Lk 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A

DENGAN POST LE a.i PERITONITIS DIFFUS

e.c PERFORASI GASTER DAN HIPERTENSI

DI RUANG GICU RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG

ELVI MURSIDA HANIM

220112110541

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A

DENGAN POST LE a.i PERITONITIS DIFUS e.c PERFORASI GASTER,

DAN HIPERTENSI TIDAK TERKONTROL

I. PENGKAJIAN

A. Identitas klien

Nama : Tn. A

Nomor Medrek : 0001243417

Usia : 44 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Kp. Cimacan, Desa Hegarmanah, Garut

Tanggal masuk RS : 18 Desember 2012

Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2012

Diagnose Medis : Post LE a.i Peritonitis Difus e.c Perforasi Gaster,

dan Hipertensi Tidak terkontrol.

B. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri.

C. Riwayat Penyakit Saat Ini

Sejak 3 hari SMRS, klien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah yang makin

lama dirasakan semakin bertambah hebat hingga seluruh perut. Keluhan disertai

mual, tetapi tidak muntah, flatus (-). BAK tidak ada masalah, dan BAB 1

kali/hari. Tidak ada riwayat minum jamu, tetapi klien kadang-kadang minum

obat/pil untuk pegal otot yang dibeli di warung.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga, klien sudah lama menderita maag dan sering mengeluh sakit

perut tetapi tidak kontrol ke dokter.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat DM dan hipertensi dalam keluarga disangkal.

F. Pola Aktivitas Sehari-hari

- Nutrisi : terpasang NGT, masih puasa sampai POD ke-III

- Eliminasi : BAB belum terkaji, BAK melalui kateter urine, rata-rata

100-150 cc/jam, kuning jernih

- Istirahat / tidur : tidur maks 20 menit dan sering terbangun

- Aktivitas : klien hanya mampu terbaring lemah ditempat tidur

- Personal Hygiene : mandi dan oral hygiene setiap pagi oleh perawat

II. PEMERIKSAAN FISIK

Saat pengkajian klien POD hari ke-I

- Keadaan Umum

Klien tampak lemah, compos mentis, GCS 15

- Tanda-tanda Vital

BP 175/83 mmhg; HR 78 kali/menit; T 36,50C; RR 30 kali/menit

- Sistem Pernapasan

Inspeksi : bentuk hidung simetris, keadaan hidung bersih dan tidak ada

lesi, terpasang nasogastric tube (NGT), pola napas teratur,

respirasi spontan dibantu oksigen Binasal Kanul 3 Liter/menit

dengan saturasi oksigen 99%, RR 30 kali/menit, pernapasan

cuping hidung (-), otot bantu pernapasan (-)

Palpasi : tidak terdapat fraktur iga, pengembangan paru simetris

Auskultasi : bunyi napas vesikuler

- Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, akral dingin, tidak terdapat tanda-

tanda sianosis pada membran mukosa, CRT <2 detik, tidak

terdapat peninggian JVP, saat dikaji CVP 4 cmH2O, TD 175/83

mmHg, HR 78 x/menit, gambaran EKG sinus rithm,

Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 normal.

- Sistem Pencernaan

Inspeksi : bentuk mulut simetris, keadaan mulut bersih dan tidak ada lesi,

membran mukosa kering, kemampuan mengunyah dan

menelan tidak dapat dikaji, terpasang NGT, terdapat luka post

LE pada abdomen yang tertutup kassa steril kering dan bersih,

bau (-), pus (-), BB 60 kg

Palpasi : nyeri tekan (+)

Auskultasi : bising usus hampir tidak terdengar

- Sistem Perkemihan

Inspeksi : Tidak terdapat distensi kandung kemih, penis bersih dan tidak

ada lesi, terpasang catheter urin, warna urin kuning jernih,

intake cairan enteral puasa sampai POD ke-3 dan parenteral

rata-rata 100-150 ml/jam atau 3877 ml/24 jam, output urine

rata-rata 100-200 ml/jam atau 1838 ml/24 jam dengan IWL 25

ml/jam, keseimbangan cairan -1838 ml/24jam.

- System Integumen

Inspeksi : Kulit bersih, warna kuning langsat, tidak ada lesi, terdapat

pemasangan CVP line di subklavikula kanan atas, suhu aksila

360-36,60C,

Palpasi : turgor kulit baik, rangsang terhadap sentuhan baik

- System Endokrin

Inspeksi & palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar

getah bening tidak teraba.

- System Neurologi

Inspeksi : Kesadaran CM; GCS E4M6V5, pupil isokor, rangsang cahaya

+/+, rangsang berkedip +/+.

- System Muskuloskeletal

Inspeksi : Ekstremitas atas dan bawah simetris, bersih, tidak ada fraktur;

terpasang oksimetri di jari jempol tangan kanan; kekuatan otot

ekstremitas atas 4/4 dan ektremitas bawah 4/4

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan EKG (17 – 12 – 12)

Kesan : Sinus Rhythm

2. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 18 – 12 – 12

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal Satuan

Ureum 199 15 - 50 mg/dLKreatinin 2,52 0,7 – 1,2 mg/dL

Hematologi Hasil Nilai Normal Satuan

Masa Protrombin (PT) 14,4 9,9 – 13,9 detikINR 1,21 0,83 – 1,17 detikAPTT 34,9 16,3 – 36,3 detikHaemoglobin 10,8 13,5 – 17,5 g/dLHematokrit 31 40 - 52 %Leukosit 11,100 4400 – 11.300 /mm3

Eritrosit 4,2 4,5 – 6,5 Juta / uLTrombosit 284.000 150.000 - 450.000 /mm3

Index Eritrosit Hasil Nilai Normal Satuan

MCV 74 80 - 100 fLMCH 25,7 26 - 34 pgMCHC 34,7 32 - 36 %


Laktat 2,3 0,9 – 1,7 mmol/LAST (SGOT) 25 L <50 U/L 370CALT (SGPT) 16 L <50 U/L 370CUreum 210 15 – 50 mg/dLKreatinin 2,89 L 0,7 – 1,2 mg/dL


Gula Darah Sewaktu 127 < 140 mg/dLNatrium 138 135 – 145 mEg/LKalium 5,2 3,6 – 5,5 mEg/L

Analisa Gas Darah Hasil Nilai Normal Satuan

pH 7,39 L 7,34 – 7,44pCO2 31 L 35 – 45 mmHgpO2 74 69 – 116 mmHgHCO3 18 22 – 26 mEg/LTCO2 19 22 – 29 mmol/LBase excess (-5) (-2) – (+3) mEg/L

Saturasi O2 95 95 - 98 %

Tanggal 20-12-12 (saat pengkajian)

Hematologi Hasil Nilai Normal Satuan

Haemoglobin 9 13,5 – 17,5 g/dLHematokrit 28 40 - 52 %Leukosit 10.500 4400 – 11.300 /mm3

Trombosit 193.000 150.000 - 450.000 /mm3

Albumin 2,1 3,4 – 4,8 g/dLProtein Total 5 5,5 – 8,7 g/dL


Ureum 100 15 – 50 mg/dLKreatinin 100 L 0,7 – 1,2 mg/dLGula Darah Sewaktu 104 < 140 mg/dLNatrium 144 135 – 145 mEg/LKalium 4,4 3,6 – 5,5 mEg/LKlorida 108 98 – 108 mEg/LKalsium 5,01 4,7 – 5,2 mg/dLMagnesium 5,4 1,70 – 2,55 mg/dL

3. Photo BNO 3 posisi (18 – 12 – 12)

Diagnosa Klinis : Acute Abdomen /app akut dengan perforasi peritonitis

- Preperitoneal fat tidak jelas

- Psoas line tidak jelas

- Tampak distribusi udara usus halus berlebih dengan penebalan sebagian

dindingnya

- Masih tampak distribusi udara kolon

- Masih tampak bayangan udara dirongga pelvis

- Pada posisi tegak : air fluid level (+), free air subdiafragma (+)

- Tampak ujung NGT setinggi paravertebra lumbal kiri

- Tampak osteofit pada vertebra lumbal 2,4,5

Kesan :

- Ileus paralitik dengan pneumoperitonium, menyokong peritonitis

4. Biopsy / Pemeriksaan Jaringan atau Cairan Tubuh post Op LE (18 – 12 – 12)

Keterangan Klinik ditemukan :

- Pneumoperitonium (+)

- Cairan peritoneum bercampur pus dengan gastric juice 500 cc

- Perforasi di corpus gaster 1 cm dengan tepi necrotic

- Fibrin-fibrin disushepatic, subphronic kiri & kanan, interloop usus & pelvis

5. Photo Thorax (19 – 12 – 12)

Klinis : Post CVP + Post LE

Foto asimetris, ekspirasi :

- Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks yang tertanam dalam diafragma,

pinggang, jantung, normal

- Sinus kiri tumpul, sinus kanan, dan diafragma normal

- Pulmo :

Hili normal

Gerakan bronkovaskuler normal

Tidak tampak bercak lunak

Kranialisasi (-)

Kesan :

- Efusi pleura kiri, kardiomegali tanpa bendungan paru

- TB paru aktif (-)

IV. TERAPI

Kamis, 20 – 12 – 2012

- O2 Binasal Kanul 3 Liter/menit

- Nacl 0,9 %

- Analgetik epidural 6 cc/jam (Buvanest 0,5% + Fentanyl 100 mg)

- Perdipine 0,5 mcq/kg BB/menit

- Ceftriaxone 1x2 gr

- Metronidazole 1x1500 mg

- Ranitidine 2x1 amp

- Captopril 2x12,5 mg

- Amlodipine 1x10 mg

V. ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :- Klien mengeluh nyeri

pada area perutDO :- Klien tampak meringis

saat bergerak- TD 175/83 mmhg, RR

30 kali/menit- Terdapat luka post LE

pada abdomen yang tertutup kassa kering steril

Konsumsi obat warung + gastritis sejak lama & tidak terkontrol

↓Barier mukosa lambung terganggu

↓Kerusakan pada tunika mukosa

lambung↓

Terjadi terus-menerus dalam jangka waktu lama

↓Perubahan degenerative : atropi sel

fungsional pada tunika mukosa↓

Penurunan produksi asam lambung↓

Nekrosis pada lapisan mukosa↓

Terjadi ulkus↓

Ulcer↓

Perforasi Gaster↓

Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal

↓Infeksi menyebar

↓Peritonitis

↓Pembedahan LE

↓Terputusnya kontinuitas jaringan

↓Trauma jaringan

↓Merangsang pengeluaran zat

vasoaktif (histamin, bradikinin)↓

Merangsang saraf nyeri↓

Nyeri

Nyeri

2. DS :-DO :- Membran mukosa

kering- CVP 4 cmH2O- HB 9 g/dL, HT 28%- Albumin 2,1 g/dL,

protein total 5 g/dL- Hasil intake-output = -

1838 cc/24 jam- rata-rata 100-150

cc/jam, kuning jernih- Klien puasa sampai

POD hari ke-3

Perforasi Gaster↓

Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal

↓Perpindahan cairan intravaskuler ke

dalam rongga peritoneal↓

Penurunan volumecairan ekstrasel

↓Kekurangan

volume cairan

Kurang volume cairan

3. DS :-DO :- Klien puasa sampai

POD hari ke-3- BB 60 kg- Albumin 2,1 g/dL,

protein total 5 g/dL

Peritonitis↓

Pembedahan LE↓

Puasa hingga POD ke-3↓

Disfungsi saluran cerna

Peningkatan tekananIntraabdominal

↓Mendesak lambung

↓HCl meningkat

↓Merangsang mual

↓Resiko pemenuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan post LE

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari ektrasel

ke rongga peritoneal

3. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan

disfungsi saluran cerna

VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan post LE yang ditandai dengan :DS :- Klien mengeluh

nyeri pada area perut bila bergerak

- Klien mengatakan nyeri terasa panas

DO :- Klien tampak

meringis saat bergerak

- TD 175/83 mmhg, RR 30 kali/menit

- Terdapat luka post LE pada abdomen yang tertutup kassa kering steril, bersih, tidak menunjukkan tanda infeksi

Tupan :Nyeri hilang atau terkontrol

Tupen :Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam nyeri berkurang dengan kriteria :- Klien tidak mengeluh

nyeri- Tanda-tanda vital

kembali dalam batas normal

- Kondisi luka post LE baik dan tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi

Mandiri- Observasi laporan nyeri, catat

lokasi, lama, intensitas/skala, dan karakteristik nyeri

- Pantau tanda-tanda vital

- Pertahankan posisi semifowler sesuai indikasi

- Berikan tindakan kenyaman, seperti menyokong punggung dengan bantal, ajarkan teknik napas dalam

Kolaborasi - Berikan obat sesuai indikasi

seperti : analgetik, narkotik

- Perubahan dalam intensitas nyeri dapat menunukkan terjadinya komplikasi

- Menunjukkan peningkatan nyeri bila tanda-tanda vital juga meningkat

- Memudahkan drainase cairan karena gravitasi dan membantu meminimalkan nyeri karena gerakan

- Meningkatkan relaksasi dan meningkatkan kopingklien dengan memfokuskan kembali perhatian

- Menurunkan laju metabolic dan iritasi usus karena toksin sirkulasi/local, yang membantu menghilangkan nyeri dan meningkatkan penyembuhan.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari ektrasel ke rongga peritoneal yang ditandai dengan :DS :

Tupan :Keseimbangan volume cairan dalam batas normal

Tupen :Setelah dilakukan

Mandiri- Observasi tanda vital setiap

jam, catat adanya hipotensi, takikardi, takipnea, demam, serta ukur CVP

- Membantu dalam evaluasi derajat deficit cairan/kefektifan penggantian terapi cairan dan respons terhadap pengobatan

-DO :- Membran mukosa

kering- CVP 4 cmH2O- HB 9 mg/dL, HT

28%- Albumin 2,1 g/dL,

protein total 5 g/dL- Hasil intake-output =

-1838 cc/24 jam- rata-rata 100-150

cc/jam, kuning jernih- Klien puasa sampai

POD hari ke-3

intervensi selama 3x24 jam volume cairan dalam batas normal dengan kriteria :- Membrane mukosa

lembab- Nilai CVP 10-15

cmH2O- Nilai laboratorium

dalam batas normal- Hasil intake output

normal

- Observasi intake dan output cairan

- Observasi kulit, membrane mukosa untuk indikasi kekeringan, turgor, serta catat bila ada edema perifer/sakral

Kolaborasi- Observasi pemeriksaan

laboratorium, seperti Hb, Ht, protein, albumin, kreatinin

- Berikan plasma/darah, cairan, elektrolit, diuretic sesuai indikasi

- Membantu mengetahui kehilangan cairan lebih lanjut

- Hipovolemia, perpindahan cairan, dan kekurangan nutrisi memperburuk turgor kulit, menambah edema jaringan

- Memberikan informasi tentang hidrasi, fungsi organ

- Mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit.

3. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan disfungsi saluran cerna yang ditandai dengan :DS :-DO :- Klien puasa sampai

POD hari ke-3- Bising usus tidak

terdengar- Mual (+)- BB 60 kg- Albumin 2,1 g/dL,

protein total 5 g/dL

Tupan :Pemenuhan nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh

Mandiri- Observasi haluaran selang

NGT, catat bila ada muntah atau diare

- Auskultasi bising usus

- Observasi kemampuan klien flatus

- Berikan perawatan mulut

- Sebagai indikasi terjadi obstruksi usus

- Inflamasi atau iritasi usus dapat menyertai hiperaktivitas usus, penurunan absorpsi air

- Menunjukkan kembalinya fungsi usus normal

- Menurunkan mual muntah yang dapat meningkatkan tekanan atau nyeri intrabdomen

Kolaborasi- Observasi nilai laboratorium

seperti albumin, protein total, glukosa

- Pemebrian TPN

- Menunjukkan fungsi organ dan status/kebutuhan nutrisi

- Membantu memenuhui nutrisi klien

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL

WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

Kamis, 20-12-2012POD hari ke-1

07.00

08.00

09.00

10.00

- Operan dengan dinas malam- Mengobservasi hasil laboratorium

- Memandikan pasien, oral hygiene, mengganti laken, memposisikan pasien semifowler dengan nyaman

- Mengobservasi tanda-tanda vital dan menghitung intake output

- Mengukur CVP- Mengobservasi tanda-tanda vital

- Memberikan bolus analgetik 4 cc, analgetik dinaikkan manjadi 8 cc

- Memasang TPN : Dextrose 10% = 500 cc/24 jam, Dextrose 40% = 400 cc/24 jam, Aminoplasmal 5% = 1000 cc/24 jam

- Mengukur CVP

- Hb 9/ Ht 28/ L 10.500/ Tr 193.000/Al 2,1/Pr 5/Ur 100/Kr 100/GDS 104/Na 144/K 4,4/Cl 108/Ca 5,01/Mg 1,54.

- Klien lebih segar

- TD 180/90 mmhg, HR 78 x/m, RR 30 x/m, T 36,50C

- Nilai CVP 4 cmH2O- TD 175/95 mmhg, HR 70 x/m, RR

18 x/m, T 35,80C- Pasien tampak tenang- TPN masuk

- Nilai CVP 3,5 cmH2O

11.00

12.00

13.00

14.00

- Mengobservasi tanda-tanda vital

- Loading Gelofusin 200 cc- Mengobservasi tanda-tanda vital


- Meningkatkan dosis perdipine menjadi 0,6 mg/kgBB/menit




- Obat masuk- TD 175/100 mmhg, HR 80 x/m, RR

25 x/m, T 350C- Nilai CVP 7 cmH2O- TD 180/80 mmhg, HR 79 x/m, RR

22 x/m, T 35,20C- Obat masuk



Jumat,21-12-2012POD hari ke-2

07.00

08.00

09.00

10.00

11.00

- Operan dengan dinas malam- Mengobservasi intake output cairan

(tanggal 20-12-12)- Mengobservasi hasil laboratorium

- Memandikan pasien, oral hygiene, mengganti laken, memposisikan pasien semifowler dengan nyaman





- I – O = 3877 – 5715 = (- 1838)cc/24 jam

- Hb 10,7/Ht 31/Tr 215.000/GDS 155/Na 142/K 4,3/Cl 102/Ca 4,72/Mg 1,54

- Klien lebih bersih dan segar



- Nilai CVP 10,5 cmH2O- TD 179/90 mmhg, HR 88 x/m, RR

12 x/m, T 360C- TD 175/85 mmhg, HR 88 x/m, RR

10 x/m, T 34,80C

12.00

13.00

14.00



- Mengajarkan teknik napas dalam




- Klien mengeluh nyeri yang terasa panas pada luka post LE yang terbalut kassa steril bersih, tidak tampak tanda-tanda infeksi


Sabtu,22-12-2012POD hari ke-3

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

- Operan dengan dinas pagi- Mengobservasi intake output cairan

(tanggal 21-12-12) - Mengobservasi hasil laboratorium




- Mengatur posisi semifowler- Mengobservasi tanda-tanda vital

- Mengukur CVP - Mengobservasi tanda-tanda vital

- Mengajarkan teknik napas dalam

- I – O = 4701 – 5064 = ( - 363) cc/24 jam

- Hb 10,6/Ht 30/ L 15.800/E 4,01/Tr 207.000/MCV 75,1/MCH 26,4/MCHC 35,2/Ur 56/Kr 0,67/GDS 102/Na 140/K 3,9/Cl 99/Ca 4,72/Mg 1,57


- Nilai CVP 7,5 cmH2O- TD 160/95 mmhg, HR 84 x/m, RR

15 x/m, T 34,20C- TD 165/95 mmhg, HR 82 x/m, RR

15 x/m, T 35,10C- Klien lebih nyaman- TD 165/94 mmhg, HR 84 x/m, RR

12 x/m, T 36,50C- Nilai CVP 10,5 cmH2O- TD 163/100 mmhg, HR 82 x/m, RR

14 x/m, T 360C- Klien lebih nyaman dan mulai

21.00



tertidur- TD 160/97 mmhg, HR 80 x/m, RR

15 x/m, T 35,90C- TD 159/98 mmhg, HR 81 x/m, RR

15 x/m, T 35,80C

IX. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGAL

CATATAN KEPERAWATAN PARAF

Sabtu,22-12-2012

Diagnosa 1 : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan post LES : Klien mengatakan nyerinya masih ada, tetapi

tidak terlalu takut bergerak lagi karena nyeriO : Klien tidak tampak meringis saat bergerak, TD

159/98 mmhg, HR 81 x/m, RR 15 x/m, T 35,80C, luka post LE pada abdomen yang tertutup kassa kering steril, bersih, tidak menunjukkan tanda infeksi

A : masalah teratasi sebagianP : pertahankan intervensi

Sabtu,22-12-2012

Diagnosa 2 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari ektrasel ke rongga peritonealS : -O : Membran mukosa agak lembab, CVP 10,5

cmH2O, Hb 10,6, Ht 30%, Hasil intake-output = 4701 – 5064 = ( - 363) cc/24 jam


Sabtu,22-12-2012

Diagnosa 3 : Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan disfungsi saluran cernaS : -O : Klien masih puasa sampai POD hari ke-3,

Bising usus (+) terdengar lemah, mual berkurang


Lk 1

Documents

Transcript of Lk 1