I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. NW

Usia : 32 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jakarta

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 18 Agustus 2015

pada puku 11.30 WIB di poliklinik psikiatri RS Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke poliklinik psikiatri RS Persahabatan karena

mempunyai keluhan badan gemetar dan sesak nafas.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke poliklinik Psikiatri RS persahabatan

dengan ditemani suaminya. Pasien datang ke poliklinik psikiatri

RSUP persahabatan karena rujukan dari poliklinik penyakit dalam.

Pasien mengatakan akhir-akhir ini merasa badannya gemetar,

terkadang merasa sesak nafas. Pasien juga mengeluhkan pinggang

nya terasa sakit.

Pasien juga mengatakan bahwa tidurnya tidak nyenyak

dikarenakan merasa badannya tidak enak. Pasien juga

mengeluhkan kaku otot leher, kaki kram, berkeringat dingin.

Pasien mengatakan susah tidurnya menyebabkan sepanjang hari

gelisah dan jantung kadang berdebar-debar. Keluhan-keluhan ini

menyebabkan aktivitas sehari-hari pasien terganggu.

Pasien mengatakan keluhan berawal sekitar 7 bulan yang

lalu. Pasien mengatakan awal keluhan yang dirasakan terjadi secara

tiba-tiba tanpa pasien ketahui penyebabnya. Awalnya pasien

merasa sakit perut dan dirawat di rumah sakit lalu didiagnosa hamil

1

di luar kandungan pada Januari 2015, sehingga pasien harus

mendapat tindakan kuret. Setelah riwayat penyakit kehamilan

diluar kandungan, pasien sering merasa cemas dan gelisah akan

penyakitnya. Pasien mengatakan selalu bingung ingin berobat

kemana dan selalu merasa bingung atau gelisah mau minum obat

apa untuk keluhan sakitnya. Jika dalam keadaan cemas pasien tidak

bisa beraktivitas atau bekerja. Pasien sering mencari informasi

tentang gejala-gejala yang tibul pada tubuh pasien di internet,

tetapi tidak mengurangi kecemasan pasien akan penyakitnya.

Pasien mengatakan semakin bertambah cemas jika pasien mencari

informasi tentang penyakitnya di internet.

Pasien menyangkal melihat bayangan-bayangan. Pasien

juga menyangkal merasa ada yang meraba bagian tubuh pasien

serta menyangkal merasa rasa lain pada lidah pasien. Pasien

menyangkal ada orang lain yang mengendalikan pikiran pasien dan

menyangkal ada orang yang telah mengambil isi pikiran dari

kepala pasien. Pasien menyangkal saat menonton tv, gambar di tv

sedang membicarakan pasien.

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.

Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik. Pasien tinggal

bersama suami dan satu anaknya di rumah milik sendiri. Pasien

juga merupakan seorang ibu dari satu anaknya, pasien mengatakan

anaknya masih berumur 7 tahun. Pasien mengatakan di keluarga

tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Pasien

mengatakan sudah mengalami keluhan seperti ini kurang lebih

sudah 7 bulan. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami

keluhan seperti ini. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah

tinggi, kolesterol dan gula darah yag tinggi disangkal. Pasien

mengaku tidak memiliki riwayat mengkonsumsi NAPZA dan

pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan minum alkohol. Pasien

saat ini tidak bekerja. Keadaan ekonomi pasien cukup, kebutuhan

hidup sehari-hari pasien dan anaknya didapat dari gaji suami. Dari

2

penghasilan tersebut pasien masih dapat menyekolahkan anaknya

dan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Biaya

pengobatan pasien menggunakan asuransi BPJS.

Menurut orang tua pasien, pasien dilahirkan secara normal.

Tidak ditemukan adanya kelainan selama kehamilan maupun

proses persalinan. Tumbuh kembang pasien normal dan pendidikan

pasien juga normal. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat

kejang ataupun trauma kepala. Pasien menempuh pendidikan

hingga SMA. Pasien mengatakan saat bersekolah pasien dapat

mengikuti kegiatan belajar mengajar dengan baik. Pasien

mengatakan tidak pernah tinggal kelas.

Dua minggu terakhir perasaan pasien masih merasa cemas.

Merasa takut, gelisah karena penyakit yang dideritanya. Pasien saat

ini sehari-hari masih bisa mengurus dirinya sendiri seperti makan,

mandi dan mencuci piring ataupun baju. Pasien mengatakan rajin

melakukan solat 5 waktu dan mengikuti pengajian di lingkungan

rumah.

Pada uji nilai pasien diminta untuk menjawab suatu

permasalahan. Diberikan pertanyaan” bila terdapat anak kecil yang

terpisah dari bunya, apa yang akan dilakukan oleh pasien?” pasien

menjawab “akan membantu anak tersebut untuk mencari ibunya.

Hal ini menunjukan uji nilai pasien baik. Kemudian diberikan

pertanyaan mengenai pengurangan sederhana 100-6 pasien dapat

menjawab pertanyaan dengan benar. Pasien dapat menjawab waktu

saat dilakukan wawancara yaitu pada siang hari. Pasien juga dapat

menjawab tempat dilakukannya wawancara yaitu poli psikiatri

RSUP Persahabatan. Pasien dapaat menjawab saat itu kegiatan

yang sedang dilakukan adalah kegiatan wawancara atau tanya

jawab dokter ke pasien. Hal ini menunjukan bahwa orientasi pasien

masih baik.

Pasien menyangkal ketika bercermin bayangan yang

terdapat pada cermin berbeda dengan dirinya atau melihat sosok

3

lain selain dirinya. Pasien dapat mengingat dengan baik masa-masa

sekolahnya dahulu. Pasien mengatakan dahulu mempunyai banyak

teman. Pasien juga dapat mengingat kendaraan apa yang sudah

digunakan paasien untuk pergi ke rumah sakit yaitu motor. Pasien

juga masih mengingt 5 kota yang di sebutkan oleh dokter dan

diulang segera oleh pasien.

Tiga keinginan pasien saat ini adalah pasien ingin sembuh

dari penyakitnya, pasien ingin normal kembali, pasien juga ingin

dapat selalu mengurus anak satu-satunya. Pasien masih mampu

melakukan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang lain.

Pasien mengaku merasa kesulitan tidur. Pasien menyangkal

jika terlalu bersemangat dalam melakukan apapun. Kegiatan

sehari-hari pasien adalah ibu rumah tangga, artinya terdapat

hambatan pada pasien akibat keluhan sulit tidur dan cemas karena

sakitnya yang belakangan ini sering dikeluhkan oleh pasien.

Hubungan pasien dengan tetangga baik dan pasien sering

bersosialisasi dengan tetangga.

Pasien mengatakan belum pernah berobat dan meminum

obat yang diberikan oleh dokter spesialis kesehatan jiwa. Mood

pasien biasa dan afek pasien luas, karena pada saat dilakukan

wawancara pasien dapat tersenyum dan tertawa ketika diajak

berbicara oleh pemeriksa dan menunjukan mimik yang serius saat

diajak berbicara hal yang serius. Kemampuan abstraksi dinilai

dengan memberikan peribahasa “tong kosong nyaring bunyi nya”

pasien mampu menjawab dengan benar. Pasien menunjukan sikap

kooperatif, pasien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan

secara spontan dengan artikulasi jelas dan dapat dimengerti.

Riwayat gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan emosional atau mental

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini ataupun

gangguan psikiatri lainnya.

4

2. Riwayat Gangguan Psikosomatik

Tidak terdapat riwayat mengalami penyakit yang

berkepanjangan dan tidak kunjung sembuh.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/Alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA, alkohol.

4. Riwayat Gangguan Neurologi

Tidak terdapat riwayat cidera kepala, kejang atau tumor.

C. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat pranatal

Menurut keterangan yang didapat dari ibu pasien, pasien

dilahirkan secara normal dan tidak terdapat kelainan.

2. Masa Kanak-kanak dan remaja

Pasien tumbuh kembang sesuai usianya dan mempunyai

banyak teman. Tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan

perkembangan dan dapat berinteraksi dan besosisalisasi dengan

teman.

3. Riwayat Sekolah

Pasien menempuh pendidikan hingga SMA.

4. Riwayat Pekerjaan

Saat ini pasien sebagai ibu rumah tangga.

5. Riwayat Agama

Pasien beragama islam. Pasien mengatakan solat 5 waktu dan

mengikuti pengajian di sekitar rumah

6. Aktivitas sosial

Aktivitas sehari-hari pasien berada dirumah. Kadang pasien

mengikuti pengajian dan menjemput anak sekolah. Pasien juga

bisa bersosisalisasi dengan tetangga sekitar rumah.

D. Riwayat Keluarga

Hubungan pasien dengan saudara, suami dan anak baik dan

harmonis.

5

E. Situasi sosial sekarang

Pasien seorang wanita berumur 32 tahun. Status pernikahan

adalah sudah menikah dan mempunyai satu orang anak. Pasien

tinggal bersama suami dan anaknya di rumah sendiri. Kebutuhan

ekonomi dipenuhi oleh suami pasien. Kebutuhan ekonomi sehari-

hari di dapat dari gaji suami. Pasien masih dapat bersosialisasi

dengan lingkungan sekitar dan keluarganya. Pasien dapat

mengurus dirinya sendiri seperti mandi, makan maupun mencuci

pakaian. Pasien juga dapat mengurus anaknya sendiri. Pasien

berobat dengan asuransi BPJS.

F. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

-pasien ingin sembuh dari penyakitnya

-pasien ingin normal kembali

-pasien ingin selalu membimbing anak satu-satunya

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien wanita usia 32 tahun, tampak sesuai usia, berpakaian

rapi, ramah, ekspresi tenang, perawatan diri baik

2. Kesadaran

- Kesadaran umum: Compos mentis

- Kesadaran Psikiatri : terganggu karena pasien memiliki

kecemasan yang berlebihan.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

- Cara berjalan: baik

- Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, tenang, tidak ada

gerakan tremor dan dapat menjawab pertanyaan dengan

baik.

4. Pembicaraan

- Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dari

dokter

6

- Kualitas : Bicara spontan, volume normal, artikulasi jelas,

pembicaraan dapat dimengerti

5. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF

1. Afek (mood) : pasien merasa sedikit cemas karena penyakitya

2. Ekspresi(Afektif) : Luas

3. Keserasian : Mood dan afektif sesuai

4. Empati : Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

- Taraf Pendidkan

Pasien menempuh pendidikan sampai SMA. Pasien

mengatakan saat bersekolah pasien dapat mengikuti

kegiatan belajar mengajar dengan baik. Pasien mengatakan

tidak pernah tinggal kelas

- Pengetahuan Umum

Baik, dapat menjawab pertanyaan nama presiden Indonesia

saat ini dan dapat menjawab pengurangan 100-6.

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik hingga

selesai

3. Orientasi

- Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat siang

hari

- Tempat :Baik, pasien mengethui dia sedang berada di

poliklinik psikiatri RSP

- Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter

- Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berobat

4. Daya ingat

- Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien masih ingat dimana SD, SMP, SMA

7

- Daya ingat jangka pendek

Pasien masih mengingat kendaran untuk sampai ke rumah

sakit menggunakan motor.

- Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengulang 5 kota yang disebutkan

- Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien

5. Pikiran abstrak

Pasien dapat menjelaskan dengan benar arti dari pribahasa tong

kosong nyaring bunyi nya

6. Bakat kreatif

Tidak dapat dinilai

7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, karena pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya

sendiri dan mampu mengurus dirinya.

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi dan ilusi

-halusinasi :tidak ada

-ilusi : tidak ada

2. Depersonalisasi dan derealisasi

- depersonalisasi :tidak ada

- derealisasi :tidak ada

E. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

-produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan

-kontinuitas :koheren

-hendaya:tidak terdapat hendaya bahasa

2. Isi pikiran

8

-preokupasi : tidak ada

-gangguan pikiran: tidak terdapat waham pada pasien

F. PENGENDALIAN IMPULS

Pengendalian impuls saat wawancara baik

G. DAYA NILAI

1. Norma sosial : pasien bersosialisasi dengan lingkungan sekitar

baik

2. Uji daya nilai : Baik, karena ketika diberi suatu permasalahan

dapat menjawab dengan baik

3. Penilaian realistis : tidak terdapat gangguan dalam menilai

realita, karena pasien tidak memiliki halusinasi serta waham

H. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN

Pasien seorang wanita berusia 32 tahun, saat ini pasien belum

pernah minum obat dari poliklinik jiwa. Keluhan yang

dirasakan badan merasa bergetar, kadang sesak nafas dan

kesulitan tidur sejak 7 bulan yang lalu. Pasien selalu

mencemaskan penyakit yang diderita nya. Pasien tidak

memiliki waham dan halusinasi.

I. TILIKAN/INSIGHT

Tilikan derajat 4, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan

namun tidak memahami penyebab sakitnya.

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban

paien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : CM

3. TTV

TD: 120/80mmHg

9

N: 90x/menit

RR:20x/ menit

T: afebris

4. Bentuk badan : normal

5. Sistem kardiovaskular : normal

6. Sistem muskuloskeletal :normal

7. Sistem urogenital :normal

8. Gangguan khusus : tidak ada kelaianan

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial : normal

2. Saraf motorik :normal

3. Sensibilitas : normal

4. Susunan saraf vegetatif : normal

5. Fungsi luhur :normal

6. Gangguan khusus : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien wanita, 32 tahun datang dengan keluhan sulit tidur dan

merasa badan gemetar dan kadang sesak nafas.

2. Keluhan dirasakan sudah 7 bulan yang lalu.

3. Pasien belum pernah berobat.

4. Dari status mentalis, pasien tidak mempunyai riwayat halusinasi

serta waham, depersonalisasi, derealisasi.

5. Fungsi kognitif pasien masih baik, pengendalian impuls baik, tidak

ada riwayat trauma kepala, oroentasi waktu, tempat, orang, situasi

baik.

6. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

7. Pasien tidak mengkonsumsi NAPZA dan alkohol

8. Pasien lahir secara nomal dan tidak terdapat penyulit pada proses

persalinan. Masa kanak-kanak dan remaja memiliki kemampuan

bersosialisasi dengan baik.

9. Pasien menempuh pendidikan sampai SMA. Prestasi belajar baik

tidak pernah tinggal kelas

10

10. Keadaaan umum baik tidak ditemukan kelainan medik

11. Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien tinggal

bersama suami dan satu anaknya di rumah milik sendiri.

12. Pasien adalah ibu rumah tangga, sosialisasi dengan keluarga dan

tetangga baik.

13. Pada pasien didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan

pada pasien, terdapat sekelompok gejala atau perilaku yang secara

klinis di temukan bermakna sehingga menimbulkan penderitaan

(distress) dan terganggunya fungsi (disfungsi). Oleh karena itu pasien

dikatakan menderita gangguan jiwa.

1. Diagnosis aksis I

-berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak terdapat

penyakit yang menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien

bukan menderita gangguan mental organik(F.0)

-dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat

psikoaktif, maka pasien bukan menderita gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).

-pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai

realita, dan tidak terdapat halusinasi dan waham, sehingga pasien

bukan menderita gangguan psikotik (F.2)

-pada pasien tidak didapatkan gejala utama depresi yaitu afek

depresif berupa sedih sampai menangis, kehilangan minat,

berkurangnya energi yang terjadi lebih dari 2 minggu sehingga

pasien bukan merupakan pasien depresi. Pada pasien tidak

ditemukan adanya tanda mania seperti elevasi afek, kegembiraan

yang berlebihan, tidak adanya peingkatan aktivits mental dan tidak

adanya peningkatan psikomotorik sehingga pasien bukan

merupakan pasien manik. Karena tidak terdapat kriteria dalam

gangguan mood depresi dan manik sehingga pasien bukan

11

menderita gangguan suasana perasaan(gangguan

afektif/mood) (F.3)

-pada pasien ini tidak di temukan adanya gejala menghindar atau

menghadapi dengan rasa terancam terhadap suatu objek atau

situasi, maka pasien ini bukan menderita gangguan anxietas

fobik(F40), tidak ditemukan gejala-gejala obsesif seperti tindakan

yang tidak berhasil dilawan, bersifat pengulangan yang tidak

menyenangkan, maka pada pasien ini bukan menderita gangguan

obsesif kompulsif(F42). Pada pasien ini, ditemukan rasa nyeri di

banyak bagian tubuh disertai bentuk nyeri yang hebat dalam jangka

waktu lama dan meminta untuk pemeriksaan medis lanjutan,

sehingga pada pasien ini menderita gangguan somatoform(F45),

pada pasien ini, terdapat keluhan-keluhan fisik bersifat multiple,

bervariasi dan menetap, dan dialami sejak 7 bulan, yang tidak ada

penyebab fisik dari keluhan-keluhan tersebut. Sehingga pasien

menderita gangguan somatoform tak terinci(F45.1).

2. diagnosis Aksi II

Tumbuh kembang normal, sebelum sakit, pasien dapat berinteraksi dan

bersosilaisasi dengan orng lain pada pasien tidak terdapat ganggang kepribadian

dan tidak terdapat retardasi mental. Aksi II tidak ada diagnosis

3.diagnosis aksis III

Pada pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan medik, sehingga aksis III tidak

ada diagnosis.

4.diagnosis aksis IV

Pasien mengalami keluhan seperti ini selama 7 bulan. Hubungan pasien dengan

keluarga baik. Kebutuhan ekonomi cukup. Pasien tinggal di rumah sendiri. Biaya

pengobatan dengan BPJS. Sehingga, Aksis IV tidak ada diagnosis

12

5.diagnosis aksis V

Pada pasien didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale

70-61

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : gangguan somatoform tidak terinci

Aksis II :tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV :tidak ada diagnosis

Aksis V :GAF scale 70-61

VIII. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik : tidak ada kelainan

b. Masalah psikologi : merasa cemas akan penyakitnya dan sulit tidur

c. Sosial ekonomi : Pasien tidak memiliki masalah dalam ekonomi,

karena keuangan pasien dirasakan cukup untuk memenuhi

kebutuhan sehari-hari pasien.

d. Keluarga : Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap

keluarganya

IX. PROGNOSIS

Prognosis ke arah baik

- Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol

- Respon terhadap pengobatan baik

- Tilikan pasien 4

- Disabilitas ringan

Prognosis ke arah buruk

- Perjalan penyakit sudah berlangsung 7 bualn

- Pasien masih suka merasa cemas bila tidak minum obat

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien

adalah:

13

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

XI. TERAPI

Psikofarmaka

Sertralin 1x25 mg

Merlopam 2x1 mg

Psikoterapi

Pada pasien:

1. Edukasi tentang penyakit pasien

2. Minum obat secara teratur

3. Semakin mendekatkan diri pada tuhan

4. Menyarankan untuk tidak terlalu memikirkan suatu hal berlebihan

Pada keluarga:

1. Minta keluarga untuk mendukung kesembuhan pasien

2. Minta keluarga untuk mengontrol kepatuhan minum obat

14

DAFTAR PUSTAKA

Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta 2003

Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. FKUI. Jakarta

2001

Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. penggunaan klinis Obat psikotropik. Jakarta 2007

15