Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat dan hidayah-Nyalah kami dapat menyelesaikan Laporan Tutorial ini sebagai suatu laporan atas hasil diskusi kami yang berkaitan dengan kegiatan tutorial pada Blok 11, Blok Hematopoetik dan LimforetikulerKami mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak kekurangan dalam menggali semua aspek yang menyangkut segala hal yang berhubungan dengan skenario 2 ini serta Learning Objective yang kami cari. Karena ini semua disebabkan oleh keterbatasan kami.Tak lupa terimakasih kami ucapkan kepada dr. Mutia Cendradewi dan dr. Ida Lestari Harahap M,Si selaku tutor kami atas masukan-masukan beliau selama proses diskusi. Kami berharap laporan ini dapat memberi pengetahuan serta manfaat kepada para pembaca.

Mataram, 17 april 2015

( Kelompok Tutorial III )

DAFTAR ISI

Kata Pengantar..1Daftar Isi2I.Pendahuluan1.1 Skenario 2 Blok 11 .31.2 Mind Map.41.3 Learning Objective .4II.Pembahasan2.1 DHF/DBD dan Demam Dengue 52.2 Malaria .......................................... .232.3 PTI ( Purpura Trombositopeni Imune ) 262.4 Analisis Skenario. 34III. Penutup 3.1 Kesimpulan ....................................................................................... 37Daftar Pustaka .. .38

BAB IPENDAHULUAN

SKENARIO 2seorang anak laik-laki berusia 8 tahun diantar kedua orang tuanya ke dokter dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari yang lalu, pasien tidak mengeluhkan adanya gejala flu. Orang tuanya mengetahui anaknya mengeluhkan sakit kepala, sementara pasien mengatakan ada juga keluhan pegal-pegal seluruh tubuh. Orang tua tidak melihat adanya tanda perdarahan. Dari riwayat keluarga dan lingkungan tidak ditemukan adanya keluhan serupa. Pada pemeriksaan fisik dokter menemukan tekanan darah pasien 100/60 mmHg, frekuensi denyut nadi 140 kali permenit, teratur, isi, dan tegangan cukup, respirasi 28 kali permenit, costa abdominal dan suhu aksilar 39,2C. pada pemeriksaan kepala didapatkan kesan normal, torak dalam batas normal. pemeriksaan provokasi rumple-leede memberikan hasil positif. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan trombosit 96.000/mm, leukosit 2600/mm, Hb 15 g/dl dan Ht 47%.

Learning Objective1. DD (Demam Dengue) definisi-prognosis2. DBD (Demam Berdarah Dengue) definisi-prognosis3. MALARIA definisi-prognosis4. ITP (immune thrombocytopenia purpura) definisi-prognosis

BAB IIPEMBAHASAN

A. DEMAM DENGUE dan DEMAM BERDARAH DENGUE

DefinisiDemam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.Epidimiologi:Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai factor antara lain 1.) Vektor : perkembang biakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor dilingkungan, transportasi vektor dai satu tempat ke tempat lain; 2) Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin; 3) Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk (WHO, 2000).

Dalam kurun waktu lebih dari 35 tahun sejak ditemukannya virus dengue disurabaya dan Jakarta baik dalam jumlah penderita maupun daerah penyebaran penyakit terjadi peningkatan yang pesat. Sampai saat ini DBD ditemukan diseluruh provinsi diindonesia, dan lebih dari 200 kota telah melaporkan adanya kejadian luarbiasa. Incident rate meningkat dari 0.0005 per 100.000 penduduk pada tahun 1968 menjadi berkisar antara 6.30 per 100.000 penduduk. Pola berjangkit virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas ( 28-32 derajat celcius) dengan kelembaban yang tinggi , nayamuk aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama disetiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk stiap tempat. Di jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi pada awal januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan April- Mei setiap tahun.

Etiologi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106. Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus

Manifestasi KlinisInfeksi dengue biasanya terjadi subklinis. Ketika simtomatik, dengue bermanifestasi menjadi demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue. Pasien akan merasakan sakit yang ringan seperti demam yang nonspesifik, anorexia, dan sakit kepala. Dengue yang klasik, tipikalnya terjadi pada anak-anak dan dewasa, ditandai oleh demam yang tiba-tiba, sakit kepala sebelah frontal dan retro-orbital, myalgia, dan pada banyak kasus, nausea, muntah, ruam, limfadenopati, dan atralgia. Pasien juga merasakan kelemahan yang general, rigor, perasaan hambar pada lidah, dan hiperestesia kutaneus (distorsi indra peraba).Pemeriksaan fisik menunjukkan bradikardi relatif, injeksi sklera, penurunan tekanan okuler, dan injeksi faringeal. Ruam akular transient bisa muncul setelah 2-3 hari sejak sakit. Setelah itu juga, demam dan gejala yang lain bisa bertambah parah. Demamnya tipikal, tetapi tidak bifasik secara konsisten. Setelah mengalami hiatus (jeda) selama 2 hari, simtom akan membaik dan keparahannya menurun. Secara umum, ada pengerasan limfadenopati pada cervical posterior, epitrochlear, dan regio inguinal. Ruam juga bisa terjadi, dengan ukuran 2-5 mm dan dikelilingi eritema dan diikuti dengan disestesia pada palmar dan telapak kaki. Ruam-ruam yang muncul nantinya juga akan mengalami deskuamasi. Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oeh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini, pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai resiko untuk terjadi syok jika tidak mendapat pengobatan tidak adekuat. Manifestasi bervariasi menurut umur dan dari penderita ke penderita. Pada bayi dan anak kecil (muda) penyakit mungkin tidak terdeferensiasi atau ditandai oleh demam 1-5 hari, radang faring, rhinitis, dan batuk ringan. Pada wabah sebagian besar yang terinfeksi adalah anak yang lebih tua dan orang dewasa mempunyai kebanyakan tanda-tanda yang diuraikan sebagai berikut : Sesudah masa inkubasi 1-7 hari, ada demam yang mulai mendadak, yang dengan cepat naik sampai 39,4-41,4C (103-106F), biasanya disertai nyeri frontal atau retroorbital. Kadang-kadang, nyeri punggung mendahului demam. Ruam sementara, makular, menyeluruh yang memucat pada penekanan dapat dilihat selama 24-48 jam pertama demam. Frekuensi nadi mungkin lambat relatif terhadap tingkat demam Mialgia atau atralgia terjadi segera sesudah mulai dan bertambah parah. Keterlibatan sendi mungkin terutama berat pada penderita dengan infeksi chikungunya atau Onyongnyong Dari demam hari ke-2 ke-6, mual dan muntah tepat terjadi, dan limpadenofati menyeluruh, hiperparastesia kulit atau hiperalgesia, penyimpangan rasa, dan anoreksia yag menonjol dapat terjadi Satu sampai dua hari seusudah demam turun, ruam morbiliformis,makulopapular, meyeluruh muncul, kecuali telapak tangan dan kaki. Ruam menghilang dalam 1-5 hari; pengelupasan mungkin terjadi. Jarang terdapat edema telapak tangan dan kaki. Sekitar waktu itu ruam kedua muncul, suhu tubuh, yang sebelumnya telah turun menjadi normal, dapat menjadi sedikit naik dan membentuk kurva suhu bifasik. Epistaksis, ptekie, dan lesi purpura tidak biasa tetapi dapat terjadi pada setiap stadium. Darah yang tertelan dari epistaksis dimuntahkan atau lewat melaui rektu, mungkin secara salah diinterpretasikan sebagai perdarahan saluran cerna. Pada orang dewasa dan mungkin pada anak, keadaan-keadaan yang mendasari, bersama dengan diatesis perdarahan akibat-dengue, dapat menyebabkan perdarahan yang berarti secara klinis. Konvulsi dapat terjadi selama demam tinggi, terutama pada demam chikungunya Tidak sering, sesudah stadium demam, asthenia yang lama, depresi, muntah, bradikardia dan ekstrasistol ventrikuler dapat terjadi pada anak.

Manifestasi Klinis DBDGejala Utama a) DemamPenyakit ini didahului oleh demam tinggi yang mendadak, terus menerus, berlangsung 2-7 hari, naik turun tidak mempan dengan obat anti piretik. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40C dan dapat menjadi kejang demam. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat fase demam mulai cenderung menurun dan pasien tampak seakan sembuh, hati-hati karena fase tersebut sebagai awal kejadian syok. Biasanya pada hari ketiga dari demam. Hari ke 3,4,5 adalah fase kritis yang harus dicermati pada hari ke 6 dapat terjadi syok. Kemungkinan terjadi pendarahan dan kadar trombosit sangat rendah ( 4% di daerah tepi dapat dijumpai pada hari sakit ketiga sampai hari ketujuh.f) Jumlah trombositPenurunan jumlah trombosit menjadi < 100.000/l atau kurang dari 1-2 trombosit/lapangan pandangan besar (lpb) dengan rata-rata pemeriksaan dilakukan pada 10 lpb. Pada umumnya trombositopenia terjadi sebelum ada peningkatan hematrokit dan terjadi sebelum suhu turun. Jumlah trombosit < 100.000/l biasanya ditemukan antara hari sakit ketiga samp ai hari ketujuh. Pemeriksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti bahwa jumlah trobosit dalam batas normal atau menurun. Pemeriksaan dilakukan pertama saat pasien diduga menderita DBD, bila normal maka diulang pada hari sakit ketiga, tetapi bila perlu, diulangi setiap hari sampai suhu turun.g) Kadar HematrokitPeningkatan nilai hematokrit menggambarkan hemoknsentrasi selalu dijump ai pada DBD, merup akan indik ator y ang peka akan terjadinya perembesan plasma; sehingga, perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. Pada umumnya penurunan trombosit mendahului peningkatan hematokrit. Hemokonsertrasi dengan peningkatan hematokrit 20% atau lebih (misalnya dari 35% menjadi 42%), mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan perembesan plasma. Perlu mendapat perhatian, bahwa nilai hematokrit dipengaruhi o leh penggantian cairan atau pendarahan

Penegakan Diagnosisa. Kriteria klinis DF Suhu badan tiba-tiba meninggi Demam berlangsung hanya beberapa hari Kurva demam : pelana kuda Nyeri tekan di otot-otot dan persendian Ruam pada kulit Leukopeniab. Pemeriksaan Penunjang LaboratoriumPemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfosirodid relatif disertai gamabaran limfosit plasma biru.Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (sell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan tekhnik RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction). Namun, karena tekhnik yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM maupun IgG.

Parameter laboratoris yang dapat diperiksa antara lain: Leukosit : dapat normal atau menurun, mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15 % dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. Trombosit : Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan Hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai dari hari ke-3 demam. Protein atau albumin : Dapat terjadi hipoproteinemia yang terjadi akibat kebocoran plasma. SGOT/SGPT (serum alanin aminotrasferase) : Dapat meningkat Ureum, kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal. Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. Imunoserologi dilakukan pemeriksaan kadar IgM dan IgG terhadap dengue.IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5 meningkat sampai minggu ke 3.dan menghilang setelah 60-90 hari.IgG pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14 dan pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2.a. b. c. Pemeriksaan RadiologisPada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks, pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral decubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan) asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.

PENATALAKSANAAN DBDBerdasarkan perjalanan penyakit DBD maka tatalaksana kasus DBD secara umum dapat dibagi atas 3 fase tadi :1. Fase demam ( hari 1 3 ) : Terapi simtomatik dan suportif.a. Parasetamol 10mg/kg/dosis setiap 4-6 jam ( aspirin dan ibuprofen kontra indikasi).Kompres hangat diberikan apabila pasien masih tetap panas.b. Terapi suportif yang dapat diberikan antara lain larutan oralit, jus buah atau susu dan lain-lain.Apabila pasien memperlihatkan tanda dehidrasi dan muntah hebat, berikan cairan sesuai kebutuhan. Apabila perlu berikan cairan intra vena. Semua pasien tersangka dengue harus diawasi dengan ketat setiap hari sejak hari sakit ke-3.Selama fase demam sulit untuk membedakan antara pasien DD dengan DBD. Ruam makulopapular dan mialgia/artralgia lebih banyak ditemukan pada pasien demam dengue. Setelah bebas demam selama 24 jam tanpa antipiretik, pasien demam dengue akan masuk kedalam fase penyembuhan,sedangkan pasien DBD memasuki fase kritis. Sebagian pasien ini sembuh setelah pemberian cairan intra vena, sedangkan kasus berat akan jatuh kedalam syok.Penegakkan DiagnosisPemeriksaan 1. Laboratorium a) Leukosit Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (>15% dari jumlah total leukosit) yang pada fase syok meningkat.

Hitung leukosit normal.Tipe selPersentaseHitung Absolut Normal

Leukosit5.000 11. 000 / l

Neutrofi45-754000-6000/l

Monosit5-10500-1000/l

Eosinofi0-5