PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 9 BULAN DENGAN DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG ET CAUSA DD ROTAVIRUS, BAKTERI, INTOLERANSI LAKTOSA DAN GIZI BAIK

Oleh:Rizka Solehah G.99122101 / G.06.2014Lucia Pancani AG.99122066 / G.07.2014Dessy PutriG.99141086 / H.15.2014

Pembimbing :Evi Rokhayati, dr., Sp.A., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2014

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD DR Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul :

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 9 BULAN DENGAN DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG ET CAUSA DD ROTAVIRUS, BAKTERI, INTOLERANSI LAKTOSA DAN GIZI BAIK

Hari/tanggal: Jumat, 19 September 2014Oleh:

Rizka Solehah G.99122101/ G.06.2014Lucia Pancani AG.99122066/ G.07.2014Dessy PutriG.99141086 / H.15.2014

Mengetahui dan menyetujui,Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Evi Rokhayati, Sp.A, M.Kes

BAB ISTATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITANama: An. GUmur: 9 bulanTanggal Lahir: 13 Desember 2013Berat Badan : 9,2 kgTinggi Badan: 68 cmJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamAlamat: Sangkrah, Pasar Kliwon, SurakartaTanggal masuk: 14 September 2014Tanggal pemeriksaan: 15 September 2014

II. ANAMNESISKeluhan Utama BAB cair

Riwayat Penyakit SekarangAlloanamnesis dengan orang tua pasien:Sejak 4 hari SMRS, pasien BAB 10x/hari, warna kuning, tidak nyemprot, tidak tampak seperti air cucian beras, cair > ampas, lendir (-), darah (-), disertai demam 4 hari SMRS. Demam muncul beberapa saat setelah pasien mengalami diare, demam dirasakan sumer-sumer namun orang tua tidak mengukur suhunya. Pasien juga muntah 5x/hari, sekali muntah gelas belimbing, berisi makanan dan susu. Menurut orang tua pasien, berat badan pasien berkurang 1 kg sejak sakit. Batuk (-), pilek (-), pasien tidak mau makan dan tampak rewel, pasien masih mengkonsumsi ASI dan minum susu formula. Pasien mengkonsumsi susu formula sejak usia 4 bulan karena ASI ibu sedikit. Namun saat sakit, pasien hanya minum sedikit-sedikit. Pasien kemudian dibawa ke dokter umum dan diberi obat puyer. Di rumah, kondisi pasien tidak membaik dan tampak semakin lemas serta tidak mau minum. Pasien kemudian dibawa ke rumah sakit swasta di solo, dan disuruh mondok. Pasien mondok selama 1 hari, diinfus, dan diberi obat melalui infus. Oleh karena masalah biaya, orang tua pasien meminta untuk dirujuk ke RSDM. Saat di IGD, pasien masih diare > 5x/hari, warna kuning, tidak nyemprot, tidak tampak seperti air cucian beras, cair > ampas, lendir (-), darah (-), demam (+) sumer-sumer, lemas (+), muntah (-), pasien tidak mau makan, tampak rewel dan kehausan, BAK terakhir 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan sakit serupa:disangkalRiwayat alergi obat / makanan:disangkalRiwayat ganti susu formula:disangkalRiwayat penggunaan AB yang lama: disangkal Riwayat mondok: disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit serupa di keluarga atau tetangga: disangkalRiwayat alergi obat / makanan: disangkalRiwayat penyakit infeksi pada keluarga: disangkal

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan PrenatalPemeriksaan kehamilan dilakukan ibu pasien di bidan praktek swasta setempat. Frekuensi pemeriksaan pada trimester I dan II 2 kali tiap bulan, dan pada trimester III 4 kali tiap bulan. Penyakit kehamilan (-). Riwayat minum jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan tablet penambah darah dari bidan.Kesan : Tidak ditemukan kelainan pada riwayat kehamilan dan prenatal

Riwayat KelahiranPasien lahir ditolong oleh bidan, partus normal, pada usia kehamilan 9 bulan, bayi langsung menangis kuat segera setelah lahir. Berat waktu lahir 2800 gram, panjang badan saat lahir 45 cm.Kesan : Tidak ditemukan kelainan pada riwayat kelahiran

Riwayat Makan Minum Anak1. Usia 0-4 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya 8 kali per hari dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan. 2. Usia 4-6 bulan : ASI ibu mulai berkurang sehingga diberikan susu formula sebagai tambahan. Susu formula yang digunakan adalah Lactogen. Diberikan sesuai takaran cara penggunaan. Namun, terkadang lebih pekat saat bayi malas minum susu. Frekuensi minum susu formula 5-6 botol per hari, satu botol berisi 100 cc.3. Usia 6-9 bulan : nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayur hijau/bayam, telur, tahu, tempe, dengan diselingi susu buatan jika bayi masih lapar. Frekuensi minum susu buatan 2 kali per hari dengan takaran cangkir kecil.Kesan : Kualitas dan kuantitas nutrisi cukup

Riwayat Tumbuh KembangPasien mulai tengkurap pada usia 3 bulan, dan saat berusia 9 bulan dapat merangkak. Kesan : Tumbuh kembang sesuai usia

Riwayat ImunisasiJenisIIIIIIIV

1. BCG2. DPT3. Polio4. Campak5. Hepatitis B 1 bulan2 bulan1 bulan9 bulanLahir-3 bulan2 bulan-2 bulan-4 bulan3 bulan-3 bulan-- 4 bulan-4 bulan

Kesan : Imunisasi sesuai jadwal Kemenkes namun tidak sesuai jadwal IDAI 2014.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama keluarganya. Anggota keluarganya terdiri dari ayah, ibu, 1 orang kakak laki-laki dan penderita sendiri. Ayah pasien bekerja sebagai pedagang, ibu pasien adalah ibu rumah tangga.Kesan : Riwayat sosial ekonomi baik

Riwayat KebiasaanTempat tinggal pasien berada di pemukiman penduduk yang cukup padat. Sumber air di daerah tempat tinggal pasien berasal dari PDAM. Alat makan yang digunakan pasien dicuci terlebih dahulu sebelum digunakan namun tidak dicuci dengan air panas sebelumnya. Pasien mandi, cuci, kakus di kamar mandi mandiri yang ada di rumah.

Pohon Keluarga

26 thn25 thnAn. G, 9 bulanIIIIII

Keterangan :

: Laki-laki hidup: Perempuan hidup: Penderita

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan Umum: tampak rewelB. Kesadaran: compos mentisC. Status gizi secara klinis: gizi kesan cukup, penurunan BB selama sakit (+)Status gizi secara antropometris:BB/U: 9,2/8,9 x100 % = 105 %(0 SD < Z-Score < 2 SD)TB/U: 68/72 x 100% = 94,4%(-2 SD < Z Score < 0 SD)BB/TB: 9,2/8 x 100 = 115%(0 SD < Z-Score < 2 SD)Kesan : Gizi baik secara klinis dan antropometris.D. Tanda vitalHR: 148x/m (teraba cepat, lemah, regular)RR: 28x/m (tipe abdominal, kedalaman cukup, reguler)T: 38oC E. KulitWarna coklat, kelembaban baik, turgor baik, ruam (-).F. KepalaBentuk normocephal (LK : 44 cm), rambut hitam tidak mudah rontok dan sukar dicabut, UUB sudah menutup.G. Mata :Mata cowong (+/+), air mata (+/+) sedikit, konjungtiva anemis (-/-), oedem palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+).H. HidungBentuk normal, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deformitas (-)

I. Mulut Sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (-), susunan gigi normal, makroglossia (-)J. TenggorokanUvula di tengah, tonsil T1 T1, faring hiperemis (-), pseudomembran (-), post nasal drip (-).K. TelingaBentuk aurikula kanan dan kiri normal, kelainan MAE (-), serumen (-/-), membrana timpani intak, prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus pain (-), sekret (-).L. Leher Bentuk normal, trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak membesar, pembesaran KGB (-).M. Thorax : bentuk normochest, retraksi (-) Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebarKiri atas: SIC II LPSSKiri bawah: SIC IV LMCSKanan atas: SIC II LPSDKanan bawah: SIC IV LPSDAuskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo :Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : Fremitus raba kanan = kiriPerkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paruBatas paru-hepar: SIC V kananBatas paru-lambung : SIC VI kiriRedup relatif di: SIC V kananRedup absolut : SIC VI kanan (hepar)Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-)N. Abdomen :Inspeksi : dinding dada // dinding perutAuskultasi : peristaltik (+) meningkatPerkusi: timpani, turgor kembali lambat (+)Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. O. Urogenital : dalam batas normalP. Anal : Anus merah (+)Q. Ekstremitas :a. ----akral dingin oedem

----

b. CRT < 2 detikc. Arteri dorsalis pedis teraba cepat dan kuat

IV. RESUMEDari anamnesis didapatkan bahwa sejak 4 hari SMRS, pasien BAB 10x/hari, warna kuning, tidak nyemprot, tidak tampak seperti air cucian beras, cair > ampas, lendir (-), darah (-), disertai demam 4 hari SMRS. Demam muncul beberapa saat setelah pasien mengalami diare, sumer-sumer, muntah 5x/hari, gelas belimbing, berisi makanan dan susu. Penurunan berat badan selama sakit 1 kg. Batuk (-), pilek (-), pasien tidak mau makan dan tampak rewel, minum sedikit-sedikit. Pasien masih mengkonsumsi ASI dan minum susu formula. Pasien mengkonsumsi susu formula sejak usia 4 bulan. Pasien sudah dibawa berobat ke dokter umum dan RS swasta namun kondisi tidak membaik dan tampak semakin lemas. Saat di IGD, pasien masih diare > 5x/hari, warna kuning, tidak nyemprot, tidak tampak seperti air cucian beras, cair > ampas, lendir (-), darah (-), demam (+) sumer-sumer, lemas (+), muntah (-), pasien tidak mau makan, tampak rewel dan kehausan, BAK terakhir 2 jam SMRS.Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak rewel, tanda vital terdapat peningkatan heart rate yaitu 148x/m (teraba cepat, lemah, regular) serta peningkatan suhu yaitu 38C. Didapatkan tanda-tanda dehidrasi yaitu, mata cowong (+/+), air mata (+/+) sedikit, bibir kering (+), mukosa basah (-), pemeriksaan abdomen turgor kembali lambat (+), arteri dorsalis pedis teraba cepat dan kuat. Selain itu didapatkan anus merah (+) pada pemeriksaan anal.

V. DAFTAR MASALAHa. Diare (> 5x/hari, warna kuning, tidak nyemprot, tidak tampak seperti air cucian beras, cair > ampas, lendir (-), darah (-))b. Demam (+) sumer-sumer, lemas (+), tidak mau makan dan rewel terusc. Keadaan umum tampak lemahd. Peningkatan heart rate (148x/m (teraba cepat, lemah, regular)) serta peningkatan suhu (38C)e. Tanda-tanda dehidrasi (mata cowong (+/+), air mata (+/+) sedikit, bibir kering (+), mukosa basah (-), pemeriksaan abdomen turgor kembali lambat (+), arteri dorsalis pedis teraba kuat dan cepat).f. Pemeriksaan anal : anus merah (+)

VI. DIAGNOSIS BANDINGa. Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang et causa dd rotavirus bakteri intoleransi laktosa

VII. PLANNINGa. Cek laboratorium patologi klinik : darah lengkap, elektrolitb. Urin rutinc. Feses rutin

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Laboratorium Darah Lengkap (14 September 2014) Pemeriksaan8/9SatuanRujukan

Hemoglobin12,8g/dl12-15,6

Hct36%33-45

AE4,04106 /L4,1-5,1

AL4,2103 /L4,5-11

AT152103/L150-450

MCV84.0/um80,0-96,0

MCH28,8Pg28,0-33,0

MCHC38,1g/dl33,0-36,0

Eosinofil3,80%0,00-4,00

Basofil0,20%0,00-2,00

Netrofil66,80%55,00-80,00

Limfosit28,00%22,00-44,00

Monosit9,35%0,00-7,00

GDS115 mg/dl60-140

Natrium125Mmol136-145

Kalium3,8Mmol3.3-4.5

Chlorida99Mmol98-106

b. Pemeriksaan Urin Rutin (15 September 2014)Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Makroskopis

Warna Yellow

Kejernihan Clear

Kimia urin

Berat jenis1,0051,015-1,025

pH 5,04,5-8,0

Leukosit Negatif/lNegatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatifmg/dlNegatif

Glukosa Normalmg/dlNormal

Keton 5mg/dlNegatif

Urobilinogen Normalmg/dlNormal

Bilirubin Negatifmg/dlNegatif

EritrositNegatif /lNegatif

Makroskopis

Eritrosit 1,1/ul0-6.4

Leukosit 0,3/LBP0-12

Epitel :

Epitel Squamous0-1/LPBNegatif

Epitel Transisional- /LPBNegatif

Epitel bulat-/LPBNegatif

Silinder

Hyline0/LPK0 3

Granulated-/LPKNegatif

Leukosit-/LPKNegatif

Yeast Like Cell0/0/uL0.0 0.0

Small Round Cell7.7/uL0.0 0.0

Mukus0/0/uL0.00 0.00

Sperma0/0/uL0.0 0.0

Konduktivitas15,2mS/cm3.0 32.0

Lain-lain

Kristal amorf-

Bakteri+

c. d. Pemeriksaan Tinja (15 September 2014)Kesimpulan : tinja cair warna kuning, tidak ditemukan parasit maupun jamur pathogen.

IX. DIAGNOSIS KERJAa. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang et causa rotavirusb. Gizi baik

X. PENATALAKSANAANa. Rawat bangsal bagian anak sub gastroenterologib. Rehidrasi dengan Asering (200 ml/kgBB/24 jam) = 1700 cc/24 jam = 71 cc/jamc. Diet bubur tim 700 kkal/hari + susu bebas laktosa (LLM 6x 60 cc)d. Paracetamol syrup (10 ml/kgBB/8jam) = 3 x 90 mg = 3 x cth ) per orale. Domperidone (0,3 mg/kgBB/8 jam = 2,5 mg/8 jam) per oralf. Oralit (10 cc/kgBB/x = 85 cc setiap kali diare) (5 cc/kgBB/x = 40 cc setiap kali muntah)g. Lacto-B 2 x 1 sachh. Zinc 1 x 20 mgMonitoring : Keadaan umum dan vitals sign per jam selama rehidasi Balance cairan per 8 jam Diuresis per 8 jam

XI. PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd sanam: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonam

XII. FOLLOW UPDPHTanggalKeluhan/KU/VSPemeriksaan / DiagnosisTerapi

I

15/9/14

Demam (+),mual (-), muntah (-), BAB(+) 5x/hari ampas >cair, BAK (+), Minum (+)

KU : tampak rewel, sakit sedang, CM, gizi kesan cukup.Vital Sign :HR : 120x, RR : 24x, S : 37,50C

Mata : sklera ikterik (-/-), konjunctiva anemis (-/-), mata cowong (-/-), air mata (+/+) Mulut: bibir kering (-), mukosa basah (+), faring hiperemi (-) Cor : BJ I/II int nomal, regular, bising (-) Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen: supel, NT (-), BU (+) normal, timpani, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba. Ext : akral dingin (-), CRT < 2, ADP (+) kuat Anal : Anus merah (+)BC : +215D : 1,88

Assessment : Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang e/c rotavirus Gizi baik

a. Bubur tim 700 kkal/hari + susu bebas laktosa (LLM) 6 x 60 ccb. Rehidrasi Asering (200 ml/kgBB/24 jam = 1700 cc/24 jam = 71 cc/jam) selesai jam 10.00 ganti IVFD D1/4 NS 35 cc/jamc. Paracetamol syrup (10 ml/kgBB/8jam) = 3 x 90 mg = 3 x cth ) per orald. Domperidone (0,3 mg/kgBB/8 jam = 2,5 mg/8 jam) per orale. Oralit (10 cc/kgBB/x = 85 cc setiap kali diare) (5 cc/kgBB/x = 40 cc setiap kali muntah)f. Lacto-B 2 x 1 sachg. Zinc 1 x 20 mg (II)

Planning :Urin/Feses Rutin(hasil di atas)

Monitoring: KU/VS per 4 jam BCD/SH per 8 jam

II

16/9/14

Demam (-),mual (-), muntah (-), BAB(+) 2x/hari ampas >cair, BAK (+), Minum (+)

KU : tampak sakit ringan, tidak rewel, CM, gizi kesan cukup.Vital Sign :HR : 124x, RR : 24x, S : 370C

Mata : sklera ikterik (-/-), konjunctiva anemis (-/-), mata cowong (-/-), air mata (+/+) Mulut: bibir kering (-), mukosa basah (+), faring hiperemi (-) Cor : BJ I/II int nomal, regular, bising (-) Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen: supel, NT (-), BU (+) normal, timpani, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba. Ext : akral dingin (-), CRT < 2, ADP (+) kuat Anal : Anus merah (+)BC : +415D : 1,98

Assessment : Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang e/c rotavirus (perbaikan) Gizi baik

a. Bubur tim 700 kkal/hari + susu bebas laktosa (LLM) 6 x 60 ccb. IVFD D1/4 NS 35 cc/jamc. Paracetamol syrup (10 ml/kgBB/8jam) = 3 x 90 mg = 3 x cth ) per orald. Oralit (10 cc/kgBB/x = 85 cc setiap kali diare) (5 cc/kgBB/x = 40 cc setiap kali muntah)e. Lacto-B 2 x 1 sachf. Zinc 1 x 20 mg (III)

Planning :BLPL

13