1

BAB I

LAPORAN KASUS

I.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. S Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Usia : 50 tahun Status Pernikahan : Menikah

Jenis Kelamin : Perempuan No. CM : 034779

Agama : Islam Tanggal Kunjungan : 2 Mei 2014

Alamat : Lendoh 2/2 Kelurahan Bedono

I.2. Anamnesa

Dilakukan secara autoanamnesa di klinik mata RSUD Ambarawa.

Keluhan Utama : mata kanan terasa perih

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke klinik mata dengan keluhan mata kanan terasa perih, panas, ganjel, dan

berair. Mata kanan pasien terkena cipratan sesuatu saat pasien sedang menggoreng telor tadi

pagi. Pasien belum memberikan tindakan apapun terhadap mata kanannya. Pasien segera

pergi ke klinik mata RSUD Ambarawa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat hipertensi (-),

riwayat DM (-), riwayat alergi (-), riwayat trauma mata (-), riwayat operasi mata (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan yang sama.

I.3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata

a. Keadaan umum : tampak sakit ringan

2

b. Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4V5M6)

c. Tanda vital :

TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/min

Nadi : 89 x/min, regular, kuat angkat Suhu : Afebris

d. Kepala : mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Telinga : bentuk normal, sekret (-), luka (-)

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), darah (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil (T1/T1)

e. Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-)

f. Thoraks : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Cor : BJ I,II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

g. Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan

h. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Status Oftalmologi

Oculi Dekstra (OD) Oculi Sinistra (OS)

6/8,5 Visus 6/8,5

Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan

Kesan normal, tidak buta

warna

Sensus Coloris Kesan normal, tidak buta

warna

Ortophori, bebas melihat ke

segala arah

Parese/Paralisis Ortophori, bebas melihat ke

segala arah

Trikiasis (-), distikiasis (-),

bulu mata rontok (-)

Silia Trikiasis (-), distikiasis (-),

bulu mata rontok (-)

Menutup sempurna, spasme Palpebra superior dan Menutup sempurna, spasme

3

(-), hiperemis (-), edema (-) inferior (-), hiperemis (-), edema (-)

Hiperemis (-), korpal (-),

sekret (-), cobblestone (-)

Konjungtiva Palpebra Hiperemis (-), korpal (-),

sekret (-), cobblestone (-)

Injeksi (-), korpal (-),

pterigium (-), sekret (-)

Konjungtiva Bulbi Injeksi (-), korpal (-),

pterigium (-), sekret (-)

Ikterik (-), hiperemis (-) Sklera Ikterik (-), hiperemis (-)

Jernih (+), corpal (+), edema

(-), neovaskularisasi (-)

Kornea Jernih (+), corpal (-), edema

(-), neovaskularisasi (-)

Jernih, tyndall efek (-),

hifema (-)

COA Jernih, tyndall efek (-),

hifema (-)

Coklat, kripte (+), sinekia (-),

neovaskularisasi (-)

Iris Coklat, kripte (+), sinekia (-

), neovaskularisasi (-)

Bulat, sentral, regular,

diameter 3 mm, refleks

cahaya (+)

Pupil Bulat, sentral, regular,

diameter 3 mm, refleks

cahaya (+)

Jernih Lensa Jernih

Tidak dilakukan Fundus Reflek Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Korpus Vitreum Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tensio Oculi Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Sistem Kanalis Lakrimalis Tidak dilakukan

(+) Tes Fluorescein (-)

Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

I.4. Diagnosis Banding

Corpus alienum kornea OD

Corpus alienum intraokular OD

I.5. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Fluorescein

Hasil : warna hijau (+) menunjukkan adanya defek epitel kornea

4

I.6. Diagnosis Kerja

Corpus alienum kornea OD dengan komplikasi erosi kornea

I.7. Penatalaksanaan

a. Ekstraksi corpal

b. Farmakologi

Tropikamide (Midriasil 1%) ed 3x1 gtt

Antibiotik dan anti-inflamasi (Tobroson) ed 3x1 gtt

Vitamin C (C-ester) 1x1 tab

I.8. Prognosis

Dubia ad bonam