61

Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Responden yang terhormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Wishnu Fajar Dewata adalah

mahasiswa Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya Program Studi

DIII Keperawatan Kampus Soetomo, yang akan melakukan penelitian tentang

“Gambaran Koping Mekanisme Pada Klien Kanker Di Kecamatan Simokerto

Wilayah Kerja Puskesmas Tambak Rejo Surabaya”.

Bersama ini saya mohon kesediaan bapak/ibu untuk menjadi responden

dalam penelitian ini. Jawaban yang bapak/ibu berikan akan saya jaga

kerahasiaanya dan hanya digunakan untuk kepentingan penulisan. Data yang

bapak/ibu berikan dipergunakan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan

khususnya dalam bidang keperawatan dan tidak dipergunakan untuk maksud lain.

Atas kesediaan bapak/ibu saya mengucapkan terimakasih.

Surabaya,………………………..

Hormat saya,

Wishnu Fajar Dewata

NIM. P27820116062

62

Lampiran 2

LEMBAR INFORM CONCENT

( PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………. (Inisial)

Umur :…………………………………. (Tahun)

Alamat : ………………………………….

Telp : ………………………………….

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan

BERSEDIA berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang berjudul

“Gambaran Koping Mekanisme Pada Klien Kanker Di Kecamatan Simokerto

Wilayah Kerja Puskesmas Tambak Rejo Surabaya”.

Adapun bentuk kesediaan saya adalah meluangkan waktu untuk

memberikan informasi yang benar dan sejujurnya terhadap apa yang diminta atau

ditanyakan peneliti. Keikutsertaan saya ini sukarela tidak ada unsur paksaan dari

pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,……………………

Peneliti,

Wishnu Fajar Dewata

NIM. P27820116062

Responden,

( )

63

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

Judul : Gambaran Koping Mekanisme Pada Klien Kanker Di Kecamatan

Simokerto Wilayah Kerja Puskesmas Tambak Rejo Surabaya.

Nomor: Tanggal:

Data Demografi Pasien

Nama

Tanggal lahir / Usia _ _ - _ _ -_ _ _ _ / ......... tahun

Jenis Kelamin 1. Laki – laki

2. Perempuan

Tingkat Pendidikan 1. Tidak sekolah

2. SD

3. SMP

4. SMA

5. D3/S1

6. Lainnya, sebutkan………………..

Pekerjaan 1. Tidak bekerja

2. Karyawan

3. Wiraswasta

4. PNS

5. Lainnya, sebutkan………………

64

Lampiran 4

Cancer Coping Questionnaire 21 Items

Nama :

Alamat :

Setiap Orang memiliki banyak cara untuk mengatasi stres yang disebabkan oleh

penyakit kanker.

Bagaimana tingkat stres Anda dalam minggu terakhir ini?

Sangat Berat Cukup Berat Sedikit stres Tidak sama

sekali

Pernahkah Anda khawatir dengan penyakit kanker yang anda derita pada minggu

terakhir ini?

Sering Selalu Terkadang Tidak Pernah

Pada halaman-halaman berikut ini ada daftar berbagai metode penanggulangan.

Pikirkan bagaimana caraAnda mengatasi penyakit Anda pada minggu terakhir,

dan centang (√) metodeyangtelah Anda gunakan.

Tidak semua orang dapat melakukan semua metode berikut ini untuk mengatasi

tingkat stress, tetapi semua orang dapat menggunakan beberapa diantara metode

yang ada.

Pada minggu terakhir apakah Anda:

No. Metode Sangat

Sering

Sering Kadang-

kadang

Tidak

Pernah

1 Pernahkah Anda

merencanakan, apa saja

4 3 2 1

65

yang anda ingin lakukan

untuk kedepannya ?

2 Pernahkah Anda melakukan

teknik relaksai bernapas

perlahan dan dalam untuk

mengatasi kecemasan?

4 3 2 1

3 Pernahkah Anda

mengalihkan rasa khawatir

dan cemas Anda dengan

melakukan kegiatan atau

hiburan tertentu ?

Seperti : Menonton TV,

mendengarkan musik,

mengaji atau membaca kitab

suci, bernyanyi, mengobrol

dengan kerabat, dan

sebagainya.

4 3 2 1

4 Pernahkah Anda menyadari

bahwa ketika anda merasa

sakit dan nyeri itu bisa

disebabkan oleh hal lain

selain dari penyebaran

kanker itu sendiri ?

4 3 2 1

5 Pernahkah Anda membuat

daftar kegiatan untuk

minggu ini apa saja yang

ingin anda lakukan atau

kegiatan apa saja yang akan

anda lakukan pada minggu

ini ?

4 3 2 1

66

6 Pernahkah Anda menyerah

atau putus asa untuk

melawan penyakit kanker

yang anda derita saat ini ?

4 3 2 1

7 Pernahkah Anda melakukan

usaha-usaha dengan apa

yang ada dalam diri anda

dan dengan apa yang anda

miliki untuk mengatasi

kanker ?

4 3 2 1

8 Pernahkah Anda mengatasi

frustrasi atau kemarahan

Anda dengan

menyalurkannya ke dalam

kegiatan atau aktivitas atau

hal-hal lain ?

(misalnya aktifitas fisik

seperti pekerjaan rumah

tangga, berkebun, jalan-

jalan, memancing, dll)

4 3 2 1

9 Ingatkan diri Anda tentang

hal-hal apa yang Anda

masih hidup walau kanker?

4 3 2 1

10 Atur hari Anda sehingga

Anda punya kebanyakan

dari itu, meski kanker?

4 3 2 1

11 Pernahkah Anda Berlatih

relaksasi ?

Misalnya : Senam,

Olahraga, Meditasi, atau

4 3 2 1

67

Relaksasi Nafas Dalam.

12 Jawab kembali pikiran yang

mengkhawatirkan?

4 3 2 1

13 Rencanakan hari Anda

sehingga Anda bisa

melanjutkan beberapa

kegiatan yang tidak terkait

dengan kanker?

4 3 2 1

14 Pastikan Anda memikirkan

beberapa aspek positif

dalam hidup anda?

4 3 2 1

Jika Anda memiliki hubungan yang erat, pikirkan bagaimana Anda dan pasangan

Anda dapat melawan kanker bersama.

No. Metode Sangat

Sering Sering

Kadang-

kadang

Tidak

sama

sekali

15 Libatkan pasangan Anda

dalam aktivitas yang

membantu Anda mengatasi

kanker?

4 3 2 1

16 Bicarakan dengan pasangan

Anda tentang dampak

kanker pada hidup Anda?

4 3 2 1

17 Tanyakan pada pasangan

Anda apa (s) dia berpikir,

daripada membuat asumsi?

4 3 2 1

68

18 Cobalah untuk melihat

kanker sebagai tantangan itu

Anda dan pasangan Anda

harus menghadapinya

bersama?

4 3 2 1

19 Diskusikan bagaimana

pasangan Anda dapat

membantu

mendukungmu?

4 3 2 1

20 Bicaralah dengan pasangan

Anda tentang bagaimana

Anda bisa mengatur hal-hal

untuk mengambil beberapa

tekanan dari Anda

(misalnya mengubah siapa

melakukan pekerjaan rumah

tangga)?

4 3 2 1

21 Pikirkan bagaimana kanker

telah membawa Anda dan

pasangan Anda lebih dekat

bersama?

4 3 2 1

Sumber: Cancer Coping Questionnaire 21 Items Instrument by Moorey,

Frampton, dan Greer, 2000 dalam Wiley InterScience, 2003 yang telah

di terjemahkan ke dalam bahasa Indonesia oleh Silalilahi tahun 2014.

Nama Umur JenisKelamin Alamat Diagnosa Stadium Keterangan

Ny. M 43 P TambakSegaran I/45 CA. Cervik II

Ny. L 59 P TambakMadu 4/38 CA. Mamae II

Ny. K 56 P TambakMadu 4/45 CA. Mamae III Meninggal

Ny. Y 47 P Ngaglikbt 12 CA. Mamae III Meninggal

Ny. S 43 P Kenjeran 4b/6 CA. Ovarium II

Ny. C 54 P Gembong 6/2 CA. Cervik II

Ny. W 44 P Donorejo Selatan. dka 4 CA. Cervik II

Ny. M 53 P Kapped 10/33 CA. Cervik III

Ny. I 35 P TambakRejo 43 CA. Cervik II

Ny. W 51 P TambakSegaran I/29 CA. Mamae II

Ny. D 46 P GembongSawahbt. 17a CA. Mamae II

Ny. T 48 P TambakWindu 18 CA. Mamae II

Ny. D 58 P TambakMadu 2/24 CA. Mamae II

69

Lampiran 5 : Data Demografis Responden

No.

Klien

Nomor Soal Cancer Coping Questionnaire 21 Items Instrumen Total

Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 4 3 4 4 3 1 3 3 3 3 1 4 3 4 4 3 3 4 3 2 2 62

2 4 3 4 4 3 1 3 3 3 3 2 4 3 4 4 3 3 4 3 2 3 64

3 3 3 4 2 3 3 2 3 2 2 1 2 3 3 3 2 1 2 1 1 2 50

4 4 3 4 3 3 1 3 4 3 3 1 3 4 3 3 2 2 3 3 3 4 62

5 3 2 4 2 3 1 3 4 3 3 1 2 3 4 2 2 3 2 4 3 3 60

6 3 2 4 1 1 1 4 2 1 1 2 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 35

7 2 2 3 2 2 1 3 1 2 2 1 2 4 4 4 4 2 2 2 3 1 49

8 2 2 1 2 2 2 3 2 1 2 3 1 2 3 3 2 1 2 3 2 2 43

9 4 4 3 2 4 2 3 3 4 3 3 3 4 3 4 3 3 4 3 4 3 69

10 3 3 4 2 3 1 4 3 2 3 4 3 3 4 4 3 3 4 3 3 4 66

11 3 4 4 3 4 2 3 3 4 3 4 3 3 4 4 3 2 3 3 4 3 69

Lampiran 6 : Tabulasi Distribusi

70

Tabulasi Data Umum dan Data Khusus Gambaran Koping Mekanisme Pada Klien Kanker

Di Wilayah Kerja Puskesmas Tambak Rejo Surabaya L

ampiran

7

No.

Respnden

Data Umum Data Khusus

Tingkat Pendidikan C Pekerjaan C JenisKel

amin C Usia C

Koping Mekanisme

N Kategori C

1 S1 5 PNS 4 P 2 55 2 62 Adaptif 1

2 SMA 4 Wiraswasta 3 P 2 40 1 64 Adaptif 1

3 SMA 4 Tidak Bekerja 1 P 2 49 2 50 Maladaptif 2

4 SD 2 Wiraswasta 3 P 2 59 2 62 Adaptif 1

5 SMA 4 Wiraswasta 3 P 2 49 2 60 Adaptif 1

6 Tidak Sekolah 1 Tidak Bekerja 1 P 2 59 2 35 Maladaptif 2

7 SD 2 Tidak Bekerja 1 P 2 61 2 49 Maladaptif 2

8 SMA 4 Karyawan 2 P 2 56 2 43 Maladaptif 2

9 SMA 4 Wiraswasta 3 P 2 41 1 69 Adaptif 1

10 S1 5 PNS 4 P 2 48 2 66 Adaptif 1

11 SMA 4 Wiraswasta 3 P 2 47 2 69 Adaptif 1

71

KETERANGAN

A. Tingkat Pendidikan

1 = Tidaksekolah

2 = SD

3 = SMP

4 = SMA

5 = Diploma/Sarjana

B. JenisKelamin

1 = Laki-Laki

2 = Perempuan

C. Pekerjaan

1 = Tidakbekerja

2 = Karyawan

3 = Wiraswasta

4 = PNS

D. Usia

1 = 36-45 Tahun

2 = 45-60 Tahun

E. KualitasHidup

1 = Adaptif

2 = Maladaptif

N = Total Skor Kuisioner

72

73

Lampiran 8 : Surat Balasan Pengambilan Data Penelitian

74

Lampiran 9 : Surat Keterangan Menyelesaikan Penelitian

75

Lampiran 10 : Lembar Izin Pengambilan Data Awal Dinkes

76

Lampiran 11 : Lembar Izin Penelitian Bakesbanpol

77

Lampiran 12 : Lembar Izin Penelitian Dinkes

61