LEUKEMIATUJUAN

Agar mahasiswa mampu memahami penatalaksanaan terapi pada penyakit leukemia, serta

dapat menyampaikan informasi yang dibutuhkan.

DASAR TEORI

Kanker

Kanker merupakan suatu kelompok dari banyak penyakit-penyakit yang berhubungan.

Semua kanker-kanker mulai di sel-sel, yang membentuk darah dan jaringan-jaringan lain.

Secara normal, sel-sel tumbuh dan membelah untuk membentuk sel-sel baru ketika tubuh

membutuhkan mereka. Ketika sel-sel tumbuh menjadi tua, mereka mati, dan sel-sel baru

mengambil tempat mereka. Adakalanya proses yang teratur ini berjalan salah. Sel-sel baru

terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan mereka, dan sel-sel tua tidak mati ketika mereka

seharusnya mati.

Kanker (suatu penyakit sel) ditandai dengan suatu pergeseran pada mekanisme

kontrol yang mengatur proliferasi dan diferensiasi sel. Sel yang sudah mengalami

transformasi neoplastik biasanya mengekspresikan antigen permukaan sel yang tampaknya

merupakan tipe normal dan memiliki tanda ketidakmatangan yang jelas dan dapat

menunjukkan kelainan kromoson baik kualitatif maupun kuantitatif, termasuk pelbagai

traslokasi dan munculnya pengerasan dari rangkaian gen. Sel-sel tadi berkembang dengan

cepat dan membentuk tumor lokal yang dapat menekan atau menyerang struktur jaringan

sehat di sekitarnya. Subpopulasi sel yang berada dalam tumor dapat digambarkan sebagai ’sel

induk tumor’, yang memiliki kemampuan untuk mengulangi siklus proliferasi berkali-kali

dan berpindah ke sisi yang jauh di dalam tubuh untuk membentuk koloni dalam berbgai

organ tubuh, proses ini disebut metastase. Induk sel tumor dapat mengekspresikan

klonogenik atau kemampuan untuk membentuk koloni. Sel induk memiliki kelainan

kromosom yang merefleksikan ketidakseimbangan genetiknya, yang mengarah pada seleksi

subklon yang progresif yang dapat bertahan dan berkembang lebih cepat dalam lingkungan

multiseluler tubuh. Kelainan kuantitatif dalam pelbagai alur metabolisme dan komponen

selular berkaitan dalam perkembangan neoplastik ini. Proses invasif dan metastatik demikian

pula kelainan metabolisme akibat kanker akan menyebabkan penyakit dan akhirnya kematian

kecuali kanker dapat disembuhkan dengan pengobatan.

Leukemia

Leukemia adalah suatu tipe dari kanker. Leukemia berasal dari kata Yunani leukos-

putih, haima-darah. Leukemia adalah kanker yang mulai di sel-sel darah. Penyakit ini terjadi

ketika sel darah memiliki sifat kanker yaitu membelah tidak terkontrol dan mengganggu

pembelahan sel darah normal. Leukemia (kanker darah) adalah jenis penyakit kanker yang

menyerang sel-sel darh putih yang diproduksi oleh sumsum tulang (bone marrow).

Sel-Sel Darah Normal

Sel-sel darah terbentuk di sumsum tulang (bone marrow). Sumsum tulang adalah

material yang lunak dipusat dari kebanyakan tulang-tulang. Sel-sel darah yang belum menjadi

dewasa (matang) disebut sel-sel induk (stem cells) dan blasts. Kebanyakan sel-sel darah

menjadi dewasa didalam sumsum tulang dan kemudian bergerak kedalam pembuluh-

pembuluh darah. Darah yang mengalir melalui pembuluh-pembuluh darah dan jantung

disebut peripheral blood.

Sumsum tulang membuat tipe-tipe yang berbeda dari sel-sel darah. Setiap tipe mempunyai

suatu fungsi yang khusus:

- Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi.

- Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan diseluruh tubuh.

- Platelet-platelet membantu membentuk bekuan-bekuan (gumpalan-gumpalan) darah

yang mengontrol perdarahan.

Sel-Sel Leukemia

Pada kondisi leukemia, sel darah putih tidak merespon signal yang dikirim oleh tubuh,

sehingga sel-sel pembentuk darah pada sumsum tulang dan jaringan limfoid memperbanyak

diri secara tidak normal atau mengalami transformasi maligna. Sel-sel normal pada sumsum

tulang diganti dengan sel abnormal yang kemudian keluar dari sumsum dan ditemukan di

dalam darah. Sel leukemia ini mempengaruhi hematopoiesis (pembentukan sel darah normal)

dan imunitas tubuh penderita. Sel leukemia menghasilkan FGFs (Fibroblast Growth Factors)

yang mengacaukan fungsi autokrin dan parakrin pada sumsum tulang dan menstimulasi

produksi sitokin oleh sel stroma dan endotelium. FGFs juga mengacaukan variasi tipe sel

mesodermal dan neuroectodermal yang berakibat perubahan proliferasi, pergerakan,

ketahanan dan diferensiasi sel. FGFs mengacaukan aktivitas tersebut dengan berikatan pada

reseptor protein kinase dan permukaan sel heparan sulfate proteoglycans. Sehingga penderita

mudah terkena infeksi, anemia dan pendarahan akibat gangguan pembentukan darah.

Etiologi

Penyebab dari penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Bagaimanapun, penelitian

telah menunjukan bahwa orang-orang dengan faktor-faktor risiko tertentu lebih mungkin

daripada yang lain-lain mengembangkan leukemia. Suatu faktor risiko adalah apa saja yang

meningkatkan kesempatan seseorang mengembangkan suatu penyakit.

Faktor yang diduga mempengaruhi frekuensi terjadinya leukemia yaitu:

1) Radiasi

Berdasarkan laporan riset menunjukkan bahwa :

Para pegawai radiologi lebih beresiko untuk terkena leukemia

Pasien yang menerima radioterapi beresiko terkena leukemia

Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian bom atom Hiroshima dan Nagasaki,

Jepang

2) Faktor leukemogenik

Terdapat beberapa zat kimia yang telah diidentifikasi dapat mempengaruhi frekuensi

leukemia:

Racun lingkungan seperti benzena Paparan pada tingkat-tingkat yang tinggi dari

benzene pada tempat kerja dapat menyebabkan leukemia

Bahan kimia industri seperti insektisida dan Formaldehyde.

Obat untuk kemoterapi Pasien-pasien kanker yang dirawat dengan obat-obat

melawan kanker tertentu adakalanya dikemudian hari mengembangkan leukemia.

Contohnya, obat-obat yang dikenal sebagai agen-agen alkylating dihubungkan dengan

pengembangan leukemia bertahun-tahun kemudian.

3) Herediter

Penderita sindrom Down, suatu penyakit yang disebabkan oleh kromosom-kromosom

abnormal mungkin meningkatkan risiko leukemia. Ia memiliki insidensi leukemia

akut 20 kali lebih besar dari orang normal.

4) Virus

Virus dapat menyebabkan leukemia seperti retrovirus, virus leukemia feline, HTLV-1

pada dewasa.

Patofisiologi

Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan  kita dengan

infeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai dengan perintah, dapat dikontrol sesuai

dengan kebutuhan tubuh kita. Lekemia meningkatkan produksi sel darah putih pada sumsum

tulang yang lebih dari normal. Mereka terlihat berbeda dengan sel darah normal dan tidak

berfungsi seperti biasanya. Sel lekemia memblok produksi sel  darah putih yang normal ,

merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi. Sel lekemia juga merusak produksi sel darah

lain pada sumsum tulang termasuk sel darah merah dimana sel tersebut berfungsi untuk

menyuplai oksigen pada jaringan. Menurut Smeltzer dan Bare (2001) analisa sitogenik

menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi kromosomal yang terdapat pada pasien

dengan leukemia. Perubahan kromosom dapat meliputi perubahan angka, yang

menambahkan atau menghilangkan seluruh kromosom, atau perubahan struktur, yang

termasuk translokasi ini, dua atau lebih kromosom mengubah bahan genetik, dengan

perkembangan gen yang berubah dianggap menyebabkan mulainya proliferasi sel abnormal.

Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih

mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan tersebut

seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang

kompleks). Penyusunan kembali kromosom (translokasi kromosom) mengganggu

pengendalian normal dari pembelahan sel, sehingga sel membelah tak terkendali dan menjadi

ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum tulang dan menggantikan tempat dari sel-

sel yang menghasilkan sel-sel darah yang normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam

organ lainnya, termasuk hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal dan otak.

Tipe-Tipe Leukemia

Berdasarkan kecepatan perkembangannya, leukemia dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Leukemia Akut

Perjalanan penyakit pada leukemia akut sangat cepat, mematikan dan

memburuk. Dapat dikatakan waktu hidup penderita tanpa pengobatan hanya dalam

hitungan minggu bahkan hari. Leukemia kaut merupakan akibat dari terjadinya

komplikasi pada neoplasma hematopoietik secara umum.

2. Leukemia kronis

Berbeda dengan akut, leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit yang

tidak begitu cepat, sehingga dapat dikatakan bahwa waktu hidup penderita tanpa

pengobatan dalam hitungan samapi 5 tahun.

Berdasarkan jenis sel kanker, leukemia diklaifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu:

1. Myelocytic/Myelogeneus leukemia

Sel kanker yang berasal dari sel darah merah, granulocytes, macrophages dan

keping darah.

2. Lymphocytic leukemia

Sel kanker yang berasal dari lymphocyte cell.

Berdasarkan kedua klasifikasi di atas, maka leukemia dibagi menjadi 4 macam,

yaitu:

a. Leukemia limfositik akut (LLA).

Merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak. Penyakit ini juga

terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih.

b. Leukemia mielositik akut (LMA).

Ini lebih sering terjadi pada dewasa daripada anak-anak. Tipe ini dahulunya disebut

leukemia nonlimfositik akut.

c. Leukemia limfositik kronis (LLK).

Hal ini sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun.

Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda, dan hampir tidak ada pada anak-

anak. Sebagian besar leukosit pasien di atas 50.000/µL.

d. Leukemia mielositik kronis (LMK)

Sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga terjadi pada anak-anak, namun sangat

sedikit. Leukosit dapat mencapai lebih dari 150.000/ µL yang memerlukan

pengobatan.

Gejala-Gejala Leukemia

Seperti semua sel-sel darah, sel-sel leukemia berjalan keseluruh tubuh. Tergantung

pada jumlah sel-sel abnormal dan dimana sel-sel ini berkumpul, pasien-pasien dengan

leukemia mungkin mempunyai sejumlah gejala-gejala.

Gejala-gejala umum dari leukemia:

- Demam-demam atau keringat-keringat waktu malam

- Infeksi-infeksi yang seringkali

- Perasaan lemah atau lelah

- Sakit kepala

- Perdarahan dan mudah memar (gusi-gusi yang berdarah, tanda-tanda keungu-unguan

pada kulit, atau titik-titik merah yang kecil dibawah kulit)

- Nyeri pada tulang-tulang atau persendian-persendian

- Pembengkakan atau ketidakenakan pada perut (dari suatu pembesaran limpa)

- Pembengkakan nodus-nodus getah bening, terutama pada leher atau ketiak

- Kehilangan berat badan

Gejala-gejala semacam ini bukanlah tanda-tanda yang pasti dari leukemia. Suatu

infeksi atau persoalan lain juga dapat menyebabkan gejala-gejala ini. Siapa saja dengan

gejala-gejala ini harus mengunjungi dokter sesegera mungkin. Hanya seorang dokter dapat

mendiagnosa dan merawat persoalannya.

Pada tingkat-tingkat awal dari leukemia kronis, sel-sel leukemia berfungsi hampir

secara normal. Gejala-gejala mungkin tidak nampak untuk suatu waktu yang lama. Dokter-

dokter seringkali menemukan leukemia kronis sewaktu suatu checkup rutin — sebelum ada

gejala-gejala apa saja. Ketika gejala-gejala nampak, mereka umumnya adalah ringan pada

permulaan dan memburuk secara berangsur-angsur.

Pada leukemia akut, gejala-gejala nampak dan memburuk secara cepat. Orang-orang

dengan penyakit ini pergi ke dokter karena mereka merasa sakit. Gejala-gejala lain dari

leukemia akut adalah muntah, bingung, kehilangan kontrol otot, dan serangan-serangan

(epilepsi). Sel-sel leukemia juga dapat berkumpul pada buah-buah pelir (testikel) dan

menyebabkan pembengkakan. Juga, beberapa pasien-pasien mengembangkan luka-luka pada

mata-mata atau pada kulit. Leukemia juga dapat mempengaruhi saluran pencernaan, ginjal-

ginjal, paru-paru, atau bagian-bagian lain dari tubuh.

Mendiagnosa Leukemia

Jika seseorang mempunyai gejala-gejala yang menyarankan leukemia, dokter

mungkin melakukan suatu pemeriksaan fisik dan menanyakan tentang sejarah medis pribadi

pasien dan keluarga. Dokter juga mungkin meminta tes-tes laboratorium, terutama tes-tes

darah.

Pemeriksaan-pemeriksaan dan tes-tes mungkin termasuk yang berikut:

1. Pemeriksaan Fisik—Dokter memeriksa pembengkakan nodus-nodus getah bening, limpa,

dan hati.

2. Tes-Tes Darah—Laboratorium memeriksa tingkat sel-sel darah. Leukemia menyebabkan

suatu tingkatan sel-sel darah putih yang sangat tinggi. Ia juga menyebabkan tingkatan-

tingkatan yang rendah dari platelet-platelet dan hemoglobin, yang ditemukan didalam sel-

sel darah merah. Lab juga mungkin memeriksa darah untuk tanda-tanda bahwa leukemia

telah mempengaruhi hati dan ginjal-ginjal.

3. Biopsi—Dokter mengangkat beberapa sumsum tulang dari tulang pinggul atau tulang

besar lainnya. Seorang ahli patologi memeriksa contoh dibahwah sebuah mikroskop.

Pengangkatan jaringan untuk mencari sel-sel kanker disebut suatu biopsi. Suatu biopsi

adalah cara satu-satunya yang pasti untuk mengetahui apakah sel-sel leukemia ada

didalam sumsum tulang.

Ada dua cara dokter dapat memperoleh sumsum tulang. Beberapa pasien-pasien akan

mempunyai kedua-duanya prosedur:

Bone marrow aspiration (Penyedotan sumsum tulang): Dokter menggunakan

sebuah jarum untuk mengangkat contoh-contoh dari sumsum tulang.

Bone marrow biopsy (Biopsi Sumsum Tulang): Dokter menggunakan suatu

jarum yang sangat tebal untuk mengangkat sepotong kecil dari tulang dan sumsum

tulang.

4. Cytogenetics—Lab melihat pada kromosom-kromosom dari sel-sel dari contoh-contoh

dari peripheral blood, sumsum tulang, atau nodus-nodus getah bening.

5. Spinal tap—Dokter mengangkat beberapa dari cairan cerebrospinal (cairan yang

mengisi ruang-ruang di dan sekitar otak dan sumsum tulang belakang). Dokter

menggunakan suatu jarum panjang yang kecil untuk mengangkat cairan dari kolom

tulang belakang (spinal column). Prosedur memakan waktu kira-kira 30 menit dan

dilaksanakan dengan pembiusan lokal. Pasien harus terbaring untuk beberapa jam

setelahnya untuk mempertahankannya dari mendapat sakit kepala. Lab memeriksa cairan

untuk sel-sel leukemia dan tanda-tanda lain dari persoalan-persoalan.

6. Chest x-ray—X-ray dapat mengungkap tanda-tanda dari penyakit di dada.

A. Penanganan dan pengobatan leukemia

Penanganan penyakit leukemia biasanya dimulai dari gejala yang muncul, seperti

anemia, perdarahan dan infeksi. Secara garis besar penanganan dan pengobatan leukemia

bisa dilakukan dengan tunggal ataupun gabungan dari beberapa metode dibawah ini:

1. Chemotherapy/intrathecal medications

2. Therapy Radiasi. Metode ini sangat jarang sekali digunakan

3. Transplantasi bone marrow (sumsum tulang)

4. Pemberian obat-obatan tablet dan suntik

5. Transfusi sel darah merah atau platelet.

Pengobatan pada leukemia akut terdiri dari 3 fase, yaitu terapi induksi remisi

(bertujuan untuk mempercepat induksi remisi klinik dan hematologi lengkap), terapi

konsolidasi, dan terapi pemeliharaan pada ALL (untuk AML terdapat 2 pilihan, yaitu

transplantasi hematopoietic stem cell atau pemberhentian terapi).

Pilihan terapi pada ALL, sebagai berikut:

Sedangkan terapi pada AML, terapi induksi menggunakan obat yang toksik untuk sel

sumsum yang normal. Oleh karena itu pasien memerlukan pelayanan suportif yang intensif

selama periode toksik kemoterapi induksi sebelum remisi diperoleh. Antara lain transfuse

trombosit untuk mencegah pendarahan. G-CSF untuk memperpendek periode neutropenia

dan antibiotic bakterisid dan tranfusi granulosit untuk melawan infeksi. Rancangan

pengobatan AML sebagai berikut:

Setelah dilakukan terapi induksi remisi, jika terjadi remisi, pasien melakukan terapi

berikutnya, akan tetapi apabila terjadi kekambuhan pada saat pasien dalam keadaan remisi,

obat yang sama dapat digunakan untuk melakukan terapi induksi ulang. Jika terjadi resistensi,

maka dilakukan terapi ulang induksi dengan menggunakan obat lain dalam berbagai

kombinasi.

Sedangkan untuk terapi leukemia mielogenus kronis, terapi bertujuan untuk

menurunkan granulosit ke dalam jumlah yang normal, meningkatkan konsentrasi hemoglobin

sampai normal, dan menghilangkan gejala metabolik. Sediaan yang digunakan untuk

memperoleh remisi adalah dengan interferon alfa IV atau busulfan IV, dengan alkilator oral

atau dengan hidroksiurea. Terapi penyinaran local pada limpa juga digunakan. Tahap awal

penyakit, pengobatan dimaksudkan untuk mengecilkan ukuran limpa dengan cepat,

menurunkan jumlah leukosit dan meningkatkan perasaan sehat pada pasien. Untuk pasien

berumur < 55 tahun sebaiknya melakukan transplantasi sumsum tulang alogenik ketika

pasien remisi dan sebaiknya dalam tahun pertama setelah diagnosis ditegakkan.

Pada LLK, pengobatan berbeda dengan LMK. Pada LMK, neoplasma proliferative

memerlukan pengobatan sistemik untuk simptomatik, sedangkan pada LLK hasil dari

akumulasi lambat limfosit monoclonal B. Pada pasien yang penyakitnya terbatas pada

limfositosis darah perifer, sebaiknya tidak dilakukan pengobatan, kecuali jumlah limfosit di

atas 150.000/µL. terapi menggunakan kortikosteroid, alkilator atau fludarabin. Tujuan

pengobatan adalah menghilangkan manifestasi sistemik penyakit. Terapi dihentikan ketika

keadaan pasien sudah stabil, dengan tetap melakukan monitoring untuk mendeteksi gejala

yang kembali timbul.

DESKRIPSI KASUS

Seorang wanita 50 tahun, masuk RS dengan keluhan mual dan muntah yang menetap, rigor,

nyeri mulut yang parah satu minggu setelah kemoterapi dimulai. Tiga minggu yang lalu dia masuk

UGD dengan fatigue yang progresif, kurang energy dalam beberapa minggu, sakit tenggorokan,

kongesti nasal dan radang gusi. Hasil pemeriksaan dia didiagnosis AML (Acut Myelogenous

Leukimia) dan dimulai kemoterapi induksi dengan cytarabine dan daunorubicin.

Hasil pemeriksaan fisik :

KU : diaphoretic, lemah

VS :

- TB 168 cm

- BB 55,5 kg

- BP 110/56 mmHg

- Suhu badan 39,50 C

- RR 20 (12-18x/menit)

- HR 100 (60-80 x/menit)

- BSA 1,6 m2

HEENT : Gingival hyperplasia, erythematous buccal cavity

COR, CHEST, EXT, NEURO : Normal

Hasil tes pemeriksaan :

Normal:

Na : 138 (normal) 135-150 mmol/L

K : 3.1 (rendah) 3,5-5 mmol/L

Cl : 115 (tinggi) 98-107 mmol/L

HCO3 : 22 (rendah) 24 mEq/L

BUN : 9 (normal) 8-20 mg/dL

Cr : 1 (normal) 0,6-1,2 mg/dL

Hct : 21 (rendah) 35-45 %

Hgb : 8 (rendah) 12-15,5g/dL

Lkc : 0.3 x 103 (rendah) 4,8-10,8 x 103/mm3

Plts : 134 x 103 (rendah) 150-450 x 103/mm3

Ca : 8.0 (rendah) 8,5-10 mg/dL

PO4 : 2 (rendah) 2,5-4,5 mg/dL

PT : 10 (rendah) 11,5-14,5 detik

INR : 1.8 (rendah) 2,0-2,5

Bone marrow biopsy : hypocellular marrow

Peripheral smear : no blast

Blood culture : negatif

CXR : normal

PEMILIHAN OBAT RASIONAL

Kemoterapi

a. Sitotoksis / antibiotik

Mekanisme : dapat mengikat DNA secara kompleks, sehingga

sintesisnya terhenti.(Tjay, 2007)

Drug of choice : doksorubisin

KI : hipersensitif, kehamilan dan menyusui

ES : kardiotoksis, mielotoksis, rontok rambut dan mual muntah

Drug of choice : daunorubisin

KI : penyakit jantung

ES : sama dengan doksorubisin

b. Antimetabolit

Drug of choice : cytarabin

Mekanisme : kerjanya mengganggu sintesis pirimidin dan digunakan terutama

untuk menimbulkan remisi leukimia mioblastik akut. (IONI, 2000)

KI : hipersensitif

ES : toksisitas hematologi, leukopenia, mual, muntah, anoreksidan inflamasi mulut

serta anus

Drug of choice : metotreksat

Mekanisme : menghambat reduksi asam folat menjadi THFA dengna jalan

pengikatan enzim reduktase.

KI : kehamilan, psoriasis, leukopenia dan anemia

ES : mual dan muntah

Terapi suportif

a. Pemberian Nutrisi

Infus Parenteral

Mekanisme aksi : memperbaiki kondisi tubuh dengan menyediakan kebutuhan nutrisi

yang hilang akibat dari kemoterapi

Efek samping : hiperglikemia, glukosuria, sindrom hiperosmolar

KI : -

b. Manajemen nyeri

Morfin

.

Mekanisme aksi : Morfin berinteraksi dengan reseptor opiate sterospesifik pada

CNS dan jaringan lain. Efek analgetik yang ditimbulkan terutama bekerja di reseptor

µ.

Efek Samping : konstipasi, retensi urin, mual,muntah, retensi urine, halusinasi,

prurutis, euphoria.

Kontraindikasi : depresi pernafasan, sensitive terhadap morfin.

Methadone

Mekanisme aksi : berikatan dengan reseptor opiate di CNS, menyebabkan

penghambatan jalur nyeri, merubah persepsi dan respon nyeri dan menyamarkan

depresi CNS

Efek Samping : konstipasi, retensi urin, mual,muntah, retensi urine,

halusinasi, prurutis, euphoria.

Kontraindikasi : depresi pernafasan, sensitive terhadap morfin.

c. Pemberian anti mual-muntah (antiemetik)

SSRI (dolansetron, ondansetron, granisetron)

Mekanisme aksi : antagonis selektif reseptor serotonin (5HT3). Memblokir

serotonin di perifer dan sentral (chemotherapy trigger zone)

Efek samping : pusing, diare

Kontraindikasi : hipersensitivitas

Dexametason

Mekanisme aksi : meningkatkan efek antiemetik SSRI. Mekanisme

sesungguhnya masih belum dapat dipastikan

Efek samping : aritmia, malaise, insomnia

Kontraindikasi : hipersensitivitas

EVALUASI OBAT TERPILIH

Kemoterapi post remission siklus 1

Diket TB = 168 cm, BB = 55,5 kg

BSA =

= 1,61 m2

Daunorubicin HCl DBL® Tempo Scan Pacific/DBL

Komposisi : Daunorubicin HCl

Indikasi : Treatment untuk leukemia ALL dan NALL

Efek Samping : Mual, muntah, imunosupresif, depresi sum-sum tulang.

Interaksi Obat : -

Frekuensi : 1 x sehari

Durasi : 2 hari

Dosis : 60 mg/m2 IV pada hari 1 dan 2

= 60 mg x 1,61 m2

= 96,6 mg

Analisis Biaya : sediaan = 20 mg x 1 (Rp 203.000)

1 hari butuh 5 vial ~ 100 mg

2 hari butuh 10 vial = 10 x Rp 203.000 = Rp 2.030.000

Alasan Pemilihan : Daunorubicin dan cytarabin merupakan 1st line therapy untuk

leukemia yang baru dideteksi.

Cytosar-U® Pfizer

Komposisi : Cytarabine

Indikasi : Induksi dan pemeliharaan untuk leukemia non limfositik akut,

leukemia limfositis akut, leukemia mielositik kronik yang mengalami remisi, profilaksis

untuk pengobatan leukemia meningeal.

Efek Samping : Anoreksia, gangguan GI, inflamasi dan ulserasi pada mulut,gangguan

fungsi hati, demam, supresi sum-sum tulang

Interaksi Obat : -

Frekuensi : 1 x sehari

Durasi : 5 hari

Dosis : 200 mg/m2 IV pada hari 1 s.d. 5

=200 x 1,61 m2

= 322 mg

Analisis Biaya : sediaan = 100 mg x 1 (Rp 84.000)

1 hari butuh 3,5 vial ~ 400 mg

5 hari butuh 17,5 vial ~ 18 vial = 18 x Rp 84.000 = Rp 1.512.000

Alasan Pemilihan : Daunorubicin dan cytarabin merupakan 1st line therapy untuk

leukemia yang baru dideteksi.

Terapi suportif

a. Pemberian Nutrisi

CLINIMIX® (asam amino, gukosa, elektrolit)

Alasan : selama siklus terapi, pasien mengalami kehilangan nutrisi dan kesulitan

untuk mengkonsumsi makanan, maka dibutuhkan asupan nutrisi tambahan

Dosis : 0.35 g nitrogen/kgBB/hari = 19,25g/hari

Durasi : 20 jam/ hari

Frekuensi : 1 x sehari

IO : -

Biaya : Rp 250.000 / 1 L

b.Manajemen nyeri

Morfin ( MST Continus)

Alasan :Merupakan first line pada terapi paliatif. Karena pasien sudah berada

dalam level intensely severe pain ( dilihat dari skala Mc Caffery M Pasero C),

maka terapi yang dilakukan dengan pengobatan paliatif sudah pada step 3 yakni

menggunakan opioid kuat yakni morfin.

Dosis: 10 mg

Frekuensi: 2 x sehari 1 tab

Durasi: 1 bulan

IO: -

Biaya: 1 tab Rp 3.639,00. 1 bulan= Rp 218.350,00

c.Pemberian anti mual-muntah (antiemetik)

Ondansetron (DANTROXAL®)

Alasan : membutuhkan dosis yang lebih kecil dalam menghasilkan efek yang sama

dibanding dengan Dolansetron, serta terdapat di Indonesia.

Dosis : 0,15mg/kg IV = 8,25 mg/IV

Durasi:

Frekuensi: 1 x sehari

IO: -

Biaya: 8,25 mg x 7 = 57,75 mg = 7 ampul (8mg) + 1 ampul (4 mg) = (7 x 125.000)

+ (1x 77.000) = Rp 952.000

Deksametason (Dexa-M®)

Dosis : 12 mg IV

Frekuensi : 1x sehari

Durasi :

IO: -

Analisis biaya: 1 ampul 4mg/ml = Rp 2.500,-

Alasan Pemilihan :

- Cytarabin menginduksi mual muntah dengan level emetogenesis 2 (ringan), sedangkan

daunorubicin level emetogenesis kuat. Sehingga dibutuhkan kombinasi antiemetik yang

merupakan kombinasi SSRI dengan kortikosteroid (emetogenicity moderate—high)

- Ondansetron,dolasetron,granisetron efikasi dan keamanannya >>> metoklopramid.

- Kortikosteroid dikombinasikan dengan SSRI karena dengan penambahan kortikosteroid

akan meningkatkan efek antiemetik.

- Biasanya kombinasi yg diberikan Ondansetron—dexametasone.

(Dipiro, 2005)

PEMBAHASAN

Kanker merupakan kelompok penyakit yang dikarakterisasi oleh pertumbuhan sel

yang tidk terkontrol, disertai dengan invasi pada jaringan lokal atau penyebaran sistemik, atau

keduanya. Pada kasus kali ini, pasien didiagnosis menderita kanker leukimia mieloid akut.

Leukimia merupakan suatu bentuk keganasan hematologi heterogen yang ditandai dengan

proliferasi sel darah yang tidak terkendali yang terbentuk di tulang sumsum. Perkembangan

sel-sel leukimia yang belum matang ini akan menghambat maturasi sel-sel normal dalam

tulang sumsum, sehingga menyebabkan timbulnya anemia, neutropenia, dan trombositopenia.

Sel-sel leukimia ini juga dapat menginfiltrasi berbagai macam jaringan, seperti kelenjar getah

bening, kulit, hati, limpa, ginjal, testis, dan sistem saraf pusat. Disebut leukimia akut jika sel-

sel yang berproliferasi adalah sel immatur yang belum terdiferensiasi. Jika tidak segera

ditangani, leukimia akut dapat berkembang secara cepat dan progresif, dan dapat

menyebabkan kematian dalam waktu 2 sampai 3 bulan. (Leather and Poon, 2005)

Tipe sel predominan yang terlibat pada leukemia adalah limfoid dan myeloid.

Kemudian, penyakit diklasifikasikan dengan jenis sel yang ditemukan pada sediaan darah

tepi. Ketika leukemia mempengaruhi limfosit atau sel limfoid, maka disebut leukemia

limfositik. Ketika leukemia mempengaruhi sel mieloid seperti neutrofil, basofil, dan

eosinofil, maka disebut leukemia mielositik.

Manajemen kanker dapat dibedakan menjadi 4, yaitu preventif, deteksi dini, terapi

yang efektif, serta terapi suportif. Untuk kasus kali ini, preventif dan deteksi dini sudah tidak

mungkin dilakukan karena diagnosis sudah ditegakkan. Jadi, manajemen yang masih dapat

diaplikasikan adalah terapi yang efektif dan terapi suportif.

Sedangkan tujuan terapi kanker sendiri adalah kuratif, yaitu menyembuhkan kanker

dan paliatif, yaitu menghilangkan gejala untuk memperbaiki kualitas hidup dan atau

memperpanjang kemampuan hidup. Jenis terapi yang digunakan dalam kasus kali ini adalah

kemoterapi dan terapi simtomatik.

Tujuan jangka pendek dari pengobatan untuk AML adalah untuk mencapai remisi

lengkap dengan cepat secara klinis dan hematologi. Dengan tidak adanya remisi lengkap,

maka hasil yang fatal dan cepat tidak dapat dielakkan. Remisi lengkap sendiri didefinisikan

sebagai hilangnya semua bukti klinis pada sumsum tulang (sel normal> 20% dan pertmbuhan

< 5%) dengan pemulihan hematopoiesis yang normal (neutrofil

≥ 1.000 sel/mm3 dan trombosit > 100.000 sel/mm3). (Leather and Poon, 2005)

Pengobatan pada leukemia akut terdiri dari 3 fase, yaitu:

Fase 1:Terapi induksi remisi (bertujuan untuk mempercepat induksi remisi klinik dan

hematologi lengkap)

Fase 2:Terapi konsolidasi

Fase 3:

Pada ALL : terapi pemeliharaan

Pada AML : terdapat 2 pilihan, yaitu transplantasi hematopoietic stem cell atau

pemberhentian terapi).

Terapi induksi pada AML menggunakan obat yang toksik untuk sel sumsum yang

normal. Oleh karena itu pasien memerlukan pelayanan suportif yang intensif selama periode

toksik kemoterapi induksi sebelum remisi diperoleh. Antara lain transfusi trombosit untuk

mencegah pendarahan. G-CSF untuk memperpendek periode neutropenia dan antibiotic

bakterisid dan tranfusi granulosit untuk melawan infeksi. Rancangan pengobatan AML

sebagai berikut:

Setelah dilakukan terapi induksi remisi, jika terjadi remisi, pasien melakukan terapi

berikutnya, akan tetapi apabila terjadi kekambuhan pada saat pasien dalam keadaan remisi,

obat yang sama dapat digunakan untuk melakukan terapi induksi ulang. Jika terjadi resistensi,

maka dilakukan terapi ulang induksi dengan menggunakan obat lain dalam berbagai

kombinasi.

Pada kasus ini pasien sudah terdiagnosa AML dan telah menjalani terapi kemoterapi

induksi dengan cytarabine dan daunorubicin. Pasien megalami efek samping kemoterapi

‘tertunda/delayed (seminggu setelah kemoterapi)’. Terapi induksi menggunakan obat yang toksik

untuk sel sumsum yang normal. Oleh karena itu pasien memerlukan pelayanan suportif yang

intensif selama periode toksik kemoterapi induksi sebelum remisi diperoleh.

Untuk mengatasi nyeri karena kanker, digunakan morfin. Morfin merupakan first line

pada terapi paliatif. Karena pasien sudah berada dalam level intensely severe pain ( dilihat

dari skala Mc Caffery M Pasero C), maka terapi yang dilakukan dengan pengobatan paliatif

sudah pada step 3 yakni menggunakan opioid kuat yakni morfin. Morfin menjadi pilihan

karena tersedia dalam berbagai sediaan, memiliki banyak rute pemberian seperti oral, rectal,

IM, SC, IV, epidural, intratekal. Morfin memiliki efek adiksi yang lebih tinggi dari yang

lainnya.

Cytarabin menginduksi mual muntah dengan level emetogenesis 2 (ringan),

sedangkan daunorubicin level emetogenesis kuat. Sehingga dibutuhkan kombinasi antiemetik

yang merupakan kombinasi SSRI dengan kortikosteroid (emetogenicity moderate—high).

Ondansetron, dolasetron, dan granisetron efikasi dan keamanannya jauh lebih tinggi jika

dibandingkan dengan metoklopramid. Kortikosteroid biasanya dikombinasikan dengan SSRI

karena dengan penambahan kortikosteroid akan meningkatkan efek antiemetik. Kombinasi

yang biasa diberikan adalah Ondansetron—dexametasone. (Leather and Poon, 2005)

Selain itu, diperlukan juga penambahan nutrisi pada pasien, karena pasien mengalami

kehilangan nutrisi dan kesulitan untuk mengkonsumsi makanan, diakibatkan oleh mual

muntah karena kemoterapi yang diterima pasien. Nutrisi diberikan secara parenteral, yaitu

Clinimix yang berisi glukosa, asam amino, dan elektrolit. Dengan diberikannya tambahan

nutrisi, diharapkan kondisi pasien dapat segera membaik, sehingga kemoterapi dapat

dilanjutkan ke fase berikutnya.

Jika kondisi pasien sudah membaik, maka terapi kanker dapat dilanjutkan dengan fase

konsolidasi (fase 2). Terapi yang direkomendasikan untuk 1 siklus adalah Daunorubicin HCl

selama 2 hari (1x sehari, dosis 96,6 mg) dan Cytarabine selama 5 hari (1x sehari, dosis 322

mg). obat-obat ini dipilih karena merupakan first line terapi pada AML. Lagipula,

sebelumnya pasien pernah menjalani kemoterapi dengan obat-obat ini, sehingga diharapkan

pasien sudah lebih dapat menoleransi efek samping yang diakibatkan oleh pemakaian obat-

obat ini.

MONITORING DAN FOLLOW UP

1. Pemeriksaan fisik setiap hari

2. CBC dan kimia serum (asam urat, kalium, kalsium, posfat) secara intense setiap hari

selama kemoterapi

3. Biopsy dan aspirasi sumsum tulang belakang 7-10 hari setelah berakhirnya

kemoterapi

4. Monitoring demam pada penggunaan antibiotik pada celulitis

5. Monitoring setiap hari bahwa infeksi celulitis sudah terkontrol, perlu dilakukan

pemeriksaan ulang pada celulitis jika luka infeksi tidak membaik atau semakin terasa

nyeri dan demam meningkat.

6. Monitoring mual muntah setelah kemoterapi, jika masih terjadi dalam waktu kurang

dari 24 jam akan diberikan terapi akut mual muntah dan jika lebih dari 24 jam dengan

penanganan delay mual muntah akibat kemoterapi

7. jika kadar platelet kurang dari 5000-10.000/mm3 maka harus dilakukan transfusi

platelet

8. Jika kadar Hct kurang dari 25 % maka pasien harus diberi transfusi sel darah merah

9. Dilakukan monitoring EKG karena kemoterapi yang digunakan mengakibatkan

toksisitas kepada jantung

KOMUNIKASI, INFORMASI, DAN EDUKASI KEPADA PASIEN

1. Bersihkan daerah luka infeksi celulitis dengan air hangat selama 15 menit

2. Penyimpanan obat dalam vial berupa larutan di refrigerator dan dihindarkan dari

sinar matahari

3. Allopurinol diambil sesudah makan

4. Pasien disarankan untuk banyak mengkonsumsi makanan bergizi seperti buah-buahan

dan sayur-sayuran

5. Diperlukan dukungan dari keluarga untuk membantu kesembuhan pasien

6. Komunikasikan bahwa penggunaan obat (daunorubisin) akan menyebabkan urin

berwarna kemerahan yang menandakan obat sedang bekerja

7. Rambut rontok akibat kemoterapi merupakan hal yang wajar dan bersifat reversible

setelah kemoterapi berakhir.

KESIMPULAN

1. Pasien menderita leukemia AML

2. Regimen kemoterapi yang digunakan untuk fase konsolidasi adalah kombinasi

Daunorubicin dan Cytarabin, dimana Daunorubicin digunakan selama 2 hari dan

Cytarabin selama 5 hari.

3. Terapi suportif yang diberikan adalah antiemesis untuk mengatasi emesis kuat yang

terjadi akibat penggunaan obat-obat kemoterapi, disini digunakan kombinasi antiemesis

Ondansetron dan Dexamethason.

4. Untuk mengatasi nyeri kanker, digunakan analgetik step 3, yaitu morfin.

5. Diberikan infus Clinimix untuk penambah nutrisi pasien

6. Perlu dilakukan monitoring terhadap fungsi ginjal, hati dan jantung pasien, serta

beberapa efek samping yang mungkin terjadi akibat obat-obat yang digunakam.

7. Pengobatan leukemia cukup memakan waktu yang lama, maka perlu diberikan

komunikasi kepada keluarga pasien untuk selalu memberikan dukungan pada pasien,

karena hal tersebut sangat berpengaruh pada kebehasilan terapi.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi lab/UPF Ilmu Penyakit Dalam 1994.

Surabaya : Tim Dokter RSUD dr.Sutomo

Anonim, 2009, Leukemia, http://leukemia-akut.html, 18 Desember 2010

Anonim, 2009, Leukemia, http://penyakit-leukemia-kanker-darah.html, 18 Desember 2010

Anonim, 1994, Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran

Unair & RSUD dr Soetomo, Surabaya

Leather, Helen L. and Betsy Bickert Poon, in Acute Leukimias, Dipiro, J.T., Talbert, R.L.,

Yee, G.C. Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., (Eds), 2008, Pharmacotherapy A

Pathophysiologic Approach, seventh Edition, McGraw Hill, Medical Publishing

Division, New York

Pick, Amy M., Marcel Devetten, and Timothy R. McGuire, in Chronic Leukimias, Dipiro,

J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C. Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., (Eds), 2008,

Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, seventh Edition, McGraw Hill,

Medical Publishing Division, New York

Robbins dan Kumar, 1995, Buku Ajar Patologi I, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Simon, Sumanto, dr. Sp.PK, 2003, Neoplasma Sistem Hematopoietik: Leukemia, Fakultas

Kedokteran Unika Atma Jaya, Jakarta

Underwood, J. C. E.,1999, Patologi Umum dan Sistemik.VOL.1. Ed. 2, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta

Widmann.F.K, 1992, Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta