Case Obgyn
-
Upload
valdila-arcie-gayatri -
Category
Documents
-
view
56 -
download
6
description
Transcript of Case Obgyn
LAPORAN KASUSInduksi Persalinan
Pembimbing:Dr. Neza Puspita, Sp. OG
Penyusun:Valdila Arcie Gayatri
030.08.247
KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGANRS OTORITA BATAM
PERIODE 17 DESEMBER 2012 – 23 FEBRUARI 2013FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Identitas Pasien
Nama : Ny. KartiniUmur : 27 tahunAgama : IslamPendidikan : Tamat SDPekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Kampung Bugis Pasir Putih Belakang PadangMasuk RS : 4 Januari 2013
Identitas Suami PasienNama : Laode Muhammad IdrisUmur : 24 tahunAgama : IslamPendidikan : 2 SMPPekerjaan : NelayanAlamat : Kampung Bugis Pasir Putih Belakang Padang
No. Rekam Medik : 32-31-55Masuk RS
: 4 Januari 2013
Anamnesis
Keluhan Utama: Usia kandungan melewati tanggal
prakiraan persalinan
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien dirujuk oleh Bidan Juni karena tanggal melahirkan sudah terlewat 10 hari namun belum ada tanda akan melahirkan. Ini hamil kedua. Mulas (-), perut tegang (-), lendir (-), darah (-) keluar dari kemaluan. Menyangkal keluar air-air dari kemaluan. Demam (-), rasa lemah (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-). Pola makan tidak teratur dan jarang makan daging-dagingan. BAK & BAB normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat sakit seperti ini sebelumnya
• Riwayat DM• Riwayat HT• Riwayat Asma• Riwayat sakit kuning• Riwayat Alergi
DISANGKAL
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat sakit serupa ( - )• Riwayat Dm ( - )• Riwayat HT ( - )• Riwayat Asma ( - )• Riwayat Keganasan ( - )
AnamnesisRiwayat Perkawinan• Kawin satu kali. Usia perkawinan dengan suami sekarang 6
tahun.
Riwayat Haid• Menarkhe: 12 tahun. Keluhan selama haid (-). Haid teratur
setiap bulan siklus 30 hari. Lama 3 hari, 2 pembalut/hari.• HPHT: 19 Maret 2012 lamanya 3 hari. • TP: 26 Desember 2012
Riwayat Kehamilan• Hamil I: perempuan usia 5 tahun, BBL 3400 gr, lahir spontan
di bidan dekat rumah, sehat.• Hamil II: Hamil ini• ANC rutin dilakukan setiap bulan di bidan Juni• USG terakhir tanggal 4 Januari 2013 dengan dr. Neza hasil:
janin dalam keadaan sehat, kepala di bawah, air ketuban cukup.
Riwayat KB• Tahun 2008 KB suntik selama 1 tahun kemudian berhenti.
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital TD : 120/70 mmHgNadi : 84x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,80C
Keadaan Umum: tampak sakit ringanKesadaran : kompos mentisStatus Gizi
BB : 63 kgTB : 158 cmIMT : 25,24 (overweight)
Pemeriksaan Fisik• Kepala : normochepali• Mata : CA(+/+), SI(-/-).• Telinga :
o Daun telinga : Normotiao Serumen : (+/-)o Membran timpani : Intak, tidak hiperemis/ intak, tidak hiperemis
• Hidung :o Bentuk : Normalo Mukosa concha : Tidak hiperemis, concha kanan kiri eutrofi
Pemeriksaan Fisik• Gigi Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-),
mulut tidak simetris (-)• Lidah : lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah
hiperemis (-)Leher• Proporsional, normal• KGB : tidak membesar
• simetris pada statis dan dinamisInspeksi
• pada saat napas tidak ada dinding thorax yang tertinggal
Palpasi
• Sonor di seluruh lapangan paru
Perkusi
• Jantung : BJ 1 & 2 regular, murmur (-), gallop (-)
• Suara nafas vesikuler , ronkhi (-/-), whezing (-/-)
Auskultasi
Thorax
Pemeriksaan Fisik• Ekstremitas :Atas : akral hangat +/+, edema - / -Bawah : akral hangat + / +, edema - / -
• Abdomen tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan
• Striae gravidarum (+)• Linea nigra (+)Inspeksi
• Tinggi Fundus Uteri 34 cm•Leopold I: TFU teraba 34 cm (TBJ: 3255 gr), 3 jari bpx teraba bagian bulat, lunak, melenting
•Leopold II: •Kiri: Teraba bagian besar, keras, seperti
papan•Kanan: Teraba bagian-bagian kecil janin
•Leopold III: Teraba bagian bulat, keras, tidak melenting•Leopold IV: divergen•HIS (-)
Palpasi
• DJJ (+) 144x/menit via Doppler
• BU ( + ) normal
Auskultasi
Status Obstetri: Pemeriksaan Luar
Status ObstetriPemeriksaan Dalam• Inspeksi : vulva, uretra tenang,
perdarahan (-), lendir (-), edema (-)• Inspekulo : tidak dilakukan • Vaginal Touche : portio tebal, kaku arah
posterior, 1 jari, kepala Hodge I, ketuban (+), darah (-), lendir (-)
Pemeriksaan Lab• 4 Januari 2013
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal
Satuan Interpretasi
Hb 9.8 g/dl 11,5 – 15,5 menurun
Ht 29.7 % 35 – 47 menurun
Eritrosit 4.67 10^6/ ul 3,8 – 5 N
Leukosit 14.630 10^3/ ul 3,6 – 11 meningkat
MCV 63.6 fL 80 – 100 menurun
MCH 21.0 Pg 26 – 34 menurun
MCHC 33.0 g/dl 32 – 36 N
GDS 74 g/dl 70 – 100 N
Golongan darah O - - -
Resume• Pasien Ny. Kartini, 27 tahun G2P1A0 keluhan
hamil telah lewat waktu. Tanggal melahirkan sudah terlewat 10 hari namun belum ada tanda-tanda akan melahirkan. HPHT: 19 Maret 2012. TP: 26 Desember 2012. Anak 1 usia 5 tahun, BBL 3400 gr, lahir spontan. ANC rutin di bidan Juni. USG terakhir: 4 -1- 2013 dengan dr. Neza, hasil: janin dalam keadaan sehat, kepala di bawah, air ketuban cukup. Direncanakan lahir normal.
Resume• KU: sakit ringan, CM. TD 120/70, N 84x/menit, S
36,8C, RR 20x/menit. Status obstetrik: inspeksi: buncit, linea nigra (+), striae gravidarum (+) Palpasi: TFU 34 cm, Leopold I: bulat, lunak, tidak melenting, Leopold II: kiri besar, keras, seperti papan, kanan bagian-bagian kecil janin, Leopold III: bulat, keras, melenting, Leopold IV: divergen, HIS (-). Auskultasi: DJJ (+) 144x/menit via Doppler. CTG reaktif. VT: portio tebal, kaku, arah posterior, 1 jari, kepala Hodge I, ketuban (+), darah (-), lendir (-).
• lab: Hb 9,8 gr/dl, Ht 29,7%, leukosit 14.630/mm3, MCV 63,6 fL, MCH 21,0 Pg.
Diagnosis Kerja
G2P1A0H1 Hamil 41 minggu,
inpartu kala I fase laten janin tunggal
hidup intrauteri
Anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi besi
Tata Laksana• Observasi TTV-DJJ• Cek HbsAg• Urinalisis• Tranfusi PRC 1 labu• Rencana partus pervaginam dengan induksi
Prognosis• Kehamilan
o Ibu : bonamo Janin : dubia ad bonam
• Persalinano Ibu : bonamo Janin : bonam
FOLLOW UPTanggal 5 januari 2013 jam 06.00 S : sudah mulai mulas O : Keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran Compos MentisTanda Vital : Tekanan Darah 120/90 mmHg
Nadi 80x/menit Respirasi 20x/menit Suhu 36,5
Status GeneralisKepala : normocephalyMata : CA +/+, SI -/-Thorax : Jantung: BJ 1 & BJ 2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru: SN vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-Abdomen : Status ObstetrikEkstremitas: Superior oedem -/-, akral hangat +/+
Inferior oedem -/-, akral hangat +/+
Status ObstetrikAbdomenInspeksi : Buncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+)Palpasi : TFU 3 jari bpx, 34 cm. letak memanjang presentasi kepalaAuskultasi : DJJ (+) 144x/menit via DopplerHIS (+) 3-4x/10 menit
VT : portio tebal, lunak, 5 cm, kepala H1, ketuban (+)CTG reaktif
A : - G2P1A0 hamil 41 minggu, inpartu kala 1 fase laten JTH intrauteri, dalam induksi
- Anemia defisiensi besiP : observasi HIS & DJJ/ jam
CTG ulang jika HIS adekuatR/ partus pervaginam Terapi: Amoxicillin 3x500 mg
• Pasien partus secara spontan pada tanggal 5-01-2013 jam 15.35 dan melahirkan seorang bayi laki-laki dengan berat 2700 gr, panjang 45 cm, dan skor APGAR 9/10
Tanggal 6 Januari 2013 jam 06.00 WIBS : nyeri luka episiotomi O : Keadaan umum tampak sakit ringan Kesadaran Compos Mentis Tanda Vital : Tekanan Darah 120/70 mmHg
Nadi 80x/menit Respirasi 16x/menit Suhu 36,5
Status GeneralisKepala : normocephalyMata : CA +/+, SI -/-Thorax : Jantung: BJ 1 & BJ 2 regular, murmur(-), gallop(-) Paru: SN vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-Abdomen : Status ObstetrikEkstremitas: Superior oedem -/-, akral hangat +/+ Inferior oedem -/-, akral hangat +/+
Status ObstetrikAbdomenInspeksi : datar, striae gravidarum (+), linea nigra (+)Palpasi : TFU 3 jari bu, NT (-), supelAuskultasi : BU (+)
PayudaraInspeksi: simetris, bengkak -/-, retraksi papil -/-Palpasi: konsistensi kenyal, NT -/-ASI +/+
Genital: lokia (+) A : P2A0 nifas H+1 post partumP : observasi ttv
Motivasi ASI Terapi: Amoxicillin 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Ferrous sulfat
Analisa kasus• G2P1A0 hamil post-date (41 minggu 2 hari),
inpartu kala 1 fase laten, JTH intrauterin letak memanjang serta anemia defisiensi besi
• Pada perjalanan penyakitnya, sampai usia kehamilan telah mencapai 41 minggu 2 hari (tanggal 4-01-2013) belum postterm
• Partus spontan pada tanggal 5-01-2013 jam 15.35 dan melahirkan seorang bayi laki-laki dengan berat 2700 gr, panjang 45 cm, dan skor APGAR 9/10 Pada bayi tidak ditemukan tanda-tanda postmaturitas
• Terjadi kesalahan dalam penentuan usia kehamilan
Analisa Kasus• Anemia pasien mengaku kurang makan makanan
yang mengandung zat besi & frekuensi serta porsi makan sedikit
• Hb 9,8 & Ht 29,7• Mikrositik hipokrom MCV 63.6 & MCH 21.0
Anemia Defisiensi Besi- Paling banyak dijumpai pada wanita hamil
Tinjauan Pustaka• Kehamilan Post term
o Menurut definisi yang dirumuskan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (2004), kehamilan postterm adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) yang terhitung sejak hari pertama siklus haid terakhir (HPHT).
Diagnosis• Riwayat haid• Riwayat pemeriksaan antenatal• Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)• Pemeriksaan cairan amnion
Progesteron masih
dihasilkan plasenta
Tidak ada tekanan pada
pleksus Frankenhauser
Progesteron ttp
Kortisol/ACTH Janin
rendah
Kehamilan postterm
Tidak ada kontraksi
uterus
Rambut & kuku panjang,
meconium staining
Produksi urin janin berkurang
Kalsifikasi &
degenerasi plasenta
Sindrom post
maturitas
Oksitosin ibu rendah
Janin anensefalus, hipoplasia
adrenal atau dk ada hipofisis
Kelainan letak, tali pusat
pendek, bagian terbawah janin
tinggi
Herediter
Esterogen ttp
Prostaglandin tdk terbentuk
Disfungsi plasenta
Oligohidramnion
ANEMIA DALAM KEHAMILAN
• WHO hemoglobin yang kurang dari 11g/dl selama kehamilan atau kurang dari 10 g/dl selama periode postpartum
• CDC hemoglobin < 11 g/dl pada trimester I (minggu 1-12) dab trimester III (minggu 29-40), sedangkan kadar hemoglobin <10,5 g/dl pada trimester II (minggu 13-28)
Persediaan zat besi ibu terbatas Peningkat
an vol. plasma
Jumlah sel darah merah
tetap
Ekskresi melalui sal. Cerna, urin,
kulit
Transfer janin & plasenta
Gangguan perfusi organ
Anemia
Hemodilusi
Kebutuhan zat besi
tidak terpenuhi
Konsumsi besi
tambahan kurang
Hipoksia
Decompensatio cordis
Hipoksia jar.
plasenta
Metabolisme anaerob
ATP yg dihasilkan
lebih sedikit
Pada anemia berat (<4
gr/dl), perfusi jantung
terganggu
Merangsang kontraksi pd kehamilan preterm
Sitokin pro inflamasi
(Prostaglandin)
Kontraksi uterus tidak
adekuat
Hamil
Induksi Persalinan• suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum
inpartu, baik secara tindakan atau medisinal, untuk merangsang timbulnya kontraksi uterus sehingga diharapkan terjadi persalinan atau penipisan dan dilatasi serviks yang progresif disertai penurunan bagian presentasi janin
Indikasi• kehamilan postterm• penyakit ibu (diabetes, hipertensi)• pecah ketuban sebelum waktunya (PROM)• kematian janin
KontraindikasiKontra Indikasi
Uteri
Riwayat trauma
pada uterus sebelumnya
Plasenta previa
Kontra Indikasi
Fetal
makrosomia
hidrosefalus
malpresentasi
Kontra Indikasi Maternal
Anatomi Pelvis
Infeksi aktif pada
genital
Keberhasilan Induksi
Metode• Farmakologis
o Oksitosino Prostaglandin
Induksi MekanisDilator Serviks Higroskopis
Insersi Kateter Foley
Pelucutan Selaput Ketuban (Stripping of the membranes)
Amniotomi
Kesimpulan• Penegakkan diagnosa postterm pada kasus ini
memiliki kelemahan karena ditegakkan hanya berdasarkan HPHT dan pemeriksaan USG trimester III. Pelaksanaan terminasi kehamilan dengan folley induksi dan drip induksi pada kasus ini secara teoritis merupakan tindakan yang telah sesuai dengan indikasi kehamilan lewat waktu
DAFTAR PUSTAKA1. Cunningham, F.G. 2001. Williams Obstetrics (21st
Edition). United States of America:TheMcGraw-Hill Companies,Inc.
2. Wiknjosastro, H. Penyakit Darah. Ilmu Kangungan edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2007. Hal 96, 448-58.
3. Evans, Arthur T. Hematologic Complications. Manual of Obstetics. Ed. 7. Lippincot Williams and Wilkins. 2007
4. Mochtar,R. 1998. Sinopsis Obstetri Patologi, edisi II.Jakarta:EGC
5. Achdiat, C.M.2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta:EGC