STEP 21. Tujuan dilakukan informed consentTujuan Informed Consent:a. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.b. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko ( Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 Pasal 3 )2. Bentuk informed consentPersetujuan tertulis, biasanya diperlukan untuk tindakan medis yang mengandung resiko besar, sebagaimana ditegaskan dalam PerMenKes No. 585/Men.Kes/Per/IX/1989 pasal 3 ayat (1) dan SK PB-IDI No. 319/PB/A.4/88 butir 3, yaitu intinya setiap tindakan medis yang mengandung resiko cukup besar, mengharuskan adanya persetujuan tertulis, setelah sebelumnya pihak pasien memperoleh informasi yang kuat tentang perlunya tindakan medis serta resiko yang berkaitan dengannya (telah terjadi informed consent). 2. Persetujuan lisan, biasanya diperlukan untuk tindakan medis yang bersifat non-invasif dan tidak mengandung resiko tinggi, yang diberikan oleh pihak pasien 3. Persetujuan dengan isyarat, dilakukan pasien melalui isyarat, misalnya pasien yang akan disuntik atau diperiksa tekanan darahnya, langsung menyodorkan lengannya sebagai tanda menyetujui tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.3 BENTUKINFORMEDCONSENT1.ImpliedConstructiveConsent(KeadaanBiasa)Tindakanyangbiasadilakukan,telahdiketahui,telahdimengertiolehmasyarakatumum,sehinggatidakperlulagidibuattertulis.Misalnyapengambilan darah untuk laboratorium, suntikan, atau hecting luka terbuka.2.Implied EmergencyConsent (Keadaan GawatDarurat)Bila pasien dalam kondiri gawat darurat sedangkan dokter perlu melakukantindakan segera untuk menyelematkan nyawa pasien sementara pasien dankeluarganya tidak bisa membuat persetujuan segera. Seperti kasus sesak nafas,henti nafas, henti jantung.3.ExpressedConsent(BisaLisan/TertulisBersifatKhusus)Persetujuanyangdinyatakanbaiklisanataupuntertulis,bilayangakandilakukanmelebihiprosedurpemeriksaanatautindakanbiasa.Misalnyapemeriksaanvaginal,pencabutankuku,tindakanpembedahan/operasi,ataupun pengobatan/tindakan invasive

3. Prosedur informed consent4. Hak-hak pasienHAK PASIEN & KELUARGA PASIEN1. Pasien berhak untuk diperlakukan dengan hormat dan penuh martabat2. pasien berhak atas privasi dan rahasia pribadi3. pasien berhak untuk menerima pengobatan di lingkungan yang aman dan terjamin4. pasien berhak untuk diberikan informasi mengenai pelayanan dan pengobatan Anda5. pasien berhak untuk berpartisipasi dalam setiap keputusan atas pengobatan dirinya

5. Apa saja yg harus ditulis dlm informed consent6. Apa yg dilakukan dokter jika keluarga pasien tdk mengizinkan tindakan medis ?bila ada pasien dalam keadaan apendisitis akut dan dokter telah menjelaskan keadaan penyakit tersebut kepada pasien dan menjelaskan tindakan apa yang sebaiknya dilakukan serta kemungkinan dan harapan terhadap tindakan tersebut, tetap saja keputusannya di tangan pasien. Bila pasien misalnya tidak bersedia dioperasi, tidak mungkin dokter memaksakan apa yang terbaik dilakukannya pada pasien menurut pikirannya. Dari uraian tersebut di atas dapat dilihat bahwa setiap usaha dokter untuk melakukan pengobatan atau penanganan medik terhadap pasien harus mendapatkan persetujuan dari pasien karena pemberian informed consent merupakan pelaksanaan dari hak yang dimiliki oleh pasien. Hal itu dikarenakan pasien berhak untuk menentukan sendiri atas segala sesuatu yang diperbuat kepada dirinya. Sebaliknya tanpa adanya penjelasan atau informasi yang disampaikan dokter kepada pasien maka dokter dapat dianggap melanggar hak pasien dan dituduh melakukan malpraktek 7. Akibat jika dokter tdk melakukan informed consent8. Tindakan apa saja yg membutuhkan pengisian RM Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medikyang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupunyang mendapatkan pelayanan gawat darurat

9. Beda RM dgn informed consent 10. Syarat-syarat dilakukan pembuatan surat rujukan11. Jenis-jenis surat rujukan12. Format surat rujukan13. Tujuan dibuat surat rujukan

informed consent antara dokter dengan pasien dalam melakukan tindakan medis di rumah sakit umum daerah sragen oleh fakultas hukum universitas muhammadiyah surakartabagian ilmu kesehatan masyarakat fakultas kedokteran universitas padjadjaran bandung 2007Jenis Rujukan1.Rujukan medic yaitu pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas satu kasus yang timbul baik secara vertical maupun horizontal kepada yang lebih berwenangdan mampu menangani secara rasional. Jenis rujukan medic antara lain:1)Transfer of patient. Konsultasi penderita untuk keperluaan diagnostic, pengobatan, tindakan opertif dan lain lain.2)Transfer of specimen. Pengiriman bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium yang lenih lengkap.3)Transfer of knowledge / personal. Pengiriman tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk meningkatkan mutu layanan setempat.1.Rujukan kesehatan yaitu hubungan dalam pengiriman, pemeriksaan bahan atau specimen ke fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Ini adalah rujukan uang menyangkut masalah kesehatan yang sifatnyapencegahan penyakit (preventif) dan peningkatan kesehatan (promotif). Rujukan ini mencakup rujukan teknologi, sarana dan opersional4.Jalur RujukanDalam kaitan ini jalur rujukan untuk kasus gawat darurat dapat dilaksanakan sebagai berikut :1.Dari KaderDapat langsung merujuk ke :1) Puskesmas pembantu2) Pondok bersalin / bidan desa3) Puskesmas / puskesmas rawat inap4) Rumah sakit pemerintah / swasta1.Dari PosyanduDapat langsung merujuk ke :1) Puskesmas pembantu2) Pondok bersalin / bidan desa3) Puskesmas / puskesmas rawat inap4) Rumah sakit pemerintah / swasta1.Dari Puskesmas PembantuDapat langsung merujuk ke rumah sakit tipe D/C atau rumah sakit swasta1.Dari Pondok bersalin / Bidan DesaDapat langsung merujuk ke rumah sakit tipe D/C atau rumah sakit swasta5.Skema rujukan dan jenjang pelayanan kesehatan

(1) Agar rujukan dapat diselenggarakan tepat dan memadai, maka suatu rujukan hendaknya memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :a. Adanya unit yang mempunyai tanggungjawab dalam rujukan, baik yang merujuk atau yang menerima rujukan. b. Adanya Tenaga kesehatan yang kompeten dan mempunyai kewenangan melaksanakan pelayanan medis dan rujukan medis yang dibutuhkan.c. Adanya pencatatan/kartu/dokumen tertentu berupa : Formulir rujukan dan rujukan balik sesuai contoh. Kartu Jamkesmas, Jamkesda dan kartu Assuransi lain. Pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan penunjang d. Adanya pengertian timbal balik antara pengirim dan penerima rujukan.e. Adanya pengertian petugas tentang sistem rujukan.Rujukan dapat bersifat horizontal dan vertikal, dengan prinsip mengirim ke arah fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu dan lengkap

Medical RecordRekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu :bagian pertama adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD.bagian kedua adalah tentangMANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemenmaupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan.

Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi 2:data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampaupengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara tertulis.Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus meliputi 3:Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan kesehatan/medisApa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis diberikanHasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatanTujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil

Kegunaan Rekam Medis antara lain:1. Aspek AdministrasiSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek MedisCatatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasienContoh :Identitas pasien : name, age, sex, address, marriage status, etc.Anamnesis : fever : how long, every time, continuously, periodicPhysical diagnosis : head, neck, chest, etc.Laboratory examination, another supporting examination. Etc3. Aspek HukumMenyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek KeuanganIsi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

5. Aspek PenelitianBerkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.

6. Aspek PendidikanBerkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data / informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien.

7. Aspek DokumentasiIsi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu :Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatanSebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasienSebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakitSebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayananMelindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibatMenyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program , pendidikan dan penelitianSebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatanMenjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggungjawaban dan laporanDimana memulai pengisian rekam medis ?Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.

Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan lain-lain.

Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :Anamnesis . misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada anamnesis ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.Physical diagnosis . Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai kebutuhan.Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya.

Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN.

Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain:- Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulandan setiap tahun?- Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakitinfeksi dan tidak infeksi )- Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ?- Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?- Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ?misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb- Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?- Dll5Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakankebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medisdan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapatoptimal dan memuaskan pelanggan.