UJIAN OBGYN

download UJIAN OBGYN

of 18

Transcript of UJIAN OBGYN

STATUS UJIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ATMA JAYAPENGUJI: DR. BUDI M.L, SPOGPENYAJI: ROBERTUS ROBYANUS RENTA (2010-061-002)

___________________________________________________________________________

I.

IDENTITAS PASIEN

Pasien Nama Usia Pekerjaan Agama Alamat : Ny. Suratmi : 39 tahun : Penjual jamu : Islam : Kampung Gedong RT 008/005, Pasar Rabu, Jakara Timur

Suami Pasien Nama Suami Usia Agama Pekerjaan : Tn. Irawan : 40 tahun : Islam : Pedagang

Alamat

: Kampung Gedong RT 008/005, Pasar Rabu, Jakara Timur

II. ANAMNESIS

Anamnesa didapatkan secara autoanamnesa pada tanggal 16 januari 2011 Keluhan utama Keluhan tambahan : Pasien pingsan 4 jam SMRS : Nyeri pada perut bagian bawah, saat BAB dan BAK, sakit

kepala, keringat dingin, badan pucat.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluhkan adanya nyeri pada area perut bagian bawah yang hilang timbul, menyebar ke seluruh perut, dan membaik jika pasien mengenakan sragen. Keluhan tersebut juga disertai nyeri saat mengedan, nyeri kepala, mual tanpa disertai muntah. Sejak 3 jam SMRS disaat pasien sedang bekerja, pasien pingsan. Kemudian pasien di bawa ke UGD RS. Polri jam 14:00 wib.dan dirawat di Cemara II( Unit Penyakit Dalam) dengan diagnosa kolik abdomen. Dari Penyakit Dalam, pasien dikonsulkan ke Unit Kebidanan dan Kadungan untuk di USG, hasil USG menyatakan terdapa massa sebelah kanan perut kanan bawah, berdiamaeter 3,5 cm, terletak di perut sebelah kanan. Keluhan haid saat perdarahan -, penyakit infeksi saluran pencernaan, demam -..

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit infeksi pada saluran pencernaan Pasien menyangkal adanya riwayat asma. Pasien menyangkal adanya riwayat nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan kiri dan sesak nafas.

Pasien menyangkal adanya riwayat sakit kepala dan kaku pada tengkuk yang disertai demam. Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis. Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan/obat-obatan tertentu. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma selama kehamilan. Pasien menyangkal adanya nyeri perut berlebihan pada saat haid dan jumlah darah haid yang sangat banyak. Pasien menyangkal adanya riwayat kuret atau operasi pada rahim RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat asma disangkal Riwayat darah disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat kehamilan kembar disangkal Riwayat kelainan rahim dan ovarium disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN Pasien tidak pernah merokok Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau narkoba

RIWAYAT OPERASI Riwayat operasi RIWAYAT KONTRASEPSI IUD pada tahun 1991-2001 RIWAYAT PERNIKAHAN Pasien menikah 1 kali, dengan suami sekarang sudah selama 25 tahun. RIWAYAT HAID Menarche Siklus : 13 tahun : Teratur (28-30 hari)

Lama haid Dismenore HPHT

: 4 hari : (-) : 18 Februari 2011

RIWAYAT PERSALINAN: G3 P2 A01. Laki-Laki PSP BL 2600 gr lahir hidup aterm 2001

2. Hamil ini

III. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 08 Maret 2012 pada pukul 10.00 WIB Status Generalisata Keadaan Umum Kesadaran : Baik : Compos Mentis

Status Antropometri Berat Badan (terakhir) Tinggi Badan BMI (sebelum hamil) BMI (saat hamil) Tanda-Tanda Vital Tekanan darah Frekuensi Nadi Frekuensi nafas : 110/80 mmHg : 88 kali/menit : 20 kali/menit : 74 kg : 156 cm : 44 (1,56)2 : 44 (1,56)2 = 18,1 kg/m2 (Berat badan Normal) = 18,1 kg/m2(Berat badan Normal) Berat Badan (sebelum hamil) : 44 kg

Suhu N o. 1 Pemeriksaan Kepala Bentuk Rambut Wajah Mata Telinga Hidung Mulut Gigi Leher

: 36,8 oC Temuan

2

Normosefali, deformitas (-) Hitam, lebat, tidak mudah dicabut Simetris, chloasma gravidarum (-) Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, isokor dengan diameter 3mm/3mm Serumen -/- ; kedua membran timpani intak Septum nasi di tengah, sekret -/Mukosa tampak basah, oral hygiene baik Tak ada kelainan Inspeksi Tidak tampak pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening Palpasi Tidak teraba pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening Membesar, hiperpigmentasi areola kanan dan kiri tidak tampak & tidak teraba adanya massa Inspeksi Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi Pengembangan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, stem fremitus kanan = kiri Perkusi sonor pada kedua lapangan paru Auskult suara napas vesikuler; ronkhi -/-; asi wheezing -/Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat Palpasi Ictus cordis teraba di ICS IV sinistra Perkusi Batas atas: ICS III sinistra LMC Batas kanan: ICS IV linea sternalis dekstra Batas kiri: ICS V linea sternalis sinistra Auskult bunyi jantung I dan II reguler asi aritmia (-) murmur (-); gallop (-) Inspeksi Tampak datar, jahitan operasi tertutup kasa, striae gravidarum -, linea nigra Palpasi Supel, Benjolan/ massa (-), Undulasi (-), Nyeri Tekan (-) Perkusi Timpani, Shifting dullness (-) Auskult Bising usus (+) normal asi

3

Thorax Mammae Paru

Jantung

4

Abdomen

5

Ekstremitas Status Ginekologik

Akral Hangat, CRT