Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi. Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum.Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani dan cedera pada serviks uteri.

DIFERENSIAL DIAGNOSISDiferensial diagnosis dibuat hanya untuk membedakan etiologi saja. 1.Atonia uteriPerdarahan obstetric sering disebabkan oleh kegagalan uterus untuk berkontraksi secara memadai setelah pelahiran. Pada banyak kasus, perdarahan postpartum dapat diperkirakan jauh sebelum pelahiran. Contoh contoh ketika trauma dapat menyebabkan perdarahan postpartum antara lain pelahiran janin besar, pelahiran dengan forsep tengah, rotasi forceps, setiap manipulasi intrauterus, dan mungkin persalinan pervaginam setelah seksio sesarea (VBAC) atau insisi uterus lainnya. Atonia uteri yang menyebabkan perdarahan dapat diperkirakan apabila digunakan zat zat anestetik berhalogen dalam konsentrasi tinggi yang menyebabkan relaksasi uterus (Gilstrap, dkk). Uterus yang mengalami overdistensi besar kemungkinan mengalami hipotonia setelah persalinan. Dengan demikian, wanita dengan janin besar, janin multiple, atau hidramnion rentan terhadap perdarahan akibat atonia uteri. Kehilangan darah pada persalinan kembar, sebagai contoh rata rata hampir 1000 ml dan mungkin jauh lebih banyak. Wanita yang persalinannya ditandai dengan his yang terlalu kuat atau tidak efektif juga besar kemungkinan mengalami perdarahan berlebihan akibat atonia uteri setelah melahirkan.

Demikian juga persalinan yang dipicu atau dipacu dengan oksitosin lebih rentan mengalami atonia uteri dan perdarahan postpartum. Wanita dengan paritas tinggi mungkin berisiko besar mengalami atonia uteri. Fuchs dkk melaporkanhasil akhir pada hampir 5800 wanita para 7 atau lebih. Mereka melaporkan bahwa insiden perdarahan postpartum sebesar 2,7 persen pada para wanita ini meningkat empat kali lipat dibandingkan dengan populasi obstetric umum. Babinzki, dkk melaporkan insiden perdarahan postpartum sebesar 0,3 persen pada wanita dengan paritas rendah, tetapi 1,9 persen pada mereka dengan para 4 atau lebih.

Risiko lain adalah apabila wanita yang bersangkutan pernah mengalami perdarahan postpartum. Akhirnya, kesalahan penatalaksanaan persalinan kala tiga berupaya untuk mempercepat pelahiran plasenta selain daripada mengeluarkannya secara manual. Pemijatan dan penekanan secara terus menerus terhadap uterus yang sudah berkontraksi dapat mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta sehingga pemisahan plasenta tidak sempurna dan pengeluaran darah meningkat.

2.Laserasi traktus genitalis Laserasi perineum. Semua laserasi perineum, kecuali yang paling superficial, disertai oleh cedera bagian bawah vagina dengan derajat bervariasi. Robekan semacam ini dapat cukup dalam untuk mencapai sfingter anus dan meluas menembus dinding vagina dengan kedalaman bervariasi. Laserasi bilateral ke dalam vagina biasanya memiliki panjang yang tidak sama dan dipisahkan oleh bagian mukosa vagina yang berbentuk lidah. Perbaikan laserasi ini harus menjadi bagian setiap operasi untuk memperbaiki laserasi perineum. Apabila otot dan fasia vagina serta perineum dibawahnya tidak dijahit, pintu keluar vagina dapat mengendur dan memudahkan terbentuknya retokel dan sistokel. Laserasi vagina. Laserasi terbatas yang mengenai sepertiga tengah atau atas vagina tetapi tidak berkaitan dengan laserasi perineum atau serviks lebih jarang dijumpai. Laserasi ini biasanya longitudinal dan sering terjadi akibat cedera yang ditimbulkan oleh tindakan forceps atau vakum, tetapi dapat juga terjadi pada pelahiran spontan. Laserasi ini sering meluas ke dalam menuju jaringan dibawahnya dan dapat menimbulkan perdarahan bermakna yang biasanya dapat diatasi dengan penjahitan yang tepat. Laserasi ini mungkin terlewatkan, kecuali apabila dilakukan inspeksi yang cermat terhadap vagina bagian atas. Perdarahan pada keadaan uterus berkontraksi kuat merupakan bukti adanya laserasi saluran genitalia, retensi sisa plasenta, atau keduanya. Laserasi dinding anterior vagina yang terletak didekat uretra sering terjadi. Laserasi ini sering superficial dengan sedikit atau tanpa perdarahan, dan perbaikan biasanya tidak diindikasikan. Apabila laserasinya cukup besar sehingga diperlukan perbaikan, dapat terjadi kesulitan berkemih sehingga perlu dipasang kateter foley (indwelling). Cedera levator ani Cedera pada serviks

3.Retensio placenta. Perdarahan postpartum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas. Inspeksi plasenta setelah pelahiran harus dilakukan secara rutin. Apabila ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan sisa plasenta dikeluarkan, terutama pada perdarahan postpartum yang berlanjut. Walaupun jarang, retensi lobus suksenturiata dapat menyebabkan perdarahan postpartum.

4. Inversio uteri. Inversi total uterus setelah janin lahir hampir selalu disebabkan oleh tarikan kuat terhadap tali pusat yang melekat ke plasenta yang tertanam di fundus. Inversion uteri inkomplet juga dapat terjadi. Yang ikut berperan dalam inversion uteri adalah tali pusat yang kuat dan tidak mudah terlepas dari plasenta ditambah dengan tekanan pada fundus dan uterus yang lemas, termasuk segmen bawah uterus dan serviks. Plasenta akreta mungkin berperan walaupun inversion uteri dapat terjadi meski plasenta tidak terlalu lekat.

5. Robekan dinding uterus (ruptur uteri). Ruptur spontan uterus jarang terjadi, factor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oksitosin. Rupture uterus sering terjadi akibat jaringan parut seksio sesarea sebelumnya.

6.Gangguan pembekuan. Gejala gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa : Hipofibrinogenemia Trombositopenia ITP HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet count) DIC Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada tranfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

WORKING DIAGNOSIS Perdarahan postpartumDefinisiPerdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah anak lahir. Pritchard dkk mendapatkan bahwa sekitar 5% wanita yang melahirkan pervaginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah. Perdarahan postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari 20 minggu disebut sebagai aborsi spontan.

Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan postpartum :1. Perdarahan yang tidak dapat terkontrol2. Penurunan tekanan darah3. Peningkatan denyut jantung4. Penurunan hitung sel darah merah (hematokrit)5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineumPerdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai penyebabnya.Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh ke dalam syok.Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai tejadi syok.Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstetric kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.

Diagnosis langkah langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum :1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak3. Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari :a. Sisa plasenta dan ketubanb. Robekan rahimc. Plasenta succenturiata4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah5. Pemeriksaan laboratorium: bleeding time, clot observation test, dllKlasifikasiKlasifikasi perdarahan postpartum :1. Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage), yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama2. Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu-perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.Manajemen perdarahan postpartumTujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.Terapi pada pasien dengan postpartum haemorhage mempunyai 2 bagian pokok :a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahanPasien dengan PPH memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ organ penting.Pastikan dua kateter intravena ukuran besar (16) untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat. Pemberian cairan : berikan normal salin / ringer laktat Tranfusi darah : bisa berupa whole blood atau PRC Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urin (dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1 jam = 30 cc atau lebih)b. Manajemen penyebab postpartum haemorrhageTentukan penyebab PPH: Atonia uteri Periksa ukuran dan tonus uteri dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oksitosin.Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya.Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior.Pemberian uteronica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oksitosin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine (metilergonovin). Sisa plasentaApabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uteronica lakukan eksplorasi. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uteronica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uteronica.Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan eksplorasi dan manual removal.Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi.Pemasangan tamponade uterovaginal juga cukup berguna untuk mengehentikan perdarahan selama persiapan operasi.

Trauma jalan lahirPerlukaan jalan lahir sebagai penyebab perdarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai.Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penatalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.

Gangguan koagulasiJika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik maka kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian produk darah pengganti (trombosit, fibrinogen)

Terapi pembedahan Laparatomi Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. Reparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benar benar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu.Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intak dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uteronica. Ligasi arteri Ligasi arteri uterineProsedur ini sederhana dan efektif mengehntikan perdarahan yang berasal dari uterus karena arteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan. Ligasi arteri ovariiMudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan. Ligasi arteri iliaca internaEfektif mengurangi perdarahan yang bersumber dari semua traktus genitalia dengan mengurangi tekanan darah dan sirkulasi darah sekitar pelvis.Apabila tidak berhasil mengehntikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi. Histerektomi Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, serviks, forniks, vagina.

Referensi pemberian uteronica :1. Pitocin a. Onset in 3 to 5 minutesb. Intramuscular : 10 20 unitsc. Intravenous : 40 units/litre at 250 cc/hour2. Ergotamine (Methergine)a. Dosing : 0,2 mg IM or PO every 6-8 hourb. Onset in 2 to 5 minutesc. Kontraindikasi :1. Hipertensi2. Pregnancy induced hypertension (PIH)3. hypersensitivity3. Prostaglandin (Hemabate)d. Dosing : 0,25 mg IM or intra-myometriume. Onset