FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL Arjuna Utara No.6 KebonJeruk - Jakarta BaratKEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal:Sabtu, 1 Maret 2014

SMF OBSTETRI

RUMAH SAKIT: Family Medical Center

Nama Mahasiswa

: Lisa Liem

TandaTangan

Nim

: 102010106

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Setiawan aslim SpOG.Masuk Rumah Sakit : Tanggal 2 Maret2014 Jam 00.01IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. SJenis kelamin: Perempuan

Tempat / tanggal lahir: Jakarta, 9 Mei 1996Suku Bangsa: Jawa

Status Perkawinan: menikahAgama: Islam

Pekeriaan: Ibu RumahTanggaPendidikan: SMA

Alamat: Kp. Tengala Luhur, Bojong Koneng, Kec. MadangG1 P0 A0

Nama suami: Tn. J

A. ANAMNESIS

Diambil dari: AutoanamnesisTanggal:2 Maret 2014Jam: 00.01Keluhan utama :

Mulas-mulas sejak 6 jam SMRS.Riwayat Penyakit Sekarang:6 jam SMRS perut Os mulai terasa mulas beberapa kali dalam satu jam. Dalam 1 jam os mules-mules dengan durasi yang tidak begitu lama. Os merasa mulesnya semakin sering dan sakit sehingga mendorong os untuk datang ke rumah sakit . Dari Kemaluan os keluar lender dan darah, namun belum keluar cairan ketuban. Keluhan mual, muntah, nyeri otot dan sakit kepala disangkal oleh os. Os juga menyangkal menggunakan obat-obat tertentu selama masa kehamilannya. os mengaku selama hamil kondisi os sehat dan tidak mengalami sakit. HPHT 1 Mei 2013, os mengakui melakukan ANC secara rutin di bidan. Keluhan Tambahan:Os mengeluh adanya nyeri pada bagian pinggang.Penyakit Dahulu (Tahun, diisibilaya( + ), bilatidak (- )

(-) Cacar

(-) Cacar air

(-) Difteri

(-) TifusAbdominalis

(-) Diabetes

(-) Tonsilitis

(-) Hipertensi

(-) UlkusVentrikuli

(-) UlkusDuodeni

(-) Neurosis

Lain Lain: (-) Operasi

(-) Malaria

(-)Disentri

(-) Hepatitis

(-) Wasir

(-) Sifilis

(-) Gonore

(-) PenyakitPembuluh

(-) Perdarahanotak

(-)Psikosis

(-) Tuberkulosis

(-) Kecelakaan

(-) Batuginjal / Salurankemih

(-) Burut (Hernia)

(-) Batukrejan

(-) Campak

(-) Alergi

(-) Tumor

(-) DemamRematikAkut

(-) Pneumonia

(-) Gastritis

(-) BatuEmpedu

Riwayat Keluarga

HubunganUmur(Tahun)JenisKelaminKeadaanKesehatanPenyebabMeninggal

Kakek (dr Ayah)

Kakek (drIbu)82

Laki-laki

Laki-lakiMeninggalTidak diketahui

Nenek (dr Ayah)

Nenek (drIbu)Perempuan

Perempuan

Ayah51Laki-lakiSehat

Ibu48Laki-lakiSehat

Saudara

Anak anak-

Adakah kerabat yang menderita:

PenyakitYaTidakHubungan

Alergi--

Asma--

Tuberkulosis--

HIV--

Hepatitis B--

Hepatitis C--

Hipertensi--

Cacatbawaan--

Lain-lain

Riwayat Sosial:

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Lingkungan tempat tinggal: wilayah kompleks, lingkungan bersih

Kebiasaan buruk

: tidak ada (tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak menggunakan obat psikoaktif)ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-)Bisul

(-)Rambut

(-) Keringatmalam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Haid

Hari pertama haid terakhir : 1Mei 2013Jumlah dan lamanya

: 3 kali ganti pembalut per hari dengan lama haid 5 hari.

Menarche

: 12 tahunTeratur / tidak

Nyeri/Tidak

Taksiran partus

: 8 Februari 2014Kehamilan

Kehamilan ke-1Komplikasi kehamilan terdahulu: -Abortus : - kali ; pada umur kehamilan - ; dikuret/tidak: -Lain2: -Persalinan: (-)Persalinan ke I

: Normal/SC, sebab............

Persalinan ke II: Normal/SC, sebab............

Persalinan ke III: Normal/SC, sebab............

Kontrasepsi

(-) Pil KB (-) Suntikan

(-) IUD (-) Susuk KB

(-) Lain-lain........

Lamanya :................

Saluran kemih / Alat kclamin

(-) Disuria

(-) Kencingnanah(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Polliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-)Retensiurin

(-) Kencingbatu(-) Kencingmenetes

(-) Ngompol (tidakdisadari)

Ekstremitas

(+) Bengkak

(-) Deformitas

( -) Nyeri

BeratBadanBerat badan rata-rata (Kg): 60 kgBerat tertingg ikapan (Kg): 70 kgBerat badan sekarang (Kg): 70 kg(Bila pasien tidak tahu dengan pasti):

Tetap ( )

Turun ( )

Naik (+)

Pendidikan(+)SD

(+) SLTP

(+) SLTA(-) SekolahKejuruan

(-)Akademi

(-) Universitas(-) Kursus

(-) TidaksekolahKesulitan

Keuangan: tidak ada

Pekerjaan: tidak ada

Keluarga: tidak ada

Lain-lain: tidak ada A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan UmumTinggi badan

: 162 cmBerat badan

: 55 kgTekanan darah

: 120/90 mmHgNadi

: 82 x/menitSuhu

: 36 derajat celciusPernapasan (Frekuensi dan tipe): 22

Keadaan gizi

:baikKesadaran

: Compos MentisSianosis

:-Habitus

:AtleticusCara berjalan

: NormalMobilisasi (Aktif / Pasif)

:Aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku

: wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif

Alam perasaan

: biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah

Proses pikir

: wajar / cepat / gangguanwaham / fobia / obsesiKulit

Warna: sawo matang

Effloresensi: striae gravidarumJaringan parut(-)

Pigmentasi: hiperpigmentasi di perutPertumbuhan rambut:normal merata

Pembuluh darah (-)Suhu raba : normo termi

Lembab / kering

Keringat: Umum (+)

Turgor: normalSetempat (-)

Ikterus (-)Lapisan lemak normal

Edema (+) pitting di kaki

Lain-lain (-)Kelenjargetahbening

Submandibula

(-)

Leher

(-)

Supraklavikuia(-)

Ketiak

(-)Lipat paha

(-)Dada

Bentuk pectus pectinatumPembuluh darah (-)

Buah dada simetris kanan dan kiri, tidak ada nodul, ukuran membesar, papilla mamae membesar, areola menghitam.Paru-paruDepanBelakang

InspeksiKiriBentuk normal, warna kulit sawomatang, tidak tampak nodul/tumor, tidak tampak pembuluh darah kolateral, tidak tampak pelebaran sela iga. Gerak simetrisBentuk normal, tidak tampak nodul/tumor, tidak tampak pelebaran sela iga, gerak simetris

KananBentuk normal, warna kulit sawomatang, tidak tampak nodul/tumor, tidak tampak pembuluh darah kolateral, tidak tampak pelebaran sela iga. Gerak simetrisBentuk normal, tidak tampak nodul/tumor, tidak tampak pelebaran sela iga, gerak simetris

PalpasiKiriBenjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetrisBenjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris

PerkusiKananSonorSonor

KiriSonorSonor

AukultasiKananVesicular normal. Wheezing (-), ronkhi (-)Vesicular normal. Wheezing (-), ronkhi (-)

KiriVesicular normal. Wheezing (-), ronkhi (-)Vesicular normal. Wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung

Inspeksi: Bentuk toraks tampak normal, ictus cordis tidak terlihatPalpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat, pada sela iga 4 linea midclavicularis, diameter 2 jari.Perkusi: Batas atas : pada sela iga 2 parasternalis kiri.

Batas kiri : pada sela iga 5 midklavikula

Batas kanan: pada sela iga 4 sternaliskanan

Auskultasi: BJ I-II regular murni, murmur (-), gallop (-)Perut

Inspeksi:Perut membucit, tampak linea nigra, perut berwarna kehitaman

Palpasi

:Tinggi Fundus: 3 jari dibawah processus xyphoideus

Letak anak : kepala dibawah. Sudah masuk PAP

Letak punggung : kanan

Turunnya kepala : Hodge 1

Auskultasi: Denyut jantung anak : 142x/menit, frekuensi teratur

Genitalia

Inspeksi : Mukosa vulva tampak merah muda dan terlihat tmenonjol serta memanjang. Darah +, lendir +.Colok Vagina : portio tebal, lunak, ketuban (+) diameter 2-3 cm

Tungkai dan Kaki

Luka (-)

Varises (-)

Edema (+ pitting)

Lain-lain

LABORATORIUM RUTIN

Darah

Hb 13.9 mg/dLLeukosit 15.800//lHitung jenisBasofil

1(Normal: 0-2%)Eosinofil

2(Normal: 0-2%)Batang

0(Normal: 2-5%)Segmen

79(Normal: 47-80%)Limfosit

13(Normal: 13-40\%)Monosit

5(normal: 2-11%)Trombosit

279000(Normal: 140.000-440.000/l)LED

11,7(Normal: