LI Skenario f

8/19/2019 LI Skenario f

1/22

Universitas Sumatera Utara

BAB II TINJAUAN

PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Histologi Serviks

Serviks merupakan bagian bawah uterus yang menonjol ke dalam liang vagina

sebagai porsio vaginalis dan menghubungkan organ ini ke vagina melalui kanalis

servikalis. Ini dibagi atas porsio yang menonjol ke dalam vagina ( porsio vaginalis )

dan di atas vagina ( porsio supravaginal ). Kanalis servikalis yang bermuara ke dalam

uterus adalah orifisium internum, dan yang bermuara ke dalam vagina adalah

orifisium eksternum. Permukaan luar dari porsio vaginalis dikenal sebagai ektoserviks

dan porsio yang berhubungan dengan kanal endoservik adalah endoservik. Berbeda

dengan stratum ungsional endometrium, mukosa servikal mengalami sedikit sekali

perubahan dan tidak dilepaskan selama masa menstruasi. !amun serviks

mengandung banyak kelenjar ber"abang, dan kelenjar ini menampakkan perubahan

aktivitas sekretoris selama ase#ase siklus menstruasi yang berbeda. $umlah dan jenis

mukus yang disekresi kelenjar#kelenjar servikal berubah selama siklus menstruasi

karena dipengaruhi hormon ovarium berbeda.%,&',&&

Sebagian besar ektoserviks dilapisi epitel skuamous non keratiniing dan pada

anak terdiri dari % lapisan yaitu sel basal, midzone (stratum spongiosum ) dan

superisial. *orologi dari berbagai lapisan ini bervariasi pada setiap usia dimana

pada wanita post menopause sel#sel atroi dan menunjukkan inti dan sitoplasma yang

+


2/22

meningkat. Perubahan ini tidak seharusnya diinterpretasikan sebagai cervical

intraepithelial neoplasia ( I! ).

%,&',&&

-ambar &. apisan ektoserviks normal ( Dikutip dari: Eroschenko VP. Sistem ReproduksiWanita. Dalam : tlas !istologi di "iore dengan #orelasi "ungsional. Edisi $. E%&'

*ukosa kelenjar endoserviks dilapisi oleh sel#sel kolumnar yang mensekresi

mukus. /pitel kelenjar ini imunoreakti terhadap reseptor estrogen. 0aerah peralihan

epitel skuamous dengan epitel kelenjar dikenal sebagai suamocolumnar )unction

atau daerah ona transisi ( * zone ).%,&',&&

-ambar 1. 0aerah 2 one serviks ( Dikutip dari Eroschenko VP. Sistem Reproduksi Wanita. Dalam tlas !istologi di "iore dengan #orelasi "ungsional. Edisi $. E%&'


3/22

2.2. Epidemiolgi

Karsinoma serviks merupakan penyebab terbesar kematian dari kanker

ginekologik di seluruh dunia, di mana setengah juta kasus di diagnosa setiap tahun.

0ilaporkan insiden karsinoma serviks lebih tinggi di negara sedang berkembang.

3kibat kurangnya program skreening pap smear yang dilakukan. 0i 3merika latin,

sub sahara 3rika dan 3sia tenggara termasuk Indonesia karsinoma serviks

menduduki urutan pertama setelah kanker payudara.&,1,4

0i Indonesia dilaporkan jumlah karsinoma serviks baru adalah &'' per &''.'''

penduduk per tahun atau &5'.''' kasus baru dengan usia antara +6#6+ tahun dan

menempati urutan teratas dari &' kanker yang terbanyak pada wanita. 7ederation o

-yne"ologists and 8bstetri"ians (7I-8) melaporkan pada tahun &995 menunjukkan

kelompok usia %'#%9 tahun dan 4'#49 tahun sama banyaknya. Kelompok usia %'#%9

tahun pada stadium Ia, sedang stadium Ib dan II pada kelompok usia +' tahun.

Kelompok usia 4'#49 tahun merupakan proporsi tertinggi pada stadium III dan I:.6

2.. !aktor "esiko Keganasan Pada Kanker Serviks

Banyak aktor resiko seorang wanita mengalami keganasan pada serviks.

0iantaranya adalah ineksi !uman Papilloma Virus ( !VP ) , hubungan seksual di

usia muda, hubungan seksual dengan banyak pasangan, multiparitas, penyakit ineksi

menular seksual, status sosioekonomi rendah, ineksi !uman +mmunodeficienc,

Virus ( !+V ) , merokok dan lainnya. 0an sekarang ini hampir bisa dipastikan, 99,; <

kanker serviks disebabkan ineksi =:P.%,4,&1


4/22

In#eksi H$man Papilloma %ir$s

Penyakit keganasan pada serviks ini umumnya berawal dari ineksi !uman

Papilloma Virus (!PV' yang merangsang perubahan prilaku sel pelapis epitel

serviks. =ampir bisa dipastikan bahwa kanker serviks disebabkan oleh ineksi =P:.

>alaupun tidak semua ineksi virus =:P berakhir dengan kanker serviks, lebih dari

9' < kanker serviks jenis skuamosa mengandung 0!3 virus =:P. Subtipe virus

=:P berpengaruh besar terhadap persisten atau tidaknya suatu ineksi.1,&%,&+

:irus =:P tipe &4 dan tipe &5 merupakan dua tipe virus yang paling banyak

bertanggung jawab terhadap terjadinya kanker serviks. Kedua tipe virus ini

mempengaruhi sekuensi gen onkoprotein /4 dan /;. 8nkoprotein /4 akan meningkat

dan menjadikan tumor supresor gen p6% menjadi tidak akti, sedangkan onkoprotein

/; akan berikatan dan menjadikan tumor supresor gene Retino-lastoma ( ?b '

menjadi tidak akti. Sedangkan subtipe virus =:P lainnya seperti tipe 4 dan tipe &&

lebih banyak menyebabkan kondiloma, displasia ringan atau akan mereda dengan

sendirinya.&%,&+,&6

Ineksi virus =:P memerlukan ko#aktor untuk dapat menimbulkan suatu

keganasan. Beberapa kondisi seperti tingkat metaplasia serviks uteri saat terpapar

virus =:P, kebiasaan berganti pasangan seksual, kontak seksual pertama pada usia

muda, kebiasaan merokok, status imunitas tubuh, penggunaan imunosupresan dan

ineksi =I: akan turut menentukan hasil akhir suatu ineksi virus =:P.&%,&+,&6

Sel epitel serviks yang terineksi oleh virus =:P mengalami mutasi genetik

sehingga merubah prilakunya. Sel yang bermutasi ini akan melakukan pembelahan


5/22

sel yang tidak terkendali, immortal dan menginvasi jaringan stroma di bawahnya.

Keadaan mutasi genetik yang tidak dapat diperbaiki akan menyebabkan terjadinya

pertumbuhan kanker ini.&%,&+,&6,&4

2.&. 'e(ala Klinis

Perdarahan abnormal merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada

kanker serviks. -ejala lainnya penurunan berat badan, anemia yang berat. Pada

tingkat yang lebih lanjut di temukan gejala nyeri pelvik, gangguan miksi dan

deekasi.1,4,9

Pretorius dkk di Southern &alifornia melaporkan dari 5& pasien, 64< pasien

dengan perdarahan pervaginam yang abnormal, 15< dengan pap smear yang

abnormal, 9< dengan nyeri pelvik, +< dengan leukore dan +< dengan gejala lain.+

2.). Klasi#ikasi

Sistem klasiikasi histologi yang paling sering dipergunakan adalah sistem yang

diajukan oleh World !ealth rganisation (W!'. 0alam kurun waktu dua puluh

tahun, sistem klasiikasi ini diperbaharui terus menerus. 0an hasil update yang

terakhir pada tahun &99+ merupakan kolaborasi dengan +nternational Societ, f

%,necological Pathologist . Pada dasarnya, menurut klasiikasi versi >=8,

karsinoma servik dikelompokkan atas % kategori utama yakni karsinoma sel

skuamous, adenokarsinoma, dan tumor epitelial lainnya.


6/22

2.*.1. Karsinoma sel sk$amo$s serviks

4'#5' < dari karsinoma skuamous serviks adalah karsinoma sel skuamous

invasi. Pada pemeriksaan makroskopis karsinoma sel skuamous umumnya tumbuh

se"ara e/oph,tic, tampak menonjol dari permukaan, seringkali berbentuk papillar,

atau pol,poid dan bisa juga tumbuh se"ara endoph,tic, menginiltrasi ke struktur

sekitarnya tanpa menonjol keluar, adakalanya dijumpai dalam bentuk

ulcerating .%,4,&5,&9

-ambar %. *akroskopik dari karsinoma sel skuamous invasi. ( Dikutip dari Rosai 0. Rosai and ckerman1s : Surgical Patholog,. 2inth Edition. Volume 3. Philadelphia :

4os-,. 3556'

Pola pertumbuhan, tipe sel dan tingkat dierensiasi bervariasi pada karsinoma sel

skuamous. Sebagian besar karsinoma menginiltrasi jaringan dan beranastomose

dengan stroma sekitarnya dan terlihat sebagai kelompokan#kelompokan tak teratur

irreguler islands, kadang tampak bulat, tetapi lebih sering angular atau spiked.7898;8$

Beberapa sistem grading histologis telah diajukan berdasarkan pada tipe dan

tingkat dierensiasi sel#sel dominan. Klasiikasi sederhana yang merupakan

modiikasi dari empat tingkatan Borders dan pembagian tumor menjadi tipe


7/22

differentiated ( keratinizing ), moderatl, differentiated , dan poorl, differentiated .

=ampir 4' < merupakan moderatl, differentiated dan sisanya terbagi merata antara


8/22

-ambar +. -ambaran mikroskopik dari karsinoma sel skuamous invasive tipe keratiniing ( Dikutip dari: Wells 48 stor %8 &rum &P8 "ranschesci S8 et al. *umours of the uterine cervi/. +n

*avassoli "8 Devilee. Patholog, and %enetics of *umours of the =reast and "emale %enital

rgans. W! +R& Press. 3557'

2.*.1.2. Non Keratinizing

2umor ini disusun oleh sel skuamous poligonal dan dapat terlihat sel individual

yang mengalami keratinisasi dan mempunyai interselluler -ridges, tetapi mutiara

keratin tidak dijumpai. $ika dibandingkan dengan


9/22

=asaloid merupakan varian karsioma sel skuamous yang agresi dan

memberikan gambaran basaloid. 2umor ini bersama adenoid c,stic carcinoma

merupakan suatu akhir gambaran basaloid tumor serviks.%,4,1'

-ambar 6. Karsinoma sel skuamous tipe -asaloid. Pertumbuhan tumor dalam bentuk sarang @ sarang

yang berbatas tegas dengan peripheral palisading .( Dikutip dari: Rosai 0. Rosai and ckerman1s :Surgical Patholog,. 2inth Edition. Volume 3. Philadelphia : 4os-,. 3556'

2.5.1.4. Verrucous

Verrucous carcinoma merupakan karsinoma sel skuamous dengan highl,

differentiated , mempunyai permukaan h,perkeratosis, undulasi dan


10/22

dibedakan dari tipe karsinoma skuamous lainnya berdasarkan inti atipik yang

minimal.%,4

2.5.1.5. Warty

esi ini ditetapkan sebagai suatu karsinoma sel skuamous berdasarkan

gambaran permukaan yang menyerupai kutil A warty A dan ineksi =:P.

2erdeteksinya =:P# 0!3 akan meningkatkan resiko. 0ijumpainya lesi ini dapat

mengarahkan kita sebagai suatu cond,lomatous suamous cell carcinoma.789

2.5.1.6. Papillary

Papillar, suamous cell carcinoma dibedakan dengan like hampir sama dengan tumor

yang berasal dari nasoaring. 2ampak kelompokan#kelompokan sel dengan

dierensiasi yang jelek dan sebaran sel#sel limosit. Sel#sel tumor dengan bentuk

uniform, inti vesikuler dangan nukleoli yang prominen dan sitoplasma sedikit

eosinoilik. Batas pinggir sel tidak jelas terlihat sehingga sering memberikan

gambaran sel yang tumpang tindih dan berkelompok.


11/22

Pada pewarnaan imunohistokimia sitokeratin, sel#sel tumor dan * > cell markers

umumnya limosit akan terwarnai positi. 3danya proses radang kronik diartikan

sebagai adanya respon imun cell? mediated , dan berdasarkan akta# akta yang ada

dianggap bahwa l,mphoepithelioma > like pada seviks memiliki prognosis yang baik.

%,4

2.5.1.%. &'ua!otransitional carcino!a

Karsinoma transisional pada serviks jarang dijumpai dan sulit dibedakan dari

kandung kemih. Bisa sebagai tumor primer atau komponen malignan dari sel#sel

skuamous. Se"ara mikroskopik tampak struktur papilari dengan fi-rovaskular ,

tampak sel#sel atipik menyerupai gambaran I! %. 0ijumpai =:P tipe &4 dan

hilangnya kromosom %p dengan keterlibatan kromosom 9 diduga tumor ini

merupakan suatu karsinoma skuamous dibandingkan tumor urotelial primer.Se"ara

imunohistokimia tumor ini lebih ekspresi terhadap sitokeratin ; dibandingkan dengan

1', biasanya didiagnosa hanya berdasarkan imunoenotipe. 2idak ada bukti yang

menunjukkan bahwa suamotransitional "ar"inoma berhubungan dengan terjadinya

metaplasia dari sel transisional dan ini masih istilah yang kontroversi pada serviks.%,4

2.*.2. Adenokarsinoma Serviks

3denokarsinoma serviks adalah karsinoma yang menunjukkan dierensiasi

kelenjar. Sekitar setengah dari semua adenokarsinoma adalah massa yang eksofitik8

polipoid8 atau papillar,. Sedangkan yang lain berupa nodul dengan pembesaran yang


12/22

difus atau ulserasi. Iniltrasi yang dalam dari dinding menyebabkan serviks berbentuk

-arrel . Sekitar &6 < pasien lesi tidak nampak dilihat.

%,4,&',1&

-ambar 4. -ambaran makroskopik dari adenokarsinoma serviks. ( Dikutip dari: Rosai

0. Rosai and ckerman1s : Surgical Patholog,. 2inth Edition. Volume 3. Philadelphia : 4os-,. 3556'

2.*.2.1. Adenokarsinoma +$sin$s

*erupakan adenokarsinoma yang paling sedikit mengandung sel#sel dengan

musin intrasitoplasmik yang sedang#banyak. Beberapa varian dari adenokarsinoma

musinus

2.*.2.1.1. Endoserviks

2ipe endoserviks dijumpai sekitar ;' < dari adenokarsinoma serviks dan sel#

sel tumor menyerupai endoserviks. Sebagian besar adalah


13/22

sel#sel stratified dengan inti di basal, sitoplasma bergranul banyak dan pu"at dan

positi dengan pewarnaan musin. Sel#sel dengan inti atypia dengan ukuran inti

bervariasi , kromatin kasar dan nukleoli prominent. *itosis biasanya banyak

dijumpai. *usin yang banyak dapat dijumpai pada stroma membentuk Cdanau musin

C dan disebut sebagai A"olloid "ar"inomaC .%,4,&'

-ambar ;. *ikroskopik dari adenokarsinoma musinus ( Dikutip dari . Wells 48 stor %8 &rum &P8

"ranschesci S8 et al. *umours of the uterine cervi/. +n *avassoli "8 Devilee. Patholog, and %enetics

of *umours of the =reast and "emale %enital rgans. W! +R& Press.'

2.*.2.1.2. Tipe Intestinal

2umor ini menyerupai adenokarsinoma dari usus besar. Perubahan tipe

intestinal dapat dijumpai dius atau okal dalam tumor musinus. 2umor ini sering

mengandung sel#sel goblet.%,4,&'


14/22

2.*.2.1.. Tipe signet , ring -ell

Primar, signet ring cell adenocarcinoma adalah bentuk yang jarang. Signet?

ring cell sering okal pada poorl, differentiated mucinous adenocarcinoma dan

adenosuamous carcinoma.%,4,&'

2.*.2.1.&. Tipe deviasi minimal

*erupakan highl, differentiated mucinous adenocarcinoma dimana sebagian

besar kelenjar tidak bisa dibedakan dengan normal. Sinonim dari tumor ini adalah

adenoma malignum. Sebagian besar kelenjar dilapisi oleh sel#sel kolumnar. Kadang#

kadang menunjukkan atipia inti yang moderatel, dengan stroma yang desmoplastik.

Ketelibatan vaskular dan perineural sering. Penyebaran transmural8 parametrial dan

m,ometrial dijumpai pada +' < kasus.%,4

-ambar 5. *ikroskopik adenokarsinoma minimal deviation ( adenoma malignum) (Dikutip dari:

Rosai 0. Rosai and ckerman1s : Surgical Patholog,. 2inth Edition. Volume 3. Philadelphia : 4os-,.3556'


15/22

2.*.2.1.*. Tipe villogland$lar

2ipe ini menyerupai villoglandular adenoma dari kolon. 2umor ini se"ara

umum terjadi pada wanita muda dan diduga berhubungan dengan kontrasepsi oral.

/pitel se"ara umum moderatl, sampai well differentiated dengan bentuk papil atau

kelenjar dengan pelapis epitel sel#sel kolumnar dan beberapa mengandung musin.

$ika musin intraselluler tidak dijumpai maka tumor ini dianggap sebagai tipe

endometrioid.%,4,&'

-ambar 9. *ikroskopis adenokarsinoma tipe villoglandular. 3rsitektur seperti villous

adenoma kolorektal. (Dikutip dari: Rosai 0. Rosai and ckerman1s : Surgical Patholog,. 2inth Edition. Volume 3. Philadelphia : 4os-,. 3556'

2.*.2.2. Adenokarsinoma endometrioid

3denokarsinoma ini sekitar %' < dari adenokarsinoma serviks dan memiliki

gambaran histologi adenokarsinoma endometrioid dari endometrium namun elemen

skuamous jarang dijumpai. +ntraselluler musin sedikit atau tidak dijumpai.%,4,&'


16/22

2.5.2.3. (lear cell adenocarcino!a

3denokarsinoma sebagian besar terdiri dari sel#sel clear atau ho-nail yang

tersusun dalam pola solid8 tu-uloc,stic , papillar, atau kombinasi. 2umor ini jarang

dan se"ara histologi mirip dengan clear cell adenocarcinoma pada ovarium,

endometrium dan vagina. >alaupun penyebabnya berhubungan dengan paparan

dieth,lstil-estrol (0/S) pada wanita muda, insiden pun"ak dijumpai pada wanita

pas"amenopause.%,4,&'

-ambar &'. 3denokarsinoma serviks tipe "lear "ell menunjukkan gambaran tubular, mikrokistik dantubulokistik. (Dikutip dari Rosai 0. Rosai and ckerman1s : Surgical Patholog,. 2inth Edition.

Volume 3. Philadelphia : 4os-,. 3556 @ A37?A'

2.5.2.4. &erous )denocarcino!a

Pola papil yang komplek dengan sellular -udding dan adanya psammoma -od,

merupakan karakteristik untuk tumor ini. 2umor ini jarang dijumpai dan se"ara

histolotogi identik dengan adenokarsinoma serous ovarium.%,4,&'


17/22

2.5.2.5. *esonep"ric adenocarcino!a

3denokarsinoma yang berasal dari sisa mesonephric dan sebagian besar

berlokasi pada dinding posterior dan lateral dari serviks. 0iantara 1' kasus yang

dilaporkan , range usia %%#;+ tahun dengan median usia 61 tahun. Se"ara histologi

ditandai dengan kelenjar yang berbentuk tu-ular8 yang dilapisi epitel kuboid tanpa

musin yang mengandung sekresi hialin pada lumen.%,4,&'

-ambar &&. 4esonephric gland carcinoma pada serviks. (Dikutip dari Rosai 0. Rosai and ckerman1s: Surgical Patholog,. 2inth Edition. Volume 3. Philadelphia : 4os-,. 3556 @ A37?A'


18/22

+a,el.1. #lasifikasi !istologi #arsinoma serviks uteri menurut #lasifikasi W! ,ang telah

dimodifikasi. ( Dikutip dari W! !istological classification of tumours of the uterine cervi/8

availa-le fromt : screening. iarc.frBatlasclassif


19/22

Setelah beberapa tahun , diketahui terdapat beberapa kelemahan dari staging

yang disusun 7I-8 ini. 0ari up date yang terakhir (lihat tabel 1 ), perubahan yang

paling nyata dari klasiikasi thn &955 adalah pada tumor stage I. Pada dasarnya,

Stage I menyatakan bahwa tumor hanya terbatas berada didalam serviks. Perluasan

hingga kedalam korpus tidak dipertimbangkan dan tidak mempengaruhi staging

tumor. Selanjutnya tumor stage I dibagi lagi menjadi stage I3 dan IB. 2umor I3

hanya terdeteksi se"ara mikroskopis. >alaupun klasiikasi 7I-8 tidak menggunakan

istilah mikroinvasif carcinoma, stage I3 7I-8 sama dengan mikroinvasive tumour .

Penetuan staging kanker serviks menurut 7I-8 masih berdasarkan pada pemeriksaan

klinis praoperati ditambah dengan oto thoraks serta sistoskopi dan rektoskopi.

Penggunaan alat bantu diagnostik seperti 2 S"an atau *?I tidak dijadikan standard

karena sebagian besar kasus berada di !egara berkembang dengan asilitas peralatan

kesehatan yang masih minim.4,&'


20/22


21/22

atau meninggalkan tampon vagina. okasi biopsi sebaiknya dapat diambil dari

jaringan yang masih sehat dan hindari biopsi jaringan nekrosis pada lesi besar.%,4,&',11

Bila hasil biopsi di"urigai adanya mikroinvasi, dilanjutkan dengan konisasi.

Konisasi dapat dilakukan dengan pisau ( cold knife ) atau dengan elektrokauter.&'

2.0. Penatalaksanaan

Pengobatan utama karsinoma serviks adalah operasi, radioterapi dan kemoterapi

atau gabungan ketiganya tergantung pada luas dan stadium penyakit. Pada karsinoma

serviks stadium lanjut kemoterapi dan radioterapi merupakan pengobatan yang

utama. Pilihan pengobatan tergantung pada kondisi penderita serta tenaga dan

asilitas yang tersedia.

2.0.1. perati#

=isterektomi total pada stadium &3& dan &31 bila ungsi organ tidak diperlukan

lagi sekaligus pengangkatan pun"ak vagina. =isterektomi radikal limadenektomi

pelvik bilateral dilakukan pada stadium &B dan II3.

2.0.2. Kemoterapi

Kemoterapi merupakan pengobatan yang bersiat adjuvant atau paliati. Sel yang

akti membelah dengan raksi pertumbuhan besar akan lebih sensiti terhadap obat#

obatan sitostatika daripada tumor dengan raksi pertumbuhan yang ke"il. 8bat#obatan


22/22

sitostatika bekerja pada salah satu atau beberapa ase dari siklus sel sehingga

memerlukan pengobatan yang berulang.

2.0.. "adioterapi

?adioterapi pada karsinoma serviks dibedakan atas tujuan kurati dan paliati.

2ujuan pengobatan kurati ialah mematikan sel#sel ganas pada serviks uteri dan yang

menjalar pada jaringan parametrium serta kelenjar getah bening pelvis dengan tetap

mempertahankan keutuhan jaringan sehat disekitarnya.%,4,&',11,1%

2.. Prognosis

Prognosis kanker serviks sangat bergantung pada seberapa dini kasus ini

terdiagnosis dan dilakukan terapi yang adekuat. 2erapi yang tidak adekuat baik

berupa tindakan pembedahan maupun radiasi akan mengurangi tingkat keberhasilan

terapi. Beberapa aktor yang mempengaruhi prognosis yaitu usia, stage penyakit,jenis

histologi , penyebaran ke kelenjar getah bening dan pembuluh darah.%,4,&',11

LI Skenario f

Documents

Transcript of LI Skenario f