de los trombticos por:
Compromiso de ms de un territorio
arterial.
Compromiso en un mismo territorio
de una zona de mayor tamao (El
infarto emblico ocurre en una zona
no preparada para la isquemia que
no ha de sarrollado circulacin cola-
teral).
Tendencia a la conversin hemo-
rrgica.
Los infartos venosos
Son mucho menos frecuentes que los
arteriales y ocurren por trombosis de los
senos venosos o de venas que drenan un
territorio cerebral. Entre los factores de
riesgo para su ocurrencia se consideran
estados de hipercoagulabilidad, enferme-
dades hematolgicas, embarazo, uso de
anticonceptivos, deshidratacin, infeccin,
trauma, neoplasias (meningiomas, carci-
nomatosis) o pueden ser idiopticos.
Estn localizados en un territorio que
no corresponde a la irrigacin de una
arteria.
Tienden a comprometer ms la sus-tancia blanca.
Frecuentemente presentan conver-
sin hemorrgica lo cual no contra-
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90Captulo 4
S. Bermdez
parasagitales. Tambin se afectan los
ncleos grises de la base (en particular
el aspecto ventrolateral del tlamo y el
ncleo lenticular) y la sustancia blanca
periventricular. Tpicamente son lesiones
bilaterales y simtricas y pueden tener
transformacin hemorrgica y realce
con la administracin del medio de
contraste.
La anoxia cerebral global se puede
presentar en aquellos pacientes en
coma, por ejemplo aquellos que han
sobrevivido a resucitacin luego de un
infarto cardaco o una arritmia severa.
Los hallazgos en la resonancia nuclear
magntica y de la TAC pueden ser muy
sutiles. Entre ellos se mencionan la
prdida de diferenciacin entre la corteza
y la sustancia blanca y las reas de
compromiso difuso de la seal en la
sustancia blanca y en los ncleos grises
de la base, que se aprecian como reas
de alta seal en esta localizacin en las
secuencias con informacin T2 en la RM.
Estas lesiones son ms especcas y se
pueden diagnosticar ms tempranamente
si se emplean secuencias de difusin con
RM. La importancia de realizar estudios
de imgenes en los pacientes en Coma
radica en que stas ayudan a determi-
nar el pronstico neurolgico de estos
pacientes.
Diagnstico de muerteenceflica
Una de las maneras de documentar
si un paciente est en muerte enceflica
es el empleo de imgenes diagnsticas.
Este diagnstico es muy importante no
slo por las implicaciones que tiene sobre
el manejo subsiguiente del paciente, sino
por la posibilidad de que se lleven a cabo
procedimientos mdicos como donacin
de rganos. De otra parte, legalmente es
necesario documentarla. Clsicamentese ha empleado la medicina nuclear para
llevar a cabo este diagnstico. Pero es
la angiografa cerebral el mtodo de
diagnstico que se ha considerado ms
preciso. El diagnstico se hace por la
ausencia de ujo o de llenamiento de las
arterias cartidas internas intracraneanas
y sus ramas, con visualizacin de las
arterias cartidas externas. Los hallazgos
de medicina nuclear muestran tambin
falta de flujo intracerebral con flujo
extracerebral proveniente de la cartida
externa. El signo de la nariz caliente
corresponde a la vascularizacin prove-
niente de la cartida externa y se pueden
visualizar estructuras venosas como el
seno longitudinal superior.
Tambin es posible determinar si existe
muerte enceflica con el empleo de TAC
helicoidal con administracin de medio
de contraste, administrado en bolo a
alta velocidad y con un estudio bifsico.
Los hallazgos en muerte enceflica
son: la ausencia de visualizacin de las
estructuras vasculares de la circulacin de
la arteria cartida interna con visualizacin
de ramas de la arteria cartida externa
como la arteria temporal superficial y
tambin de las venas oftlmicas En
la segunda fase o venosa se aprecia
llenamiento del seno longitudinal superior
que ocurre por el drenaje de la circula-
cin de la arteria cartida externa. Este
hallazgo tambin es evidente en los
estudios gamagrcos.*
Desmielinizacion osmtica(mielinolisis pntica)
Esta condicin ocurre en asociacin
con alteraciones de los electrolitos,
generalmente luego de la correccin
rpida de la hiponatremia, que conducen
a una desmielinizacin adquirida. Puede
verse en alcohlicos, en personas con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) o en otras anormalidades sist-
micas que conlleven alteracin de los
* Nota del Editor: se recomienda analizar estos datos
con los planteados en la legislacin colombiana para
diagnstico de muerte enceflica y que se incluyen en
el captulo respectivo de esta publicacin.
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Captulo 491
Neuroradiologa para la UCI
electrlitos sricos. Clnicamente se
puede manifestar como parlisis pseudo-
bulbar o sndrome de enclaustramiento.
La RM muestra una prolongacin de los
tiempos de relajacin caractersticamente
localizada centralmente en la protube-
rancia pero que tambin puede tener
localizaciones extrapontinas, principal-
mente en los ncleos grises de la base
(gura 12).
Hemorragia intracerebral notraumtica
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia subaracnoidea
La principal causa no traumtica de la
hemorragia subaracnoidea es la ruptura
de un aneurisma cerebral. La TAC es la
imagen diagnstica de eleccin por su
capacidad para la deteccin de la sangre
en ste espacio, en el episodio agudo.
Algunas secuencias en RM, como la
secuencia FLAIR (Fluid attenuationInversion Recovery) tambin permitenhacer el diagnstico.
Se caracteriza por la apariencia hiper-
densa del espacio subaracnoideo en
las cisternas de la base, las cisuras de
Silvio o los surcos corticales (guras 13
a y b). Generalmente ocurre de manera
asimtrica y es ms notoria en la zona
vecina a la localizacin del aneurisma.
De acuerdo al vasoespasmo que acom-
pae a la hemorragia subaracnoidea
se pueden visualizar zonas asociadas
de isquemia, infarto o edema cerebral
importante.
El diagnstico de su causa o la bs-
queda del aneurisma es el siguiente
paso a seguir. Se puede realizar por
mtodos invasivos como la angiografacerebral digital con catter, que contina
siendo el patrn de oro para su diagns-
tico (gura 13 a y b). Tambin se han
desarrollado tcnicas de angiografa
no invasiva como la angioresonancia o
la AngioTAC con medio de contraste y
reconstrucciones tridimensionales que
permitan el diagnstico de la lesin.
El vasoespasmo asociado a la hemo-
rragia subaracnoidea es tal vez su prin-
cipal complicacin con alta morbilidad ymortalidad, ocurre generalmente desde
el tercer da posterior al sangrado y es
mximo hasta el sexto o sptimo da.
Figura 12. Mielinolisis pntica. RM eco de espninformacin T2. a) Lesin hiperintensa que compro-mete la regin central de la protuberancia. b)Lesiones hiperintensas simtricas en la cabeza delncleo caudado y ncleo lenticular bilateralmente
a.
b.
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92Captulo 4
S. Bermdez
Este se puede detectar en el estudioangiogrfico mediante la observacin
de zonas de menor calibre en los vasos
afectados. La escanografa y la resonan-
cia magntica son tiles en la iden-
tificacin de zonas isqumicas que
pueden ser reversibles. El ultrasonido
doppler transcraneal es el mtodo no
invasivo de eleccin para la identicacin
de esta complicacin y para su segui-
miento tanto en los pacientes que hansido tratados quirrgicamente o con
tcnicas intervencionistas endovas-
culares como en aquellos que no han sido
sometidos a tratamiento. Este examen,
que puede ser realizado porttil y tambin
a manera de una monitora continua,
emplea un transductor colocado a travs
de una ventana acstica, generalmente
la escama del temporal por ser mas
delgada. El diagnstico del vasoespasmo
se fundamenta en determinar el aumento
en las velocidades del ujo en las arterias
del polgono de Willis y alteracin en el
ndice de pulsatibilidad de las mismas.
Las alteraciones en la velocidad media
son las ms sensibles para realizar este
diagnstico. Estos valores se deben
correlacionar con los de la arteria cartida
interna en el cuello.
Hemorragia Intracerebral
Cuando ocurre hemorragia intracere-
bral no relacionada al trauma debe pen-
sarse en:
Hemorragia hipertensiva.
Hemorragia por angiopata amiloide.
Hemorragia secundaria a ruptura de
aneurisma o malformacin vascular
arteriovenosa.
Hemorragia dentro de un tumor.
Hemorragia secundaria a trombosis
de senos venosos.
La hemorragia hipertensiva ocurre por
supuesto en personas con hipertensin
arterial y su localizacin en orden de
frecuencia es (gura 14):
Los ncleos grises de la base. El tallo cerebral. Los hemisferios cerebelosos. Los lbulos cerebrales.
Una hemorragia lobar no es entonces
la presentacin ms caracterstica de la
enfermedad hipertensiva y, por lo tanto,
si ella ocurre debe correlacionarse con
la clnica y los antecedentes.
La angiopata amiloide es la causa
ms frecuente de hemorragia intra-
cerebral en el paciente anciano nohipertenso y se maniesta como zonas
de hemorragia nica o mltiple en la
Figura 13. Hemorragia subaracnoidea por rupturade aneurisma. a) TAC cerebrales Hiperdensidad
por hemorragia en la cisura de Silvio izquierda, enlas cisternas supraselar y perimesenceflicas y enel IV ventrculo. b) Angiografa cartida izquierdaaneurisma arteria cerebral media izquierda.
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Captulo 493
Neuroradiologa para la UCI
corteza de los hemisferios cerebrales.
Puede presentarse como un hematoma
intraparenquimatoso de gran tamao.
Su diagnstico denitivo es patolgico,
mediante las coloraciones rojo congo
que permiten el diagnstico de esta
entidad.
La primera manifestacin de la ruptura
de una malformacin vascular o de un
aneurisma al parenquima cerebral puede
ser una hemorragia intracerebral. Por
esto en el paciente adulto debe investi-
garse esta posibilidad. La RM es til
para establecer el diagnstico de una
malformacin arteriovenosa: se aprecian
imgenes de forma serpiginosa con
ausencia de seal de ujo en todas las
secuencias. La angiografa digital es la
imagen patrn de oro para su diagnstico
y caracterizacin. Las malformaciones
cavernosas tambin pueden asociarse
a sangrado intraparenquimatoso. Estas
lesiones se ven como zonas redondea-
das con intensidad de seal heterognea
que les da apariencia en palomitas de
maz que corresponde a elementos
de degradacin de la hemoglobina en
diferentes estados.
Un tumor puede debutar inicialmente
como una hemorragia intraintracerebral.
Los tumores que ms frecuentemente
pueden sangrar son los adenomas de
hipfisis, los glioblastomas, el oligo-
dendroglioma, el ependimoma, el tumor
neuroectodrmico primitivo (PNET) en la
infancia y las metstasis de melanoma,
pulmn, rin o coriocarcinoma.
No existen parmetros absolutos para
diferenciar un sangrado tumoral del de
otra etiologa. Sin embargo, los tumores
tienen, una apariencia ms compleja y
heterognea y no poseen un anillo com-
pleto de hemosiderina en las imgenes
de RM. Presentan reas que no han
sangrado y que pueden realzar con el
medio de contraste. En su evolucin es
persistente el edema y la resolucin
del sangrado con la transformacin
de la hemoglobina a hemosiderina es
retardada.
Disecciones arteriales
La diseccin arterial signica el ac-
mulo de sangre en una de las capas
de la pared del vaso sanguneo y sta
puede resultar en una reduccin de su luz
(cuando la diseccin es entre la intima y la
media) con el consiguiente evento vascular
isqumico para el territorio afectado, o en
un pseudoaneurisma cuando el hematoma
de la pared ocurre entre la media y la
adventicia. Las disecciones carotdeas o
del territorio vertebro basilar pueden acurrir
en el segmento intra o extracraneano
de stos vasos. Su etiologa puede ser
el trauma directo, leve o severo. Sin
embargo, algn porcentaje de las diseccio-
nes son idiopticas o no es fcil determinar
su etiologa (figura 15).Los estudios imagenolgicos de elec-
cin para su diagnstico son la RM que
Figura 14. Hemorragia hipertensiva. TAC Cerebralsimple: zonas hiperdensas por hemorragia en losncleos grises de la base y en el lbulo frontalizquierdo con drenaje al ventrculo lateral.
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puede mostrar el evento vascular y la
lesin misma del vaso que se maniesta
como una disminucin o ausencia de la
imagen normal de ausencia de seal de
ujo de los vasos y o la demostracin
del hematoma dentro de la pared del
vaso que es el evento primario en la
diseccin vascular
La angiografa es el patrn de oro
para el diagnstico de esta entidad y los
hallazgos incluyen:
Obstruccin progresiva del vaso
(forma de punta de lpiz).
Estrechez de un segmento vascular
(signo de la cuerda).
Formacin de pseudoaneurismas.
Infecciones del sistemanervioso central
La meningitis, la infeccin ms comn
del SNC es de diagnstico clnico y
de laboratorio. En las formas puras de
meningitis las imgenes diagnsticas
pueden ser normales o con realce anor-
mal de las meninges en los estudios de
RM. Este realce anormal se maniesta
como un realce linear o continuo de las
meninges que generalmente es del tipo
subaracnoideo y menos comnmente
del tipo paquimenngeo. No es exclusivo
de la meningitis y puede darse en otras
entidades
Diagnstico diferencial del realce
menngeo anormal:
Meningitis.
Estados post operatorios (post
craneotoma, post derivacin ventri-
cular).
Hallazgo normal luego de puncin
lumbar.
Inltracin meningea por neoplasia
primaria o secundaria.
Estados de hipotensin endocra-
neana.
Sndrome de Sturge Weber.Las imgenes diagnsticas son tiles
en el diagnstico de las complicaciones
de la meningitis:
Colecciones extra axiales inamato-
rias.
Colecciones intraaxiales inflamato-
rias.
Cerebritis.
Trombosis de senos venosos.
Infartos por vasculitis inamatorias.
Hidrocefalia.
La cerebritis puede considerarse
el estado previo a la formacin de un
absceso cerebral y se maniesta como
un aumento del contenido de agua de
una zona del parenquima cerebral,
por tanto con reas hipodensas en los
estudios de CT o con prolongacin de los
Figura 15. Diseccin carotdea intracraneana.a) RM Eco de espin T1 Hematoma que rodeala cartida interna derecha (flecha blanca). b)
Angiografa digital cerebral, Segmento estrecho dela cartida interna supraclinoidea echa negra.
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Captulo 495
Neuroradiologa para la UCI
tiempos de relajacin en los de RM (baja
seal en T1 y alta seal en T2). Cuando
se delimita un absceso se encuentran
unos lmites denidos entre la lesin y el
parenquima sano dados por la formacin
de una cpsula que puede adems
realzar con el medio de contraste.
Las colecciones inamatorias
extraaxiales (empiemas) generalmente
son de tipo subdural y a diferencia de
los higromas su contenido puede ser
heterogneo con septos y sus lmites
pueden realzar con la administracin de
medio de contraste (gura 16).
Las encefalitis virales son de difcil
diagnstico por imgenes diagnsticas.
La RM es el examen de eleccin. La
encefalitis por Herpes, una de las ms
comunes puede tener localizacin carac-
terstica como el compromiso general-
mente bilateral y simtrico de los lbulos
temporales, de la circunvolucin del
cngulo y en general del sistema lmbico.
En stas localizaciones se visualizar
prolongacin de los tiempos de relaja-
cin del tejido nervioso y realce de las
circunvoluciones y de las meninges
adyacentes con la administracin del
medio de contraste. En la TAC pueden
verse reas de baja densidad. Y en
los estudios de medicina nuclear con
tomografa computarizada de fotn nico
(SPECT) se encuentra aumento de la
actividad de los lbulos temporales en
los estadios iniciales y disminucin de la
misma en los estados crnicos. Tambin
es posible detectar pequeos focos
hemorrgicos dentro de estas lesiones.
La encefalomielitis aguda disemi-
nada (ADEM por su denominacin en elingls) ocurre generalmente luego de unainfeccin respiratoria viral o una vacuna.
Sus imgenes pueden ser idnticas
a aquellas de la esclerosis mltiple,
pueden ocurrir en personas de menor
edad y caractersticamente se trata de un
episodio nico autolimitado. Se aprecian
focos de desmielinizacin algunas veces
con efecto de masa y con compromiso
de la corteza cerebral. El compromiso
bilateral y simtrico de los hemisferios
cerebelosos es una presentacin comn
en los nios.
Las encefalitis subagudas pueden
ser causadas tanto por virus, como
por priones (partcula proteincea trans-
misible). Se incluyen la panencefalitis
esclerosante subaguda por sarampin
y la panencefalitis por rubola; la leu-
coencefalopata multifocal progresiva
por el virus JC; la encefalitis por HIV; la
encefalitis por citomegalovrus; el Kuru y
la enfermedad de Creutzfeldt Jacob (por
priones). Clnicamente pueden tener un
inicio insidioso o crnico y su pronstico
es reservado.
En la panencefalitis esclerosante
subaguda se pueden ver lesiones de
sustancia blanca subcortical y periven-
tricular, lesiones de los ncleos grises de
la base (lesiones focales hiperintensas
en RM con informacin T2) y atrofia
progresiva.
En la leucoencefalopata multifocal
progresiva se aprecia nuevamentecompromiso de las sustancia blanca
supratentorial con extensas reas de
demielizacin preservndose la sustan-
Figura 16. Meningitis. RM con medio de contraste .Realce menngeo prominente y pequea coleccin(empiema subdural) frontal.
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cia gris cortical. Se localiza frecuente-
mente en las reas subcorticales.
En el paciente con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
puede presentarse encefalitis relacio-
nada al virus mismo. La encefalitis por
HIV es un hallazgo comn (60%) en
este grupo de pacientes. El hallazgo
ms frecuente en las imgenes es la
atroa, con algunas reas de alteracin
de la seal de la sustancia blanca
supratentorial. Las infecciones oportu-
nistas asociadas en estos pacientes con
compromiso del SNC son en su orden
de frecuencia: toxoplasmosis cerebral,
criptococosis y la leucoencefalopata
multifocal progresiva. Otras lesiones
menos frecuentes son la tuberculosis
(TBC), la slis y la encefalitis por cito-
megalovirus.
La toxoplasmosis en el paciente
con HIV se maniesta como lesiones
mltiples cuya localizacin principal
son los ncleos grises de la base pero
pueden encontrarse en cualquier sitio
del cerebro. Estas lesiones general-
mente son redondeadas con efecto
expansivo y con realce intenso cuando
se administra medio de contraste.
La criptococosis causada por el
hongo Criptococo neoformas es muchomenos comn y tiende a causar menin-
gitis con dilatacin de los espacios
perivasculares y lesiones focales en la
sustancia blanca o en la corteza que
corresponden a criptococomas
En las encefalitis subagudas por
priones (Creutzeld Jacob, Gerstman
Straussler y Kuru) el hallazgo predo-
minante es la demencia, que puede
acompaarse de cambios sensitivos
confusin y anormalidades en el com-
portamiento. Los hallazgos por im-
genes consisten en atrofia marcada
cortical, subcortical y del cerebelo, la
cual progresa rpidamente. En contraste
con las otras encefalitis subagudas,
se encuentran lesiones hiperintensas
localizadas principalmente en la cor-
teza cerebral y el cuerpo estriado. Los
estudios de RM con difusin y/o con
espectroscopa resueltos un poco ms
especcos para el diagnstico de estas
entidades.
Lecturas recomendadas
Arbelaez A, Castillo M, Mukherjia SK. Diffusion-
Weighted MR Imaging of Global Cerebral Anoxia.
American Journal of Neuroradiology 1999;20:999-1007.
Dupas B, Gayet-Delacroix M, Villers D, Antonioli D,
Veccherini M, Soulillou J-P. Diagnosis of Brain Death
Using Two-Phase Spiral CT. AJNR Am J Neuroradiol1998; 19:641-647.
Falcone S, Post JD. Encephalitis,cerebritis and
brain abscess: Pathophysiology and imaging ndings.
Neuroimag Clin N Am 2004; 10(2):333-354. Gaskill-Shipley MF, Ernst RJ. Cerebrovascular trauma.
Neuroimag Clin N Am 2001; 11(3):447-459. Hammoud DA, Wasserman BA. Diffuse axonal injuries:
Pathophysiology and imaging. Neuroimag Clin N Am2002; 12(205):216.
Heier L. White matter disease in the elderely.NeuroimagClin N Am 1992; 2(3):441-461.
Hoeffner EG, Case I, Jain R, Gujar SK, Shah GV,
Deveikis JP, et al. Cerebral perfusion CT: technique and
clinical applications. Radiology2004; 231(3):632-644. Kanamalla UIRJR. Imaging of cranial meningitis
and ventriculitis. Neuroimaging Clin N Am 2000;10(2):309-331.
Johnson PL, Eckard DA, Chason DP, Brecheisen MA,
Batnizky S. Imaging of acquired cerebral herniations.
Neuroimag Clin N Am 2002; 12(2):217-228. Kim P, Go JL, Zee CS. Radiographic assessment of
cranial gunshot wounds. Neuroimag Clin N Am 2002;12(2):229-248.
Osborne AG. Infections of the brain and its linings. In:
Osborne Ann G, editor. Diagnostic Neuroradiology. St
Louis: 1994: 673-715.
Romero JM, Schaefer PW, Grant PE, Becerra
L, Gonzlez RG. Diffusion MR Imaging of acute
ischemic stroke. Neuroimag Clin N Am 2002;12(1):35-54.
Vinters HV, Duckwiler GR. Intracranial hemorrhage
in the normotensive elderly patient. Neuroimag Clin NAm 1992; 2(1):153-169.
Vo KD, Lin W, Lee J-M. Evidence-based Neuroimaging
in acute ischemic stroke. Neuroimag Clin N Am 2003;13(2):167-184.
