Powerpoint Obgyn
24
GIIP1001 A/T/H 40 mgg dengan Letak Sungsang + Oligohidramion LAPORAN KASUS
description
ppt
Transcript of Powerpoint Obgyn
GIIP1001 A/T/H 40 mgg dengan Letak
Sungsang + Oligohidramion
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIENNama : Ny. YJenis kelamin : PerempuanUmur : 36 tahunSuku / bangsa : Jawa / IndonesiaAgama : IslamAlamat : Trenggalek Status marital : MenikahPekerjaan : Ibu rumah tanggaTanggal MRS : 5 Agustus 2014Tanggal pemeriksaan : 5 Agustus 2014
ANAMNESIS – KELUHAN UTAMA
Pax kiriman dari poli dengan letak sungsang dan air ketuban sedikit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang kiriman dari Poli Kandungan dengan keluhan bayi letak sungsang dan air ketuban sedikit. Pasien kadang-kadang merasakan perutnya kenceng-kenceng, tadi pagi pasien control ke poli kandungan, dan dianjurkan untuk MRS dikarenakan kelainan letak pada bayi dan air ketuban yang berkurang
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat perdarahan selama kehamilan (-)
Riwayat keputihan selama kehamilan (-)
Riwayat panas (-)Riwayat HT selama kehamilan (-)Riwayat DM selama kehamilan (-)
RIWAYAT KBJenis KB terakhir yang digunakan adalah KB suntik 1
bulan, lama 1 tahun, keluhan tidak ada
RIWAYAT PERNIKAHAN
Pasien mulai menstruasi sejak usia 12 tahun, lama menstruasi selama 5 hari, jumlah sedang, warna merah segar, nyeri sebelum menstruasi hingga 1-2 hari saat menstruasi, siklus menstruasi teratur
Pasien menikah 1 kali, lama 9 tahun, usia pertama kali menikah 26 tahunRIWAYAT MENSTRUASI
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat HT dan DM dalam keluarga (+)
RIWAYAT PERSALINANAnak I : usia kehamilan 9 bulan, jenis partus spontan B, jenis kelamin perempuan, berat 2900 gram, usia sekarang 8 tahunAnak II : hamil ini, HPHT : 18/12/2013
Riwayat pemeriksaan antenatalANC TM 1 : 2 kali di bidan, keluhan
: batuk, pusingANC TM 2 : 4 kali di bidan, keluhan
tidak adaANC TM 3 : 1 kali di bidan, 1 kali di
poli kandungan, Hasil pmx: USG: usia kehamilan 40 mgg, letak sungsang, olygohidramion
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Vital sign : KU : baik
GCS : 4-5-6TD : 90/60 mmHg
BB :72,5 KgN : 80 x/menit, teratur dan kuat angkat
TB : 155 cmT : 36,4 °CRR : 20 x/menit
Kepala & leher : anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-), pKGB (-)
Thorax : simetris, bentuk normal, retraksi (-) deformitas (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), ictus cordis di ICS 5 midclavicular line kiri
Pulmo : vesikuler/vesikuler menurun, wheezing -/-, rhonchi -/-
Abdomen : Striae gravidarum (+), Linea nigra (+), Bising usus normal,
Extremitas : akral HKM, CRT<2detik, tidak didapatkan edema
STATUS OBSTETRIPalpasi abdomen :Leopold I : teraba kepala
TFU 2 jari di bawah procesus xipoideus (33 cm)
Leopold II : teraba pungung di kanan ekstremitas di kiri
Leopold III : bagian bawah teraba lunakLeopold IV : bagian bawah sudah masuk PAP
Auscultasi: DJJ (+) 140x/menit, reguler
Pemeriksaan dalam (VT)Vulva/vagina : taaCx : Ф (-)USG : Kelainan letak janin (letak sungsang),
oligohidramion
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL WBC : 16.100 Hb : 13,2 g/dLEritrosit : 4,16x106 /uLTrombosit : 272000/uL
Kimia klinikGDS : 106
mg/dLProtein total : 6,69
g/dLAST : 22,1
U/LALT : 7,3
U/LAlbumin : 1,61
g/dLCreatinine : 0,48
mg/dL
Faal Hemostasis : PPT : 11,6“APTT : 30,0”
Sedimen :Eritrosit : (-)Leukosit : 0-1 sel/lpbSilinder : (-)Epitel : 1-2 sel/lpbKristal : 0-1 sel/lpb
UL :pH : 6,0Leukosit (-)Nitrit : (-)Urobilinogen : (-)Protein : (-)Blood : (-)Keton : (-)Bilirubin : (-)Glukosa : (-)
ASSESMENT
G2P1_1 UK 40 mgg A / T / H, Letak Sungang + Oligohidramion
PLANNINGLab lengkapObservasi CHPBKonsul dr. Sp.OG
OBSERVASITgl Subyektif Obyektif Assesment Planning
5-8-2014,Pk. 20.00Pasien MRS
Kenceng2 (-) KU: cukup, CMTD: 120/80TFU: 33 cm, letak sungsang, pukaHIS (-)DJJ (+) 140x/menitVT: v/v taaCx: Ø (-)
GIIP1001 40
mgg, A/T/H, tidak inpartu, letak sungsang, olygohidramion
- Observasi CHPB
- C. dr. Sp.OG : Elektif SC
TglSubyekti
fObyektif Assesment Planning
6-8-2014Pk. 06.00
Kenceng2 (-)
KU: cukup, CMTD: 110/80TFU: 33 cm, letak sungsang, pukaHIS (-)DJJ (+) 134x/menitVT: v/v taaCx: Ø (-)
GIIP1001 40
mgg, A/T/H, tidak inpartu, letak sungsang, olygohidramion
- Px miring kiri
- Obs CHPB
TglSubyekt
ifObyektif Assesment Planning
6-8-2014Pk. 08.00Visite
Kenceng2 (-)
KU: cukupHIS : -DJJ (+) 134x/menitVT: v/v taaCx: Ø (-)
GIIP1001 40
mgg, A/T/H, tidak inpartu, letak sungsang, olygohidramion
- Px miring kiri
- Obs. CHPB
TglSubyekti
fObyektif Assesment Planning
6-8-2014Pk.14.00Visite dr. Sp.OG
Kenceng2 (-)
KU: cukupHIS : -DJJ (+) 134x/menitVT: v/v taaCx: Ø (-)
GIIP1001 40
mgg, A/T/H, tidak inpartu, letak sungsang, olygohidramion
- Px miring kiri
- Obs. CHPB
- Pro SC besok
- RL 1500cc/24 jam
- Pasang DC- C. Sp.PD
TglSubyekt
ifObyektif Assesment Planning
7-8-2014Pk.08.00
Kenceng2 (-)
KU: cukupTD: 110/70N: 80x/menitS: 36,7RR: 20x/menitTFU: 33 cm, letak sungsang, pukaHIS : -DJJ (+)148x/menitVT: v/v taaCx: Ø (-)
GIIP1001 40
mgg, A/T/H, tidak inpartu, letak sungsang, olygohidramion
- Tx lanjut- Inj.
Ceftriaxon 2x1g
- Persiapan SC
TglSubyekti
fObyektif
Assesment
Planning
7-8-2014Pk. 10.20
Telah dilakukan SC oleh dr. Bambang Sp.OG
Lahir bayi Lk/2500 g/AS 3-5/ketuban jernih
KU: lemah
T: 120/70 mmHgN : 80x/mntS : 36,5° CRR : 20 x/mntAbd: luka op baik, nyeri (+), BU(-), TFU setinggi pusat, kontraksi (+) baik.
Neonatus Aterm hari I
P2002 post
SC hari I
- Hangatkan- O2 1lpm- Inj. Vit K 1 mg- Rawat Umbilikus
- Inf. RL:D5=2:2 (drip oxy:ergo= 1:1 amp)
- Inj. Ceftriaxon 2x1 g
- Inj. Dexa 2x1 amp- Inj. Radin 2x1 amp- Inj. B1 3x2 amp- Puasa
TglSubyekti
fObyektif
Assesment
Planning
8-8-2014 Kentut (-), pusing (-), mual (-), perdarahan minimal, nyeri luka op
Bayi:Tangis kuat, gerak aktif, kulit merah
KU: baikTD:110/70, N: 80x, RR: 20x, S: 36,7CAbd: luka op baik, nyeri tekan, BU(-), TFU setinggi pusat
N: 150x/mS: 36,0 CRR: 50x/mUmbilicus bau (-), hiperemi (-)
P2002 post
SC hari II
Neonatus Aterm hari II
- Inj. Ceftri 2x1 g- Inj. B1 3x2 amp- Inj. Vit C 2x1
amp- Rawat luka op.
- Hangatkan- ASI- Rawat Umbilikus
TglSubyekti
fObyektif
Assesment
Planning
9-8-2014 Kentut (+), perdarahan minimal, nyeri luka op.
Bayi:Tangis kuat, gerak aktif, kulit merah
Abd: luka op baik, nyeri tekan, BU (+), TFU 2jari bawah pusat
N: 148x/mS: 36,5 CRR: 50x/mUmbilicus bau (-), hiperemi (-)
P2002 post
SC hari III
Neonatus Aterm hari III
Rawat luka op.Tx. Oral:-Cefad 3x500mg-As.Mef 3x500mg -Metyl ergometrin 3x1
-Hangatkan-ASI-Rawat Umbilikus-Rawat gabung ibu
TglSubyekti
fObyektif
Assesment
Planning
10-8-2014 Nyeri luka op.
Bayi:Tangis kuat, gerak aktif, kulit merah
Abd: luka op baik, nyeri tekan, BU (+), TFU 2jari bawah pusat
N: 150x/mS: 36,5 CRR: 50x/mUmbilicus bau (-), hiperemi (-)
P2002 post
SC hari IV
Neonatus Aterm hari IV
- Rawat luka op.- KRS, tx oral
lanjut
KRS
