No. ID dan Nama Peserta : dr. Astrinita Lestari Suyata

No. ID dan Nama Wahana: UGD RSUD Lanto Dg Pasewang Kab. Jeneponto

Topik: Gangguan Somatisasi

Tanggal (kasus) : 1 Desember 2014

Nama Pasien : Tn.A No. RM : 165543

Tanggal presentasi : 10 Desember 2014 Pendamping: dr. Sri Mulya

Tempat presentasi: Ruang Pertemuan RSUD Lanto Dg Pasewang Kab. Jeneponto

Obyek presentasi : Anggota Komite Medik & Dokter Internship RSUD Lanto Dg Pasewang

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Laki-laki 35 tahun mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 bulan terakhir,

tidak mual, tidak muntah, tidak demam, riwayat demam 1 minggu yang lalu, sakit kepala, tidak

batuk, tidak sesak, berdebar. Nafsu makan menurun. Sulit tidur.

Tujuan: Mengenal Gejala Gangguan Somatisasi dan penatalaksanaannya

Bahan

bahasan:

Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas:

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E-mail Pos

Data Pasien: Nama: Tn.A No.Registrasi: 165543

Nama klinik RSUD Lanto Dg Pasewang

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/gambaran klinis: Laki-laki 35 tahun mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan

sejak 3 bulan terakhir, tidak mual, tidak muntah, tidak demam, riwayat demam 1 minggu

yang lalu, sakit kepala, batuk, tidak sesak, rasa berdebar. Nafsu makan menurun. Sulit

tidur. Pasien sudah pernah berobat di dokter spesialis penyakit dalam tapi pasien merasa

tidak ada perbaikan. Pasien sulit bekerja akibat keluhan yang dirasakan. Pasien

mengatakan bahwa dirinya sakit keras akibat kebiasaannya merokok.

2. Riwayat pengobatan: berobat di klinik dokter spesialis penyakit dalam 1 bulan yang

lalu.

3. Riwayat kesehatan/penyakit: -

4. Riwayat keluarga: Riwayat penyakit turunan dalam keluarga (-)

5. Riwayat pekerjaan: wiraswasta

6. Lain-lain: Kondisi lingkungan sosial dan fisik: pasien tinggal bersama orang tuanya

(bapak)

Daftar Pustaka:

a) Maslim, dr. Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta-

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma jaya.

b) Maslim, dr. Rusdi. 2003. F 45.0 Gangguan Somatoform dalam buku PPDGJ-III. Jakarta-

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma jaya.

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis, Klassifikasi dan Penatalaksanaan Gangguan Somatisasi

2. Edukasi untuk pencegahan gangguan somatisasi

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:

Laki-laki 35 tahun mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 bulan terakhir, tidak mual, tidak muntah, tidak demam, riwayat demam 1 minggu yang lalu, sakit kepala, tidak batuk, tidak sesak, rasa berdebar. Nafsu makan menurun. Sulit tidur.

Riwayat premorbid (RPM) Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong dokter Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien aktif dalam kehidupan sosial sejak kecil Pasien tamat perguruan tinggi

Riwayat keluarga (RK) Anak tunggal Pasien belum menikah Pasien tinggal dengan orang tuanya (bapak) Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.

Riwayat penyakit sebelumnya (RPS) Trauma (-)

Infeksi (-) Kejang (-) Rokok (+) Alkohol (-) Napza (-)

2. Obyektif:

a) Deskripsi umum

Kesan Umum : tampak laki-laki sesuai umur, penampilan bersih dan rapi,

perawatan diri cukup, wajah tampak menahan rasa sakit

Kesadaran : composmentis

Perilaku : cukup tenang

Pembicaraan : lancar, berlebihan, menjawab spontan dan volume suara sedang.

Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif

b) Keadaan afektif

Mood : disforia

Afek : luas

c) Fungsi kognitif

- Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Tingkat kecerdasan sesuai dengan pendidikan dan intelegensia, mampu berhitung

dan menjawab pertanyaan-pertanyaan umum.

- Daya konsentrasi : cukup

- Orientasi

Orang : cukup

Waktu : cukup

Tempat : cukup

Situasi : cukup

- Daya ingat

Jangka pendek : cukup

Jangka menengah : cukup

Jangka panjang : cukup

- Pikiran abstrak : cukup

- Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

d) Gangguan persepsi

- Halusinasi dan ilusi

Halusinasi visual : tidak ada

Halusinasi auditorik : tidak ada

Halusinasi olfaktori : tidak ada

Halusinasi taktil : merasa asap rokok merayap di bawah kulitnya dan

menuju ke dada

Ilusi : tidak ada

- Depersonalisasi dan derealisasi

Depesonalisasi : tidak ada

Derealisasi : tidak ada

e) Proses pikir

- Arus Pikir

Kuantitatif : Normal

Kualitatif : Normal

- Isi pikir

Preokupasi : tidak ada

Obsesi : tidak dapat dinilai

Gangguan pikiran

o Waham bizzare

Siar pikir : (-)

Sisip pikir : (-)

Kendali pikir : (-)

Sedot pikir : (-)

o Waham magic mistic : (-)

o Waham curiga : (-)

o Waham kebesaran : (-)

o Waham kejar : (-)

o Waham cemburu : (-)

o Waham bersalah : (-)

o Waham tak berguna : (-)

o Waham somatik : (-)

o Waham nihilistik : (-)

- Bentuk pikir : realistik

f) Pengendalian impuls

Pasien dapat mengendalikan diri saat pemeriksaan

g) Daya nilai

Penilaian realitas : derealistik (-), depersonalisasi (-)

h) Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa sulit bekerja

i) Tilikan (insight)

Derajat tiga : Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya.

j) Taraf Kepercayaan

Dapat dipercaya

k) Pemeriksaan Diagnostik lebih lanjut

A) Pemeriksaan fisis: Keadaan umum : Baik Tensi : 110/80 mmHg Nadi : 84 x/i Pernafasan : 20 x/i Suhu : 36,8 ᵒC Sistim kardiovaskuler : kesan normal Sistim respirasi : kesan normal Sistim muskuloskeletal: kesan normal Sistim gastrointestinal : kesan normal Sistim neurologik : kesan normal Sistim urogenital : tidak diperiksa

B) Pemeriksaan lain Laboratorium : tidak diperiksa EEG : tidak diperiksa CT-scan kepala : tidak diperiksa

3. Assesment:

Seseorang dikatakan mengalami gangguan somatisasi bila terdapat ciri utama berupa

keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai dengan permintaan

pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga sudah

dijelaskan oleh dokternya bahwa tidak ditemukan kelainan yang menjadi dasar

keluhannya.

Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan

penyebab keluhan-keluhannya menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah

pihak.

Diagnosis pasti gangguan somatisasi memerlukan semua hal berikut :

- Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat

dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2

tahun.

- Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak

ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya.

- Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan

dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya.

Evaluasi Multiaksial

A) Aksis IBerdasarkan anamnesis, didapatkan pasien datang dengan keluhan utama nyeri

ulu hati. Pasien menjadi berdebar dan sulit tidur sehingga menimbulkan distress dan disability dalam kehidupan sehingga dikatakan sebagai gangguan jiwa.

Dari pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, maka pasien digolongkan sebagai gangguan jiwa non psikotik. Dari hasil pemeriksaan fisik dan neurologik tidak didapatkan adanya disfungsi otak maka digolongkan sebagai gangguan jiwa non organik.

Dari anamnesis didapatkan gejala keluhan –keluhan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, serta ketidakpuasan pasien terhadap terapi yang telah diberikan maka berdasarkan PPDGJ-III dapat digolongkan sebagai gangguan somatisasi (F 45.0)

B) Aksis II Tidak ditemukan data yang cukup untuk menentukan kepribadian yang khas,

maka aksis II ditegakkan sebagai ciri kepribadian tidak khas.

C) Aksis IIIDispepsia

D) Aksis IVFaktor stressor pada pasien adalah faktor penyakitnya

E) Aksis VGAF Scale 70-61(gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi , secara umum masih baik )

4. Plan:

Diagnosis:

Dari kriteria di atas dan keluhan-keluhan yang ditemukan pada pasien maka dapat

dikategorikan dalam Gangguan somatisasi (F 45.0)

Pengobatan:

- Antasida sirup 3x1

- Amitriptilin tab 75mg 3X1/2 tab

Pendidikan:

Berpikiran positif terhadap masalah yang dihadapi, minum obat dan kontrol secara

teratur

Konsultasi:

Dijelaskan adanya konsultasi dengan spesialis jiwa untuk penanganan lebih lanjut.

Rujukan:

Pada kasus ini, rujukan tidak perlu dilakukan karena kasus ini masih dapat ditangani di

rumah sakit setempat dan pasien masih tampak tenang dan koperatif sehingga tidak

diperlukan tindakan rawat inap

Jeneponto, 10 Desember 2014

Peserta Pendamping

dr. Astrinita Lestari Suyata dr. Sri Mulya