CASE II

SEORANG ANAK USIA 4 TAHUN DENGAN ENSEFALITIS

Oleh:

Bethari pusponing Fadli, S. Ked J500090012

PEMBIMBING:

dr. SUDARMANTO, Sp A

BAGIAN KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT DR. HARJONO PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

TAHUN 2013

BAB I

PRESENTASI KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. E

Umur : 33 Tahun

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Jalan sidomakmur Babadan

Suami : Bp. E

No Register: 285xxx

Agama : Islam

Suku : Jawa

Masuk RS : 23 oktober 2013

Jam : 07.50

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Tidak haid selama >9 bulan dan merasa kenceng- kenceng semenjak

kemarin

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan rujukan dari bidan, hamil > 9 bulan.

Pasien merasa kenceng-kenceng di perut sering dan terasa nyeri sejak

1 hari SMRS. Pasien sudah mengeluarkan lendir darah dan air

ketuban. Gerakan janin (+), dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan.

Mual (-), muntah (-), makan/minum baik, BAB/BAK lancar.

HPMT :04-01-2013

HPL :11-10-2013

UK :post date 41 minggu 5 hari

3. Riwayat KB

Pasien belum pernah KB.

1

4. Riwayat Menstruasi

Menarche usia 12 tahun.

Menstruasi teratur, siklus 28 hari

Lama menstruasi sekitar 6-7 hari.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat

alergi makanan (-)

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat

alergi obat (-)

7. Status Perkawinan

Menikah 1 kali.

Usia pertama kali menikah 31 tahun.

Dengan suami yang sekarang sudah menikah selama 2 tahun.

C. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Keadaan Umum: baik

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :

TD : 130/90 mmHg

N : 80x/menit

R : 24x/menit

S : 36.5 °C

Kepala : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Leher : Peningkatan Jugular Vena Pressure (-/-),

Pembengkakan Kelenjar Getah Bening (-/-)

Thorax :

Pulmo : Inspeksi : simetris, permukaan rata

Palpasi : retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-),

fremitus (N/N)

2

Perkusi : redup (-/-)

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)

ronkhi (-/-)

Cor : Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : batas jantung normal, tidak membesar

Auskultasi : bunyi jantung 1-2 int. reguler, bising (-)

Abdomen : status obstetri

Ekstremitas : edema - - , akral hangat + +

- - + +

b. Status Obstetri

Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada.

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), teraba janin tunggal, intrauterine,

TFU: 34 cm ≈ TBJ: 3565 gram, 3 jari dibawah processus

xyphoideus, letak kepala, punggung kiri, sudah masuk

PAP, HIS: (+)

Auskultasi : DJJ (+) reguler.

VT : v/v dinding vagina licin blood slym, portio lunak, ketuban

(-),pembukaan 10 jari, effacement 100%, teraba kepala

hodge II.

D. Diagnosis

G2P0A1 usia kehamilan post date (41 minggu 5 hari) tunggal hidup dengan

kala II lama dan post date

E. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan saat awal datang :

Infus RL 20 tetes per menit

Pasang DK

Oksigen2 liter /menit

Observasi induksi oksitosin 20 tetes per menit

3

Iv Cefotaxime 1 amp

Pro seksio sesarea dan IUD

F. Observasi

Dilakukan seksio sesarea pada tanggal 23 oktober 2013 pukul 09.20.

Bayi lahir secara seksio sesarea trans peritoneal pada tanggal 23

oktober 2013 pukul 10.15 dengan BB bayi : 3000gr, jenis kelamin

perempuan, AS: 7-9. Plasenta lahir lengkap, perdarahan ± 300 cc.

G. Follow up

1. Tanggal 23 – 10 – 2013 (pagi)

Pasien datang kiriman dari bidan dengan G2P0A1 umur kehamilan 41

minggu 5 hari dengan kala II lama dan post date.

KU : baik, TD : 130/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36o C

Palpasi TFU : 1 jari bawah px, letkep, kepala sudah masuk, puka, DJJ

(+), His (+)

VT v/u taa, pembukaan 10 cm, eff 100%, ket. -

Planning : - Pasang Infus

- Infus RL 20 tetes per menit

- Pasang DK

- Oksigen2 liter /menit

- Pro seksio sesarea dan IUD

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kala II lama ( Partus lama)

1. Definisi

Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24

jam pada primi dan lebih dari 18 jam pada multi. Sedangkan partus

kasep adalah merupakan fase terakhir dari suatu partus yang macet dan

berlangsung terlalu lama sehingga timbul komplikasi pada ibu dan atau

janin, seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu, serta asfiksia dan

Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK). Harus pula kita bedakan

dengan partus tak maju, yaitu suatu persalinan dengan his yang

adekuat yang tidak menunjukkan kemajuan pada pembukaan serviks,

turunnya kepala, dan putar paksi selama 2 jam terakhir. Persalinan

pada primitua biasanya lebih lama. Pendapat umum ada yang

mengatakan bahwa persalinan banyak terjadi pada malam hari, ini

disebabkan kenyataan bahwa biasanya persalinan berlangsung selama

12 jam atau lebih, jadi permulaan dan berakhirnya partus biasanya

malam hari. Insiden partus lama menurut penelitian adalah 2,8-4,9%.

2. Etiologi

Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu :

1. Tenaga atau Kekuatan (power) : his (kontraksi uterus),

kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis,

ketegangan, kontraksi ligamentum rotundum, efektivitas

kekuatan mendorong dan lama persalinan. His yang tidak

normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan rintangan

5

pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan,

tidak dapat diatasi, sehingga persalinan mengalami hambatan

atau kemacetan. Jenis-jenis kelainan his:

a) Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih

singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang

normal. Selama ketubannya masih utuh umumnya tidak

banyak bahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali

jika persalinan berlangsung terlalu lama. Keadaan ini

dinamakan inersia Uteri Primer. Inersia Uteri

Sekunder: kelemahan his yang timbul setelah adanya

his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama.

b) His terlampau kuat. Sifat his normal, tonus otot diluar

his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his.

His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan

persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat.

c) Incoordinate uterine contraction. Disini sifat his

berubah, tonus otot uterus meningkat juga diluar his

dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena

tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-

bagiannya. His menjadi tidak efisien dalam

mengadakan pembukaan.

2. Janin (passanger) : letak janin, posisi janin, presentasi janin dan

bentuk janin

• Kelainan letak, posisi atau presentasi janin

a. Posisi Oksipitalis Posterior Persisten

b. Presentasi Puncak Kepala

c. Presentasi Muka

d. Presentasi Dahi

e. Letak Sungsang

f. Letak Lintang

g. Presentasi Ganda

6

• Kelainan bentuk janin

a. Pertumbuhan janin yang berlebihan

b. Hidrosefalus

c. Kelainan bentuk janin yang lain: janin kembar melekat (double

monster), janin dengan perut besar, tumor-tumor lain pada janin.

3. Jalan Lintas (passage) : ukuran dan tipe panggul, kemampuan

serviks untuk membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan

introitus vagina untuk memanjang.

Panggul menurut morfologinya dibagi 4 yaitu :

a. Panggul ginekoid. Jenis panggul yang paling banyak pada

wanita normal, mempunyai diameter terbaik untuk lahirnya

janin tanpa komplikasi. Pintu atas panggul berbentuk hamper

bulat. Bentuk panggul ini ditemukan pada 45% wanita.

b. Panggul anthropoid. Panggul yang memiliki bentuk agak

lonjong seperti telur, pada bidang pintu atas panggul dengan

diameter terpanjang antero-posterior. Arkus pubis sempit dan

lebarnya kurang dari 2 jari, sehingga menyebabkan

penyempitan pintu bawah panggul. Bentuk panggul ini

ditemukan pada 35% wanita.

c. Panggul android. Panggul mirip laki-laki, mempunyai reputasi

jelek dan lebih jarang dijumpai dibanding bentuk ginekoid.

Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan

diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih

mendekati sacrum. Spina iskiadika menonjol ke dalam jalan

lahir dan pintu bawah panggul menunjukan suatu arkus pubis

yang menyempit. Bentuk panggul ini ditemukan pada 15%

wanita.

d. Panggul platipelloid. Panggul berbentuk datar dengan tulang-

tulang yang lembut, jenis panggul ini paling jarang dijumpai

dan jumlahnya kurang dari 5% ditemukan pada wanita. Pintu

atas panggul lebih jelas terlihat dimana menunjukan

7

pemendekan dari diameter antero-posterior, sebaliknya

diameter transversal lebar. Saluran (kanal) pelvis yang

menjadi jalan janin selama persalinan terdiri dari pintu atas

panggul, rongga panggul, dan pintu bawah panggul.5,8

Pintu atas panggul atau inlet. Ada 2 diameter terpenting

pada pintu atas panggul yaitu :

a. Diameter antero-posterior dari promontorium sakrum

kepinggir atas simfisis pubis, disebut konjugata vera,

ukuran normalnya adalah 11-12 cm.

b. Diameter transversal adalah bagian terlebar dari pintu atas

panggul dengan ukuran 13 cm. Pintu atas panggul

dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10

cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Oleh

karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar

bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka

dalam hal ini Serviks uteri kurang mengalami

tekanan kepala. Apabila pada panggul sempit pintu

atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh

kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil

dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli.

Rongga panggul di bawah pintu atas panggul

mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat

penyempitan setinggi kedua spina iskiadika. Distansi interspinarum

normal ±10,5 cm. Perhatikan pula bentuk os sakrum, apakah

kelengkungkunganya baik.

Pintu bawah panggul atau outlet.

Arkus pubis pada pelvis normal membentuk sudut 90°. Bila kurang

sekali dari 90° maka kepala janin akan lebiih sulit dilahirkan

karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal.Kelainan traktus

genitalis juga dapat menyebabkan terjadinya distosia.

• Vulva : edema, stenosis dan tumor

8

• Vagina : stenosis vagina kongenital, septum vagina, tumor

vagina

• Serviks uteri : dysfunctional uterine action (parut serviks uteri),

konglutinasio orifisii eksterni, karsinoma servisis uteri

• Uterus : mioma uteri

• Ovarium : tumor ovarium

2. Kejiwaan (psyche) : persiapan fisik untuk melahirkan

pengalaman persalinan, dukungan orang terdekat dan

intregitas emosional. Selain karena kejiwaan bisa juga

dipengaruhi oleh faktor penolong (provider) : pimpinan

yang salah.Dalam proses persalinan, selain faktor ibu

dan janin, penolong persalinan juga mempunyai peran

yang sangat penting. Penolong persalinan bertindak

dalam memimpin proses terjadinya kontraksi uterus

dan mengejan hingga bayi dilahirkan. Selanjutnya

melakukan perawatan terhadap ibu dan bayi. Oleh

karena itu, penolong persalinan seharusnya seorang

tenaga kesehatan yang terlatih dan terampil serta

mengetahui dengan pasti tanda-tanda bahaya pada ibu

yang melahirkan, sehingga bila ada komplikasi selama

persalinan, penolong segera dapat melakukan rujukan.

3. Gejala Klinik

a. Pada ibu

Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat dan

lemah, pernapasan cepat dan meteorismus, cincin retraksi

patologis, edema vulva, edema serviks, his hilang atau lemah.

Cincin retraksi patologis Bandl sering timbul akibat persalinan

yang terhambat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan

segmen bawah uterus, dan menandakan ancaman akan rupturnya

segmen bawah uterus. Pada partus kasep dapat juga muncul tanda-

9

tanda ruptur uteri: perdarahan dari OUE, his menghilang, bagian

janin mudah teraba dari luar, pemeriksaan dalam: bagian terendah

janin mudah didorong ke atas, robekan dapat meluas sampai

serviks dan vagina.

b. Pada janin

• Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif,

air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.

• Kaput suksedaneum yang besar. Kaput ini dapat berukuran cukup

besar dan menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius.

Biasanya kaput suksedaneum, bahkan yang besar sekalipun, akan

menghilang dalam beberapa hari.

• Moulage kepala yang hebat, akibat tekanan his yang kuat,

lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu

sama lain.

• Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK)

• Kematian Janin Intra Parital (KJIP)

4. Penatalaksanaan

Memperbaiki keadaan umum ibu bertujuan untuk :

1. Koreksi cairan (rehidrasi)

2. Koreksi keseimbangan asam basa

3. Koreksi keseimbangan elektrolit

4. Pemberian kalori

5. Pemberantasan infeksi

6. Penurun panas

Tindakan yang diberikan:

1. Pasang infus dan kateter urin

2. Pemberian cairan, kalori dan elektrolit

• Infus Ringer laktat, kalori dan elektrolit

• Infus dekstrosa 5% 250cc, tetesan cepat. Cairan dapat diberikan

10

menurut kebutuhan.

3. Koreksi asam basa dengan pengukuran karbondioksida darah dan pH

(bila perlu)

4. Pemberian antibiotika spektrum luas secara parenteral.

• Inj. Ampicillin 1gr/6jam, Inj. Gentamycin 80mg/12jam,

metronidazole selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin

3x500mg/hari selama 2 hari.

• Inj. Cefotaxime 1gr/hr, selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin

3x500mg/hari selama 3 hari.

5. Penurun panas

• Kompres

• Inj. Xylomidone 2cc IM

6. Terminasi persalinan:

• Bila syarat persalinan per vaginam memenuhi dilakukan

ekstraksi vakum/ekstraksi forseps atau embriotomi

• Bila syarat persalinan per vaginam tidak terpenuhi maka

dilakukan SC

Komplikasi

1. Ibu

• Infeksi sampai sepsis. Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam

ibu dan janinnya pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya

ketuban. Bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan

menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi

bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin.

• Dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ

• Robekan jalan lahir

• Ruptur uteri. Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan

bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan

paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat seksio sesarea.

• Robekan serta pembentukan fistula pada buli-buli, vagina, uterus dan

rektum. Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas

11

panggul tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan

lahir yang terletak di antaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan

berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, maka dapat terjadi nekrosis yang akan

jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula

vesikovaginal, vesikoservikal, atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat

penekanan ini terjadi setelah persalinan kala dua yang sangat berkepanjangan.

12

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien datang ke VK dengan rujukan bidan dengan kehamilan lebih 9

bulan. Pasien merasakan kencang-kencang pada perutnya, gerakan janin mulai

menurun, tidak seaktif sebelumnya. HPMT dan HPL yang tercantum pada buku

KIA sesuai dengan hasil anamnesis. Pada pemeriksaan dalam Portio pembukaan

10cm, effacement 100%, bloodslyms (+), air ketuban (-) sedikit, hogde II.

Berdasarkan dan keterangan dan kriteria di atas usia kehamilan pasien adalah

postdate. Dengan keaadaan seperti ini maka dapat terjadi oligohidramnion dan

akan memperbesar risiko terjadinya gawat janin (Mansjoer, 2005).

Pada pemeriksaan luar didapatkan presentasi kepala pada bagian bawah

janin, masuk pintu atas panggul (PAP), his (+) , TFU tidak setinggi pada saat

pemeriksaan antenatal sebelumnya. Presentasi kepala merupakan letak

memanjang dengan kepala sebagai bagian yang terendah sehingga bokong berada

di fundus uteri dan kepala berada di bagian bawah cavum uteri. Setelah

diobservasi dengan vaginal toucher test muler (-) ibu mengedan dan kepala tidak

turun.

Pada kasus ini disebabkan oleh Cephalopelvic Disproportion (CPD) atau

disproporsi sefalopelvik merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan

menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala

janin dengan panggul janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi

sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi

keduanya.

Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan

anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis. Pada

wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki

kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi

badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa

persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada

13

persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal,

kemungkinan panggul sempit adalah kecil. Wanita dengan tinggi kurang dari 150

cm dicurigai panggul sempit (ukuran barat) pada pasien inggi badannya adalah

146 cm. Pada pemeriksaan kehamilan, terutama kehamilan anak pertama, kepala

janin belum masuk pintu atas panggul di 3-4 minggu terakhir kehamilan. Bisa

juga ditemukan perutnya seperti pendulum serta ditemukan kelainan letak bayi.

Sebab-sebab terjadinya partus lama ini adalah multi komplek, dan tentu

saja bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang baik,

dan penatalaksanaannya. Faktor-faktor penyebab antara lain adalah: Kelainan

letak janin, Kelainan panggul, Kelainan his, Pimpinan partus yang salah, Janin

besar atau ada kelainan kongenital, Primitua, Perut gantung, grandemulti, Ketuban

pecah dini.

14

BAB IV

KESIMPULAN

1) Kala II merupaka Kala pengeluaran janin yang dimulai sejak

pembukaan lengkap hingga janin lahir dan berlangsung ≥ 2 jam

untuk primigravida dan ≥ 1 jam untuk multipara

2) Penyebab utama dari kala II adalah

a) Pasengger

b) Power

c) Pelvic atau passage

3) Terminasi kehamilan dilakukan tergantung pada:

a) Faktor janin

b) Janin besar dan pangul sempit dilakukan SC

c) Malpresentasi dan malposisi dilakukan penanganan khusus

d) Faktor jalan lahir

e) Kelainan panggul

f) Panggul sempit dilakukan SC

15

DAFTAR PUSTAKA

Rayburn,F.William.2001.Obstetri dan Ginekologi.Jakarta : Widya Medika

Cunningham et al., 2006. Obstetri Williams. Edisi 21 Volume 1. Jakarta:

EGC.

Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R dkk., 2005. Kapita Selekta Kedokteran.

Edisi 3 Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius.

Mochtar, R., 2009. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi.

Edisi 2 Jilid 1. Jakarta: EGC.

----------------.,2009. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri

Patologi. Edisi 2 Jilid 2. Jakarta: EGC.

Prawirohardjo S., 2005. Ilmu Bedah kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

----------------------., 2009. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi

4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Anonim. 2005. Partus Tak Maju. http://repository.usu.ac.id/

bitstream/123456789/19884/4/Chapter?20II

Wiknjosastro, Hanifa, Prof., dr., dkk. 1981. Ilmu Kebidanan, Edisi

Kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta

Pereira, Gabriela. 2006. Partus Kasep. http://last3arthtree.

files.wordpress.com/2009/03/partus-kasep

16