BAB I

PENDAHULUAN

1.1 SKENARIO V

Perutku kembung dan mampet

Seorang laki-laki, berusia 28 tahun, pekerjaan atlet angkat besi, datang ke RSU dengan keluhan

perut kembung dan nyeri sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku sudah tidak bisa buang air besar

selama 1 minggu terakhir. Sebelumnya pasien sudah memeriksakan diri ke dokter praktek

mandiri, diberi obat pencahar dan dan anti kembung, tetapi keluhan tidak mereda malah

bertambah parah. Semakin hari perut bertambah keras dan semakin sakit. Ia tidak bisa

menentukan lokasi sakitnya. Sejak kemarin, dia juga tidak pernah kentut. Sebelum sakit, BAB

lancar setiap hari dan tidak pernah mengeluhkan tidak bisa buang air besar. Dari pemeriksaan

fisik didapatkan, KU tampak kesakitan, sedikit pucat, tekanan darah 105/65 mmHg, nadi 90

kali/menit dan RR 22 kali/menit, suhu badan 37,5°C, dan peristaltik meningkat.

1.2 MIND MAP

Diagnosis Banding

Laki-laki 28 tahun

KU: perut kembung dan nyeri

KP: tak bisa buang air besar, tak bisa kentut

Riwayat obat : obat pencahar

Pemeriksaan Fisik

Pucat, TD 105/65 mmHg, nadi 90 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 37,5°C, peristaltik usus meningkat

Pemeriksaan Penunjang

Ileus Obstruktif atau Ileus

Paralitik

Diagnosis Kerja

Terapi

BAB II

PEMBAHASAN DAN ISI

2.1 LEARNING OBJECTIVE

PERMASALAHAN:

1. Bagaimana mekanisme flatus dan defekasi?

2. Apa penyebab perut kembung?

3. Apa penyebab gangguan pada flatus sehingga tak bisa keluar?

4. Apa hubungan perut kembung dengan kondisi sulit buang air besar?

5. Apa penyebab perut mengeras dan sakit?

6. Mengapa pasien tak bisa melokalisasi nyerinya?

7. Apa penyebab meningkatnya peristaltik usus?

8. Mengapa setelah diberikan obat pencahar, keluhan pasien semakin berat?

9. Bagaimana fisiologi nyeri abdomen?

10. Apa hubungan profesi dengan keluhan pasien?

11. Apa perbedaan konstipasi dengan obstipasi?

12. Diagnosis Banding (Ileus obstruktif dan ileus paralitik)

13. Analisis Skenario

2.2 PEMBAHASAN LEARNING OBJECTIVE

1. MEKANISME FLATUS DAN DEFEKASI

Mekanisme flatus

Flatus atau gas memasuki saluran pencernaan dari tiga sumber yang berbeda. Antara lain :

1.       Udara yang tertelan saat makan atau minum. Adapun udara yang tertelan biasanya berupa

oksigen dan nitrogen dan masuk ke lambung. Sebagian besar udara ini akan dikeluarkan melalui

sendawa, hanya sebagian kecil yang lanjut masuk ke usus dan keluar melalui flatus.

2.       Gas yang dibentuk dalam perut karena kerja bakteri di kolon. Dalam usus besar atau kolon,

kebanyakan gas berasal dari kerja bakteri, khususnya karbon dioksida, metana, dan hidrogen.

3.       Gas yang berdifusi dari darah ke saluran pencernaan.

Makanan tertentu diketahui menyebabkan pengeluaran flatus yang lebih besar malalui anus

dibandingkan makanan yang lain. Contohnya kubis, kacang-kacangan, jagung, kembang kol,

bawang, dan makanan tertentu yang mengiritasi seperti cuka. Beberapa makanan itu bertindak

sebagai medium yang baik untuk bakteri pembentuk gas, terutama tipe karbohidrat tak

terabsorbsi yang dapat mengalami fermentasi.

Jumlah gas yang masuk atau terbentuk pada usus besar setiap hari rata-rata 7-10 liter,

sedangkan jumlah rata-rata ynag dikeluarkan melalui anus biasanya hanya sekitar 0,6 liter.

Sisanya normalnya diabsorbsi ke dalam darah melalui mukosa usus dan dikeluarkan melalui paru

Proses defekasi:

Rektum biasanya kosong sampai menjelang defekasi. Seorang yang mempunyai

kebiasaan teratur akan merasa kebutuhan membung air besar kira-kira pada waktu yang sama

setiap hari. Hal ini disebabkan oleh refleks gastro-kolika yang biasanya bekerja sesudah makan

pagi. Setelah makanan ini mencapai lambung dan setelah pencernaan dimulai maka peristaltik di

dalam usus terangsang, merambat ke kolon, dan sisa makanan dari hari kemarinnya, yang waktu

malam mencapai sekum mulai bergerak. Isi kolon pelvis masuk ke dalam rektum, serentak

peristaltik keras terjadi di dalam kolon dan terjadi perasaan di daerah perineum. Tekanan intra-

abdominal bertambah dengan penutupan glottis dan kontraksi diafragma dan otot abdominal,

sfinkter anus mengendor dan kerjanya berakhir.

MEKANISME

Jenis gelombang peristaltik yang terlihat dalam usus halus jarang timbul pada sebagian

kolon, sebaliknya hampir semua dorongan ditimbulkan oleh pergerakan lambat kearah anus oleh

kontraksi haustrae dan gerakan massa. Dorongan di dalam sekum dan kolon asenden dihasilkan

oleh kontraksi haustrae yang lambat tetapi berlangsung persisten yang membutuhkan waktu 8

sampai 15 jam untuk menggerakkan kimus hanya dari katup ileosekal ke kolon transversum,

sementara kimusnya sendiri menjadi berkualitas feses dan menjadi lumpur setengah padat bukan

setengah cair.

Pergerakan massa adalah jenis peristaltik yang termodifikasi yang ditandai timbulnya

sebuah cincin konstriksi pada titik yang teregang di kolon transversum, kemudian dengan cepat

kolon distal sepanjang 20 cm atau lebih hingga ke tempat konstriksi tadi akan kehilangan

haustrasinya dan berkontraksi sebagai satu unit,

mendorong materi feses dalam segmen itu untuk

menuruni kolon.

Kontraksi secara progresif menimbulkan

tekanan yang lebih besar selama kira-kira 30 detik,

kemudian terjadi relaksasi selama 2 sampai 3 menit

berikutnya sebelum terjadi pergerakan massa yang lain

dan berjalan lebih jauh sepanjang kolon. Seluruh

rangkaian pergerakan massa biasanya menetap hanya

selama 10 sampai 30 menit, dan mungkin timbul

kembali setengah hari lagi atau bahkan satu hari berikutnya. Bila pergerakan sudah mendorong

massa feses ke dalam rektum, akan timbul keinginan untuk defekasi.

Defekasi

Sebagian besar waktu, rectum tidak berisi feses, hal ini karena adanya sfingter yang

lemah ± 20 cm dari anus pada perbatasan antara kolon sigmoid dan rectum serta sudut tajam

yang menambah resistensi pengisian rectum. Bila terjadi pergerakan massa ke rectum, kontraksi

rectum dan relaksasi sfingter anus akan timbul keinginan defekasi. Pendorongan massa yang

terus menerus akan dicegah oleh konstriksi tonik dari 1) sfingter ani interni; 2) sfingter ani

eksternus

Refleks Defekasi. Keinginan berdefekasi muncul pertama kali saat tekanan rectum

mencapai 18 mmHg dan apabila mencapai 55 mmHg, maka sfingter ani internus dan eksternus

melemas dan isi feses terdorong keluar. Satu dari refleks defekasi adalah refleks intrinsic

(diperantarai sistem saraf enteric dalam dinding rectum.

Ketika feses masuk rectum, distensi dinding rectum menimbulkan sinyal aferen

menyebar melalui pleksus mienterikus untuk menimbulkan gelombang peristaltic dalam kolon

descendens, sigmoid, rectum, mendorong feses ke arah anus. Ketika gelombang peristaltic

mendekati anus, sfingter ani interni direlaksasi oleh sinyal penghambat dari pleksus mienterikus

dan sfingter ani eksterni dalam keadaan sadar berelaksasi secara volunter sehingga terjadi

defekasi. Jadi sfingter melemas sewaktu rectum teregang

Sebelum tekanan yang melemaskan sfingter ani eksternus tercapai, defekasi volunter

dapat dicapai dengan secara volunter melemaskan sfingter eksternus dan mengontraksikan otot-

otot abdomen (mengejan). Dengan demikian defekasi merupakan suatu reflex spinal yang

dengan sadar dapat dihambat dengan menjaga agar sfingter eksternus tetap berkontraksi atau

melemaskan sfingter dan megontraksikan otot abdomen.

Sebenarnya stimulus dari pleksus mienterikus masih lemah sebagai relfeks defekasi,

sehingga diperlukan refleks lain, yaitu refleks defekasi parasimpatis (segmen sacral medulla

spinalis). Bila ujung saraf dalam rectum terangsang, sinyal akan dihantarkan ke medulla spinalis,

kemudian secara refleks kembali ke kolon descendens, sigmoid, rectum, dan anus melalui

serabut parasimpatis n. pelvikus. Sinyal parasimpatis ini sangat memperkuat gelombang

peristaltic dan merelaksasi sfingter ani internus. Sehingga mengubah refleks defekasi intrinsic

menjadi proses defekasi yang kuat

Sinyal defekasi masuk ke medula spinalis menimbulkan efek lain, seperti mengambil

napas dalam, penutupan glottis, kontraksi otot dinding abdomen mendorong isi feses dari kolon

turun ke bawah dan saat bersamaan dasar pelvis mengalami relaksasi dan menarik keluar cincin

anus mengeluarkan feses.

Refleks dalam Proses Defekasi

Refleks Defekasi Intrinsik: Berawal dari feses yang masuk rektum sehingga terjadi

distensi rektum, yang kemudian menyebabkan rangsangan pada fleksus mesenterika dan

terjadilah gerakan perilstaltik. Feses tiba di anus, secara sistematis spingter interna

relaksasi maka terjadilah defekasi.

Refleks Defekasi Parasimpatis: Feses yang masuk ke rektum akan merangsang saraf

rektum yang kemudian diteruskan ke spinal cord. Dari spinal cord kemudian

dikembalikan ke kolon desenden, sigmoid dan rektum yang menyebabkan intensifnya

peristaltik, relaksasi spinter internal, maka terjadilah defekasi. Dorongan feses juga

dipengaruhi oleh :

Kontraksi otot abdomen

Tekanan diafragma

Kontraksi otot elevator

2. APA PENYEBAB PERUT KEMBUNG?

Kembung (bloating) merupakan perasaan penuh pada lambung seperti berisi gas yang

berlebih. Definisi kembung sendiri memiliki persepsi yang cukup berbeda, beberapa orang

menganggap kembung berarti keinginan untuk bersendawa, mual, perut penuh, gurgling,

gemuruh perut (rumbling), maupun keinginan untuk pergi ke toilet.

Kembung merupakan gejala umum yang dirasakan oleh hampir semua orang dan

jumlahnya meningkat pada pasien dengan IBS (>75%). Berbagai hipotesis mengenai penyebab

kembung telah dipublikasikan diantaranya akibat banyaknya jumlah gas intestinal akibat

produksi gas berdasarkan metabolisme makanan, relaksasi usus, fungsi otot-otot abdominal, serta

malabsorpsi karbohidrat.

Secara epidemiologi, kembung tidak memiliki hubungan bermakna dengan usia dan lebih

sering terjadi pada wanita. Kembung lebih dirasakan pada siang hari maupun setelah makan dan

menjadi lebih baik setelah buang air besar maupun flatus. 75% pasien yang memiliki keluhan

kembung juga mengalami distensi. pasien dengan konstipasi dan diare lebih sering mengalami

kembung.

3. APA PENYEBAB GANGGUAN PADA FLATUS SEHINGGA TAK BISA KELUAR?

Tidak bisa buang angin melalui anus (flatus) dapat diakibatkan karena obstruksi atau

penyumbatan oleh adanya massa di usus, sehingga udara yang terdapat pada usus tidak dapat

dapat dikeluarkan.

4. APA HUBUNGAN PERUT KEMBUNG DENGAN KONDISI SULIT BUANG AIR

BESAR?

5. APA PENYEBAB PERUT MENGERAS DAN SAKIT?

Perut mengeras akibat terjadinya akumulasi gas dan cairan yang semakin meningkat di

usus. Gas dan cairan terakumulasi di dalam usus dikarenakan terjadinya penyumbatan pada

lumen usus, sehingga lama kelamaan akan menyebabkan distensi abdomen dan mengakibatkan

perut mengeras.

6. MENGAPA PASIEN TIDAK DAPAT MELOKALISASI NYERI YANG DIRASAKAN?

Hal ini dikarenakan, pasien mengalami gangguan pada abdomen bagian bawah. Dimana

diketahui pada bagian bawah abdomen yang meliputi usus halus, usus besar hingga rektum

dilapisi kavum sehingga pensarafan tidak dapat dihantarkan secara spesifik, sehingga

menyebabkan pasien tidak dapat melokalisir nyeri yang dideritanya.

7. APA PENYEBAB MENINGKATNYA PERISTALTIK USUS?

Hiperperistaltik yang dapat disebabkan oleh bahan – bahan kimia, makanan (misalnya keracunan

makanan, makanan yang pedas, terlalu asam), gangguan psikis (ketakutan,gugup), gangguan

saraf, atau hawa dingin alergi.

8. MENGAPA SETELAH DIBERIKAN OBAT PENCAHAR KELUHAN SEMAKIN

BERAT?

Secara umum, mekanisme kerja obat pencahar meliputi pengurangan absorpsi air dan

elektrolit, meningkatkan osmolalitas dalam lumen, dan meningkatkan tekanan hidrostatik dalam

usus. Obat pencahar ini mengubah kolon, yang normalnya merupakan organ tempat terjadinya

penyerapan cairan menjadi organ yang mensekresikan air dan elektrolit. Namun jika terjadi

obstruksi, maka akan terjadi peningkatan peristaltik otot saluran cerna yang awalnya berfungsi

untuk mendorong tinja keluar. Otot terus berusaha berkontraksi sehingga dapat menimbulkan

rasa nyeri akibat obstruksi tersebut. Maka dari itu kenapa setelah diberikan obat pencahar

keluhan pasien malah semakin berat.

9. BAGAIMANA FISIOLOGI NYERI ABDOMEN?

Definisi Nyeri Abdomen

Nyeri dirasakan di abdomen dapat berasal dari dalam abdomen, dinding abdomen, atau

merupakan nyeri alih dari suatu sumber di luar abdomen, pada tulang belakang atau thorak.

Sifat Nyeri Abdomen

Nyeri Alih

Terjadi jika suatu segmen persarafan melayani >1 daerah, misal, persarafan diafragma

berasal dari regio leher C 3-5 pindah ke bawah pada masa embrional, sehingga rangsangan pada

diafragma oleh perdarahan/peradangan akan dirasakan dibahu.

Nyeri Radiasi

Nyeri menyebar dalam sistem/jalur anatomi yang sama, misal, kolik ureter atau kolik pielum

ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar (labium mayor (wanita) atau testis).

Kadang sukar dibedakan dari nyeri alih.

Nyeri Proyeksi

Disebabkan rangsangan saraf sensorik akibat cedera/peradangan saraf.

Nyeri Kontinyu

Akibat rangsangan pada peritoneum parietal yang terus menerus, misal, pada reaksi radang.

Pada pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri setempat. Otot dinding perut

menunjukkan defans muskuler secara refleks melindungi bagian meradang dan menghindari

gerakan atau tekanan setempat.

Nyeri Kolik

Nyeri visceral akibat spasme otot polos berongga dan biasanya disebabkan hambatan

pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan

intraluminer). Nyeri timbul karena hipoksia yang dialami jaringan dinding saluran. Karena

kontraksi ini berjeda maka kolik dirasakan hilang timbul. Fase awal gangguan perdarahan

dinding usus juga berupa nyeri kolik. Biasanya disertai perasaan mual bahkan muntah. Saat

serangan, penderita sangat gelisah, kadang berguling-guling ditempat tidur atau jalan. Trias

kolik, tanda khas yang terdiri dari serangan nyeri perut yang kumatan disertai mual atau muntah

yang disertai gerak paksa.

Nyeri Iskemik

Nyeri yang hebat, menetap, dan tidak menyurut. Merupakan tanda jaringan terancam

nekrosis. Lebih lanjut, tampak tanda intoksikasi umum seperti takikardia, merosotnya keadaan

umum, dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis. Macam Nyeri Abdomen

Nyeri Viseral (Nyeri Sentral)

Terjadi bila terdapat rangsangan pada organ/struktur dalam rongga perut. Peritoneum

viseral yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf autonom dan tidak peka

terhadap rabaan atau pemotongan. Sehingga,  sayatan/jahitan pada usus dapat dilakukan tanpa

dirasakan pasien. Akan tetapi, bila dilakukan tarikan/regangan organ atau kontraksi otot berlebih

menyebabkan iskemia (misal, kolik atau radang, akan timbul nyeri). Nyeri ini tidak dapat

ditunjukkan secara tepat letak nyerinya.

Pola khas dengan persarafan embrional organ yang terlibat. Saluran cerna yang berasal dari usus

depan (foregut) yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier dan pankreas menyebabkan nyeri

di ulu hati (epigastrium). Saluran cerna usus tengah (midgut) yaitu usus halus sampai

pertengahan kolon transversum menyebabkan nyeri disekitar umbilikus. Saluran cerna bagian

usus belakang (hindgut) yaitu pertengahan kolon sampai kolon sigmoid menimbulkan nyeri di

perut bagian bawah. Demikian juga nyeri dari buli-buli dan rectosigmoid. Karena tidak disertai

rangsang peritoneum, nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan, sehingga penderita biasanya

dapat aktif bergerak.

Nyeri Somatik

Terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi, misal, regangan

peritoneum parietal dan luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan seperti ditusuk/disayat dan

nyeri dapat ditunjukkan secara tepat letaknya dengan jari, biasanya dekat dengan organ sumber

nyeri. Rangsang yang menimbulkan nyeri ini dapat berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiawi

atau proses radang. Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsangan

peritoneum dan menyebabkan nyeri. Peradangannya sendiri maupun gesekan antara kedua

peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan

nyeri kontralateral pada appendicitis akut. Setiap gerakan penderita, baik berupa gerak tubuh

maupun gerak napas yang dalam atau batuk, juga akan menambah rasa nyeri.

Nyeri somatik

1. Abdomen kanan atas: kandung empedu, hati, duodenum, pankreas, kolon, paru, miokard

2. Epigastrium: lambung, pankreas, duodenum, paru, kolon.

3. Abdomen kiri atas: limpa, kolon, ginjal, pankreas, paru.

4. Abdomen kanan bawah: apendiks, adneksa, ureter, sekum, ileum

5. Abdomen kiri bawah: kolon, adneksa, ureter

6. Suprapubik: buli-buli, uterus, usus halus.

7. Periumbilikus: usus halus

8. Pinggang /punggung: pankreas, aorta ginjal

10. APA HUBUNGAN PROFESI DENGAN KELUHAN PASIEN?

Hubungan profesi dengan keluhan pasien: Profesi pasien adalah seorang atlet angkat besi

dimana pekerjaaan ini mengakibatkan tingginya tekanan intraabdomen pasien sehingga dapat

meningkatkan resiko terjadinya hernia inguinal, khususnya hernia inkerserata dimana hernia ini

merupakan salah satu penyebab ileus obstruksi pada orang dewasa.

11. APA PERBEDAAN KONSTIPASI DAN OBSTIPASI?

Perbedaan Konstipasi Obstipasi

Definisi Suatu keadaan dimana: Frekuensi BAB <3x/minggu Konsistensi feses keras Sensasi tidak puas setelah

BAB Terkadang terasa nyeri

Obstruksi intestinalDapat disebut sebagai konstipasi yang berat karena penderitanya tidak dapat BAB dan flatus

Etiologi Obat-obatan tertentu (tranquilizer, antikolinergis, antihipersensitif, opioid, antasida dengan aluminium)

Gangguan rektal/anal (hemoroid, fisura)

Obstruksi (kanker usus) Kondisi metabolis,

neurologis, dan neuromuskuler

1. Obstipasi akibat obstruksi dari intralumen usus meliputi akibat adanya kanker dalam dinding usus.

2. Obstipasi akibat obstruksi dari ekstralumen usus, biasanya akibat penekanan usus oleh massa intraabdomen misalnya adanya tumor dalam abdomen yang menekan rectum.

3. Kemungkinan adanya gangguan pada usus seperti pada penyakit Hirschpung yang berarti usus tidak melakukan gerakan peristaltik.

Gambaran Klinis Perut kembung dan mulas Feses yang dikeluarkan

sangat keras dan berbentuk bulat-bulat kecil.

Sampai berminggu-minggu anda tidak buang air besar.

Tubuh sering terasa panas,

Distensi Perut kembung Nyeri abdomen Mual-muntah

lemas dan berat.

Diagnosis Konstipasi didiagnosa melalui cara:1. Anamnesis

Hal yang dapat digali yaitu frekuensi BAB, konsistensi serta bentuk BAB, selain itu apakah terdapat darah pada feses serta riwayat konsumsi obat serta faktor resiko lain.

2. Pemeriksaan FisikPada inspeksi dapat dilihat apakah ada hemorroid, fisura atau massa disekitar rektum dan dapat dilakukan pemeriksaan Rectal touche

3. Pemeriksaan PenunjangDapat dilakukan pemeriksaan laboratorium serta foto polos abdomen

Obstipasi didiagnosa melalui cara:1. AnamnesisRiwayat penyakit difokuskan pada gagal untuk mengeluarkan baik feses maupun gas. Anamnesis ditujukan untuk menggali lebih dalam akan riwayat penyakit terdahulu yang mungkin dapat menstimulasi terjadinya obstipasi. Dicari juga apakah ada kelainan usus sebelumnya, nyeri pada perut, dan masalah sistemik lain yang penting, sebagai contoh riwayat adanya penurunan berat badan yang kronis dan feses yang bercampur darah kemungkinan akibat obstruksi neoplasma.

2.    2. Pemeriksaan FisikDapat dilakukan pemeriksaan abdomen seperti inspeksi, auskultasi, perkusi,dan palpasi untuk melihat apakah ada massa abdomen, nyeri abdomen, dan adanya distensi kolon.Obstruksi usus pada fase lanjut tidak terdengar bising usus Pemeriksaan region femoral dan inguinal untuk melihat apakah ada hernia atau tidak. Obstruksi kolon bisa terjadi akibat hernia inguinal kolon sigmoidPemeriksaan rectal touche (colok dubur) untuk mengidentifikasi kelainan rectum yang mungkin menyebabkan obstruksi.3. Pemeriksaan penunjang Foto polos abdomen dapat

dilakukan dengan melihat bila terdapat dilatasi kolon tanpa udara menandakan obstruksi total dan dilatasi kolon dengan terdapat udara menandakan obstruksi parsial. Pencitraan ini dapat digunakan untuk menentukan letak obstruksi dan penyebab obstruksi.

Tatalaksana Tatalaksana pada konstipasi:1. Perbaiki pola hidup

Dapat dilakukan dengan meningkatkan asupan cairan, meningkatkan aktivitas fisik dan meningkatkan asupan serat

2. Mengkonsumsi suplemen seratDapat diberikan suplemen dari serat isolubel (kulit padi) atau methycellulose dan biji psyilum.

3. Pemberian Laksatif osmotikYang memiliki efek menahan cairan dalam usus, osmosis, atau mempengaruhi pola distribusi air dalam tinja. Sehingga tinja mudah melewati usus. Hyperosmolar laxatives : Polyethylene glycol solution

(Miralax) Lactulose (Cephulac, Cholac,

Constilac, Duphalac, Lactulax)

Sorbitol Glycerine Saline laxatives : Magnesium sulfate Magnesium hydroxide

(Phillips' Milk of Magnesia) Sodium phosphate (Fleet

enema) Magnesium phosphate

1. Perawatan medisMeliputi resusitasi untuk mengoreksi cairan dan elektrolit tubuh, nasograstis decompression pada obstruksi parah untuk mencegah muntah dan aspirasi, dan pengobatan lain untuk mencegah semakin parahnya sakit

2.    2. OperasiUntuk mengatasi obstruksi sesuai dengan penyebab obstruksi, dan untuk mencegah perforasi usus akibat tekanan tinggi. Obstipasi obstruksi total bersifat sangat urgent untuk dilakukan tindakan segera dimana jika terlambat dilakukan dapat mengakiabtkan perforasi usus karena peningkatan tekanan feses yang besar.

12. DIAGNOSIS BANDING

ILEUS OBSTRUKSI

Ileus adalah gangguan/hambat an pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi

usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. Ileus ada 2 macam yaitu ileus

obstruktif dan ileus paralitik.

Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran

cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang

disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan

vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrosis segmen usus tersebut.

Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstrukif atau ileus mekanik dibedakan menjadi,antara

lain:

1. Ileus obstruktif letak tinggi : obstruksi mengenai usus halus (dari gaster sampai

ileumterminal).

2. Ileus obstruktif letak rendah : obstruksi mengenai usus besar (dari ileum terminal

sampairectum).

Selain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya, antara lain :

1. Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian sehingga makanan

masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.

2. Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi/sumbatan yang tidak disertai

terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah).

3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan terjepitnya

pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau

gangren.

Etiologi

Penyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain :

1. Hernia inkarserata :

Usus masuk dan ter jepit di dalam pintu hernia. Pada anak dapat dikelola secara konservatif

dengan posisi tidur Trendelenburg. Namun, jika percobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil

dalam waktu 8 jam, harus diadakan herniotomi segera.

2. Non hernia inkarserata, antara lain :

a. Adhesi atau perlekatan usus

Di mana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus. Dapat berupa perlengketan

mungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, bisa setempat atau luas. Umunya

berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum. Ileus karena

adhesi biasanya tidak disertai strangulasi.

b. Invaginasi

Disebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada orang muda

dan dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifat idiopatik karena tidak diketahui

penyebabnya. Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik

kekolon ascendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum. Hal ini dapat

mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi

perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik,

dandipastikan dengan pemeriksaan Rontgen dengan pemberian enema barium.

c. Askariasis

Cacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya jumlahnya puluhan hingga

ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum

terminal yang merupakan tempat lumen paling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan

oleh suatu gumpalan padat terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati

atau hampir mati akibat pemberian obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan cacing

berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi.

d. Volvulus

Merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal dari segmen

usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap aksis

radiimesenterii sehingga pasase makanan terganggu. Pada usus halus agak jarang

ditemukan kasusnya. Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum dan mudah

mengalami strangulasi. Gambaran klinisnya berupa gambaran ileus obstruksi tinggi

dengan atau tanpa gejala dan tanda strangulasi.

e. Tumor

Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika ia menimbulkan

invaginasi . Proses keganasan, terutama karsinoma ovarium dan karsinoma kolon, dapat

menyebabkan obstruksi usus. Hal ini terutama disebabkan oleh kumpulan metastasis di

peritoneum atau di mesenterium yang menekan usus.

f. Batu empedu yang masuk ke ileus.

Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu

keduodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus

gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada

bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi. Penyebab

obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma, terutama pada daerah rekto sigmoid

dan kolon kiri distal.

Patogenesis

Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus yang berdilatasi

menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh

darah tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi. Dilatasi dan

dilatasi usus oleh karena obstruksi menyebabkan perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan

sehingga potensial untuk terjadi translokasi kuman.Gangguan vaskularisasi menyebabkan

mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolosdari tubuh karena muntah. Dapat terjadi syok

hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus yang mengalami strangulasi.

Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebihan atau ruptur.

Dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Dinding sekum merupakan bagian kolon yang

paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur bila terlalu tegang. Gejala dan tanda obstruksi usus

halus atau usus besar tergantung kompetensi valvula Bauhini. Bila terjadi insufisiensi katup,

timbul refluks dari kolon ke ileum terminal sehingga ileum turut membesar.

Manifestasi Klinis

1. Obstruksi sederhana

Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan

pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari

obstruksi,maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada

perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah

yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama.

Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak

enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan

semakin fekulen

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi

akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi

abdomendapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas

pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan “metallic sound” dapat

didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

2. Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat.

Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai

tandatanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap

dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya

nekrosis usus.

3. Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan

biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya

iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri.

Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering

terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila

katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke

dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi

kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering

mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dandindingnya yang

lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani,

gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound

pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya

strangulasi.

Penegakkan Diagnosis

Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas

dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kepercayaan atas pemeriksaan radiologi

dan pemeriksaan laboraorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda mulainya

terapi yang segera. Diagnosa ileus obstruksi diperoleh dari :

1. Anamnesis

Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan

penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau

terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan

pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus

obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor

kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut

abdomen, hernia dan massa abdomen.

Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus yang bisa bekorelasi dengan mulainya

nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu

serangan kolik.

Gambar 1. Gerakan peristaltik usus.

b. Palpasi

Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan,

yang mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa

yang abnormal.

c. Auskultasi

Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam

bernada tinggi dan gelora (rush’) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam

perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga

bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan

dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata.

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rektum dan pelvis. Ia

bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah

rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif

banyak ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas

lesi intrinsik di dalam usus. Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirschsprung.

3. Radiologi

Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus

obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung

usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat

menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan

katup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran

penting. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema

diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.

Gambar 2. Ileus obstruksi

4. Laboratorium

Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi

hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum

kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi.

Terapi

Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta

tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak

dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk

mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab

ileus obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan

sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Dekompresi pipa bagi

traktus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan :

1. Untuk dekompres lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus.

2. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga

mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan

kemungkinan ancaman vaskular.

Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk

perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatom.

Pemberian antibiotika spektrum lebar di dalam gelung usus yang terkena obstruksi strangulasi

terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Tetapi, karena tidak selalu mudah membedakan

antara ileus obstruksi strangulata dan sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua

pasien ileus obstruksi.

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi

secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin.

Tindakan bedah dilakukan bila :

1. Strangulasi

2. Obstruksi lengkap

3. Hernia inkarserata

4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus,

oksigen dan kateter)

ILEUS PARALITIK

Definisi

Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di mana usus gagal / tidak mampu

melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Ileus paralitik ini bukan suatu

penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan (operasi) yang

berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi

otot polos usus.

Etiologi

Gerakan peristaltik merupakan suatu aktivitas otot polos usus yang terkoordinasi dengan

baik diatur oleh neuron inhibitory dan neuron exitatory dari sistim enteric motor neuron.

Kontraksi otot polos usus ini dipengaruhi dan dimodulasi oleh berbagai faktor seperti sistim saraf

simpatik – parasimpatik, neurotransmiter (adrenergik, kolinergik, serotonergik,dopaminergik,

hormon intestinal, keseimbangan elektrolit dan sebagainya.

Ileus paralitik hampir selalu dijumpai pada pasien pasca operasi abdomen. Keadaan ini

biasanya hanya berlangsung antara 24-72 jam. Beratnya ileus paralitik pasca operasi bergantung

pada lamanya operasi/narkosis, seringnya manipulasi usus dan lamanya usus berkontak dengan

udara luar. Pencemaran peritoneum oleh asam lambung, isi kolon, enzim pankreas, darah, dan

urin akan menimbulkan paralisis usus.

Kelainan retroperitoneal seperti hematoma retroperitoneal, terlebih lagi bila disertai

fraktur vertebra sering menimbulkan ileus paralitik yang berat. Demikian pula kelainan pada

rongga dada seperti pneumonia paru bagian bawah, empiema, dan infark miokard dapat disertai

paralisis usus. Gangguan elektrolit terutama hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia atau

hipermagnesemia memberikan gejala paralisis usus.

Penyakit / keadaan yang menimbulkan ileus paralitik dapat diklasifikasikan seperti yang

tercantum di bawah ini :

Kausa Ileus Paralitik :

1. Neurologik

- Pasca operasi

- Kerusakan medula spinalis

- Keracunan timbal kolik ureter

- Iritasi persarafan splanknikus

- Pankreatitis

2. Metabolik

- Gangguan keseimbangan elektrolit (terutama hipokalemia)

- Uremia

- Komplikasi DM

- Penyakit sistemik seperti SLE, sklerosis multipel

3. Obat-obatan

- Narkotik

- Antikolinergik

- Katekolamin

- Fenotiasin

- Antihistamin

4. Infeksi

- Pneumonia

- Empiema

- Urosepsis

- Peritonitis

- Infeksi sistemik berat lainnya

5. Iskemia usus

Epidemiologi

Di Indonesia (2004) tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan 7.024 kasus obstruktif tanpa

hernia yang dirawat inap.

Patofisiologi

Terdapat kemiripan proses patofisiologis yang terjadi setelah obstruksi, tanpa

memandang penyebab obstruksi yang disebabkan oleh mekanis atau fungional. Perbedaan

utamanya adalah pada obstruksi paralitik, peristaltic dihambat sejak awal, sedangkan pada

obstruksi mekanis awalnya peristaltic timbul intermiten, dan akhirnya menghilang.

Dinding usus secara progresif akan teregang oleh penimbunan cairan dan gas dalam

lumen. Distensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran air dan natrium dari lumen

usus ke darah. Sekitar 8 liter cairan disekresi ke dalam saluran cerna setiap hari, sehingga tidak

adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan

penyedotan usus setelah dimulainya pengobatan merupakan penyebab utama kehilangan cairan

dan elektrolit. Pengaruh kehilangan ini adalah pengerutan ruang cairan ekstrasel yang

mengakibatkan syok-hipotensi, berkurangnya curah jantung, berkurangnya perfusi jaringan, dan

asidosis metabolic. Peregangan usus yang terjadi secara terus-menerus mengakibatkna timbulnya

lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek

lokal peregangan usus adalah iskemia akibat peregangan dan peningkatan permeabilitas yang

disebabkan oleh nekrosis, disertai dengan absorpsi toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum

dan sirkulasi sistemik.

Diagnosis

Anamnesis

Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung (abdominal distention). Pasien

ileus paralitik mempunyai keluhan perut kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang

paroksismal, dapat juga mengeluhkan anoreksia, mual dan obstipasi.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien bervariasi dari ringan sampai berat

bergantung pada penyakit yang mendasarinya, didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi

timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar sama sekali.

Pada palpasi, pasien merasakan tidak enak pada perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi

peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas negatif).

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit.

Pemeriksaan yang dilakukan yaitu leukosit darah, kadar elektrolit, ureum, glukosa darah, dan

amilase. Foto polos abdomen sangat membantu menegakkan diagnosis. Pada ileus paralitik akan

ditemukan distensi lambung, usus halus dan usus besar memberikan gambaran herring bone,

selain itu bila ditemukan air fluid level biasanya berupa suatu gambaran line up (segaris).

Apabila dengan pemeriksaan foto polos abdomen masih meragukan adanya suatu obstruksi,

dapat dilakukan pemeriksaan foto abdomen dengan mempergunakan kontras yang larut air.

Pemeriksaan penunjang lainnya yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin ( Hb,

lekosit,hitung jenis dan trombosit), elektrolit, BUN dan kreatinin, EKG, USG, CT scan.

Tata laksana

Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif. Tindakannya berupa

dekompresi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati kausa atau penyakit primer

dan pemberian nutrisi yang adekuat. Untuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik

(bila perlu dipasang juga rectal tube). Pemberian cairan, dan koreksi gangguan elektrolit dan

nutrisi parenteral hendaknya diberikan sesuai dengan kebutuhan dan prinsip pemberian nutrisi

parenteral. Beberapa obat yang dapat dicoba yaitu metoklopramid bermanfaat untuk

gastroparesis, sisaprid bermanfaat untuk ileus paralitik pasca-operasi, dan klonidin dilaporkan

bermanfaat untuk mengatasi ileus paralitik karena obat-obatan. Neostigmin sering diberikan pada

pasien ileus paralitik pasca-operasi.

13. ANALISIS SKENARIO

Di skenario, keluhan utama pada pasien ini adalah keluhan perut kembung dan nyeri.

Selain itu, pasien juga mengeluhkan tidak bisa buang air besar selama satu minggu terakhir.

Sejak kemarin, pasien mengaku tidak pernah kentut. Berdasarkan informasi tersebut didapatkan

gejala obstipasi atau konstipasi berat . Berdasarkan gejala ini bisa didapatkan kemungkinan

adanya ileus. Berdasarkan etiologinya, secara umum ileus dapat diklasifikasikan menjadi ileus

obstruktif dan ileus paralitik. Diilihat dari hasil auskultasi pada pasien ini dimana didapatkan

peningkatan peristaltik, ileus yang dialami kemungkinan ileus obstruktif. Pasien ini tidak bisa

menentukan lokasi nyerinya yang mungkin disebabkan karena letak obstruksi ada di bagian yang

lebih distal sehingga usus yang mengalami peregangan karena obstruksi menjadi lebih luas.

Kemungkinan ini diperkuat dengan keluhan dominan pada pasien ini adalah kembung

dibandingkan dengan mual muntah. Pada pasien dengan kemungkinan adanya ileus obstruksi,

tidak boleh diberikan pencahar karena akan memperberat keluhan kembung dan nyeri pada

pasien. Manajemen pada pasien dengan kemungkinan gejala obstruksi dengan gejala klinis yang

stabil adalah memastikan terlebih dahulu adanya obstruksi dengan radiografi. Selanjutnya bisa

dilakukan manajemen sebagai berikut:

DAFTAR PUSTAKA

Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Penterjemah: Irawati, Ramadani

D, Indriyani F. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006

Harrison, Principle Of Internal Medicine, 16 th edition, McGraw Hill. United States of America.

2005