obgyn Journal's

33
Semua topik diperbarui sebagai bukti baru yang ada dan diproses per ulasan telah kami selesaikan. Tinjauan literatur saat ini hingga : Jan 2015. | Topik terakhir diperbaharui pada: 24 Juli 2013. PENDAHULUAN - Menurut Komite Practice American Society for Reproductive Medicine , "endometriosis harus dipandang sebagai penyakit kronis yang membutuhkan rencana penanganan seumur hidup dengan tujuan memaksimalkan penggunaan perawatan medis dan menghindari prosedur pembedahan ulang". Meskipun sudah banyak penelitian, manajemen optimal pada endometriosis tidak jelas. Topik ini akan meninjau pilihan medis dan pembedahan untuk mengobati wanita dengan penyakit ini. Gambaran klinis dan diagnosis endometriosis, serta pengelolaan endometriosis thoracic, dibahas secara terpisah. PENDEKATAN UMUM - Manifestasi klinis endometriosis masuk dalam tiga kategori umum : nyeri panggul, infertilitas, dan massa panggul. Tujuan terapi adalah untuk meringankan gejala-gejala ini. Tidak ada bukti yang berkualitas tinggi bahwa satu terapi medis lain yang lebih unggul untuk mengelola nyeri panggul akibat endometriosis, atau bahwa setiap jenis perawatan medis akan mempengaruhi kesuburan masa depan. Oleh karena

description

jurnal endometriosis

Transcript of obgyn Journal's

Semua topik diperbarui sebagai bukti baru yang ada dan diproses per ulasan telah kami selesaikan.Tinjauan literatur saat ini hingga : Jan 2015. | Topik terakhir diperbaharui pada: 24 Juli 2013.

PENDAHULUAN - Menurut Komite Practice American Society for Reproductive Medicine , "endometriosis harus dipandang sebagai penyakit kronis yang membutuhkan rencana penanganan seumur hidup dengan tujuan memaksimalkan penggunaan perawatan medis dan menghindari prosedur pembedahan ulang". Meskipun sudah banyak penelitian, manajemen optimal pada endometriosis tidak jelas. Topik ini akan meninjau pilihan medis dan pembedahan untuk mengobati wanita dengan penyakit ini. Gambaran klinis dan diagnosis endometriosis, serta pengelolaan endometriosis thoracic, dibahas secara terpisah.

PENDEKATAN UMUM - Manifestasi klinis endometriosis masuk dalam tiga kategori umum : nyeri panggul, infertilitas, dan massa panggul. Tujuan terapi adalah untuk meringankan gejala-gejala ini. Tidak ada bukti yang berkualitas tinggi bahwa satu terapi medis lain yang lebih unggul untuk mengelola nyeri panggul akibat endometriosis, atau bahwa setiap jenis perawatan medis akan mempengaruhi kesuburan masa depan. Oleh karena itu, keputusan pengobatan individual, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan gejala, luas dan lokasi penyakit, apakah ada keinginan untuk hamil, usia pasien, efek samping obat, tingkat komplikasi bedah, dan biaya. Pilihan pengobatan termasuk : Manajemen hamil Analgesia Terapi medis hormonal kontrasepsi oral Estrogen-progestin, siklik atau terus-menerus Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis Progestin, yang diberikan secara oral, parenteral, atau intrauterine rute Danazol aromatase inhibitor Intervensi bedah, mungkin konservatif (mempertahankan uterus dan jaringan ovarium) atau definitif (pengangkatan rahim dan mungkin ovarium) Terapi kombinasi yang dimana terapi medis diberikan sebelum dan / atau setelah operasiLaparoskopi merupakan gold standar untuk menegakkan diagnosis endometriosis, dan memberikan kesempatan untuk pengobatan bedah konservatif. Intervensi terapeutik yang diinginkan pada saat diagnosis untuk mengikis atau menhilangkan implan dan adhesi, sehingga berpotensi mencegah atau menunda penyakit atau perkembangan gejala. Terapi bedah awal juga menghindari biaya dan efek samping dari terapi medis. Potensi kerugian termasuk kerusakan yang tidak hati-hati pada organ-organ yang berdekatan (terutama usus dan kandung kemih), komplikasi infeksi pasca operasi, dan trauma mekanik struktur panggul yang dapat mengakibatkan pembentukan adhesi yang lebih besar (lihat "manajemen bedah nyeri panggul akibat endometriosis", bagian tentang 'Konservatif dibandingkan operasi definitif ').

Setelah prosedur diagnostik awal, manajemen hamil dianggap utama pada dua kelompok pasien: wanita tanpa atau gejala minim dan wanita perimenopause. Meskipun menghilangkan gejala tidak begitu penting pada wanita tanpa gejala atau gejala minimal, pasien-pasien ini dapat mengambil manfaat dari terapi untuk menghambat perkembangan penyakit karena studi menunjukkan bahwa endometriosis merupakan penyakit progresif pada sebagian besar wanita. Sementara kebanyakan studi menunjukkan bahwa kontrasepsi estrogen-progestin oral mengurangi kejadian endometriosis, beberapa menyarankan tidak berpengaruh atau sedikit menunjukkan peningkatan.

Setelah menopause, pertumbuhan implan endometrium ditekan akibat berkurangnya produksi estrogen ovarium yang nyata. Oleh karena itu, wanita perimenopause dengan gejala toleransi dapat memilih untuk manajemen hamil sampai menopause untuk menghindari efek samping dan biaya pengobatan. Atau, analgesia dengan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dapat memberikan hasil yang dapat diterima dalam jangka pendek. Perempuan muda dengan gejala yang signifikan umumnya memerlukan terapi medis atau bedah lebih agresif.

PENGOBATAN NYERI PANGGUL - Wanita dengan nyeri panggul dan diduga endometriosis dapat dikelola dengan terapi medis empiris sebelum menetapkan diagnosis definitif dengan laparoskopi. Kami umumnya menyarankan analgesik dan / atau kontrasepsi estrogen-progestin oral yang dikombinasikan pada wanita dengan tidak lebih dari nyeri panggul ringan dan agonis GnRH untuk mereka yang nyeri panggul sedang sampai parah. Keuntungan dan kerugian dari terapi medis nyeri panggul pada wanita dengan endometriosis yang tercantum dalam tabel (tabel 1). Meskipun 80 sampai 90 persen pasien akan memiliki beberapa perbaikan dalam gejala dengan terapi medis, intervensi medis tidak meningkatkan kesuburan atau mengurangi endometrioma atau adhesi. Oleh karena itu, wanita yang diduga endometrioma dan penyakit stadium lanjut, atau infertilitas, yang lebih tepat ditangani melalui pembedahan.

Pendekatan awal Analgesik - Tidak ada uji coba secara acak tentang evaluasi penggunaan analgesik manapun untuk pengobatan sakit pada wanita dengan endometriosis. Dalam studi observasional, khasiat analgesik terbatas pada rasa sakit tidak lebih dari minimal. Meskipun NSAID biasanya digunakan untuk analgesia, tidak ada data berkualitas tinggi yang menunjukkan bahwa mereka efektif untuk mengelola nyeri akibat endometriosis atau lebih efektif daripada agen lain. Penggunaan NSAID didasarkan pada ketersediaan, biaya rendah, dapat diterima profil efek samping, dan bukti dari uji klinis acak secara konsisten menunjukkan bahwa mereka merupakam pengobatan yang efektif pada dismenorea primer. (Lihat "Pengobatan dismenore primer pada wanita dewasa".)

Kontrasepsi oral estrogen-progestin - kontrasepsi oral Estrogen-progestin (kontrasepsi oral) adalah pilihan yang baik untuk wanita dengan rasa sakit yang minimal atau ringan yang juga ingin mencegah kehamilan. Keuntungan kontrasepsi oral dibanding sebagian intervensi hormonal lain bahwa mereka dapat di dapat tanpa batas.

Sebuah uji coba secara acak terkontrol pada plasebo menunjukkan bahwa penggunaan kontrasepsi oral efektif untuk menghilangkan dismenore. Kontrasepsi oral juga dapat menghambat perkembangan penyakit, namun didapatkan bukti yang bertentangan. Tujuan mekanisme terapi adalah desidualisasi dan atrofi berikutnya jaringan endometrium, termasuk jaringan endometrium ektopik.

Cyclic kontrasepsi oral mungkin tidak seefektif agonis GnRH. Satu-satunya uji coba secara acak yang secara langsung dibandingkan dosis rendah OC siklik ke agonis GnRH (goserelin) melaporkan bahwa kedua obat memberikan bantuan yang signifikan pada rasa sakit, tapi goserelin unggul untuk pengobatan dispareunia. Data efikasi komparatif kontrasepsi oral terus menerus tidak konsisten:

Sebuah uji coba secara acak termasuk 133 wanita dengan kekambuhan nyeri dibandingkan pengobatan endometriosis terkait dengan agonis GnRH ditambah terapi add-back, agonis GnRH saja, dan kontrasepsi oral monophasic terus menerus selama 12 bulan. Pasien yang diobati dengan agonis GnRH memiliki penurunan signifikan lebih besar pada nyeri panggul, dismenore, dan dispareunia dibandingkan pasien yang diobati dengan kontrasepsi oral terus menerus. Kelompok yang mendapatkan agonis GnRH ditambah terapi add-back memiliki skor hidup kualitas tertinggi.

Sebaliknya, uji coba secara acak termasuk 47 wanita dengan nyeri panggul endometriosis terkait yang secara langsung dibandingkan penggunaan kontrasepsi oral monophasic berkelanjutan untuk agonis GnRH (leuprolide dengan add-back) selama 48 minggu menemukan rejimen sama-sama efektif dalam mengurangi rasa sakit.

Kedua percobaan yang dirancang dengan baik, tapi studi kedua dibatasi oleh jumlah pasien yang sedikit dan tingkat drop-out tinggi (40 persen).

Dengan demikian, tidak jelas apakah siklik, continuous, atau rejimen triscycle yang paling efektif. Jika rasa sakit tidak merespon dengan baik terhadap terapi siklik, beralih ke pemberian OC continuous mungkin efektif. Sebuah pil monophasic yang adekuat; tidak ada bukti bahwa pil triphasic mempunyai keuntungan untuk pengobatan nyeri endometriosis yang terkait. Regimen klinis untuk continuous atau diperpanjang penggunaan kontrasepsi oral dijelaskan secara terpisah. (Lihat "kontrasepsi hormonal untuk menekan menstruasi", bagian tentang 'Diperpanjang dan continuous penggunaan pil kontrasepsi'.)

Kontrasepsi estrogen-progestin non oral (cincin, Patch) mungkin juga efektif, tetapi belum dipelajari secara ekstensif.

Kegagalan terapi medis awal - Kami menawarkan intervensi hormonal selain kontrasepsi oral pada wanita dengan penyakit tahap awal yang tidak mencapai prngurangan rasa sakit yang adekuat setelah tiga sampai enam bulan percobaan dengan analgesik atau kontrasepsi oral dan bagi mereka dengan endometriosis ringan berulang dan nyeri. Dasar pemikiran untuk menggunakan intervensi hormonal adalah mengubah profil estrogen / progesteron pasien harus mempengaruhi perjalanan penyakit sejak steroid ovarium mempengaruhi pertumbuhan endometriosis. Hipotesis ini didukung oleh pengamatan bahwa kehamilan dan menopause, keadaan fisiologis yang menyebabkan perubahan dalam konsentrasi hormon ovarium, tampaknya terkait dengan penurunan nyeri panggul.

Intervensi tiga hormonal (selain kontrasepsi oral) paling sering digunakan untuk mengobati endometriosis adalah gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis analog, danazol, dan progestin. Analog GnRH dan danazol menginduksi keadaan "pseudomenopause," sedangkan progestin sendiri atau dalam kombinasi dengan estrogen secara hormone meniru kehamilan.

Agonis GnRH - Sebaiknya penggunaan agonis GnRH untuk pengobatan nyeri sedang sampai berat yang berhubungan dengan endometriosis. Percobaan acak telah menunjukkan bahwa agonis GnRH lebih efektif daripada plasebo dan seefektif terapi medis lainnya untuk menghilangkan rasa sakit dan mengurangi ukuran implan endometriosis. Dengan terapi add-back, efek samping lebih sering ditoleransi dengan baik daripada yang terkait dengan progestin atau danazol. Mirip dengan perawatan medis lainnya, agonis GnRH tidak meningkatkan kesuburan

Agonis GnRH dapat diberikan dengan cara semprot hidung harian, atau suntikan intramuskular setiap satu sampai tiga bulan. Umumnya, pengobatan awal dengan agonis GnRH dilanjutkan selama enam bulan. Sebuah uji coba secara acak menunjukkan bahwa uji coba empirik terapi agonis GnRH, tanpa bedah / konfirmasi histologis penyakit, wajar pada pasien dengan dismenore atau nyeri panggul kronis yang tidak respon terhadap NSAID atau kontrasepsi oral, dan penyebab lain dari nyeri panggul kronis telah disingkirkan oleh riwayat, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium. Tes awal, seperti hitung darah lengkap dengan diferensial dan tingkat sedimentasi eritrosit, urinalisis, dan pengujian untuk klamidia dan infeksi gonore, diperoleh untuk menyaring proses infeksi atau peradangan kronis. USG panggul sangat sensitif untuk mengidentifikasi massa panggul dan menentukan asal massa (ovarium, rahim, tuba falopi). (Lihat "Evaluasi nyeri panggul kronis pada wanita".)

Sebuah diskusi rinci tentang penggunaan dan efektivitas agonis GnRH untuk pengobatan endometriosis dapat ditemukan secara terpisah. (Lihat "gonadotropin release hormon agonis untuk pengobatan jangka panjang endometriosis".)

Progestin - Progestin menghambat pertumbuhan jaringan endometrium dengan menyebabkan pada awalnya desidualisasi, dan kemudian atrofi. Mereka juga menghambat sekresi hipofisis gonadotropin dan produksi hormon ovarium.

Dalam percobaan acak dan studi prospektif observasional, progestin saja, pada dosis yang tepat, merupakan pengobatan yang efektif pada nyeri panggul yang disebabkan oleh endometriosis: lebih dari 80 persen wanita memiliki nyeri partial atau complete dengan terapi ini. Efektivitas progestin yang terbaik diilustrasikan dalam percobaan multicenter acak termasuk 274 wanita dengan pembedahan didiagnosis endometriosis yang diobati dengan suntikan intramuskular DMPA-SC (104 mg) atau leuprolida (11,25 mg) selama interval enam bulan. Penggunaan DMPA dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada dismenore, dispareunia, nyeri panggul, nyeri panggul, dan indurasi panggul pada follow-up 12 bulan, dan efek ini sebanding dengan yang dicapai dengan agonis GnRH.

Efektivitas progestin dalam menghilangkan implan dan risiko endometriosis berulang setelah pengobatan kurang terdokumentasi dengan baik. Beberapa studi telah melaporkan secara signifikan mengurangi angka implan (ditentukan pada laparoskopi) setelah terapi progestin.

Tidak ada bukti bahwa dosis tinggi pada terapi progestin oral dikaitkan dengan bone loss diamati dengan agonis GnRH. Memang, 5 mg / hari norethindrone add-back telah terbukti mengurangi keropos tulang terkait dengan terapi GnRH agonis. Progestin juga tidak memiliki dampak merugikan pada lipid seperti danazol. Selain itu, rejimen progestin dosis tinggi biasanya lebih murah daripada rejimen yang mengandung agonis GnRH. Namun, banyak wanita tidak mentolerir dosis pengobatan progestin tinggi karena kenaikan berat badan, perdarahan rahim tidak teratur bercak, dan perubahan suasana hati (misalnya, depresi). Untuk alasan ini, kita merasa agonis GnRH tetap menjadi pilihan pengobatan lini pertama, tetapi pengobatan progestin-only wajar menjadi pengobatan lini kedua.

Ada beberapa pilihan untuk terapi progestin. Pilihannya tergantung pada kebutuhan kontrasepsi dari profil pasien, efek samping dari berbagai obat-obatan, dan keinginan pasien.

medroxyprogesterone acetate Oral (MPA) (10 mg tiga kali sehari, dosis total maksimum 100 mg sehari) atau norethindrone asetat (5 mg setiap hari dan meningkat 2,5 mg setiap dua minggu jika sakit berlanjut, dosis total maksimum 15 mg sehari, namun, kebanyakan pasien menjadi amenorrheic pada dosis harian dari 5 sampai 10 mg). Pengobatan dilanjutkan selama enam bulan. Depot medroksiprogesteron asetat (DMPA) diberikan sebagai suntikan (104-150 mg setiap tiga bulan). Terapi ini seefektif leuprolida dan danazol pada percobaan acak. Efek samping termasuk perdarahan yang menstruasi tidak teratur, mual, nyeri payudara, retensi cairan, dan depresi. Namun, penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan hilangnya kepadatan mineral tulang. (Lihat "Depot medroksiprogesteron asetat untuk kontrasepsi".) Penggunaan alat kontrasepsi levonorgestrel-releasing (LNG-AKDR) setelah pengobatan pasca operasi endometriosis telah dievaluasi di beberapa percobaan acak kecil. Sekitar satu tahun follow-up, sebagian besar uji coba menemukan bahwa LNG-AKDR menghasilkan peningkatan yang signifikan dibandingkan dengan pengujian pretreatment atau manajemen hamil pada tindakan nyeri panggul kronis dan dismenore, tetapi bukan pada dispareunia. LNG-AKDR sama atau kurang efektif daripada agonis GnRH dalam mencegah kekambuhan nyeri panggul kronis atau dismenore setelah operasi. Perdarahan menstruasi yang tidak teratur dan amenore adalah efek samping yang umum, tetapi berbeda dengan depot medroxyprogesterone acetate, kepadatan tulang dipertahankan. Setiap LNG-AKDR memiliki LNG yang cukup efektif untuk lima tahun. Setelah lima tahun penggunaan, perangkat harus di keluarkan, tapi bisa diganti dengan perangkat baru jika perlu. LNG-AKDR memiliki beberapa efek samping sistemik dibandingkan dengan metode hormonal lainnya. Suatu studi observasi kecil dan uji coba secara acak melaporkan bahwa etonogestrel subdermal implan ( Implanon ) efektif untuk mengurangi intensitas endometriosis yang berhubungan dengan nyeri ( dispareunia, dismenore, nyeri panggul nonmenstrual ). Efek terapeutik dan efek samping profil yang sebanding dengan DMPA. Nyeri berkurang setidaknya 50 persen setelah enam bulan penggunaan dan dipertahankan selama 12 bulan. Sebuah uji coba secara acak termasuk 253 wanita membandingkan efikasi dan keamanan Dienogest terhadap leuprolide asetat untuk pengobatan rasa sakit yang terkait dengan endometriosi. Dienogest 2 mg / hari secara oral setara efektifnya dengan leuprolide pada dosis standar dalam mengurangi rasa sakit yang terkait dengan endometriosis, tetapi dikaitkan dengan efek sedikit hypoestrogenic (flushes, penurunan kepadatan mineral tulang ) dan perdarahan yang lebih terjadwal .

Durasi terapi - Kebanyakan uji klinis terapi progestin telah terbatas pada durasi 6 atau 12 bulan untuk alasan praktis. Berdasarkan pengalaman klinis pada pasien dengan endometriosis dan gangguan lain, terapi progestin dapat diperpanjang tanpa batas waktu, jika efektif dan ditoleransi dengan baik. Keropos tulang merupakan masalah dengan pemberian DMPA jangka panjang atau dosis tinggi MPA oral, terutama pada wanita dengan faktor risiko osteoporosis, namun kepadatan tulang umumnya membaik jika wanita kembali ke fungsi ovulasi normal dan produksi estrogen. (Lihat "Obat yang mempengaruhi metabolisme tulang", bagian tentang 'Medroxyprogesterone asetat dan "Depot medroksiprogesteron asetat untuk kontrasepsi", bagian tentang' Pengurangan kepadatan mineral tulang '.) Penggunaan jangka panjang dari norethindrone asetat dapat menyebabkan penurunan yang signifikan pada kolesterol HDL dan peningkatan yang signifikan pda kolesterol LDL dan trigliserida. Mengingat risiko ini, kepadatan mineral tulang dan tingkat lipid dapat dimonitor, sesuai, pada pasien terapi jangka panjang.

Penggunaan jangka panjang dari LNG-AKDR atau implan etonogestrel tidak signifikan mempengaruhi kepadatan mineral tulang atau tingkat lipid.

Antagonis progesteron - antagonis progesteron dan modulator reseptor progesteron selektif juga telah berhasil digunakan dalam studi pilot pengobatan endometriosis. Penggunaan agen ini menyebabkan penurunan dari nyeri panggul nonmenstrual dan dismenore. Keuntungan dari agen ini adalah bahwa mereka menekan pertumbuhan sel endometrium tanpa menekan efek estrogen pada jaringan lain. Namun, penggunaan lama antagonis progesteron tampaknya membuat perubahan histologis pada endometrium ( dilatasi kelenjar kistik ) yang menyerupai hiperplasia endometriu. Signifikansi klinis dari perubahan ini membutuhkan penyelidikan lebih lanjut. ( Lihat " Penggunaan Terapi dan efek samping dari antagonis reseptor progesteron dan modulator reseptor progesteron selektif " , bagian tentang ' Endometriosis ' . )

Danazol - Danazol efektif dalam menyelesaikan implan ketika menangani penyakit tahap ringan atau sedang dan lebih dari 80 persen pasien mengalami bantuan atau perbaikan gejala nyeri dalam waktu dua bulan pengobatan. Sebuah uji coba secara acak yang membandingkan sumber nyeri pada wanita yang diobati dengan danazol atau plasebo melaporkan penurunan yang signifikan pada tingkat nyeri panggul, nyeri punggung bawah, nyeri buang air besar, dan keseluruhan rasa sakit pada pasien yang diterapi dengan danazol. Peningkatan skor nyeri masih ada enam bulan setelah penghentian terapi danazol.

Danazol merupakan turunan 19-nortestosterone dengan efek seperti progestin. Mekanisme kerjanya meliputi penghambatan sekresi hipofisis gonadotropin, penghambatan langsung pertumbuhan implan endometrium, dan penghambatan langsung enzim ovarium yang bertanggung jawab untuk produksi estrogen. Danazol diberikan secara oral dalam dosis terbagi antara 400 sampai 800 mg setiap hari, umumnya selama enam bulan.

Kebanyakan wanita diberikan danazol memiliki efek samping yang dapat tergantung pada dosis, dan sebagian kecil pasien menghentikan obat karena hal tersebut. Efek samping termasuk penambahan berat badan, kram otot, penurunan ukuran payudara, jerawat, hirsutisme, kulit berminyak, penurunan kadar HDL, peningkatan enzim hati, hot flashes, perubahan mood, dan depresi. Efek samping androgenik yang terkait dengan penggunaan danazol tidak diobati kecuali dengan menurunkan dosis. Sebagai perbandingan, gejala hypoestrogenic diproduksi oleh agonis GnRH dapat diminimalkan dengan terapi add-back.

Inhibitor aromatase - intervensi hormonal tradisional untuk endometriosis telah menargetkan produksi estrogen ovarium atau aksi estrogen antagonis. Meskipun tidak disetujui untuk pengobatan nyeri panggul yang disebabkan oleh endometriosis, penggunaan inhibitor aromatase adalah sebuah hal baru, pendekatan yang menjanjikan. Agen ini muncul untuk mengatur pembentukan estrogen lokal dalam lesi endometriosis sendiri, selain menghambat produksi estrogen di indung telur, otak, dan perifer (misalnya, jaringan adiposa). Dalam jaringan endometriosis, prostaglandin E2 menstimulasi aromatase berlebih dan aktivitas, yang menghasilkan produksi lokal estrogen dari androgen. Estrogen, pada gilirannya, menyebabkan formasi prostaglandin E2, sehingga membentuk sebuah siklus umpan balik positif dalam lesi.

Dalam beberapa laporan kasus dan seri kecil dan uji coba secara acak, inhibitor aromatase telah digunakan (off-label) untuk mengganggu jalur ini dalam pengobatan endometriosis yang parah. Sebuah studi tinjauan sistematis ini menyimpulkan inhibitor aromatase secara signifikan mengurangi rasa sakit dibandingkan dengan agonis GnRH saja.

Pasien mungkin merespon secara berbeda terhadap aromatase inhibitor yang berbeda. Dua agen yang paling banyak digunakan adalah anastrozole (1 mg) atau letrozole (2,5 mg) setiap hari.

Penting untuk diingat bahwa inhibitor aromatase menyebabkan kehilangan kepadatan tulang yang signifikan dengan penggunaan jangka panjang dan tidak dapat digunakan sebagai agen tunggal pada wanita premenopause karena mereka menstimulasi pelepasan FSH dan menyebabkan pengembangan kista multi-folikular. Jika agen ini digunakan untuk mengobati rasa sakit yang disebabkan oleh endometriosis pada populasi ini, mereka harus diresepkan kombinasi dengan agonis GnRH atau estrogen-progestin kontrasepsi oral untuk menekan perkembangan folikel.

Untuk pasien yang menggunakan agonis GnRH atau kontrasepsi estrogen-progestin oral tidak memungkinkan, norethindrone asetat (5 mg) adalah pilihan lain. Bahkan, kombinasi letrozole dan norethisterone asetat lebih efektif dalam mengurangi rasa sakit dan dispareunia mendalam pada wanita dengan endometriosis rektovaginal dari norethisterone asetat saja, tapi letrozole dikaitkan dengan tingginya insiden efek samping, biaya lebih, dan tidak meningkatkan kepuasan pasien atau mengurangi kekambuhan sakit.

Akupunktur - Sebuah tinjauan sistematis pengobatan rasa sakit yang terkait dengan endometriosis dengan akupunktur hanya menemukan satu uji coba secara acak yang memenuhi kriteria inklusi. Dalam sidang itu (n = 67), auricular akupunktur secara signifikan lebih efektif daripada obat herbal Cina untuk mengobati dismenore pada wanita dengan endometriosis.

Diet - Tidak ada pedoman diet untuk pencegahan atau pengobatan endometriosis. Satu studi melaporkan bahwa risiko lebih rendah menderita endometriosis dikaitkan dengan asupan tinggi sayuran hijau dan buah-buahan dan peningkatan risiko dengan asupan daging sapi atau daging merah atau ham. Tidak ada perubahan risiko endometriosis dengan konsumsi makanan lain yang diuji, termasuk alkohol, kopi, ikan dan susu. Beberapa studi telah membahas diet dan dismenore, tetapi tidak secara eksklusif pada pasien dengan endometriosis. (Lihat "Pengobatan dismenore primer pada wanita dewasa", bagian tentang 'Diet dan vitamin'.)

Manajemen operasi - Operasi dapat diindikasikan untuk pengelolaan endometriosis yang tidak dapat diobati dengan terapi medis atau untuk memberikan diagnosis definitif. Manajemen bedah endometriosis dibahas secara rinci secara terpisah. (Lihat "manajemen bedah nyeri panggul akibat endometriosis".)

Pra operasi dan terapi medis pasca operasi

Terapi medis pra operasi dan pasca operasi dibahas secara rinci secara terpisah. (Lihat "manajemen bedah nyeri panggul akibat endometriosis", bagian tentang 'terapi pasca operasi medis' dan "manajemen bedah nyeri panggul akibat endometriosis", bagian tentang 'terapi penekanan medis pra operasi'.)

Pengobatan infertilitas - Meskipun endometriosis dapat mengurangi fecundability (yaitu, kemungkinan hamil selama siklus bulanan), tidak biasanya sepenuhnya mencegah konsepsi. Mekanisme gangguan kesuburan mungkin melibatkan distorsi anatomi dari perlengketan pelvis dan endometrioma dan / atau produksi zat (misalnya, prostanoids, sitokin, faktor pertumbuhan) yang "hostile" normal ovarium fungsi / ovulasi, pembuahan, dan implantasi.

Pengobatan infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis melibatkan kombinasi dari manajemen hamil, operasi, dan teknik reproduksi bantuan. Pengobatan dengan penekanan hormon tidak efektif. Pendekatan bertahap untuk pengobatan infertilitas pada wanita dengan endometriosis dapat ditemukan secara terpisah (lihat "Patogenesis dan pengobatan infertilitas pada wanita dengan endometriosis").

PENGOBATAN MASSA PELVIS - Sebuah endometrioma mungkin berhubungan dengan gejala endometriosis atau diidentifikasi pada saat evaluasi massa panggul. Terapi medis tidak mungkin menghasilkan regresi lengkap endometrioma besar dan menghalangi diagnosis histologis definitif; Oleh karena itu, operasi adalah pendekatan terapi yang disenangi. Endometrioma asimtomatik sering diangkat untuk memastikan diagnosa, menyingkirkan keganasan, dan mencegah komplikasi, seperti ruptut atau torsi yang membutuhkan pembedahan darurat. Namun, cadangan ovarium dapat berkurang setelah eksisi bedah. Pengelolaan endometrioma ovarium dibahas secara lebih detail secara terpisah. (Lihat "Diagnosis dan pengelolaan endometrioma ovarium".)

PENGOBATAN GEJALA TERKAIT endometriosis deep- infiltrasi jauh endometriosis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan bentuk infiltratif penyakit yang melibatkan ligamen uterosakral, septum rektovaginal, usus, ureter, atau kandung kemih. Sumber mungkin dari implan endometriosis intraperitoneal yang telah menyerang dan menyebabkan peradangan pada jaringan yang terlibat. Etiologi potensial lainnya adalah pertumbuhan sisa-sisa mullerian retroperitoneal.

Penyakit tanpa gejala dikelola expectantly. Terapi medis yang sesuai untuk wanita dengan gejala mengganggu, kecuali dengan uropati obstruktif atau gejala stenosis usus. Meskipun terapi medis penyakit gejala umumnya dilaporkan tidak efektif atau efektif sementara, dengan tingkat kekambuhan mendekati 70 persen, endometriosis merupakan penyakit kronis dan penghentian terapi medis dapat menjelaskan tingginya frekuensi gejala kekambuhan. Sebuah tinjauan penelitian berbagai perawatan hormonal endometriosis rektovaginal menemukan bahwa sebagian besar pasien yang menerima terapi medis selama 6 sampai 12 bulan melaporkan penurunan yang signifikan dalam dismenore dan hubungan seksual yang menyakitkan dan buang air besar selama pengobatan, namun tingkat kekambuhan yang tinggi ketika terapi medis dihentikan.

Kombinasi estrogen-progestin baik terus menerus atau dosis rendah norethindrone dapat digunakan. Pada wanita dengan endometriosis rektovaginal atau kolorektal, terapi terus menerus norethisterone asetat (2,5 mg / hari) selama 12 bulan telah dilaporkan meningkatkan nyeri panggul, dispareunia, dyschezia, diare, dan kram usus, tetapi tidak memiliki pengaruh yang signifikan terhadap sembelit, perasaan incomplete evacuation, dan perut kembung.

Terapi bedah efektif untuk menghilangkan nyeri panggul, dispareunia, buang air besar yang menyakitkan, dan gejala saluran kemih bawah ; Namun, tingkat kekambuhan 30 dan 43 persen pada empat dan delapan tahun tindak lanjut, masing-masing, telah dilaporkan. Pengobatan medis daripada operasi berulang mungkin berguna pada wanita dengan gejala persisten. Reseksi bedah tidak meningkatkan angka kehamilan di masa depan.

Tidak ada konsensus di tingkat reseksi diperlukan untuk mengobati endometriosis yang mendalam. Diseksi luas di septum rektovaginal dan dinding dubur diseksi sering diperlukan dan memerlukan keahlian seorang ahli bedah yang berpengalaman. Histerektomi dan salpingoophorectomy bilateral saja merupakan terapi definitive yang tidak memadai jika endometriosis melibatkan usus tidak diobati. Dalam kasus ini, reseksi usus mungkin diperlukan.

Pada wanita dengan lesi endometriosis infiltrasi ke propria muskularis kandung kemih, kistektomi parsial telah dilaporkan mengakibatkan gejala jangka panjang.

Operasi untuk endometriosis mendalam dikaitkan dengan risiko yang relatif tinggi pada komplikasi pasca operasi, seperti disfungsi berkemih de-novo atau memburuk, disfungsi dubur, dan fistula rektovaginal.

PENGOBATAN LESI ORGAN NON-REPRODUKSI - penekanan ovarium dengan agonis GnRH mungkin merupakan terapi awal yang optimal untuk gejala endometriosis ekstra-panggul. Namun, obstruksi ureter atau usus harus ditangani dengan pembedahan. (Lihat "endometriosis Thoracic".)

INFORMASI UNTUK PASIEN - uptodate menawarkan dua jenis bahan pendidikan pasien, "Dasar-dasar" dan "Langkah Selanjutnya." Dasar-dasar potongan pendidikan pasien ditulis dalam bahasa sederhana, pada tingkat 5 ke tingkat 6, dan mereka menjawab empat atau lima pertanyaan kunci, pasien tentang kondisi tertentu. Artikel ini yang terbaik untuk pasien ingin gambaran umum dan yang lebih pendek, bahan yang mudah dibaca. Di luar dasar pendidikan pasien yang lebih panjang, lebih canggih, dan lebih rinci. Artikel ini ditulis pada tanggal 10 untuk tingkat membaca kelas 12 dan yang terbaik untuk pasien yang ingin informasi mendalam dan nyaman dengan beberapa jargon medis.

Berikut adalah artikel pendidikan pasien yang relevan dengan topik ini. Kami mendorong Anda untuk mencetak atau e-mail topik ini kepada pasien Anda. (Anda juga dapat menemukan artikel pendidikan pasien pada berbagai mata pelajaran dengan mencari di "info pasien" dan kata kunci (s) yang menarik.)

Dasar-dasar topik (lihat "Informasi Pasien: Endometriosis (Dasar-dasar)") Di luar topik Dasar (lihat "Informasi Pasien: Endometriosis (Langkah Selanjutnya)") RINGKASAN DAN REKOMENDASI Tujuan terapi adalah untuk meringankan gejala endometriosis: nyeri panggul, infertilitas, dan massa panggul. Tidak ada bukti kualitas tinggi menunjukkan bahwa salah satu terapi medis lebih efektif daripada yang lain untuk pengobatan nyeri panggul akibat endometriosis. Ada juga tidak ada bukti kualitas tinggi bahwa intervensi medis atau bedah akan mempengaruhi kesuburan masa depan. Oleh karena itu, keputusan pengobatan individu didasarkan pada tingkat keparahan gejala, luas dan lokasi penyakit, apakah ada keinginan untuk hamil, usia pasien, efek samping obat, tingkat komplikasi bedah, dan biaya. (Lihat 'Pendekatan umum' di atas.) Sebuah laparoskopi diagnostik awal untuk menyadari kehadiran endometriosis memberikan kesempatan untuk ablasi atau eksisi implan dan adhesi, sehingga berpotensi mencegah atau menunda penyakit atau perkembangan gejala. Pendekatan ini harus dipertimbangkan pada pasien dengan dugaan stadium lanjut penyakit (misalnya, endometrioma) dan dapat menguntungkan perempuan dengan endometriosis yang terkait infertilitas. Terapi bedah awal juga menghindari biaya dan efek samping dari terapi medis. (Lihat 'Pendekatan umum' di atas.) terapi medis empiris dengan obat nonsteroidal anti-inflammatory, kontrasepsi oral, atau agonis GnRH dapat digunakan pada wanita dengan nyeri panggul dan diduga endometriosis, sebelum menetapkan diagnosis pembedahan. Hal ini dapat memberikan mengurangi nyeri dan menghindari laparoskopi. Ada jangka panjang tindak lanjut cukup pasien dikelola awalnya dengan terapi medis untuk menilai gejala kekambuhan atau kebutuhan akan intervensi bedah.

Pengobatan nyeri Untuk wanita dengan tidak lebih dari nyeri panggul ringan, kami menyarankan obat antiinflamasi nonsteroid atas intervensi medis lainnya (Grade 2B). Bagi wanita yang juga menginginkan kontrasepsi, kami sarankan kontrasepsi oral (Grade 2C). (Lihat 'pendekatan awal' di atas.)

Bagi wanita dengan nyeri sedang yang tidak dapat menghilangkan nyeri dengan obat nonsteroid antiinflamasi dan / atau kontrasepsi oral kombinasi, dan mereka dengan endometriosis ringan berulang dan sakit, kami menyarankan pengobatan dengan agonis GnRH selama terapi hormonal lainnya (Grade 2B). (Lihat 'agonis GnRH' di atas.) Penggunaan agonis GnRH menghindari efek samping progestin yang menganggu (berat badan, perdarahan uterus yang tidak teratur, perubahan mood) dan danazol (berat badan, kram otot, penurunan ukuran payudara, jerawat, hirsutisme, kulit berminyak, perubahan mood).

Bagi wanita yang ingin menghindari biaya tinggi dan risiko keropos tulang terkait dengan agonis GnRH, kami menyarankan pengobatan dengan progestin (kelas 2B). Progestin memiliki profil efek samping yang lebih menguntungkan daripada danazol. (Lihat 'Progestin' di atas dan 'Danazol' di atas.)

Untuk wanita dengan gejala yang parah, incapacitating, atau akut (ruptut atau torsi dari endometrioma), atau yang memiliki penyakit lanjutan (misalnya, distorsi anatomi organ panggul, kista endometriosis, atau obstruksi usus atau saluran kemih), kami sarankan bedah daripada terapi medis (Grade 2C). Kami juga menyarankan intervensi bedah untuk wanita yang gejalanya telah gagal dihilangkan atau memburuk di bawah manajemen medis (Grade 2C). (Lihat 'manajemen bedah' di atas.)

Pengobatan infertilitas Pengobatan infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis melibatkan kombinasi dari manajemen hamil, operasi, dan teknik reproduksi bantuan. Terapi obat yang tidak efektif. (Lihat 'Pengobatan infertilitas' di atas.)

Pengobatan massal panggul Terapi medis yang tidak mungkin menyebabkan regresi complete endometrioma yang besar dan menghalangi diagnosis histologis definitif. Oleh karena itu, operasi adalah pendekatan terapi yang disukai. ( Lihat ' Pengobatan massal panggul ' di atas . )

Pengobatan endometriosis yang mendalam Untuk wanita dengan nyeri panggul, dispareunia, atau buang air besar yang menyakitkan yang berhubungan dengan endometriosis yang mendalam, kami sarankan pembedahan daripada terapi medis (Grade 2C ) .