Kebiasaan didefinisikan sebagai tindakan yang terjadi berulang-ulang secara otomatis sebagai akibat dari proses alamiah yang kompleks yang melibatkan kontraksi otot.

Mengisap Ibu Jari/Jari Tangan (Thumb/Finger Sucking)A. Definisi Thumb/Finger Sucking

Thumb/finger sucking adalah sebuah kebiasaan dimana anak menempatkan jari atau ibu jarinya di belakang gigi, kontak dengan bagian atas mulut, mengisap dengan bibir, dan gigi tertutup rapat. Aktivitas mengisap jari dan ibu jari sangat berkaitan dengan otot-otot sekitar rongga mulut.(13,14)

Gambar 1. Kebiasaan thumb and finger suckingSumber : Palmer, B. The importance of breastfeeding as it relates to the total health section B Missouri J. 2002

Mengisap ibu jari merupakan sebuah perilaku, bukan sebuah gangguan. Seiring pertambahan usia, diharapkan kebiasaan buruk tersebut akan hilang dengan sendirinya. Kebiasaan ini sering ditemukan pada anak-anak usia muda dan bisa dianggap normal pada masa bayi dan akan menjadi tidak normal jika berlanjut sampai masa akhir anak-anak. Hal ini sering terjadi dalam masa pertumbuhan, sebanyak 25-50% pada anak-anak yang berusia 2 tahun dan hanya 15-20% pada anak-anak yang berusia 5-6 tahun.(3,5,14)

Sebagian anak mempunyai kebiasaan mengisap sesuatu (misalnya jari) yang tidak memberi nilai nutrisi (non-nutritive), sebagai suatu kebiasaan yang dapat dianggap wajar. Akan tetapi, kebiasaan mengisap yang berkepanjangan akan menghasilkan maloklusi. Keadaan ini dapat terjadi karena adanya tekanan langsung dari jari dan perubahan pola bibir dan pipi pada saat istirahat. Bila seorang anak menempatkan ibu jari di antara incisivus bawah dan atas, biasanya dengan sudut tertentu, maka akan terdapat dorongan incisivus bawah ke lingual sedangkan incisivus atas ke labial. Tekanan langsung ini dianggap menyebabkan perubahan letak incisivus.

Ada beberapa variasi maloklusi tertentu tergantung jari yang diisap dan juga penempatan jari yang diisap. Sejauh mana gigi berpindah tempat berkorelasi dengan lamanya pengisapan per hari daripada oleh besarnya kekuatan pengisapan. Seorang anak yang mengisap kuat-kuat tetapi hanya sebentar tidak terlalu banyak berpengaruh pada letak giginya, sebaliknya seorang anak yang mengisap jari meskipun dilakukan tidak terlalu kuat tetapi dalam waktu yang lama (misalnya selama tidur malam masih menempatkan jari di dalam mulut) dapat menyebabkan maloklusi yang nyata.(11)

Anak-anak usia prasekolah memiliki kebiasaan mengisap jari tangan dan mainan yang dominan. Warren dkk melaporkan bahwa 20% anak memiliki kebiasaan mengisap non-nutritive di luar usia 3 tahun. Dalam tindak lanjut jangka panjang, Warren et al mengamati bahwa kebiasaan mengisap non-nutritive yang berkepanjangan melampaui 4 tahun menyebabkan lebar lengkung rahang sempit, overjet lebih besar dan prevalensi yang lebih besar dari gigitan terbuka dan gigitan silang. Holm dalam studi pada anak-anak Denmark yang berusia antara 3-5 tahun dengan kebiasaan mengisap, menemukan hubungan transversal dan sagital antara rahang tetap tidak berubah pada kebanyakan anak-anak, sedangkan hubungan vertikal bervariasi dengan perubahan kebiasaan mengisap. Anak-anak dengan kebiasaan mengisap jari cenderung untuk mempertahankan kebiasaan ini. Anak-anak dengan kebiasaan mengisap jari tangan memiliki prevalensi jauh lebih tinggi hubungan molar distal dan kaninus, overjet lebih besar, dan gigitan terbuka dibandingkan dengan anak tanpa kebiasaan mengisap.(9)

B. Etiologi Thumb/Finger Sucking

Bila jari ditempatkan di antara gigi atas dan bawah, lidah terpaksa diturunkan yang menyebabkan turunnya tekanan lidah pada sisi palatal geligi posterior atas. Pada saat yang sama tekanan dari pipi meningkat dan muskulus buccinator berkontraksi pada saat mengisap. Tekanan pipi paling besar pada sudut mulut dan mungkin keadaan ini dapat menjelaskan mengapa lengkung maksila cenderung berbentuk huruf V dengan kontraksi pada regio kaninus daripada molar. Kebiasaan mengisap yang melebihi batas ambang keseimbangan tekanan dapat menimbulkan perubahan bentuk lengkung geligi, akan tetapi sedikit pengaruhnya terhadap bentuk rahang.(11)

Hampir 80% bayi mempunyai kebiasaan mengisap ibu jari atau jari lainnya. Biasanya keadaan ini terjadi sampai bayi berusia sekitar 18 bulan. Akan tetapi, kadang-kadang masih dijumpai pada anak usia prasekolah bahkan sampai berumur 4 tahun ke atas. Secara alami ia mulai menggunakan otot bibir dan mulut. Ketidakpuasan mengisap ASI dapat membuat anak suka mengisap jari tangannya sendiri. Jika kebiasaan ini berlanjut dapat berakibat pertumbuhan gigi berubah posisi. Adanya kebiasaan oral mempengaruhi kegagalan dalam menyusui dan konsekuensinya mungkin menyebabkan penyapihan dini (proses penghentian penyusuan ASI pada bayi) atau sebaliknya penyapihan dini menyebabkan tidak terpenuhinya kebutuhan anak untuk mengisap dan akhirnya bayi mengisap yang tidak bergizi seperti mengisap ibu jari dan penggunaan botol yang dapat menghasilkan maloklusi.(16,4,15)

Selain untuk memuaskan insting mengisap, faktor lain yang dapat menyebabkan kebiasaan buruk adalah keinginan untuk menarik perhatian, rasa tidak aman, dan sehabis dimarahi atau dihukum. Beberapa psikiater percaya bahwa mengisap ibu jari untuk menarik perhatian ibu, ini disebabkan oleh kebutuhan anak untuk dekat pada ibunya. Mengisap jari merupakan perilaku naluriah yang menjadi kebiasaan. Selain itu, mengisap jari merupakan manifestasi dari rasa tidak aman, kebanyakan anak-anak terlihat mengisap dengan tekanan yang besar dan kecepatan saat tegang. Kurangnya cinta dan perhatian pada bayi dan anak-anak dapat meningkatkan resiko untuk mengisap jari. Mengisap memiliki efek menyenangkan, menenangkan, dan sering membantu anak untuk bisa tertidur. Namun, akan mengkhawatirkan bila gigi permanen mulai erupsi (sekitar usia 5 tahun) karena akan mengubah bentuk gigi, palatum, atau gigitan pada anak.(14,13,2)

C. Akibat Thumb/Finger SuckingBeberapa masalah yang dapat timbul akibat kebiasaan mengisap ibu jari, seperti(16) :

a) Masalah gigi, bila kebiasaan ini bertahan sampai umur 4 tahun maka akan menyebabkan maloklusi gigi susu dan permanen, juga dapat menyebabkan masalah pada tulang-tulang di sekitar mulut. Resiko tinggi ditemukan pada anak yang mengisap ibu jari pada waktu siang dan malam.

Gambar 2. Kebiasaan mengisap ibu jari menyebabkan openbite anteriorSumber : Palmer, B. The importance of breastfeeding as it relates to the total health section B Missouri J. 2002

b) Jari abnormal, dengan pengisapan yang terus menerus terjadi hiperekstensi jari, terbentuk callus, iritasi, eksema, dan paronikia (jamur kuku).

c) Efek psikologis pada anak akan menimbulkan menurunnya kepercayaan diri anak karena anak sering diejek oleh saudara atau orangtuanya.

d) Keracunan tidak disengaja, anak yang mengisap ibu jari terpapar tinggi terhadap keracunan yang tidak disengaja, misalnya keracunan Pb.

e) Resiko infeksi saluran cerna meningkat.

D. Penanganan Thumb/Finger Sucking Perawatan psikologis

Bila kebiasaan ini menetap setelah anak berumur 4 tahun, maka orang tua disarankan untuk mulai melakukan pendekatan kepada anak agar dapat menghilangkan kebiasaan buruknya tersebut, antara lain(16) :a) Mengetahui penyebab. Ketahui kebiasaan anak sehari-hari termasuk cara anak beradaptasi terhadap

lingkungan sekitar. Faktor emosional dan psikologis dapat menjadi faktor pencetus kebiasaan mengisap ibu jari.

b) Menguatkan anak. Menumbuhkan rasa ketertarikan pada anak untuk menghentikan kebiasaan tersebut. Orang tua diingatkan untuk tidak memberikan hukuman pada anak karena anak akan makin menolak untuk menghentikan kebiasaan ini.

c) Mengingatkan anak. Buat semacam agenda atau kalender yang mencatat keberhasilan anak untuk tidak mengisap ibu jari.

d) Berikan penghargaan. Orang tua dapat memberikan pujian dan hadiah yang disenangi si anak, bila anak sudah berhasil menghilangkan kebiasaannya.

Perawatan eksta oralPerawatan ekstra oral yang dapat dilakukan pada anak yang memiliki kebiasaan mengisap ibu jari

atau jari tangan lainnya, antara lain(14,5) :a) Ibu jari atau jari diolesi bahan yang tidak enak (pahit) dan tidak berbahaya, misalnya betadine. Ini

diberikan pada waktu-waktu anak sering memulai kebiasaannya mengisap ibu jari.b) Ibu jari diberi satu atau dua plester anti air.c) Penggunaan thumb guard atau finger guard.

Gambar 3. Thumb guard dan finger guardSumber : http://www.plioz.com/braeak-the-habit-thumbguard-and-fingerguard/#more-376. Accessed on 1th Feb 2011

d) Sarung tangan.

II.2.2. Mengisap Bibir/Menggigit Bibir (Lip Sucking/Lip Biting)A. Definisi Lip Sucking/Lip Biting

Kebiasaan buruk pada anak-anak sering dihubungkan dengan keadaan psikologis penderitanya. Kebiasaan yang sering dilakukan pada anak usia 4-6 tahun ini, dapat merubah kedudukan gigi depan atas ke arah depan, sedang gigi depan bawah ke arah dalam. Gigi yang protrusi akibat dari kebiasaan mengisap bibir bawah sejak kecil menyebabkan anak sering menjadi bahan pembicaraan teman-temannya, sehingga secara psikologis anak merasa kurang percaya diri. Oleh sebab itu, intensitas mengisap bibir bawah juga semakin meningkat. Selain menyebabkan protrusi, kebiasaan ini juga dapat membuat pertumbuhan gigi menjadi tertahan. Salah satu penelitian menunjukkan 50% anak-anak tuna wisma yang mempunyai oral habit, prevalensi mengisap atau menggigit bibir sebanyak 17,37%.(5,4,1)

Kestabilan dan posisi gigi banyak mempengaruhi keseimbangan otot-otot sekitarnya. Kekuatan dari otot-otot orbicularis oris dan otot-otot buccinator yang diseimbangkan oleh kekuatan yang berlawanan dari lidah. Keseimbangan otot-otot daerah sekitar mulut dapat mengganggu apabila pasien memiliki kebiasaan buruk seperti mengisap ibu jari, menjulurkan lidah, mengisap bibir, dan bernafas melalui mulut.(17)

Gambar 4. Kebiasaan lip sucking/lip biting

Sumber : Palmer, B. The importance of breastfeeding as it relates to the total health section B Missouri J. 2002

Gigi berada dalam keadaan keseimbangan dinamis yang konstan. Keseimbangan kekuatan antar otot yang dipercaya dapat mempengaruhi posisi dan kestabilan dent alveolar complex. Graber mendeskripsikan mekanisme otot-otot buccinator. Dalam mekanisme ini, kekuatan yang mendorong gigi dihasilkan oleh otot orbicularis oris, otot buccinators, otot penarik superior pharyngeal yang diseimbangkan oleh kekuatan yang berlawanan dari lidah. Kerja yang berlebihan otot-otot orbicularis mempengaruhi pertumbuhan kraniofasial, memicu terjadinya penyempitan lengkung gigi, mengurangi ruang untuk gigi dan lidah serta terhalangnya pertumbuhan mandibula.(17,15)

B. Etiologi Lip Sucking/Lip BitingBeberapa faktor penyebab yang menjadi etiologi dari kebiasaan mengisap bibir atau menggigit bibir

adalah(14,2,5) :a) Stress. Cobalah untuk mencari tahu apa yang mungkin membuat anak stress dan bantu mereka untuk

menghadapinya. Dalam hal ini orang tua harus berperan aktif mencari tahu tentang sebab-sebab kebiasaan mengisap bibir pada anaknya. Berikan kesempatan anak untuk berbicara mengenai hal-hal yang mungkin mengkhawatirkan mereka, melakukan kontak mata, dan aktif mendengarkan.

b) Variasi atau sebagai pengganti dari kebiasaan mengisap ibu jari atau jari. Hal ini dilakukan untuk memuaskan insting mengisap si anak karena mengisap memiliki efek menyenangkan, menenangkan, dan sering membantu anak untuk bisa tertidur.

C. Akibat Lip Sucking/Lip BitingKebiasaan mengisap atau menggigit bibir bawah akan mengakibatkan hipertonicity otot-otot

mentalis. Kebiasaan buruk dapat menjadi faktor utama atau merupakan faktor yang kedua. Kebiasaan mengisap bibir yang menjadi faktor utama akan terdapat overjet yang besar dengan gigi anterior rahang atas condong ke labial dan gigi anterior rahang bawah condong ke lingual diikuti perbedaan skeletal yang ringan. Kebiasaan mengisap bibir mengakibatkan overjet normal. Kebiasaan mengisap bibir sebagai faktor kedua biasanya terjadi disebabkan oleh perbedaan sagital, seperti retrognatik mandibula. Inklinasi gigi incisivus rahang atas bisa normal dan jarak antara gigi rahang atas dan rahang bawah terjadi setelah proses adaptasi.(17)

D. Penanganan Lip Sucking/ Lip BitingPenanganan yang dapat dilakukan untuk menghilangkan kebiasaan mengisap bibir atau menggigit

bibir pada anak-anak antara lain(14,5) :a) Myotherapi (latihan bibir)

Memanjangkan bibir atas menutupi incisivus rahang atas dan menumpangkan bibir bawah dengan tekanan di atas bibir atas

Memainkan alat tiupb) Orang tua harus berperan aktif mencari tahu tentang sebab-sebab yang membuat anak stress. Konsultasi

dengan seorang psikiater merupakan salah satu hal yang dapat membantu dalam menghilangkan kebiasaan buruk ini.

Penatalaksanaan Kebiasaan Buruk

Memodifikasi pola perilaku untuk jangka panjang dikenal program pembelajaran perilaku yang meliputi : menjaga kesehatan/keberhasilan mulut, mengoreksi kebiasaan mulut, dan pemakaian alat. Kemungkinan suksesnya perawatan akan meningkat bila dokter, penderita, dan orang tua secara antusias ikut terlibat. Menurut Kreit, bila hubungan ibu dan anak (penderita) erat maka kemungkinan keberhasilan perawatan semakin besar. Pada tahun-tahun terakhir, terdapat perhatian yang lebih besar mengenai pendekatan psikologis bagi penderita ortodonsi. Di samping seleksi pasien dan memperbaiki motivasi, beberapa peneliti telah mencoba dengan suatu bentuk program modifikasi perilaku ataupun lainnya yang membuktikan kerjasama dari pasien akan menjadi perawatan lebih efisien.(28)

Kebiasaan buruk harus diatasi terlebih dahulu sebelum melakukan koreksi gigitan terbuka. Terapi bicara, latihan lidah, dan berbagai piranti ortodontik bisa digunakan untuk menghilangkan kebiasaan buruk. Betapa sulitnya mengoreksi kebiasaan mulut sehingga menimbulkan frustasi bukan hanya untuk penderitanya tetapi juga operator telah dikemukakan oleh para ahli sehingga senantiasa menjadi bahan penelitian yang menarik. Berbagai metode alat telah diciptakan untuk mengantisipasi/mengoreksi kebiasaan yang telah menjadi suatu pola perilaku si anak.(20,28)

Kebiasaan mulut sebagai penyebab maloklusi perlu dikoreksi karena berbagai problem yang ditimbulkannya antara lain gangguan estetik, bicara, dan fungsi pengunyahan serta relapsenya maloklusi pada pasca perawatan ortho. Berbagai faktor yang perlu diperhatikan untuk mengoreksi kebiasaan mulut ini antara lain usia, genetik, ras, kepribadian, motivasi, kerjasama anak, orang tua, dan ortodontis, filosofi alat, adanya kebiasaan mulut lain yang terkait, besarnya problem yang ditimbulkan. Faktor-faktor yang harus diperhatikan sebelum melakukan perawatan adalah(28,29) :

a) Usia pasienPasien sebaiknya berusia 7 tahun ke atas, karena pada usia ini, anak sudah dapat lebih menerima

berbagai alasan dan mengerti akan pentingnya perawatan.b) Kematangan pasien

Hal ini penting bahwa pasien mengerti masalah yang terjadi dan memiliki keinginan untuk memperbaikinya. Beberapa bukti menunjukkan bahwa ketidakmatangan dari pasien menjadi kontradiksi bagi dokter gigi untuk melakukan perawatan.c) Orang tua yang kooperatif

Seorang anak yang telah memutuskan untuk menerima perawatan harus mendapatkan dukungan dan dorongan penuh dari orang tua. Hal ini akan membantu dalam periode perawatan.d) Pertimbangan waktu

Seorang dokter gigi harus melihat dengan cermat secara menyeluruh berkenalan dengan pasiennya selama beberapa bulan atau lebih dan mencatat kebiasaan umum dari pasien tersebut serta kebiasaan spesifiknya untuk mengatasi dan menghentikan kebiasaan mereka.e) Penafsiran dari kerusakan yang terjadi

Seorang dokter gigi harus dapat menafsirkan seberapa luas kerusakan yang terjadi. Hal tersebut berkaitan dengan kompleksitas yang berhubungan dengan kerusakan akibat kebiasaan buruk. Penafsiran yang benar akan terdengar sebagai suatu prosedur yang menjadi petunjuk pasien bagi dokter gigi sebagai penunjuk dan keperluan evaluasi. Jika kerusakan yang terjadi tidak berarti, dokter gigi harus memberikan penalaran yang serius untuk membatalkan terapi. Namun, jika kerusakan terlihat jelas tetapi ditemukan ketiadaan faktor kontribusi lainnya, dokter gigi harus dengan serius mempertimbangkan pemberian terapi.

Berikut beberapa piranti orthodontik yang dapat digunakan untuk menghentikan kebiasaan buruk pada anak-anak, antara lain:1. Thumb/Finger Habit Appliance

Salah satu solusi untuk menghilangkan kebiasaan mengisap ibu jari adalah alat yang disebut "fixed palatal crib". Alat ini diletakkan oleh seorang dokter gigi pada gigi atas anak dan ditempatkan di belakang gigi atas dan palatum. Alat ini terdiri dari setengah lingkaran kawat stainless steel yang tersambung dengan

steel band dan disemen pada gigi molar. Alat ini membantu untuk menghentikan kebiasaan mengisap ibu jari pada bulan pertama penggunaan.(30)

Gambar 9. Thumb/Finger Habit ApplianceSumber :

http://www.stratfordorthodontics.ca/Treatment/OrthodonticAppliances.aspx. Accessed on 30th Jan 2011

2. Lip BumperLip bumper adalah busur lepasan yang disisipkan ke dalam tube tambahan yang dikombinasi dengan

kawat orthodonsia berupa klamer adams untuk retensi pada gigi-gigi molar pertama bawah. Bagian labial anterior dari busur tersebut mempunyai bumper akrilik yang bertumpu tepat di depan gigi-gigi incisivus rahang bawah. Pengurangan jarak gigit dapat dilakukan dengan pemasangan piranti orthodonsi lain berupa busur labial di rahang atas. Lip bumper tidak disolder ke band molar dan dapat dilepas. Lip bumper merupakan suatu pilihan yang tepat. Pemakaian lip bumper dapat menimbulkan rasa tidak nyaman pada pemakainya dan bukan hal mudah bagi anak-anak untuk menghilangkan kebiasaan buruk tersebut. Maka dari itu, sekali lagi dikatakan, diperlukan motivasi yang kuat pada penderita dan orang tuanya.(31,5)

Fungsi dari lip bumper(17,32) :a) Menghilangkan kebiasaan buruk, seperti:

Mengisap atau menggigit bibir bawah Mengisap ibu jari

b) Untuk melebarkan lengkung gigi baik pada rahang atas ataupun pada rahang bawah, menambah panjang dan lebar lengkung rahang untuk mendapatkan ruang bagi gigi-gigi permanen yang erupsi dan mengatasi gigi-gigi yang berjejal.

c) Menghindarkan tekanan otot bibir dan mengurangi hipertonicity otot mentalis.d) Mengurangi overjet.e) Mempertahankan molar agar tidak bergeser ke mesial.

Gambar 10. Lip bumperSumber : http://www.drbarrowes.com/parts.asp. Accessed on 29th Jan 2011

3. Oral screenOral screen merupakan salah satu alat efektif yang paling mudah digunakan untuk mengoreksi

protrusi gigi anterior rahang atas. Alat ini diistilahkan sebagai physiologic appliance karena alat ini tidak menyebabkan pergerakan gigi dengan bantuan kawat, tetapi menghasilkan gaya yang menahan gigi anterior rahang atas dengan cara menekan perioral musculature.

Oral screen digunakan pada kasus maloklusi untuk mengoreksi protrusif rahang atas dan openbite. Ada beberapa metode dan bahan yang digunakan untuk membuat oral screen (karet, akrilik, flexiglass, dan plastik tidak tahan panas). Penggunaan oral screen sebagaimana mestinya setiap malam dan pada waktu tidur. Fungsi dari oral screen adalah :a) Menghilangkan kebiasaan buruk, seperti :

Menggigit bibir. Membuat kompetensi bibir yang lebih baik dan mengurangi kecenderungan menggigit bibir (slack-lipped) yang sering terlihat pada kasus openbite anterior.

Menjulurkan lidah. Mengendalikan kecenderungan lidah untuk mengisap ke daerah openbite dan kemudian meningkatkan keseluruhan pola mengunyah. Oral screen juga mendorong lidah untuk mengisap ke arah lateral yang lebih efektif dalam menyeimbangkan gerakan otot-otot pipi.

Menghalangi bernafas melalui mulut. Pola pergerakan udara yang lebih normal melewati hidung akan terbentuk, dan kekeringan rongga mulut serta odem pada gingival yang terlihat pada pasien mouth breathing akan berkurang.

b) Membatasi seminimal mungkin pergerakan otot mentalis pada bibir bawah. Ini juga membantu untuk menormalkan pola mengunyah.

c) Sebagai alat pengingat bagi anak untuk latihan mengurangi kebiasaan buruknya yang diinstruksikan oleh dokter gigi.(33)

4. Tongue Thrusting ApplianceSalah satu piranti orthodontik untuk menghilangkan kebiasaan mengisap jempol dan menjulurkan

lidah adalah menggunakan tongue crib yang dinilai efektif untuk kasus gigitan terbuka anterior tipe dental pada gigi bercampur. Cara yang dilakukan untuk memperbaiki kebiasaan menyodorkan lidah dengan memberikan pasien tongue thrusting appliance. Fungsi dari tongue thrusting appliance menghilangkan kebiasaan buruk, seperti : mengisap ibu jari dan menjulurkan lidah.(20,30)

Gambar 11. Tongue Thrusting ApplianceSumber : http://www.stratfordorthodontics.ca/Treatment/OrthodonticAppliances.aspx. Accessed on 30th Jan 2011

5. Pre-Orthodontic TrainerPre-orthodontic Trainer merupakan alat miofungsional yang dirancang oleh Dr.Chris Farrell. Alat

tersebut merupakan alat yang siap pakai, tidak perlu dicetak maupun dibentuk sehingga tidak perlu dikerjakan di laboratorium. Alat ini berbentuk seperti parabolik menyerupai lengkung rahang atas dan rahang bawah yang alami, yaitu sempit di bagian anterior dan lebar di bagian posterior. Tersedia dalam satu ukuran yang universal sehingga sesuai untuk semua rahang anak-anak yang besar maupun yang kecil.

Fungsi dari Pre-orthodontic Trainer :a) Memperbaiki keadaan profil wajah yang konveks dan gigi geligi dengan cara memberikan latihan otot-

otot sekitar mulut.b) Mengurangi kebiasaan buruk, seperti:

Bernafas melalui mulut (mouth breathing) Menyodorkan lidah (tongue thrust) Mengisap ibu jari (thumb sucking)

Bruxismc) Membantu penentuan posisi rahang agar gigi tetap berada pada lengkung rahangnya sehingga

mempermudah perawatan orthodontik di masa yang akan datang dan mengurangi kemungkinan pencabutan gigi yang tidak diperlukan.(8)

Gambar 12. Pre-Orthodontic TrainerSumber : http://www.orthodonticproductsonline.com/issues/articles/2007-07_09.asp.

Accessed on 14th Feb 2011

a. Open bite anterior

Open bite anterior adalah maloklusi yang ditandai oleh penyimpangan dalam hubungan vertikal antara lengkungan gigi maksila dan mandibula, dengan tidak adanya kontak antara tepi incisal gigi maksila dan mandibula pada bidang vertikal (Stuani, et al, 2006). Open bite menyebabkan masalah fungsional, estetik dan psikologi terhadap pasien. Masalah fungsional seperti kesulitan dalam menelan, mastikasi dan berbicara dapat menimbulkan efek psikologi yang buruk bagi pertumbuhan anak. Pada masa gigi bercampur prevalensi open bite mencapai kisaran 17% (Worms, et al, 1971). Open bite anterior dapat berasal dari dentoalveolar atau skeletal. Open bite anterior yang disebabkan oleh kebiasaan yang menyimpang, seperti mengisap jari dan mendorong lidah biasanya berasal dari dentoalveolar dan karena itu lebih mudah diperbaiki dengan perawatan ortodonti saja. Hal ini terutama berlaku saat pasien didiagnosa pada usia dini dan kebiasaan yang terkait dapat hilangkan (Tabacchini, 1986). Banyak pasien open bite yang juga bernapas lewat mulut dan memiliki permeabilitas nasal yang rendah. Rinitis kering dan kesulitan mengucapkan konsonan juga sangat sering terjadi pada pasien (Gould, 1938).

Open bite adalah fenomena multifaktorial dan tidak ada faktor tunggal yang dapat menjelaskannya. Etiologi memainkan peran penting dalam diagnosis. Keturunan, pola pertumbuhan yang salah, postur rahang yang salah, adalah karakteristik open bite tipe skeletal. Etiologi mengisap jari dapat berkembang menjadi beberapa jenis masalah tergantung di mana ibu jari ditempatkan saat mengisap. Maloklusi dari gigi campuran yang mengalami keterlambatan erupsi komponennya maupun maloklusi pada gigi permanen, yang disebabkan oleh mengisap jempol tidak dapat terkoreksi secara otomatis sehingga memerlukan perawatan ortodontik. Gigitan terbuka tipe dentoalveolar ataupun yang disebabkan oleh kebiasaan, yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan proses dentoalveolar berkontribusi pada ketidakharmonisan oklusi. Sebelum erupsi gigi permanen, open bite yang terkait dengan kebiasaan oral biasanya tidak akan bertambah parah ketika kebiasaan berhenti, karena erupsi gigi dapat memperbaiki keadaan tersebut secara spontan. Perawatan biasanya tidak diperlukan sampai erupsi gigi permanen dimulai (Stojanović, 2007).

Etiologi open bite anterior menurut Millett and Welbury (2005) yaitu:

Skeletal: peningkatan ketinggian facial anterior bawah dalam rangka mengkompensasi erupsi gigi incisivus yang terlalu berlebihan

Kebiasaan jaringan lunak: kebiasaan mendorong lidah, kebiasaan menghisap jari, seringnya mengakibatkan open bite anterior yang asimetri.

Kegagalan perkembangan tulang alveolar yang bersifat lokal: terjadi pada cleft lip and palate, walaupun pada kasus lain belum diketahui penyebabnya.

Maloklusi Pada Gigi Anak

Orangtua manapun pasti menginginkan buah hatinya tumbuh menjadi seorang anak yang baik, pintar

dan berpenampilan menggemaskan serta memiliki senyuman menarik dengan barisan giginya yang putih

dan rapi. Namun bagaimana bila kondisi yang terjadi sebaliknya. Kebanyakan anak-anak kini ditemui

memiliki gigi yang tumbuh tidak teratur. Sehingga, menyebabkan posisi gigi-gigi tersebut berjejal. Dalam

istilah medisnya situasi seperti ini disebut dengan maloklusi.52

Maloklusi merupakan terjadinya hubungan yang tidak sesuai pada gigi geligi di saat rahang atas dan

rahang bawah bertemu. Orangtua perlu mengetahui gejala awal dari gangguan ini. Di antaranya yaitu gigi

sering tumbuh di tempat yang salah, mengakibatkan gigi atas dan gigi bawah tidak bertemu dengan

semestinya. Apabila anak mengalami gangguan ini, harus ditanggulangi sejak dini, karena maloklusi mampu

menurunkan kemampuan gigi anak untuk mengigit. Akibatnya dapat terjadi gangguan makan, karena gigi

tidak dalam posisi yang benar sehingga kekuatannya menjadi berkurang. Maloklusi parah menyebabkan

anak menjadi susah berbicara. Kondisi rahang dan gigi yang berantakan tersebut menyebabkan anak sulit

mengucapkan beberapa huruf atau kata-kata tertentu.52

II.2.1 Pengertian Maloklusi

Maloklusi adalah keadaan yang menyimpang dari oklusi normal karena adanya ketidaksesuaian

antara lengkung gigi dan lengkung rahang pada masa perkembangan gigi. Terjadi ketidakteraturan gigi-gigi

di luar ambang normal atau malrelasi rahang pada ketiga bidang yaitu ruang sagital, vertikal atau

transversal. Maloklusi juga bisa merupakan variasi biologi sebagaimana variasi biologi yang terjadi di

bagian tubuh yang lain, tetapi karena variasi letak gigi mudah diamati dan mengganggu estetik sehingga

menarik perhatian dan memunculkan keinginan untuk melakukan perawatan.(13,53,27,15)

II.2.2 Dasar Perawatan Maloklusi

Gigi merupakan satu kesatuan dengan struktur sekitar seperti jaringan otot pengunyah, tulang rahang,

wajah yang memiliki hubungan erat dan timbal balik. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada

struktur tersebut dapat mempengaruhi susunan gigi, sehingga diperlukan perawatan ortodontik untuk

merapikan susunan gigi yang tidak rata sekaligus mengembalikan fungsi pengunyahan yang normal. Pasien

diharapkan dapat memiliki susunan gigi yang harmonis sehingga memperbaiki fungsi pengunyahan, cacat

muka/asimetri wajah dapat diperbaiki, dan hilangnya rasa sakit yang mungkin terjadi akibat gigitan yang

tidak seimbang karena susunan gigi yang tidak rata. Susunan gigi tidak teratur atau wajah asimetris dapat

mempengaruhi estetis dan menimbulkan masalah psikososial bagi penderita. Gigi yang berjajar rapi dengan

senyum yang menarik biasanya dihubungkan dengan status sosial yang positif, dan hal ini dapat

mempengaruhi kepercayaan diri seseorang.54

Maloklusi terjadi pada kondisi-kondisi berikut yang menjadi dasar dilakukannya perawatan

ortodonsi, dimana bertujuan untuk mengubah posisi dan oklusi dari gigi geligi.55

1. Jika ada gerak menutup translokasi dari mandibula, dari posisi istirahat atau dari posisi postural

adaptif ke posisi interkuspal.

2. Jika posisi gigi adalah sedemikian rupa sehingga terbentuk mekanisme refleks yang merugikan

selama fungsi pengunyahan dari mandibula.

3. Jika gigi-gigi menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak rongga mulut.

4. Jika ada gigi-gigi yang berjejal atau tidak teratur, yang bisa merupakan pemicu bagi terjadinya

penyakit periodontal dan gigi.

5. Jika ada penampilan pribadi yang kurang baik akibat posisi gigi.

6. Jika ada posisi gigi-gigi yang menghalangi bicara yang normal.

Gambaran klinis dari maloklusi berupa crowding, diastema, atau pola gigitan yang tidak normal,

misalnya crossbite atau gigitan bersilang baik anterior maupun posterior.27

II.2.3 Diagnosis Maloklusi

Sebelum melakukan perawatan ortodontik, perlu diketahui lebih dahulu diagnosis suatu maloklusi.

Untuk menentukan diagnosis suatu maloklusi, perlu dilakukan pemeriksaan yang seksama untuk

mendapatkan data menyeluruh tentang pasien yang akan dirawat dan seberapa jauh terjadi penyimpangan

dari keadaan normal. Data yang perlu diketahui meliputi; (1) alasan perawatan ortodontik, (2) riwayat

kesehatan umum, (3) riwayat kesehatan gigi, (4) pemeriksaan ekstra-oral dan intra-oral, (5) hubungan

rahang dengan gigi geligi.13

II.2.4 Klasifikasi Maloklusi

Setelah diagnosis ditegakkan, perlu adanya penggunaan klasifikasi dimana sangat membantu dalam

menggolongkan maloklusi yang sangat bervariasi dalam beberapa golongan saja. Banyak klasifikasi telah

diajukan akan tetapi sampai saat ini Klasifikasi Angle merupakan klasifikasi yang paling luas digunakan di

dunia meskipun masih banyak kekurangannya. Angle berpendapat bahwa letak molar pertama permanen

tetap stabil dalam perkembangannya pada rahang sehingga dengan melihat relasi molar dapat dilihat pula

relasi rahang, kecuali jika gigi molarnya dicabut atau tanggal.56,27

Gambar 11. Kasus MaloklusiSumber : http://www.uitdev.com/clients/dentistassoc/orthodontics.html.

Accessed on 20th Jan 2011

Klasifikasi Maloklusi Menurut Angle57

Klas I Angle : Tonjol mesiobukal molar pertama atas beroklusi dengan tonjol bukal molar pertama

bawah (Neutroklusi)

Klas II Angle : Tonjol mesiobukal molar pertama atas berada lebih ke mesial dari posisi klas I telah

melewati puncak tonjol mesiobukal molar pertama bawah, atau gigi molar pertama bawah lebih ke

distal (Distoklusi)

Klas III Angle : Tonjol mesiobukal molar pertama atas berada lebih ke distal dari posisi klas I telah

melewati puncak tonjol distobukal molar pertama bawah, atau gigi molar pertama bawah lebih ke

mesial (Mesioklusi)

Gambar 12. Klasifikasi MaloklusiSumber :

http://luv2dentisha.wordpress.com/2010/05/08/maloklusi/.Accessed on 20th Jan 2011

II.2.5 Etiologi MaloklusiDalam kedokteran gigi, susunan gigi yang tidak beraturan dan hubungan gigi antara rahang atas dan

bawah tidak ideal disebut maloklusi. Maloklusi merupakan penyimpangan dari pertumbuhkembangan yang disebabkan oleh faktor-faktor tertentu. Secara garis besar etiologi atau penyebab suatu maloklusi dapat digolongkan dalam faktor herediter (genetik) dan faktor lokal. Kadang-kadang suatu maloklusi sulit ditentukan secara tepat etiologinya karena adanya berbagai faktor (multifaktor) yang mempengaruhi pertumbuhkembangan gigi anak. Dimensi kraniofasial, ukuran dan jumlah gigi sangat dipengaruhi faktor genetik sedangkan dimensi lengkung gigi dipengaruhi oleh faktor lokal. 13,54

Faktor etiologi utama pada maloklusi tampaknya bersifat keturunan, dimana ada ketidaksesuaian besar rahang dengan besar gigi-gigi di dalam mulut. Genetik gigi adalah kesamaan dalam bentuk keluarga sangat sering terjadi tetapi jenis transmisi atau tempat aksi genetiknya tidak diketahui kecuali pada beberapa kasus. Misalnya, ukuran rahang mengikuti garis keturunan Ibu, dimana rahang berukuran kecil, sedangkan ukuran gigi mengikuti garis keturunan bapak yang giginya besar-besar. Maka perkiraan keturunan bisa terjadi keadaan anak dimana memiliki rahang yang kecil namun gigi geliginya besar-besar sehingga terjadi gigi berjejal yang dapat menyebabkan maloklusi karena gigi-gigi tersebut tidak cukup letaknya di dalam lengkung gigi. 57,21

Pengaruh herediter dapat bermanifestasi pada disproporsi ukuran gigi dan ukuran rahang yang menghasilkan maloklusi berupa gigi berdesakan atau maloklusi berupa diastema multipel meskipun ini jarang dijumpai. Dapat juga terjadi disproporsi ukuran, posisi dan bentuk rahang atas dan rahang bawah yang menghasilkan relasi rahang yang tidak harmonis.13

Pola skeletal dari rahang, bentuk otot mulut, dan ukuran dari gigi-geligi, semuanya dipengaruhi oleh faktor genetik. Pengaruh genetik pada skeletal yaitu mandibula yang prognatik, muka yang panjang serta adanya deformitas muka. Pada populasi primitif yang terisolasi jarang dijumpai maloklusi yang berupa disproporsi ukuran rahang dan gigi sedangkan relasi rahangnya menunjukkan relasi yang sama. Pada populasi modern lebih sering ditemukan maloklusi daripada populasi primitif sehingga diduga karena adanya kawin campur menyebabkan peningkatan prevalensi maloklusi. Cara yang lebih baik untuk mempelajari pengaruh herediter adalah dengan mempelajari anak kembar monozigot yang hidup pada lingkungan sama. Perkembangan pengetahuan genetik molekuler diharapkan mampu menerangkan penyebab etiologi herediter dengan lebih cepat.58

Adapun faktor lokal yang menjadi penyebab terjadinya maloklusi yaitu; (1) Gigi sulung tanggal prematur, dapat berdampak pada susunan gigi permanen. Semakin muda umur pasien pada saat terjadi tanggal prematur gigi sulung semakin besar akibatnya pada gigi permanen; (2) persistensi gigi, berarti gigi permanen pengganti telah erupsi tetapi gigi sulungnya tidak tanggal; (3) kelainan gigi, seperti hipodontia, supernumerary gigi, bentuk gigi konus, bentuk gigi tuberkel, mikrodontia dan makrodontia; (4) trauma, jika terjadi trauma pada saat gigi permanen sedang terbentuk maka dapat terjadi gangguan pembentukan pada mahkota dan akar gigi; (5) pengaruh jaringan lunak, berarti tekanan dari otot bibir, pipi dan lidah memberi

pengaruh yang besar terhadap letak gigi. Meskipun tekanan dari otot-otot ini jauh lebih kecil daripada tekanan otot pengunyah tetapi berlangsung lebih lama sehingga dapat mengubah letak gigi.13,21

II.2.6 Perawatan MaloklusiPerawatan ortodontik yang komprehensif dapat dilakukan untuk memperbaiki maloklusi yang

membutuhkan waktu yang lama sehingga perlu adanya kerjasama antara pasien dengan dokternya. Disarankan setiap anak menerima evaluasi ortodonti pada usia 7 tahun. Pemeriksaan dan perawatan sedini mungkin akan membantu mencegah keparahan maloklusi pada gigi tetap. Pada evaluasi dini, dokter gigi atau ahli ortodonti dapat menentukan kapan perawatan yang direkomendasikan sebaiknya mulai dilakukan. Dokter gigi atau ahli ortodonti akan mencoba mencegah perkembangan maloklusi, jika memungkinkan. Perawatan pencegahan dengan ortodonti dapat dimulai ketika gigi sulung belum tanggal. Seringkali perawatan pencegahan yang efektif selesai dilakukan selama periode pertumbuhan dan perkembangan gigi anak.34

Berbagai jenis perawatan ortodonti, termasuk perawatan dengan menggunakan alat lepasan, digunakan untuk mencegah dan merawat maloklusi. Perawatan orthodonti dapat dibagi menjadi perawatan jangka pendek atau perawatan yang berlanjut hingga berbulan-bulan atau lebih. Usia awal dimulainya perawatan, jenis alat yang digunakan, waktu yang digunakan, dan biaya perawatan yang dikeluarkan tergantung dari tingkat keparahan maloklusi yang akan dirawat. Pada sebagian besar kasus, umumnya kerja sama pasien dalam pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut yang baik dan pengaturan jadwal kunjungan ke dokter gigi merupakan faktor utama kesuksesan perawatan ortodonti.27,15

III.1. Hubungan Kebiasaan Buruk terhadap MaloklusiKebiasaan buruk dapat menyebabkan maloklusi pada periode gigi bercampur dimana merupakan

masa kritis dan sangat rentan terjadi saat gigi sulung berganti menjadi gigi permanen. Kebiasaan ini sangat penting untuk diketahui oleh dokter gigi jika telah terjadi deformitas. Tingkat deformitas skeletal dan dentoalveolar dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain frekuensi, durasi, arah dan tipe, serta intensitas dari kebiasaan tersebut. Selain itu, masih banyak faktor yang mempengaruhi yaitu caranya, kesehatan umum anak, ada tidaknya kebiasaan lain dan sebagainya.9

Frekuensi atau seberapa sering anak melakukan kebiasaannya setiap hari, sangat jelas bahwa semakin sering anak melakukan kebiasaannya, maka semakin besar pula deformitas yang terjadi. Durasi atau berapa lama kebiasaan tersebut dilakukan, semakin lama anak memelihara kebiasaan tersebut, maka semakin besar pula deformitasnya. Intensitas atau seberapa sering kebiasaan itu dilakukan, semakin sering tekanan yang diberikan, maka perubahan remodeling yang diberikan juga semakin besar. Arah dan tipe merupakan proses remodeling tulang sebagai respon terhadap tekanan akan terjadi pada tulang. Suatu kebiasaan yang berdurasi sedikitnya 6 jam sehari, berfrekuensi cukup tinggi dengan intensitas yang cukup dapat menyebabkan maloklusi. (9,31,2)

Kebiasaan buruk didiagnosa dengan cara melakukan pemeriksaan ekstra oral dengan melihat bentuk wajah, bibir, hidung, dan jari-jari tangan yang abnormal, sedangkan pemeriksaan intra oral dengan melihat adanya diastema, protrusi gigi anterior rahang atas, retrusi gigi anterior rahang bawah, openbite anterior, bentuk palatum, bentuk maksilla, overjet yang besar, retrognatik mandibula, dan email gigi yang mengalami abrasi.

Pada kelompok usia 3-6 tahun, anak mulai memasuki lingkungan sekolah yaitu taman kanak-kanak dimana masa ini anak mulai beradaptasi dan beraktifitas dengan kegiatan bersama teman-teman dan guru. Mereka dihadapkan kepada kehidupan sosial yang membutuhkan penyesuain diri secara baik, perkembangan sosial, intelektual, bahasa, emosi, moral, dan motorik. Perkembangan tersebut akan membuat anak merasakan kelebihan dan kekurangan yang ada pada dirinya. Anak yang merasa dirinya banyak kekurangan daripada kelebihan dan tidak mampu mengatasinya, maka cenderung muncul ketegangan psikis. Perhatian

orang tua yang kurang dapat meningkatkan resiko untuk anak melakukan kebiasaan buruk tersebut. Selain karena kurangnya perhatian, biasanya orang tua juga lebih memanjakan anaknya sehingga tidak mau melarang si anak yang sering melakukan kebiasaan buruk.

Prevalensi kebiasaan buruk pada anak dapat dikurangi dengan memberikan penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut secara intensif pada anak-anak agar mereka memiliki kesadaran sendiri untuk menghentikan kebiasaan buruk dan menjaga kesehatan gigi dan mulutnya. Penyuluhan terhadap orang tua juga sangat penting, mengingat anak lebih dekat dan lebih banyak waktunya bersama orang tua. Penyuluhan lebih dikhususkan mengenai faktor-faktor penyebab, masalah-masalah yang akan timbul, manifestasi oral, dan penanganannya pada anak yang mempunyai kebiasaan buruk. Hal ini dapat membantu anak untuk mencegah dan menghentikan kebiasaan buruknya dan memberikan pemahaman tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut.

Maloklusi yang terjadi tergantung pada kebiasaan buruk tersebut. Kelainan yang timbul akibat kebiasaan buruk tergantung pada pola rangka wajah, dan keterlibatan otot orofasial. Pada anak-anak, sangatlah sulit untuk menghentikan suatu kebiasaan buruk, apalagi bila hal tersebut dirasakan si anak membawa kenikmatan tersendiri. Bila demikian keadaannya, maka maloklusi gigi-gigi tidak bisa dihindari lagi.23,20

III.2. Manifestasi Oral Kebiasaan Buruk penyebab MaloklusiA. Akibat Thumb/Finger Sucking

Kebiasaan mengisap jari atau benda-benda lain dalam waktu yang berkepanjangan dapat menyebabkan maloklusi. Kebiasaan mengisap jari pada fase geligi sulung tidak mempunyai dampak pada gigi permanen bila kebiasaan tersebut telah berhenti sebelum gigi permanen erupsi. Bila kebiasaan ini terus berlanjut sampai gigi permanen erupsi akan terdapat maloklusi dengan tanda-tanda berupa incisivus atas proklinasi dan terdapat diastema, lengkung atas sempit, protrusi gigi anterior rahang atas, incisivus rahang bawah retrusi atau sedikit berdesakan, prognatik segmen premaksila, retrognatik mandibula, overjet besar, gigitan terbuka anterior, palatum tinggi, dan gigitan silang posterior bilateral. Maloklusi yang terjadi ditentukan oleh jari mana yang diisap dan bagaimana pasien meletakkan jarinya pada waktu mengisap.13,17

a. Pada Relasi skeletal klas I (Ortognatik) :

- Posisi maksila dan mandibula normal

- Jika posisi gigi terhadap masing-masing rahangnya semua normal (teratur rapi) maka relasi gigi molar pertama atas dan bawah klas I Angle (neutroklusi) dan relasi gigi-gigi lainnya terhadap antagonisnya normal maka kasus ini didiagnosis sebagai : Oklusi normal.

- Jika relasi gigi molar pertama klas I (neutroklusi) tetapi ada gigi lainnya yang malposisi atau malrelasi maka kasus ini didiagnosis sebagai maloklusi klas I Angle tipe dental.

- Jika relasi gigi molar pertama distoklusi baik disertai maupun tanpa disertai malposisi dan malrelasi gigi lainnya maka kasus ini di diagnosis sebagai maloklusi klas II Angle tipe dental.

- Jika maloklusi klas II Angle ini disertai dengan protrusif gigi anterior atas didiagnosis sebagi maloklusi klas I Angle divisi 1 tipe dental , dan jika disertai dengan retrusif gigi anterior atas, didiagnosis sebagi maloklusi klas II Angle divisi 2 tipe dental

- Jika relasi gigi molar pertama mesioklusi baik disertai maupun tanpa disertai cross bite gigi anterior atau malposisi dan malrelasi gigi lainnya maka kasus ini di diagnosis sebagai maloklusi klas III Angle tipe dental.

- Jika relasi molar klas II atau klas III ini hanya satu sisi (unilateral) maka klasifikasi maloklusi dilengkapi dengan subdivisi

b. Pada Relasi skeletal klas I I (Retrognatik) :

- Posisi maksila lebih kedepan (protrusif) dan / atau posisi mandibula lebih ke belakang dari posisi normal (retrusif).

- Jika posisi gigi-gigi terhadap masing-masing rahangnya normal maka relasi gigi-gigi bawah terhadap gigi-gigi atas distoklusi karena gigi-gigi tersebut terletak pada rahang yang hubungannya retrognatik, hubungan gigi molar pertama atas terhadap gigi molar pertama bawah klas II, maka kasus ini didiagnosis sebagai : maloklusi klas II Angle tipe skeletal.

- Jika relasi klas II ini diikuti dengan malposisi gigi anterior berupa protrusif gigi anteror atas maka kasus ini didiagnosis sebagai : maloklousi klas II Angle divisi 1, dan jika gigi-gigi anterior atas dalam keadaan retrusif maka kasus ini adalah : maloklousi klas II Angle divisi 2.

- Jika posisi gigi molar pertama atas dan / atau bawah tidak normal terhadap masing-masing rahangnya maka ada beberapa kemungkinan relasi gigi molar:

- Jika gigi molar pertama atas distoversi dan / atau gigi molar pertama bawah mesioversi, dapat mengkompensasi deskrepansi hubungan rahang yang retrognatik maka relasi molar pertama menjadi neutroklusi, maka kasus ini diagnosis sebagai : maloklusi Angle klas I tipe dentoskletal. Jika malposisi gigi molar tersebut tidak dapat mengkompensasi diskrepansi hubungan rahangnya maka relasi gigi molar tetap distoklusi maka kasus ini didiagnosis sebagai: maloklusi klas II Angle tipe dento skeletal.

- Jika malposisi gigi molar pertama atas mesioversi dan / atau gigi molar pertama bawah distoversi maka hubungan gigi molar pertama atas dan bawah akan semakin ekstrem kearah maloklusi klas II Angle tipe dentoskeletal.

c. Pada Relasi skeletal klas III (Prognatik) :

- Posisi maksila lebih ke belakang ( retrusif) dan / atau posisi mandibula lebih ke depan terhadap posisi normalnya (protrusif).

- Jika posisi gigi-gigi terhadap masing-masing rahangnya normal, maka relasi gigi molar pertama atas dan bawah menjadi mesioklusi pada rahang yang prognatik sehingga kasus ini diagnosis sebagai maloklusi klas III Angle tipe skeletal.

- Jika posisi gigi terhadap masing-masing rahangnya tidak normal, maka dapat terjadi beberapa kemungkinan hubungan gigi molar pertama atas dan bawah :

- Jika posisi gigi molar pertama atas mesioklusi dan / atau gigi molar pertama bawah distoklusi dapat mengkompensasi hubungan rahang yang prognatik maka relasi gigi molar pertama atas dan bawah menjadi neutroklusi maka kasus ini didiagnosis sebagai: maloklusi klas I Angle tipe dentoskeletal. Jika malposisi gigi molar tersebut tidak dapat mengkompensasi diskrepansi hubungan rahannya maka relasi gigi molar tetap mesioklusi maka kasus ini didiagnosis sebagai: maloklusi klas III Angle tipe dentokeletal.

- Jika malposisi gigi molar pertama atas distoversi dan / atau gigi molar pertama bawah mesioversi maka hubungan gigi molar pertama atas dan bawah akan semakin ekstrem kearah maloklusi klas III Angle tipe dentoskeletal.

d. Relasi rahang atas dan bawah keduanya tidak normal pada arah yang sama (Bimaksiler) :

- Jika maksila dan madibula ke dua-duanya pada posisi ke depan maka maloklusi ini disebut sebagai tipe prognatik bimaksiler (bimaxillary prognatism).

- Jika maksila dan madibula ke dua-duanya pada posisi ke belakang maka maloklusi ini disebut sebagai tipe retrognatik bimaksiler (bimaxillary retrognatism).