LEMBAR EVALUASI

Sesi 1: TAK Halusinasi

Kemampuan Mengenal Halusinasi

No. Nama KlienMenyebut Isi

Halusinasi

Menyebut

Waktu Terjadi

Halusinasi

Menyebut

Situasi Terjadi

Halusinasi

Menyebut

Perasaan Saat

Halusinasi

Petunjuk:

1. Tulis nama panggilan klien yang mengikuti TAK pada kolom nama klien

2. Untuk tiap klien, beri penilaian kemampuan mengenal halusinasi: isi, waktu,

situasi, dan perasaan. Beri tanda √ jika klien mampu dan tanda x bila klien

tidak mampu

-PSIK A FK Universitas Brawijaya Malang-

LEMBAR EVALUASI

Sesi 2: TAK Halusinasi

Kemampuan mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

No Aspek yang dinilaiNama Klien

1. Menyebutkan cara yang

selama ini digunakan

untuk mengatasi

halusinasi

2. Menyebutkan efektivitas

cara

3. Menyebutkan cara

mengatasi halusinasi

dengan menghardik

4. Memperagakan

menghardik halusinasi

Petunjuk:

1. Di bawah judul nama klien, tulis nama panggilan klien yang ikut TAK

2. Untuk tiap klien, semua aspek dimulai dengan memberi tanda jika ditemukan pada klien atau tanda x jika tidak ditemukan

3. Jumlahkan kemampuan yang ditemukan, jika nilai 3 atau 4 klien mampu, dan jika nilai 0,1, atau 2 klien belum mampu

Lembar Evaluasi

-PSIK A FK Universitas Brawijaya Malang-

Sesi 3: TAK Halusinasi

Kemampuan mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap

No Aspek yang dinilaiNama Klien

1. Menyebutkan orang yang

biasa diajak bicara

2. Memperagakan percakapan

3. Menyusun jadwal percakapan

4. Menyebut dua cara untuk

mengontrol dan

mencegahhalusinasi

Jumlah

Petunjuk:

1. Di bawah judul nama klien, tuliskan nama panggilan klien yang ikut TAK halusinasi

2. Untuk tiap klien, semua aspek dinilai dengan memberi tanda jika ditemukan pada klien atau tanda x jika tidak ditemukan

3. Jumlahkan kemampuan yang ditemukan. Jika mendapat nilai 3 atau 4, klien mampu dan jika nilai < 2 klien dianggap belum mampu.

LEMBAR EVALUASI

Sesi 4: TAK Halusinasi

-PSIK A FK Universitas Brawijaya Malang-

Kemampuan mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktivitas yang terjadwal

No Aspek yang dinilaiNama Klien

1. Menyebutkan kegiatan

yang biasa dilakukan

2. Memperagakan yang biasa

dilakukan

3. Menyusun kegiatan sehari-

hari

4. Menyebutkan tiga cara

mengontrol halusinasi

Jumlah

Petunjuk

1. Dibawah judul nama klien, tulis nama panggilan klien.

2. Untuk setiap klien semua aspek dinilai dengan member tanda √ jika ditemukan pada klien dan tanda X jika tidak ditemukan.

3. Jumlahkan kemampuan yang ditemukan. Jika mendapat nilai 3 atau 4, klien mampu dan jika nilai < 2 klien dianggap belum mampu.

Lembar Evaluasi

Sesi 5: TAK Halusinasi

Kemampuan mengontrol halusinasi dengan menggunakan obat

-PSIK A FK Universitas Brawijaya Malang-

No Aspek yang dinilaiNama Klien

1. Menyebutkan berapa kali

minum obat

2. Menyebutkan warna obat

yang diminum

3. Menyebutkan tujuan

minum obat

4. Menyebutkan jadwal

minum obat

Jumlah

Petunjuk:

1. Dibawah judul nama klien, tulis nama panggilan klien yang ikut TAKS

2. Untuk setiap klien semua aspek dinilai dengan member tanda √ jika ditemukan pada klien dan tanda X jika tidak ditemukan.

3. Jumlahkan kemampuan yang ditemukan. Jika mendapat nilai 3 atau 4, klien mapu dan jika nilai < 2 klien dianggap belum mampu.

-PSIK A FK Universitas Brawijaya Malang-

Lembar Evaluasi

Leader

No Aspek yang dinilaiNama Leader

Aprillia Noorasani Rika N. Ayu Lady Anang

1. Cara berkomunikasi

2. Kemampuan

menyampaikan materi

3. Kemampuan memotivasi

kelompok

4. Kemampuan mengontrol

peserta

5. Disiplin (dimulai tepat

waktu dan sesuai kontrak

waktu)

Jumlah

-PSIK A FK Universitas Brawijaya Malang-