Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

71
SKENARIO GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (GAD) 1. Ny. Bimbang, 40 tahun sudah menikah, wiraswasta diantar oleh suaminya ke Rumah Sakit dengan keluhan berdebar-debar, suah konsentrasi, dan sering berkeringat dingin tanpa sebab yang jelas. a. Apa makna keluhan diatas? Jawab: Merupakan gangguan kecemasan. Gejala utama gangguan ansietas menyeluruh adalah ansietas, ketegangan motorik (gemetar), hiperaktivitas otonom (nafas pendek, keringat berlebihan, palpitasi, dan sakit kepala) dan kesiagaan kognitif (mudahnya pasien merasa terkejut) b. Apa patofisiologi keluhan diatas? Jawab: Berdebar-debar Faktor pencetus stimulus sistim limbic hipotalamus kenaikan saraf otonom simpatis stimulasi jantung berdebar Susah konsentrasi Faktor pencetus stimulus sistim limbic hipotalamus kenaikan saraf otonom simpatis kewaspadaan terhadap sesuati tinggi fokus pada hanya yang dicemaskan gangguan konsentrasi Sering berkeringat dingin Faktor pencetus stimulus sistim limbic hipotalamus kenaikan saraf otonom simpatis stimulasi kelenjar keringat ekskresi keringat berlebihan c. Neurotransmitter apa yang terlibat? Jawab: 3 neurotransmitters utama yang berhubungan adalah norepinephrine (MODA), serotonin, dan β-asam aminobutyric (GABA). Norepineprin Gejala kronis pasien dengan gangguan cemas, seperti serangan panik, kesulitan untuk tidur, mengejutkan, dan autonomic hyperarousal, adalah karakteristik noradrenergic yang meningkat. Serotonin Badan sel dari sebagian besar neuron serotonergic adalah terletak di raphe nuclei di rostral brainstem dan memproyeksikan ke korteks cerebral, sistem limbik (terutama, amygdala dan hippocampus), dan hipotalamus. Menyebabkan pelepasan dari serotonin, juga menyebabkan peningkatan rasa cemas pada pasien dengan gangguan cemas. GABA 1

description

Ringkasan OSOCA FK UMP kasus Gangguan Somatisasi

Transcript of Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Page 1: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

SKENARIO GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (GAD)

1. Ny. Bimbang, 40 tahun sudah menikah, wiraswasta diantar oleh suaminya ke Rumah Sakit dengan keluhan berdebar-debar, suah konsentrasi, dan sering berkeringat dingin tanpa sebab yang jelas.a. Apa makna keluhan diatas?

Jawab:Merupakan gangguan kecemasan. Gejala utama gangguan ansietas menyeluruh adalah ansietas, ketegangan motorik (gemetar), hiperaktivitas otonom (nafas pendek, keringat berlebihan, palpitasi, dan sakit kepala) dan kesiagaan kognitif (mudahnya pasien merasa terkejut)

b. Apa patofisiologi keluhan diatas?Jawab:

Berdebar-debarFaktor pencetus stimulus sistim limbic hipotalamus kenaikan saraf otonom simpatis stimulasi jantung berdebar

Susah konsentrasiFaktor pencetus stimulus sistim limbic hipotalamus kenaikan saraf otonom simpatis kewaspadaan terhadap sesuati tinggi fokus pada hanya yang dicemaskan gangguan konsentrasi

Sering berkeringat dinginFaktor pencetus stimulus sistim limbic hipotalamus kenaikan saraf otonom simpatis stimulasi kelenjar keringat ekskresi keringat berlebihan

c. Neurotransmitter apa yang terlibat?Jawab:3 neurotransmitters utama yang berhubungan adalah norepinephrine (MODA), serotonin, dan β-asam aminobutyric (GABA). NorepineprinGejala kronis pasien dengan gangguan cemas, seperti serangan panik, kesulitan untuk tidur, mengejutkan, dan autonomic hyperarousal, adalah karakteristik noradrenergic yang meningkat.Serotonin Badan sel dari sebagian besar neuron serotonergic adalah terletak di raphe nuclei di rostral brainstem dan memproyeksikan ke korteks cerebral, sistem limbik (terutama, amygdala dan hippocampus), dan hipotalamus. Menyebabkan pelepasan dari serotonin, juga menyebabkan peningkatan rasa cemas pada pasien dengan gangguan cemas.GABASebuah peran dari GABA pada gangguan cemas adalah sebagian besar didukung oleh keefektifan dari benzodiazepines, yang meningkatkan aktivitas dari GABA pada reseptor gangguan cemas pada umumnya, potensi-tinggi benzodiazepines, seperti alprazolam (Xanax), dan clonazepam adalah efektif dalam penanganan dari gangguan panik. Beberapa pasien dengan gangguan cemas mempunyai fungsi abnormal dari reseptor GABAA mereka.

2. Satu tahun yang lalu Ny. Bimbang mengeluh kepalanya terasa pusing, tegang yang berkepanjangan, berkeringat, gelisah, mudah tersinggung, merasa mudah lelah, gemetaran dan kepala terasa ringan serta nyeri ulu hatia. Apa makna keluhan diatas?

Jawab:Menunjukkan gangguan ansietas menyeluruh. Hal ini sesuai dengan definisi dari DSM-IV-TR yaitu Gangguan ansietas menyeluruh didefinisikan sebagai ansietas dan kekhawatiran yang berlebihan mengenai beberapa peristiwa atau aktivitas hampir sepanjang hari selama sedikitnya 6 bulan. Gambaran klinis ansietas menyeluruh :

1

Page 2: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

1. Ansietas : ansietasnya berlebihan dan mengganggu aspek kehidupan lain.2. Ketegangan motorik : Gemetar, gelisah, dan sakit kepala.3. Hiperaktivitas otonom : Nafas pendek, keringat berlebihan, palpitasi, dan berbagai gejala

Gasto-Intestinal.4. Kesiagaan kognitif, terlihat adanya iritabilitas dan mudahnya pasien merasa terkejut

termasuk mudah merasa tersinggung

b. Apa patofisiologi keluhan di atas?Jawab:

c. Neurotransmitter apa yang terlibat? Jawab:3 neurotransmitters utama yang berhubungan adalah norepinephrine (MODA), serotonin, dan β-asam aminobutyric (GABA).

3. Ny. Bimbang juga mengkhawatirkan dirinya atau keluarganya akan menderita sakit atau kecelakaan dalam waktu dekat. Khawatir tentang masa depannya dan keluarganya akan bernasib buruk, perasaan gelisah seperti di ujung tanduk a. Apa makna keluhan di atas?

Jawab:Makna Ny. Bimbang juga megkhawatirkan dirinya atau keluarganya akan menderita sakit atau kecelakaan dalam waktu dekat. Khawatir tentang masa depannya dan keluarganya bernasib buruk, perasaan gelisah seperti diujung tanduk adalah merupakan kecemasan masa depan, yang merupakan gejala dari gangguan kecemasan menyeluruh.

4. Ny. Bimbang juga mengalami gangguan tidur seperti susah untuk memulai tidur. Teluhan tersebut terjadi hampir sepanjang haria. Apa makna susah untuk memulai tidur?

Jawab:Makna Ny. Bimbang susah tidur adalah gejala dari GAD. Pada GAD, gejala utamanya adalah Anxietas, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kewaspadaan secara kognitif. Pada kasus, Kewaspadaan secara kognitif berupa rasa takut dan tidur terganggu.

Terjadi penurunan serotonin.

b. Apa makna keluhan tersebut terjadi hampir sepanjang hari?Jawab:Ny. Bimbang mengalami gangguan cemas menyeluruh dimana penderita menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai bulan,

2

Page 3: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (free floating atau mengambang).

c. Apa macam-macam insomnia?Jawab:Insomnia dibagi menjadi 3 jenis: Insomnia inisial menglami kesulitan untuk memulai tidur Insomnia interminten merupkan ketidakmampuan untuk tetap mempertahankan tidur

sebab sering terbangun Insomnia terminal bangun lebih awal tetapi sulit untuk tertidur kembali

a) Tidak bisa masuk atau sulit masuk tidur yang disebut juga insomnia inisial dimana keadaan ini sering dijumpai pada orang-orang muda. Berlangsung selama 1-3 jam dan kemudian karena kelelahan ia bisa tertidur juga. Tipe insomnia ini bisa diartikan ketidakmampuan seseorang untuk tidur.

b) Terbangun tengah malam beberapa kali, tipe insomnia ini dapat masuk tidur dengan mudah, tetapi setelah 2-3 jam akan terbangun dan tertidur kembali, kejadian ini dapat terjadi berulang kali. Tipe insomnia ini disebut jaga intermitent insomnia.

c) Terbangun pada waktu pagi yang sangat dini disebut juga insomnia terminal, dimana pada tipe ini dapat tidur dengan mudah dan cukup nyenyak, tetapi pada saat dini hari sudah terbangun dan tidak dapat tidur lagi.

d. Apa jenis insomnia pada kasus ini?Jawab:Insomnia inisial

5. Ny. Bimbang sudah berobat ke bebrapa dokter tetapi belum ada perbaikan sama sekali. Karena kekhawatiran perasaan yang kurang menyenangkan tersebut membuat ia mulai menarik diri dari pergaulan dan usaha yang telah dirintisnya tidak diperdulikan lagi. a. Apa makna Ny. Bimbang sudah berobat ke beberapa dokter tetapi belum ada perbaikan

sama sekali? (docter shopping)Jawab:Makna Ny. Bimbing tersebut adalah Ny. Bimbing melakukan “Doctor Shopping” untuk menghilangkan kecemasannya. Bila penderita depresi dan gangguan kecemasan tidak mendapat pertolongan segera dan secara tepat, maka pasien menjadi “Doctor Shopping”, berpindah dari satu dokter kedokter yang lain, mulai dari dokter umum sampai dokter spesialis

b. Apa makna Ny. Bimbang mulai menarik diri dari pergaulan dan usaha yang telah dirintisnya tidak diperdulikan lagi? (fungsi social dan pekerjaan mulai terganggu)Jawab:Merupakan karakteristik dari kepribadian menghindar dan gejala kognitif dari kecemasan. Individu dengan gangguan kepribadian menghindar beranggapan bahwa berinteraksi dengan orang lain tidak perlu ―tidak begitu penting, dan tidak menarik samasekali bagi mereka. Penghindaran tersebut dapat disebabkan individu menghindari atau takut rasa akan diejek, menjadi bahan tertawaan, memalukan, ditolak atau disukai oleh orang lain. Kebanyakan individu dengan gangguan kepribadian merasa hidup sendiri atau dikucilkan dalam lingkungannya. Bagi individu dengan gangguan kepribadian menghindar, bersahabat bukanlah hal yang penting baginya, ia tidak akan bersusah payah menjalin persahabatan dengan orang lain atau kelompok seandainya ia tidak diterima. Bila ia berada atau bersama orang lain, individu AvPD takut melakukan kesalahan dalam pembicaraan atau takut tidak dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh orang lain. Individu dengan gangguan kepribadian menghindar mempunyai karakteristik perhatian berlebihan pada penampilan perilaku, malu berhubungan dengan orang

3

Page 4: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

lain, kesulitan dalammengekspresikan perasaan-perasaannya dan adanya perasaan kesepian (keterasingan)

Sehingga menyebabkan fungsi social dan pekerjaan terganggu.

6. Autoanamnesis pasien kelihatan gelisah, raut muka tampak tegang, sewaktu bersalaman telapak tangan dingin, dan sulit untuk menjawab pertanyaan. Jawaban hanya sepatah dua kata saja masih dapat mengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tidak ada gejala –gejala psikopatologi, cukup realistis.a. Apa makna pemeriksaan di atas?

Jawab:

b. Apa makna tidak ada gejala-gejala psikopatologi?Jawab:Makna Ny. Bimbang tidak ada gejala-gejala psikopatologi adalah Ny. Bimbang tidak mengalami gangguan jiwa.

c. Apa saja gejala –gejala psikopatologi? Jawab:

A. Gangguan Pikiran1. Arus Pikiran a. Pikiran Melompat (Flying Of Idea)

Ciri - ciri pikiran melompat  adalah arus pikiran dimana pikirannya cepat beralih dari 1 topik ke topik lainnya. Orang dengan tipe ini banyak berbicara, banyak gagasan dan rencana yang kelihatannya sangat cemerlang tetapi tidak realistis. Orang dengan tipe ini disebut dengan penderita manik. Orang dengan tipe manik masih bisa dimengerti arah bicaranya.

b. Pikiran MelambatOrang dengan ciri - ciri pikiran melambat adalah berbicara lambat, ciri ini banyak terdapat pada pasien depresi berat dan seperti orang yang kurang konsentrasi.

c. Pikiran Terhalang (Thougt Blocking)Ciri cirinya adalah arus pikiran pasien tiba - tiba terhenti.

4

Ketegangan Motorik Kedutan otot/ rasa gemetar Otot tegang/kaku/pegal Tidak bisa diam Mudah menjadi lelah

Hiperaktivitas Otonomik Nafas pendek/terasa berat Jantung berdebar-debar Telapak tangan basah/dingin Mulut kering Kepala pusing/rasa melayang Mual, mencret, perut tak enak Muka panas/ badan menggigil Buang air kecil lebih sering

Kewaspadaan berlebihan dan Penangkapan berkurang

Perasaan jadi peka/mudah ngilu Mudah terkejut/kaget Sulit konsentrasi pikiran Sukar tidur Mudah tersinggung

Page 5: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

d. PerseverasiCiri - cirinya adalah jika ditanya akan memberikan jawaban yang berulang ulang terhadap pertanyaan yang dahulu.

e. VebrigerasiCiri-cirinya adalah mengulang kata yang sama, tetapi bedanya tidak ada hubungannya dengan yang ditanyakan.

f. InkoherensiMerupakan gangguan arus pikiran dimana tidak adanya hubungan dengan kata demi kata.

2. Isi Pikiran Dibagi menjadi 4 kelompok. yaitu a. Obsesi

Obsesi adalah suatu ide yang mendesak ke dalam lapangan pemikiran, yang berulang-ulang dan berada diluar kemauan yang bersangkutan. Obsesi diri biasanya menimbulkan dorongan untuk melakukan tindakan tertentu (impuls obsesi). Hasil pemikiran yang datang berulang-ulang dan menimbulkan kecemasan disebut kompulsi.Ciri-ciri orang dengan gangguan jiwa adalah:a. Menginginkan kesempurnaanb. Sulit menentukan keputusan

b. PreokupasiPreokupasi merupakan pikiran dalam waktu yang lama terpusat pada fokus atau situasi tertentu.Gangguan isi pikiran ini masih bisa dialihkan.

c. Waham / DelusiWaham merupakan salah satu gejala yang sangat sering pada gangguan jiwa. Karena merupakan satu keyakinan yang salah tetapi dianggap atau dipercaya sebagai suatu kebenaran dari yang bersangkutan dan tidak bisa digoyahkan dan tidak sesuai dengan latar belakang yang bersangkutan.Waham memiliki beberapa jenis, diantaranya adalah :

a. Waham curigab. Waham kebesaran

Yang bersangkutan merasa dirinya menjadi sesuatu tertentu yang tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

c. Waham cinta Yang bersangkutan merasa bahwa dia dicintai oleh orang tertentu tetapi sebelumnya tidak ada sangkut pautnya oleh orang tersebut. Biasanya pada kalangan - kalangan yang penting seperti artis, orang populer dan lain lain.

d. Waham nihilistikYang bersangkutan merasa dirinya sudah tidak bereksistensi lagi.

e. Waham dikendalikanYang bersangkutan merasa segala pikirannya dikendalikan oleh kekuatan luar.

f. Waham dosa atau bersalahYang bersangkutan merasa memiliki dosa yang sangat besar dan tidak bisa diampuni.

B. Gangguan Persepsia. Ilusi

Merupakan suatu persepsi yang salah terhadap suatu stimulus yang ada.

5

Page 6: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

b. HalusinasiSuatu keadaan dimana ada persepsi tanpa stimulus.Halusinasi ada beberapa jenis, yaitu : Halusinasi pendengaran Halusinasi pengelihatan Halusinasi penciuman Halusinasi taktil Halusinasi somatik

C. Gangguan KesadaranDibagi menjadi 7 kelompok, yaitu :

1. Clouding of ConseiusnousMerupakan gangguan kesadaran dimana ambang kesadaran meningkat sehingga stimulus yang tadinya menimbulkan persepsi yang baik sekarang ini tidak dapat menimbulkan persepsi lagi. Namun, jika rangsang diberikan berulang-ulang dan cukup kuat maka yang bersangkutan dapat menangkap juga.

2. Dreamy StateMerupakan keadaan seperti bermimpi dimana terjadi penurunan kesadaran yang sebenarnya cukup ringan, tetapi disertai dengan disorientasi dan halusinasi.gangguan kesadaran ini dapat berlangsung beberapa menit, hari,bahkan bulan.orang - orang dengan dreamy state dapat berkelana ke tempat yang jauh tanpa menyadarinya.

3. Confusional StateMerupakan suatu gangguan kesadaran yang ciri utamanya adalah disorientasi disertai oleh kebingungan dan gangguan arus pikir.

4. DeliriumBiasa terjadi pada penyakit infeksi dengan demam tinggi. gangguan kesadaran yang gejala utamanya adalah kegelisahan motorik disertai oleh disorientasi, gangguan arus pikir, ilusi dan halusinasi. Yang biasa ditimbulkan adalah halusinasi pengelihatan.

5. SomnolenMerupakan gangguan kesadaran diaman terjadi gangguan kesadaran sampai seperti orang tertidur. Tetapi masih bisa memberikan respon bila diberikan rangsang yang cukup kuat.

6. SoporMerupakan gangguan kesadaran dimana terjadi gangguan kesadaran yang berat tetapi masih dapat memberi respon bila diberi rangsang nyeri.

7. KomaMerupakan penurunan kesadaran yang paling berat dimana rangsangan apapun tidak akan menimbulkan respon.

D. Gangguan Perhatian1. Distraktibilitas

Merupakan perhatian dimana yang bersangkutan tidak mampu mempertahankan perhatian.

2. InattantionYang bersangkutan tidak bisa memberikan perhatian.

E. Gangguan Orientasi1. Disorientasi waktu

Yang bersangkutan tidak mampu menjelaskan waktu.2. Disorientasi Personal

Yang bersangkutan tidak dapat mengenali seseorang

6

Page 7: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

3. Disorientasi TempatYang bersangkutan tidak dapat menjelaskan tempat.

F. Gangguan Ingatan1. Amnesia2. Dysmnesia

G. Gangguan Emosi1. Afek

Merupakan ekspresi eksternal dari emosi yang terlihat diwajah kita.Afek dibagi dalam beberapa jenis, yaitu :a. Afek Tumpul : Dimana ekspresi afektifnya terbatasb. Afek Datar : Tidak ada ekspresi afektifc. Afek Inappropriate : Gangguan afek dimana ekspresinya berbeda dengan ide

idenya2. Mood

Merupakan kondisi internal dari emosi kita mood dibagi dalam bebrapa jenis yaitu:Euphoria : kondisi mood yang berisi dengan kegembiraan tetapi sebenarnya tidak sesuai dengan kenyatan.Depresi : Merupakan kondisi mood yang berisi perasaan sedih, tertekan dan tidak bergairah (bersifat patologik)

H. Gangguan BicaraAda 4 jenis gangguan bicara, yaitu :1. Gagap

Merupakan gangguan bicara dimana bicaranya terputus putus oleh pengulangan kata kata. biasanya orang itu ingin menyampaikan begitu banyak ide dalam waktu yang sangat terbatas sehingga pembicaraannya terputus.

2. MutismaMerupakan gangguan bicara dimana orang itu membisu. salah satu contohnya adalah mutisma selektif, diahanya mau bicara pada orang - orang tertentu, tetapi tidak mau biara pada orang lainnya.

3. NeologismaMerupakan salah satu gangguan bicara dimana yang bersangkutan menciptakan kata - kata baru.

4. Word saladMerupakan salah satu gangguan bicara dimana terjadi pencampur adukan kata kata sehingga tidak ada pengertiannya.

I. Gangguan MotorikGangguan motorik dibagi menjadi 6 kelompok, yaitu :

1. Retardasi PsikomotorikYaitu suatu gangguan motorik dimana adanya penurunan gerak motorik dan gerakan menjadi lambat.

2. Stupor KatatonikYaitu suatu gangguan dimana terjadi penurunan gerak motorik yang sangat hebat dan dapat menyebabkan orang yang bersangkutan tidak bisa bergerak sama sekali.

3. Agitasi PsikomotorikYaitu suatu gangguan dimana terjadi peningkatan aktivitas motorik yang sangat hebat yang berada diluar kesadaran yang bersangkutan dan menimbulkan kegaduhan.

4. Katalepsia

7

Page 8: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Yaitu suatu gangguan motorik dimana yang bersangkutan mempertahankan posisi tubuh tertentu secara kaku dan tidak bisa dirubah.

5. Fleksibilitas CereaYaitu suatu gangguan motorik dimana mempertahankan posisi tubuh tertentu tetapi digerakan atau dibuat oleh orang lain.

6. Stereo tipiYaitu suatu gangguan motorik dimana terjadi gerakan motorik yang berulang - ulang dan tidak bertujuan.

d. Apa yang dimaksud dengan cukup realistis? (RTA tidak terganggu)Jawab:Realistik adalah cara berpikir yang penuh perhitungan dan sesuai dengan kemampuan, sehingga gagasan yang akan diajukan bukan hanya angan-angan atau mempi belaka tetapi adalah sebuah kenyataan. Maknanya apa yang disampaikan oleh Ny. Bimbang masih dapat dimengerti dan di pahami oleh orang lain.

7. Terdapat riwayat perkawinan yang baik, riwayat gangguan cemas dalam keluarga tidak diketahui, da premorbid terdapat ciri kepribadian menghindar. GAF scale sekitar 70-61 saat pemeriksaan. Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan. a. Apa makna riwayat perkawinan baik, riwayat gangguan cemas dalam keluarga tidak

diketahui?Jawab:Makna riwayat perkawinan yang baik, Riwayat gangguan cemas dalam keluarga tidak diketahui adalah untuk menyingkirkan adanya pengaruh dari genetic.

Beberapa studi mengindikasikan bahwa GAD dapat memiliki komponen genetic.GAD sering ditemukan pada orang-orang yang memiliki hubungan keluarga dengan penderita gangguan ini dan terdapat kesesuaian yang lebih tinggi diantara kembar MZ dibamnding kembar DZ. Namun tingkat komponen genetic ini tampak rendah

b. Apa itu kepribadian? Jawab:Kepribadian merupakan pola khas seseorang dalam berpikir, merasakan dan berperilaku yang relatif stabil dan dapat diperkirakan.(Sadock, Benjamin, 2010)

c. Apa saja macam-macam gangguan kepribadian?Jawab:Dalam Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV), gangguan kepribadian dikelompokkan ke dalam 3 kelompok, yaitu

1. Kelompok A, terdiri dari gangguan kepribadian paranoid, skizoid dan skizotipal. Orang dengan gangguan seperti ini seringkali tampak aneh dan eksentrik.

2. Kelompok B, terdiri dari gangguan kepribadian antisosial, ambang, histrionik dan narsistik. Orang dengan gangguan ini sering tampak dramatik, emosional, dan tidak menentu.

3. Kelompok C, terdiri dari gangguan kepribadian menghindar, dependen dan obsesif-kompulsif, dan satu kategori yang dinamakan gangguan kepribadian yang tidak ditentukan (contohnya adalah gangguan kepribadian pasif-agresif dan gangguan kepribadian depresif). Orang dengan gangguan ini sering tampak cemas atau ketakutan.

Gangguan kepribadian paranoidOrang dengan gangguan kepribadian paranoid ditandai dengan:

8

Page 9: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

a. Adanya perasaan curiga yang berlebihan pada orang lain.b. Mereka menolak tanggung jawab atas perasaan mereka sendiri dan melemparkan tanggung jawab

pada orang lain. c. Mereka seringkali bersikap bermusuhan, mudah tersinggung dan marah termasuk pasangan yang

cemburu secara patologis. Gangguan kepribadian schizoid

a. Tidak adanya keinginan dan tidak menikmati hubungan sosial, mereka tidak memiliki teman dekat.

b. Orang dengan gangguan ini tampak tidak menarik karena tidak memiliki kehangatan terhadap orang lain dan cenderung untuk menjauhkan diri.

c. Jarang sekali memiliki emosi yang kuat, tidak tertarik pada seks dan aktivitas-aktivitas yang menyenangkan.

Gangguan kepribadian skizotipalOrang dengan gangguan skizotipal adalah sangat aneh dan asing walaupun bagi orang awam karena mereka memiliki gagasan yang aneh, pikiran magis, gagasan menyangkut diri sendiri, waham dan derealisasi yang merupakan bagian dari dunia orang skizotipal setiap harinya. Dunia mereka terisi oleh hubungan khayalan yang jelas dan ketakutan dan fantasi yang mirip anak-anak. Ada kecenderungan bahwa mereka percaya jika mereka memiliki kekuatan pikiran yang khusus.

Gangguan kepribadian antisosialGangguan kepribadian antisosial ditandai oleh tindakan antisosial atau kriminal. Gangguan ini lebih pada ketidakmampuan untuk mematuhi norma sosial yang melibatkan banyak aspek perkembangan remaja dan dewasa pasien. Keadaan seperti ini paling sering ditemukan perkotaan yang miskin dan diantara penduduk yang berpindah-pindah dalam daerah tersebut.

Gangguan kepribadian ambangPasien gangguan kepribadian ambang berada pada perbatasan antara neurosis dan psikosis dan ditandai oleh afek, mood, perilaku, hubungan objek, dan cinta dari yang sangat tidak stabil. Pasien gangguan kepribadian ambang hampir selalu tampak berada dalam keadaan krisis. Pergeseran mood sering dijumpai. Pasien dapat bersifat argumentatif pada suatu waktu dan terdepresi pada waktu selanjutnya dan selanjutnya mengeluh tidak memiliki perasaan pada waktu lainnya. Gangguan ini lebih banyak terdapat pada wanita dibandingkan laki-laki dan berdasarkan penelitian biologis ditemukan pada keluarga dimana ada yang memiliki gangguan yang sama.

Gangguan kepribadian histrionikGangguan kepribadian histrionik dutandai oleh perilaku yang bermacam-macam, dramatik, ekstovert pada orang yang meluap-luap dan emosional. Tetapi, menyertai penampilan mereka yang flamboyan, seringkali terdapat ketidakmampuan untuk mempertahankan hubungan yang mendalam dan berlangsung lama. Pasien dengan gangguan kepribadian hitrionik menunjukkan perilaku mencari perhatian yang tinggi. Mereka cenderung memperbesar pikiran dan perasaan mereka, membuat segalanya terdengar lebih penting dibandingkan kenyataannya.

Gangguan kepribadian narsistikOrang dengan kepribadian narsistik ditandai oleh meningkatnya rasa kepentingan dan perasaan kebesaran yang unik. Mereka menganggap dirinya sebagai orang yang khusus dan penting. Mereka menanggapi kritik secara buruk dan mungkin menjadi marah sekali jika ada orang yang berani mengkritik mereka, atau mereka mungkin tampak sama sekali acuh tak acuh terhadap kritik. Yang mencolok adalah perasaan akan kebesaran nama mereka. Persahabatan mereka rapuh dan mereka dapat menyebabkan orang lain marah karena mereka menolak mematuhi aturan perilaku konvensional. Mereka tidak mampu menunjukkan empati, dan mereka berpura-pura simpati hanya untuk mencapai kepentingan mereka sendiri. Pasien memiliki harga diri yang rapuh dan rentan

9

Page 10: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

terhadap depresi. Kesulitan interpersonal, penolakan, kehilangan dan masalah pekerjaan adalah stress-stress yang sering dihasilkan oleh orang narsistik karena perilakunya. Stress-stress yang tidak mampu dihadapi oleh mereka.

Gangguan kepribadian menghindarOrang dengan gangguan kepribadian menghindar menunjukkan kepekaan yang ekstrim terhadap penolakan, yang dapat menyebabkan penarikan diri dari kehidupan sosial. Sebenarnya mereka tidak asosial karena menunjukkan keinginan yang kuat untuk berteman tetapi mereka malu; mereka memerlukan jaminan yang kuat dan penerimaan tanpa kritik yang tidak lazim. Orang dengan gangguan ini menginginkan hubungan dengan orang lain yang hangat dan aman tapi membenarkan penghindaran mereka untuk membentuk persahabatan kerena perasaan ketakutan mereka akan penolakan.

Gangguan kepribadian dependenOrang dengan gangguan kepribadian dependen, menempatkan kebutuhan mereka sendiri dibawah kebutuhan orang lain. Meminta orang lain untuk mengambil tanggung jawab untuk masalah besar dalam kehidupan mereka, tidak memiliki kepercayaan diri dan mungkin mengalami rasa tidak nyaman yang kuat jika sedang sendirian lebih dari suatu periode yang singkat. Gangguan ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria, dan lebih sering terjadi pada anak yang lebih kecil jika dibandingkan yang lebih tua. Gangguan kepribadian dependen ditandai oleh ketergantungan yang pervasif dan perilaku patuh. Orang dengan gangguan ini tidak mampu untuk mengambil keputusan tanpa nasehat dan pertimbangan yang banyak dari orang lain. Pesimisme, keraguan diri, pasivitas, dan ketakutan untuk mengekspresikan perasaan seksual dan agresif menandai perilaku gangguan kepribadian dependen (Kaplan & Saddock, 1997 : 263-264).

Gangguan kepribadian obsesif-kompulsifGangguan kepribadian obsesif-kompulsif ditandai oleh penyempitan emosional, ketertiban, kekerasan hati, sikap keras kepala dan kebimbangan. Gangguan ini sering terjadi pada pria dan sering pada anak tertua. Orang dengan gangguan kepribadian obsesif-kompulsif memiliki keasyikan dengan keteraturan, kebersihan, perincian dan pencapaian kesempurnaan. Biasanya orang tersebut resmi dan serius dan seringkali tidak memiliki rasa humor. Mereka memaksakan aturan supaya diikuti secara kaku dan tidak mampu untuk mentoleransi apa yang dirasakannya sebagai pelanggaran.

Gangguan kepribadian pasif-agresifOrang dengan gangguan kepribadian pasif-agresif ditandai oleh obstruksionisme (senang menghalang-halangi), menunda-nunda, sikap keras kepala dan tidak efisien. Perilaku tersebut adalah manifestasi dari agresi yang mendasari, yang diekspresikan secara pasif. Pasien gangguan kepribadian pasif-agresif secara karakteristik adalah suka menunda-nunda, tidak menerima permintaan untuk kinerja yang optimal, tidak bersedia meminta maaf, dan cenderung untuk mencari kesalahan pada diri orang lain walaupun pada orang tempat mereka bergantung; tetapi mereka menolak untuk melepaskan mereka sendiri dari hubungan ketergantungan. Mereka biasanya tidak memiliki ketegasan tentang kebutuhan dan harapan mereka. Orang dengan gangguan ini tidak memiliki kepercayaan pada diri sendiri dan biasanya pesimistik akan masa depan (Kaplan & Saddock, 1997 : 268).

Gangguan kepribadian depresifOrang dengan gangguan kepribadian depresif adalah orang yang pesimistik, anhedonik, terikat pada kewajiban, meragukan diri sendiri dan tidak gembira secara kronis. Penyebab gangguan kepribadian depresif tidak diketahui, tetapi faktor yang terlibat dalam gangguan distimik dan gangguan depresif berat mungkin bekerja. Teori psikologis melihat adanya kehilangan pada awal kehidupan, pengasuhan orang tua yang buruk, superego yang menghukum, dan perasaan ekstrim.

10

Page 11: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

7 kelompok sifat depresif : (1) tenang introvert, pasif, tidak sombong; (2) bermuram durja, pesimistik, serius, dan tidak dapat merasakan kegembiraan; (3) mengkritik diri sendiri, menyalahkan diri sendiri, dan menghina diri sendiri; (4) bersifat ragu-ragu, kritik orang lain, sukar untuk memaafkan; (5) berhati-hati, bertanggung jawab dan disiplin diri; (6) memikirkan hal yang sedih dan merasa cemas; (7) asyik dengan peristiwa negatif, perasaan tidak berdaya dan kelemahan pribadi (Kaplan & Saddock, 1997 : 270).

d. Apa yang dimaksud dengan kepribadian premorbid?Jawab:Premorbid, yaitu riwayat atau kondisi pasien sebelum terjadinya cedera, termasuk sebelum gangguan kognitif, meliputi kekuatan dan kelemahan perilaku (behavior), misalnya kemampuan fisik, kognitif, psikologis/kepribadian, dan sebagainya.(Kemenkes, 2010)

Kepribadian premorbid adalah kepribadian sebelum sakit. Dimana sebelum mengalami keluhan-keluhan sudah memiliki kepribadian.

e. Apa makna GAF Scale sekitar 70-61?Jawab:61-70   : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum

baik

f. Bagaimana cara menilai GAF scale?Jawab:

GAF SCALEGlobal Assessment of Functioning (G.A.F) adalah skala penentuan dalam menilai derajat kemampuan seseorang (overall level) yang sudah diakui secara luas. Dengan skala GAF ini kita dapat mengukur derajat kemampuan fungsi sosial, pekerjaan dan psikologik. Maka dengan skala itu kita dapat mengetahui: 1) angka tertinggi yang dapat dicapai oleh seseorang penderita dalam waktu tertentu dan 2) angka terendah dari seseorang yang tidak mempunyai disfungsi (angka normal terendah). Dengan rumusan tertentu kita dapat menghitung disfungsi seseorang dengan gangguan skizofrenia dalam skala numerik.Aksis V adalah skala penilaian global terhadap fungsi yang sering disebut sebagai Global assesment of functioning (GAF). Pemeriksa mempertimbangkan keseluruhan tingkat fungsional pasien selama periode waktu tertentu (misalnya saat pemeriksaan, tingkat fungsional pasien tertinggi untuk sekurangnya 1 bulan selama 1 tahun terakhir). Fungsional diartikan sebagai kesatuan dari 3 bidang utama yaitu fungsi sosial, fungsi pekerjaan, fungsi psikologis.Fungsi berupa skala dengan 100 poin dengan 100 mencerminkan tingkat fungsi tertinggi dalam semua bidang.

91-100 : gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tidak tertanggulangi81-90   : gejala minimal, fungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalh harian biasa71-80   : gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial61-70   : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum

baik51-60   : gejala dan disabilitas sedang41-50    : gejala dan disabilitas berat31-40    : beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas

berat dalam beberapa fungsi

11

Page 12: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

21-30    : disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi dalam hampir semua bidang

11-20    : bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri

01-10    : persisten dan  lebih serius0           :  informasi tidak adekuat(Sadock, Benjamin, 2010)

g. Apa makna pemeriksaan fisik tidak ada kelainan?Jawab:Pemeriksaan fisik normal berkaitan dengan diagnosis multiaxial, Axis III, yang tidak terdapat kelainan atau tidak ada diagnosis.

8. Diagnosis banding? (gangguan cemas menyeluruh, gangguan panic, episode depresi berat tanpa gejala psikotik)Jawab:

Gangguan cemas menyeluruh Gangguan PanikHiperaktivitas otonom + + + +F r e k u e n s i B e r u l a n g Berulang – ketakutan.Doctor Shoping - + + +Penyebab (Stresor) + / - + / -Pemeriksaan fisik - ( n o r m a l ) Ditemukan kelainan

9. Diagnosis kerja ? Axis 1: F41.1 Gangguan Kecemasan Menyeluruh Axis 2: F60.6 Gangguan Kepribadian Cemas (Menghindar) Axis 3: tidak ada diagnosis Axis 4: Masalah tidak jelas Axis 5: GAF Scale 70 – 61

(Maslim, 2013)

10. Macam-macam psikoterapi?Jawab:

1. Psikoterapia. Terapi kognitif perilaku

Teori Cognitive Behavior pada dasarnya meyakini bahwa pola pemikiran manusia terbentuk melalui proses rangkaian stimulus-kognisi-respon, dimana proses kognisi akan menjadi faktor penentu dalam menjelaskan bagaimana manusia berpikir, merasa dan bertindak. Terapi kognitif perilaku diarahkan kepada modifikasi fungsi berpikir, merasa dan bertindak, dengan menekankan peran otak dalam menganalisa, memutuskan, bertanya,  berbuat dan memutuskan kembali. Dengan mengubah arus pikiran dan perasaan, klien diharapkan dapat mengubah tingkah lakunya, dari negatif menjadi positif.Tujuan terapi kognitif perilaku ini adalah untuk mengajak pasien menentang pikiran (dan emosi) yang salah dengan menampilkan bukti-bukti yang bertentangan dengan keyakinan mereka tentang masalah yang dihadapi.  Pendekatan kognitif mengajak pasien secara kangsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback

b. Terapi suportif

12

Page 13: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Pasien diberikan re-assurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.

c. Psikoterapi Berorientasi TilikanTerapi ini mengajak pasien ini untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi objek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.(Sadock, Benjamin, 2010)

11. Apa prinsip-prinsip terapi farmakologi yang diberikan pada kasus ini (benodiaepine danantidepresan jelaskan cara kerja, dosis efek samping dan target symptom)Jawab:

2. Farmakoterapi a. Benzodiazepin

Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons terapi. Pengguanaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu. Spektrum klinis Benzodiazepin meliputi efek anti-anxietas, antikonvulsan, anti-insomnia, dan premedikasi tindakan operatif. Adapun obat-obat yang termasuk dalam golongan Benzodiazepin antara lain Diazepam, dosis anjuran oral = 2-3 x 2-5 mg/hari; injeksi = 5-10 mg (im/iv),

broadspectrum Chlordiazepoxide, dosis anjuran 2-3x 5-10 mg/hari, broadspectrum Lorazepam, dosis anjuran 2-3x 1 mg/hari, dosis anti-anxietas dan anti-insomnia.

Lebih efektif sebagai anti-anxietas, untuk pasien-pasien dengan kelainan hati dan ginjal.

Clobazam, dosis anjuran 2-3 x 10 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas, psychomotor performance paling kurang terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang masih ingin tetap aktif.

Bromazepam, dosis anjuran 3x 1,5 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas.

Alprazolam, dosis anjuran 3 x 0,25 – 0,5 mg/hari, efektif untuk anxietas tipe antisipatorik, “onset of action” lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti-depresi.

2. Non-benzodoazepin (Buspiron)Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalam  memperbaiki gejala kognitif disbanding gejala somatik. Tidak menyebabkan withdrawal. Dosis anjuran 2-3x 10 mg/hari. Kekurangannya adalah, efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan Benzodiazepin tidak akan memberikan respon yang baik dengan Buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara Benzodiazepin dengan Buspiron kemudian dilakukan tapering Benzodiazepin setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi Buspiron sudah mencapai maksimal.

12. Bagaimana prognosis pada kasus ini baik fisik maupun psikis? Apa alasannya?Jawab:Fisik : Bonam

13

Page 14: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Psikis : Dubia et bonam

Baik tidaknya prognosis pada gangguan cemas menyeluruh tergantung pada tingkat keparahan dari kondisi yang terjadi.Tanpa terapi, gangguan cemas menyeluruh bisa terus berlanjut dan terus muncul dalam kehidupan pasien.Prognosis semakin buruk pada orang yang memiliki lebih dari satu jenis gangguan kecemasan.

Kesimpulan Ny. Bimbang menderita gangguan cemas menyeluruh, terdapat cirri kepribadan menghindar, tidak ada stressor terkait dengan keluhan yanh muncul, FAF scale cukup baik dan prognosis dunia et bonam

KK

14

Page 15: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

SKENARIO B “SKIZOFRENIA PARANOID” (SESUAI CHECKLIST)

Aliando, 20 tahun seorang mahasiswa FK-UMP di bawa keluarga ke polikilinik RSMP karena sering marah-marah tanpa alasan yang jelas sejak 1 minggu yang lalu. Pasien sering terlihat melamun, murung dan menangis. Sesekali pasien terlihat bicara sendiri. Ketika di tanya ibunya, pasien hanya menggeleng- geleng kepala, pasien juga sering mengurung diri di kamar, pasien mengeluh susah tidur karena sering mendengar bisikan-bisikan yang menyalahkannya. Terkadang saat kedua orang tuanya sedang mengobrol, pasien merasa ibunya sedang menjelekannya. Pasien juga mengetahui dari bisikan-bisikan tersebut bahwa ibunya sedang menjelekannya, sehingga pasien merasa kesal dan membanting barang-barang yang ada di dalam rumah, pasien masih mau mandi, tapi harus diingatkan oleh orang tua, pasien juga malas makan.

Enam bulan yang lalu pasien juga menderita keluhan yang sama sehingga pasien harus stop aut dari kuliah, pasien sudah berobat ke dokter selama 4 bulan dan ada perbaikan. Pasien merasa sudah sembuh sehingga ia berhenti miunm obat. Namun saat pekulihaan sudah di mulai kembali, keluhan sebelumnya muncul kembali.Riwayat premorbid :- bayi : lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, di tolong bidan- masa anak-anak : pendiam, tidak terlalu bayak teman- masa remaja : pendiam, tertutup, teman terbatas- dewasa awal : pendiam, tertutup, teman terbatasRiwayat pendidikan :- SD, SMP, SMA : temat dengan nilai rata-rata- Pasien melanjutkan ke fakultas kedokteran atas kemauan sendiriRiwayat penyakit sebelumnya :- trauma kepala tidak ada- NAPZA (-)- Asma (-)- Riwayat gangguan jiwa sebelumnya tidak ada- Kejang demama tidak ada- Merokok (-)- Alergi (-)Riwayar keluarga :- anak ke-3 dari 3 bersaudara- riwayat gangguan jiwa dalam keluarga di sangkalStatus ekonomi :- ayah dan ibu sebagai PNS- selama perkuliahan pasien tinggal bersama sepupunyaPemeriksaan fisik :- dalam batas normalStatus psikiatrikus :- afek : distimik- perhatian : cukup-persepsi : halusinasi dengar (+)-pekiran : waham curiga (+), Asosiasi longgar-tingkah laku : agitasi (+)

A. IDENTIFIKASI MASALAH1. Aliando, 20 tahun seorang mahasiswa FK-UMP di bawa keluarga ke polikilinik RSMP karena

sering marah-marah tanpa alasan yang jelas sejak 1 minggu yang lalu. Pasien sering terlihat

15

Page 16: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

melamun, murung dan menangis. Sesekali pasien terlihat bicara sendiri. Ketika di tanya ibunya, pasien hanya menggeleng- geleng kepala.

2. Pasien juga sering mengurung diri di kamar3. Pasien mengeluh susah tidur karena sering mendengar bisikan-bisikan yang menyalahkannya.

Terkadang saat kedua orang tuanya sedang mengobrol, pasien merasa ibunya sedang menjelekannya. Pasien juga mengetahui dari bisikan-bisikan tersebut bahwa ibunya sedang menjelekannya, sehingga pasien merasa kesal dan membanting barang-barang yang ada di dalam rumah

4. Pasien masih mau mandi, tapi harus diingatkan oleh orang tua, pasien juga malas makan.5. Enam bulan yang lalu pasien juga menderita keluhan yang sama sehingga pasien harus stop

aut dari kuliah, pasien sudah berobat ke dokter selama 4 bulan dan ada perbaikan. Pasien merasa sudah sembuh sehingga ia berhenti miunm obat. Namun saat pekulihaan sudah di mulai kembali, keluhan sebelumnya muncul kembali.

6. Riwayat premorbid : bayi : lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, di tolong bidan masa anak-anak : pendiam, tidak terlalu bayak teman masa remaja : pendiam, tertutup, teman terbatas dewasa awal : pendiam, tertutup, teman terbatas

7. Riwayat pendidikan : SD, SMP, SMA : temat dengan nilai rata-rata Pasien melanjutkan ke fakultas kedokteran atas kemauan sendiri

8. Riwayat penyakit sebelumnya : trauma kepala tidak ada NAPZA (-) Asma (-) Riwayat gangguan jiwa sebelumnya tidak ada Kejang demama tidak ada Merokok (-) Alergi (-)

9. Riwayar keluarga : anak ke-3 dari 3 bersaudara riwayat gangguan jiwa dalam keluarga di sangkal

10. Status ekonomi : ayah dan ibu sebagai PNS selama perkuliahan pasien tinggal bersama sepupunya

11. Pemeriksaan fisik : dalam batas normal

12. Status psikiatrikus : - afek : distimik - perhatian : cukup -persepsi : halusinasi dengar (+) -pekiran : waham curiga (+), Asosiasi longgar -tingkah laku : agitasi (+)

B. PRIORITAS MASALAH

C. ANALISIS MASALAH 1. Aliando, 20 tahun seorang mahasiswa FK-UMP di bawa keluarga ke polikilinik RSMP karena

sering marah-marah tanpa alasan yang jelas sejak 1 minggu yang lalu. Pasien sering terlihat

16

Page 17: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

melamun, murung dan menangis. Sesekali pasien terlihat bicara sendiri. Ketika di tanya ibunya, pasien hanya menggeleng- geleng kepalaa) Merupakan sign dan symtom apa?

Melamun Gangguan isi pikiran yang berupa fantasia Murung dan menangis Afek depresif Bicara sendiri Halusinasi pendengaran Merupakan gejala dari skizofrenia. (Maramis, 2009)

Gejala skizofrenia dibagi menjadi 2:1. Positif

Delusi/waham Halusinasi Kekacauan alam piker Gaduh, gelisah, tidak dapat diam, mondar-mandir, agresif, bicara semangat,

gembira berlebihan Merasa dirinya orang besar Pikiran penuh dengan kecurigaan Menyimpan rasa permusuhan

2. Negatif Affect “tumpul” dan “mendatar” tidak ada ekspresi Menarik diri atau mengasingkan diri (withdrawn), tidak mau bergaul dan kontak

dengan orang lain, suka melamun Kontak emosional sangat miskin, sukar dalam bicara dan pendiam Pasif dan apatis, menarik diri dari pergaulan social Sulit dalam berpikir abstrak Pola piker streotif Tidak ada atau kehilangan dorongan kehendak

Jadi maknanya yaitu merupakan gejala negative dari skizofrenia berupa sukar bicara dan pendiam serta menarik diri. (Sadock, 2014)

17

Page 18: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Di samping gejala-gejala yang terjadi pada ketiga fase di atas, penderita skizofrenia juga mengalami gangguan kognitif berupa gangguan berbicara spontan, mengurutkan peristiwa, kewaspadaan dan eksekutif (atensi, konsentrasi, hubungan sosial) (Luana, 2007).

Makna marah marah tanpa alasan yang jelas pada kasus ini merupakan salah satu gejala dari Fase Aktif penyakit skizofrenia.

b) Termasuk dalam keluhan apa?

18

Page 19: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

c) Apa makna pasien sering terlibat bicara sendiri?apa makna pasien sering terlihat melamun, murung, menangis, sesekali terlihat bicara sendiri dan hanya menggeleng-geleng kepala?Gejala skizofrenia secara garis besar dapat di bagi dalam dua kelompok, yaitu gejala positif dan gejala negatif. Gejala positif berupa delusi, halusinasi, kekacauan pikiran, gaduh gelisah dan perilaku aneh atau bermusuhan. Gejala negatif adalah alam perasaan (afek) tumpul atau mendatar, menarik diri atau isolasi diri dari pergaulan, ‘miskin’ kontak emosional (pendiam, sulit diajak bicara), pasif, apatis atau acuh tak acuh, sulit berpikir abstrak dan kehilangan dorongan kehendak atau inisiatif . (Sadock, 2003)Maknanya adalah telah terjadi gangguan afektif, yang merupakan gejala negatif dari skizofrenia yang disebabkan ketidakseimbangan ekspresi emosi dan perilaku.

2. Pasien juga sering mengurung diri di kamara) Merupakan sign dan symptom apa? Penarikan diri dari sosial

Bermakna bahwa sudah berada pada fase prodromalSelain itu, Gejala skizofrenia secara garis besar dapat di bagi dalam dua kelompok, yaitu gejala positif dan gejala negatif. Gejala positif berupa delusi, halusinasi, kekacauan pikiran, gaduh gelisah dan perilaku aneh atau bermusuhan. Gejala negatif adalah alam perasaan (afek) tumpul atau mendatar, menarik diri atau isolasi diri dari pergaulan, ‘miskin’ kontak emosional (pendiam, sulit diajak bicara), pasif, apatis atau acuh tak acuh, sulit berpikir abstrak dan kehilangan dorongan kehendak atau inisiatif . (Sadock, 2014)

Makna pasien sering mengurung diri di kamar telah terjadi penarikan atau isolasi diri dari lingkungan, hal ini merupakan gejala negatif dari skizofrenia. Selain itu juga dapat dimaknai sebagai kondisi paranoid. Dan merupakan salah satu kriteria penegakan diagnosis dari Skizofrenia.

b) Apa dampak dari keluhan tersbeut?Dampak dari sering mengurung diri di kamar antara lain : Kurang mempunyai banyak teman Kurang bersosialisasi Mengganggu perkembangan diri

3. Pasien mengeluh susah tidur karena sering mendengar bisikan-bisikan yang menyalahkannya. Terkadang saat kedua orang tuanya sedang mengobrol, pasien merasa ibunya sedang menjelekannya. Pasien juga mengetahui dari bisikan-bisikan tersebut bahwa ibunya sedang menjelekannya, sehingga pasien merasa kesal dan membanting barang-barang yang ada di dalam rumaha) Merupakan sign dan symptom apa? fase akut psikotik (halusinasi auditori dan waham

curiga)

b) Apa macam-macam halusinasi dan patofisiologinya?1) Halusinasi hipnagogik persepsi palsu yang terjadi saat akan jatuh tertidur,

umumnya dianggap sebagai fenomena yang tidak patologis2) Halusinasi hipnopompik persepsi palsu yang terjadi saat bangun dari tidur,

biasanya dianggap tidak patologis3) Halusinasi auditorik persepsi palsu akan bunyi, biasanya berupa suara-suara

namun dapat pula berupa bunyi-bunyian lain, contohnya music merupakan halusinasi yang paling sering ditemukan pada gangguan berupa gangguan psikiatri

4) Halusinasi visual persepsi palsu yang melibatkan pengelihatan baik suatu citra yang berbentuk (misalnya orang) dan citra tak berbentuk (misalnya kilatan cahaya), paling sering ditemukan pada gangguan berupa gangguan medis

19

Page 20: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

5) Halusinasi olfaktorik persepsi palsu akan bau paling sering terdapat pada gangguan medis

6) Halusinasi gustatorik persepsi palsu akan rasa, misalnya rasa yang tiak enak disebabkan oleh kejang unsinatus, paling sering terjadi pada gangguan medis

7) Halusinasi taktil (haptik) persepsi palsu akan sentuhan atau sensasi permukaan, contohnya pada ekstremitas yang diamputasi (phantom limb) sensasi menyerap pada atau di bawah kulit (formikasi)

8) Halusinasi somatic sensasi palsu akan adanyas sesuatu yang terjadi pada atau ditujukan ketubuhnya paling serin berasal dari visceral.

Patofisiologi (Jalur dopamin ada 4 berdasarkan area yang kadar dopaminnya meningkat)

Jalur Dopamin mesolimbik = menimbulkan gejala positif, gejala emosional, halusinasi dan waham dan gangguan pikiran

Jalur Dopamin mesokortikal = menimbulkan gejala negatif dan gejala kognitif

Jalur Dopamin nigrostriatal = menimbulkan gejala motorik Jalur Dopamin tuberoinfundibular = menimbulkan gangguan

amnorhea,disfungsi seksual Hipotesis dopamin skizofrenia, sebagaimana yang pertama kali didalilkan, mengemukakan bahwa skizofenia dikarenakan aktivitas dopamin berlebihan di dalam area limbik otak, khususnya nukleus akumbens, sebagaimana pada stria terminalis, septum lateral dan tuberkel olfaktori.Jalur dopamin mesolimbik diproyeksi dari badan-badan sel dopaminergik di area tegmental ventral dari batang otak ke terminal akson di area limbik otak, seperti nukleus akumbens. Jalur ini telah dipikirkan memiliki peran penting pada perilaku emosional, khususnya halusinasi pendengaran tapi juga waham dan gangguan pikiran.

c) Apa macam-macam waham dan patofisiologinya? Kalo pake yg di LKK boleh juga1) Waham bizar kepercayaan yang salah dan aneh, sangat tidak masuk akal

(contohnya: penyusup dari angkasa luar telah menanamkan elektroda ke dalam otaknya)

2) Waham sistemik kepercayaan yang salah atau kepercayaan yang disatukan oleh satu peristiwa atau tema tunggal (contohnya: seseorang merasa dikejar-kejar oleh CIA, FBI, atau mafia)

3) Waham yang kongruen-mood waham yang isinya sesui dengan mood (contohnya: pasien depresi yang percaya bahwa dirinya bertanggung jawab akan kehancuran dunia)

4) Waham tidak kongruen-mood waham dengan isi yang tidak sesuai dengan mood atau netral terhadap mood (misalnya: seorang pasien depresi yang memiliki waham kendali piker atau siar isi piker)

5) Waham nihilistic perasaan yang salah bahwa dirinya, orang lain, dan dunia ini tidak ada atau akan mengalami kiamat

6) Waham kemiskinan kepercayaan yang salah pada seseorang bahwa ia bangkrut atau akan kehilangan semua harta bendanya.

7) Waham somatic kepercayaan yang salah melibatkan fungsi tubuh (contohnya : kepercayaan bahwa otaknya membusuk atau meleleh)

8) Waham paranoid termasuk diantaranya adalah waham kejar dan waham rujukan, kendali dan kebesaran. (dibedakan dari ide paranoid, yaitu kecurigaan dengan kadar lebih rendah dari proporsi waham)

20

Page 21: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

a. Waham kejar kepercayaan yang salah pada seseorang yang merasa dirinya dilecehkan, dicurangi, atau dikejar, sering ditemukan pasien dengan kasus hokum yang memiiki kecenderungan patologis untuk mengambil tindakan hokum karena adanya suatu perlakuan salah yang imajiner

b. Waham kebesaran konsep seseorang akan arti penting, kekuatan atau identitasnya yang terlalu dilebih-lebihkan

c. Waham rujukan kepercayaan yang salah dalam diri seseorang bahwa perilaku orang lain ditujukan kepada dirinya, bahwa peristiwa objek, atau orang lain memiliki kepentingan tertentu dan luar biasa, biasanya dalam konotasi negative, berasal dari ide rujukan, yaitu ketika seseorang secara ssalah merasa bahwa orang lain membicarakan dirinya (contohnya: kepercayaan bahwa orang di tv dan radio berbicara kepada atau mengenai dirinya)

9) Waham menyalahkan diri perasaan menyesal dan rasa bersalah yang tidak pada tempatnya

10) Waham kendali perasaan yang salah bahwa keinginan, pikiran atau perasaan seseorang dikendalikan oleh kekuatan dari luar

11) Waham ketidaksetiaan (waham cemburu) kepercayaan salah yang berasal dari kecemburuan patologis sesorang bahwa kekasihnya tidak setia.

Patofisiologi =Hipotesis dopamin skizofrenia, sebagaimana yang pertama kali didalilkan, mengemukakan bahwa skizofenia dikarenakan aktivitas dopamin berlebihan di dalam area limbik otak, khususnya nukleus akumbens, sebagaimana pada stria terminalis, septum lateral dan tuberkel olfaktori.Jalur dopamin mesolimbik diproyeksi dari badan-badan sel dopaminergik di area tegmental ventral dari batang otak ke terminal akson di area limbik otak, seperti nukleus akumbens. Jalur ini telah dipikirkan memiliki peran penting pada perilaku emosional, khususnya halusinasi pendengaran tapi juga waham dan gangguan pikiran.

d) Merupakan tanda gangguan jiwa apa? (gangguan jiwa berat / psikotik)

e) Apa yang dimaksud dengan psikotik?Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau atau aneh

4. Pasien masih mau mandi, tapi harus diingatkan oleh orang tua, pasien juga malas makan.a) Apa makna pasien masih mau mandi, tapi harus diingatkan oleh kedua orang tuanya?

Maknanya yaitu: Masih mau mandi tapi harus diingatkan

Pengabaian diri psikotik kronik (skizofrenia) Pasien malas makan

Pengabaian diri psikotik kronik (skizofrenia)1. Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu

menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau atau aneh

2. Gejala psikotika. Gejala psikotik akut

a) Gambaran utama Mendengar suara-suara Keyakinan/ketakutan yang aneh atau tidak masuk akal

21

Page 22: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Kebingungan atau disorientasi Perubahan perilaku

b) Padoman diagnostic Halusianasi Waham Agitasi Pembicaraan aneh/kacau (disorganisasi) Keadaan emosional yang labil dan ekstrim

b. Gejala psikotik kronika) Perilaku utama

Penarikan diri secara social Minat atau motivasi rendah, pengabaian diri Gangguan berpikir Perialku aneh seperti apatis, menarik diri, tidak memperhatikan kebersihan

b) Perilaku lainnya Kesulitan berpikir dan konsentrasi Mendegar suara-suara Keyakinan yang aneh dan tidak masuk akal Keluhan fisik yang tidak biasa/aneh Bermasalah dalam melaksanakan pekerjaan/pelajaran

b) Apa makna pasien malas makan? Sama dengan jawaban di atas

5. Enam bulan yang lalu pasien juga menderita keluhan yang sama sehingga pasien harus stop aut dari kuliah, pasien sudah berobat ke dokter selama 4 bulan dan ada perbaikan. Pasien merasa sudah sembuh sehingga ia berhenti miunm obat. Namun saat pekulihaan sudah di mulai kembali, keluhan sebelumnya muncul kembali.a) Apa makna riwayt penyakit 6 bulan yang lalu?

Bermakna bahwa telah terjadi fase berulang karena seharusnya pada pengobatan berlangsung akan terjadi fase stabilisasi yang seharusnya didukung dengan pengobatan selama 6-18 bulan, Sedangkan apabila pengobatan dihentikan sebelum waktunya akan mengakibatkan ketidakstabilan kadar dopamin meningkat kembali.

b) Apa yang dimaksud gangguan afektif dan macam-macam gangguan afektif?Cari di internet dak katek di laporan kelompok lain

c) Apa makna pasien merasa sudah sembuh sehingga ia berhenti minum obat?Pengobatan skizofrenia tidak sembuh sempurna, namun dapat dicegah kekambuhannya.Tahapan pengobatan:1. Gejala psikotik biasanya hilang waktu 2-3 minggu. Biarpun tetap masih ada waham

dan halusinasi penderita tidak terpengaruh2. Setelah 4-8 minggu masuk ke tahap stabilisasi tetapi resiko relaps masih tinggi,

apalagi bila pengobatan terputus dan mengalami stress3. Setelah 6 bulan, masuk ke fase rumatan yang bertujuan untuk mencegah kekambuhan.Jadi maknanya pengobatan pasien mengalami respon yang baik namun masih dalam keadaan yang memiliki resiko relaps yang tinggi.

d) Apa dampak putus obat?Gejala akan relaps atau timbul kembali

e) Apa yang dmaksud dengan faktor pencetus (precipating factors)?

22

Page 23: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Merupakan faktor yang dapat berdampak terhadap terjadinya gejala-gejala yang dialami oleh pasien.

f) Apa saja macam-macam dan tingkatan stressor?macam-macam stressor : 1. Stressor internal berasal dari dalam diri seseorang

Misalnya: demam, kondisi seperti kehamilan atau menopause, atau suatu keadaan emosi seperti rasa bersalah.

2. Stressor eksternal berasal dari luar diri seseorangMisalnya: perubahan bermakna dalam suhu lingkungan, perubahan dalam peran keluarga atau sosial, tekanan dari keluarga atau pasangan.

(Suryabrata, 2005)Macam-macam stressor (Aksis IV) dalam PPDGJ:1. Masalah dengan “primary support group” (keluarga)2. Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial3. Masalah pendidikan4. Masalah pekerjaan5. Masalah perumahan6. Masalah ekonomi7. Masalah akses ke pelayanan kesehatan8. Masalah berkaitan interaksi dengan hukum/kriminal9. Masalah psikososial & lingkungan lain

6. Riwayat premorbid : bayi : lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, di tolong bidan masa anak-anak : pendiam, tidak terlalu bayak teman masa remaja : pendiam, tertutup, teman terbatas dewasa awal : pendiam, tertutup, teman terbatas

a) Apa makna riwayat premorbid?Tanda dan gejala sudah muncul sebelum proses penyakit muncul dan bahwa tanda dan gejala prodormal merupakan bagian gangguan yang sedang berkembang. Pada riwayat premorbid skizofrenia yang tipikal namun bukan tanpa pengecualian, pasien telah memiliki kepribadian skizoid yang ditandai dengan sifat pendiam, pasif, dan introvert, sebagai anak hanya memiliki beberapa orang teman. (Sadock, 2014)

b) Apakah ada hubungan riwayat premorbid dengan kasus ini?Pola gejala premorbid merupakan tanda pertama penyakit skizofrenia, walaupun gejala yang ada dikenali hanya secara retrospektif. Karakteristik gejala skizofrenia yang dimulai pada masa remaja akhir atau permulaan masa dewasa akan diikuti dengan perkembangan gejala prodromal yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.Salah satu faktor dari skizofrenia yaitu kepribadian premorbid pendiam, dan tertutup.

(Sadock,2014)Kemungkinan Skizofrenia yang diderita pasien juga disebabkan karena kepribadian premorbidnya.

c) Apa yang dimaksud dengan kepribadian premorbid?Merupakan kepribadian yang telah dimiliki awal sebelum tejadinya penyakit.

d) Apa macam-macam kepribadian?1) Kepribadian paranoid 2) Kepribadian skizoid

23

Page 24: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

3) Kepribadian skizotipal4) Kepribadian anti sosial 5) Kepribadian ambang 6) Kepribadian narsistik 7) Kepribadian histrionik 8) Kepribadian menghindar 9) Kepribadian dependent

e) Apa itu gangguan kepribadian?Gangguan kepribadian adalah gangguan mental dengan karaktersitik dan corak-corak yang maladaptif dari penyesuaian diri terhadap lingkungan.

f) Apa macam-macam gangguan kepribadian?4. Kelompok A, terdiri dari gangguan kepribadian paranoid, skizoid dan skizotipal.

Orang dengan gangguan seperti ini seringkali tampak aneh dan eksentrik.a. Gangguan Kepribadian Paranoid adalah pola kepribadian yang didominasi oleh

ketidak-percayaan dan kecurigaan terhadap orang lain disertai rasa dengki.b. Gangguan Kepribadian Skizoid adalah pola kepribadian yang didominasi oleh

pemisahan diri dari pergaulan sosial dan menyempitnya ekspresi emosional (dingin).

c. Gangguan Kepribadian Skizotipal adalah pola kepribadian yang didominasi oleh rasa tidak nyaman dalam hubungan dengan orang lain, penyimpangan pola pikir (cognitive) atau persepsi dan perilaku yang eksentrik (aneh).

5. Kelompok B, terdiri dari gangguan kepribadian antisosial, ambang, histrionik dan narsistik. Orang dengan gangguan ini sering tampak dramatik, emosional, dan tidak menentu.a. Gangguan Kepribadian Ambang merupakan pola kepribadian yang didominasi

oleh ketidak-stabilan dalam hubungan pergaulan sosial, citra diri (self-image), alam perasaan (affects) dan tindakan yang tiada terduga serta menyolok (marked impulsitivy).

b. Gangguan Kepribadian Histrionik adalah pola kepribadian yang didominasi oleh emosi yang berlebihan dan mencari perhatian.

c. Gangguan Kepribadian Narsistik adalah pola kepribadian yang didominasi oleh perasaan dirinya hebat, senang dipuji dan dikagumi serta tidak ada rasa empati (tidak punya perasaan).

6. Kelompok C, terdiri dari gangguan kepribadian menghindar, dependen dan obsesif-kompulsif, dan satu kategori yang dinamakan gangguan kepribadian yang tidak ditentukan (contohnya adalah gangguan kepribadian pasif-agresif dan gangguan kepribadian depresif). Orang dengan gangguan ini sering tampak cemas atau ketakutan.a. Gangguan Kepribadian Menghindar adalah pola kepribadian yang didominasi

oleh hambatan sosial, perasaan tidak percaya diri dan sangat sensitif terhadap hal-hal yang negatif.

b. Gangguan Kepribadian Dependen adalah pola kepribadian yang didominasi oleh ketidak-mampuan untuk berdiri sendiri, ketergantungan terhadap orang lain dan keinginan untuk selalu dilayani.

c. Gangguan Kepribadian obsesif-comfulsif adalah pola kepribadian yang didominasi oleh pikiran yang terpaku (preoccupation) terhadap kebiasaan sehari-hari, kontrol diri yang kuat dan serba ingin sempurna (perfectionism).

d. Gangguan Kepribadian Pasif-Agresif (Passive-Agressive Personality Disorders) adalah pola kepribadian yang didominasi oleh perilaku yang tidak wajar terhadap

24

Page 25: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

pekerjaan maupun pergaulan sosial, msialnya berlambat-lambat, mengulur waktu dengan alasan “lupa”.

7. Riwayat pendidikan : SD, SMP, SMA : temat dengan nilai rata-rata Pasien melanjutkan ke fakultas kedokteran atas kemauan sendiria) Apa makna riwayat pendidikan?

Makna riwayat pendidikan dari SD, SMP, SMA tamat dengan nilai rata-rata berarti tidak terdapat gangguan kognitif.

b) Apakah ada hubungan riwayat pendidikan dengan kasus ini?

8. Riwayat penyakit sebelumnya : trauma kepala tidak ada NAPZA (-) Asma (-) Riwayat gangguan jiwa sebelumnya tidak ada Kejang demama tidak ada Merokok (-) Alergi (-)a) Apa makna riwayat penyakit sbelumnya gangguan jiwa sebelumnya tidak ada?

Makna riwayat penyakit sebelumnya tidak ada ialah menunjukkan Aksis III tidak ada diagnosis.

9. Riwayar keluarga : anak ke-3 dari 3 bersaudara riwayat gangguan jiwa dalam keluarga di sangkala) Apa makna anak ke3 dari 3 bersaudara?

Bermakna juga merupakan salah satu faktor timbulnya gejala2 skizofrenia karena memang seelumnya ia merupakan anak terkhir(bungsu) dimana kebiasaan anak bungsu adalah selalu terpenuhi keinginannya.

b) Apa makna riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkl?Makna riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal ialah tidak ada faktor genetik yang dicurigai sebagai predisposisi skizofrenia

10. Status ekonomi : ayah dan ibu sebagai PNS selama perkuliahan pasien tinggal bersama sepupunyaa) Apa makna status ekonomi di atas?

Makna dari status ekonomi ayah dan ibu sebagai PNS adalah tidak ada masalah ekonomi yang merupakan salah satu stressor penyakit skizofrenia.

11. Pemeriksaan fisik : dalam batas normala) Apa makna pemeriksaan fisik tak ada kelainan? (menentukkan diagnosis aksis III baik)

12. Status psikiatrikus : - afek : distimik - perhatian : cukup -persepsi : halusinasi dengar (+) -pekiran : waham curiga (+), Asosiasi longgar

25

Page 26: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

-tingkah laku : agitasi (+)a) Apa makna status psikiatrikus?

Afek : distimik terdapat tanda atau gejala depresi (gangguan emosi)

Perhatian : cukup NormalPersepsi :halusinasi dengar (+)

terdapat gangguan persepsi

Pikiran

waham curiga (+)

asosiasi longgar

mengalami gangguan isi pikiran spesifik

mengalami gangguan spesifik dalam bentuk pikir

Tingkah laku : agitasi (ansietas berat yang disertai kegeliahan motorik) gangguan emosi

b) Apa yang dimaksud skizofenia dan tipe-tipe skizofrenia? Lihat di slide PPDGJ!

13. DD? Skizofrenia Paranoid Skizofrenia Hebefrenik Skizoafektif

14. WD? Aksis I = Skizofrenia Paranoid Aksis II = tidak ada diagnosis Aksis III = tidak ada diagnosis Aksis IV = Stressor masalah perkuliahan Aksis V = GAF Scale 60-51 (Maslim,2003)

15. Neuroanatomi? (limbic system, area lobus frontalis, ganglia basalis)

16. Neurokimia dan neurotransmitter? (biogenik amin, GABA dan reseptornya)1. Dopamin

Skizofrenia disebabkan oleh aktivitas dopaminergik yang berlebihan. Teori dasar ini tidak mengelaborasi apakah hiperaktivitas dopaminergik itu sehubungan dengan terlalu banyak pelepasan dopamin, terlalu banyak reseptor dopamin, hipersensitivitas reseptor dopamin terhadap dopamin atau kombinasi dari mekanisme-mekanisme ini. Mesolimbik dopamin pathways

Kelebihan aktivitas dopamine yang diduga paling relevan dengan skizofrenia terdapat dijalur mesolimbik (jalur mesokortikal berawal di bagian ventral tegmental dan menjulur ke korteks prefrontalis. Jalur mesolimbik juga berawal dibagian ventral tegmental, namun menjulur ke hipotalamus, amigdala, hipkampus, dan nucleus akumbens) dan efek teurapetik obat-obat antipsikotik terhadap symptom-simptom positif terjadi dengan cara menghambat berbagai reseptor dopamine dalam system saraf tersebut sehingga menurunkan aktivitas.

Mesokortikal dopamin pathways

26

Page 27: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Jalur mesokortikal merupakan system dopamine lainnya. Berawal dari daerah otak yang sama dengan jalur mesolimbik, namun menjulr ke korteks prefontalis. Korteks prefrontalis juga menjulur kedaerah limbic vang dipenuhi neuron dopamine. Neuron dopamine dalam kotretks prefrontalis dapat menjadi kurang aktif sehingga gagal melakukan control untuk menghambat neuron dopamine dalam daerah limbic, dan mengakibatkan aktivitas yang berlebihan didalam system dopamine mesolimbik. Karena korteks prefrontalis diduga sangat relevan dengan symptom-simptom negative skizofrenia, rendahnya aktivitas dopamine dalam daerah otak tersebut juga dapat menjadi penyebab symptom-simptom negative skizofren.

2. SerotoninSerotonin yang berlebihan sebagai penyebab gejala positif dan negatif pada skizofrenia.

3. Gamma-aminobutiryc acid (GABA) Neurotransmiter asam amino inhibitor gamma-aminobutiryc acid (GABA) dikaitkan dengan patofisiologi skizofrenia didasarkan pada penemuan bahwa beberapa pasien skizofrenia mempunyai kehilangan neuron-neuron GABA-ergic di hipokampus. GABA memiliki efek regulatory pada aktivitas dopamin, dan kehilangan neuron inhibitory GABA-ergic dapat menyebabkan hiperaktivitas neuron-neuron dopaminergic. (Sadock, 2014)

Neurotransmiter Lokasi/FungsiImplikasinya pada

Penyakit JiwaKolinergik:Asetil kolin

Sistem saraf otonom simpatis dan parasimpatis, terminal saraf presinapsis parasimpatik, terminal postsinapsis

Sistem saraf pusat : korteks serebral hipokampus, struktur limbik, basal ganglia.

Fungsi : tidur, bangun persepsi nyeri , pergerakan memori

Meningkatkan derajat depresi

Menurunkan derajat penyakit alzeimer, korea hutington, penyakit parkinson.

Monoamin:Norepinefrin

Sistem syaraf otonom terminal saraf post sinapsis simpatis

Sistem saraf pusat: talamus, sistem limbik, hipokampus, serebelum, korteks serebri

Fungsi pernafasan, pikiran, persepsi, daya penggerak, fungsi kardiovaskuler, tidur dan bangun

Menurunkan derajat depresi

Meningkatkan derajat mania,Keadaan kecemasan,skizofrenia.

Dopamin Frontal korteks, sistem Menurunkan derajat

27

Page 28: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

limbik, basal ganglia, talamus, hipofisis posterior, medula spinalis

Fungsi: pergerakan dan koordinasi, emosional,penilaian, pelepasan prolaktin

penyakitparkinson dan depresi

Meningkatkan derajat mania dan skizofrenia

Serotonin Hipotalamus, talamus, sistem limbik, korteks serebral, serebelum, medula spinalis

Fungsi : tidur, bangun, libido, nafsu makan, perasaan, agresi persepsi nyeri, koordinasi danpenilaian

Menurunkan derajat depresi

Meningkatkan derajat kecemasan

Histamin Hipotalamus Menurunkan derajat depresi

Asam amino:GABA (gamma Amino butyricAcid)

Hipotalamus, hipocampus, korteks, serebelum, basal ganglia, medula spinalis, retinaFungsi kemunduran aktivitas tubuh

Menurunkan derajat koreahuntington, gangguan ansietas, skizofrenia, dan berbagai jenis epilepsi

Glisin Medula spinalis, batang otak

Fungsi: menghambat motor neuron berulang

Derajat toksik/keracunan“glycine encephalopaty”

Glutamat dan aspartate

Sel-sel piramid/kerucut dari korteks, serebelum dan sistem sensori aferen primer, hipocampus, talamus, hipotalamus, medula spinalis

Fungsi: menilai informasi sensori, mengatur berbagai motor dan reflek spinal

Menurunkan tingkat derajat yang berhubungan dengan gerakan motor spastik

Neuropeptida:Endorfin dan enkefalin

Hipotalamus , talamus, struktur limbik dan batang otak, enkedalin juga ditemukan pada traktus gastrointestinal

Modulasi aktivitas dopamin oleh opiod peptida dapatMenumpukkan berbagai ikatan terhadap gejala

28

Page 29: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Fungsi modulasi (mengatur) nyeri dan mengurangi peristaltik (enkefalin)

skizofrenia

Substansi P Hipotalamus struktur limbik otak tengah, batang otak, talamus, basal ganglia, dan medulla spinalis, juga ditemukan pada traktus gastrointestinal dan kelenjar saliva

Fungsi: pengaturan nyeri

Menurunkan derajat koreahutington

Somatostatin Korteks serebral, hipokampus, talamus, basal ganglia, batang otak, medula spinalis

Fungsi: menghambat pelepasan norepinefrin,merangsang pelepasan serotonin, dopamin dan asetil kolin

Menurunkan derajat penyakitAlzeimer

Meningkatkan derajat koreahutington

17. Macam-macam psikoterapi?Psikoterapi1. Terapi perilaku

Teknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dankomunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan pas jalan di rumah sakit. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur tubuh aneh dapat diturunkan.

2. Terapi berorintasi-keluargaTerapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam

keadaan remisi parsial, keluraga dimana pasien skizofrenia kembali seringkali mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap hari). Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali, anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan aktivitas teratur terlalu cepat. Rencana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofreniadan dari penyangkalan tentang keparahan penyakitnya.

Ahli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu mengecilkan hati. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif dalam menurunkan relaps. Didalam penelitian terkontrol, penurunan angka relaps adalah dramatik. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi keluarga.

29

Page 30: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

3. Terapi kelompokTerapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah,

dan hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara perilaku, terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas bagi pasien skizofrenia. Kelompok yang memimpin dengan cara suportif, bukannya dalam cara interpretatif, tampaknya paling membantu bagi pasien skizofrenia.

4. Psikoterapi individualPenelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi individual dalam pengobatan

skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi alah membantu dan menambah efek terapi farmakologis. Suatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi pasien skizofrenia adalah perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien sebagai aman. Pengalaman tersebut dipengaruhi oleh dapat dipercayanya ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan pasien, dan keikhlasan ahli terapi seperti yang diinterpretasikan oleh pasien.

Hubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di dalam pengobatan pasien non-psikotik. Menegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan; pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap keakraban dan kepercayaan dan kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan, atau teregresi jika seseorang mendekati. Pengamatan yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah lebih disukai daripada informalitas yang prematur dan penggunaan nama pertama yang merendahkan diri. Kehangatan atau profesi persahabatan yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi. (Kusumawardhani, 2013)

18. Tatalaksana terapi? (dopamine reseptor antagonis/ dopamine- serotonin reseptor antagonis)

FarmakoterapiJenis-jenis obat APG-II 2. Clozapine

Clozapine merupakan antipsikotika pertama yang efek samping ekstraprimidalnya dapat diabaikan. Dibandingkan dengan oabt-obat generasi pertama, semua APG-II mempunyai rasio blockade serotonin tipe 2 terhadap reseptor dopamine tipe 2 lebih tinggi. Ia lebih banyak bekerja pada sistim dopamine mesolimbik daripada striatum.

3. RisperidoneRisperidone termasuk ke dalam kelompok benzisoxazole. Dosis berkisar antara 4-16 mg tetapi dosis yang biasa digunakan berkisar antara 4-8 mg. Selain dalam bentuk tablet risperidone juga tersedia dalam bentuk depo (long acting) yang dapat digunakan setiap 2 minggu. Obat ini disuntikkan secara IM.

4. OlanzapineOlanzapine merupakan obat yang aman dan efektif untuk mengobati skizofrenia baik simptom positif maupun negatif. Efek sampingnya sangat ringan.

5. QuetiapineQuetiapine merupakan dibenzothiazepine dengan potensi memblok 5-HT2 lebih kuat daripada D2. Quetiapine merupakan antipsikotika potensial dan efektif untuk gejala negatif tanpa efek ekstra piramidal.

6. Ziprasidone

30

Page 31: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Merupakan kombinasi antagonis 5-HT2A dan reseptor D2, tanpa gejala ekstrapiramidal, anti muskarinik, antihistaminergik. Ziprasidone adalah satu-satunya zat yang menghambat uptake inhibisi norefinefrin dan serotonin. (Departemen Farmakologi Dan Terapeutik, 2007)

(Sadock, 2014)19. Prognosis?

Quo et vitam : BonamQuo et fungsionam : Dubia et bonam

20. KDU?3A. Bukan gawat darurat Lulusan doktermampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat.Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

21. NNI?"Allah-lah yang telah menurunkan ketenangan jiwa di dalam hati orang-orang mukmin, supaya keimanan mereka bertambah disamping keimanan mereka yang sudah ada" ( QS. A1 Fath (48): 4)

D. KESIMPULAN Aliando, 20 tahun menderita skzofrenia paranoid dengan predisposisi sebagai anak bungsu, pendiam, tertutup, ada stresor terkait dengan masalah perkuliahan, putus pengobatan. Dengan GAF 60-51.

31

Page 32: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

E. KERANGKA KONSEPFaktor preidisposisi, stressor perkuliahan > timbul gejala > kurangnya pengobatan + stressor > eksaserbasi (timbul gejala psikosial dkk) > skizofrenia (checklist)

Halusinasihalusinasi

Skizofrenia gejala positif

Menarik diri

SkizofreniaParanoid

Gangguan prilaku :Agitasi, asosiasi longgar, distimik

Predisposisi : anak bungsuPremorbid :

tertutup, pendiam

Gangguan GABA,

Dopamin, serotonin

Skizofrenia gejala negatif

Putus obatFactor internal / stress

(perkuliahan)

32

Page 33: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Skenario Kasus – GANGGUAN SOMATISASI

Ny. Reni , umur 34 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri pada ulu hati, mual, nyeri kepala seperti ditekan, punggung pegal-pegal, sesak napas, tidur terganggu sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan dideritanya sejak di PHK dari sebuah pabrik, suami sudah lama menderita sakit lumpuh dan punya anak 4 orang semuanya sedang bersekolah, sehingga NY. Reni sering kali menghindari aktivitassosial karena malu.

Pada pemeriksaan fisik dokter tidak menemukan penyakit yang bermakna seperti tekanan darahnya dalam batas normal, jantung dalam batas normal, paru-paru tidak ditemukan tanda-tanda infeksi atau alergi dan pemeriksaan darah tepi dalam batas normal. Dokter memberikan obat antasid, analgetik, dan anti insomnia.

Setiap habis obat Ny. Reni kembali ke Puskesmas untuk kontrol dengan keluhan yang sama . Atas permintaan sendiri Ny. Reni minta dirujuk ke RS Umum. Pada pemeriksaan lengkap di RS Umum tidak ditemukan penyakit fisik yang memadai sesuai dengan keluhan-keluhannya. Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan Endoskopi, namun Ny. Reni menolak. Ny. Reni merasa belum mendapat obat obatan yang sesuai dengan keluhannya. Dokter RS Umum merujuk Ny. Reni ke RS Jiwa.

Identifiksi Masalah1. Ny. Reni , umur 34 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri pada ulu hati, mual, nyeri

kepala seperti ditekan, punggung pegal-pegal, sesak napas, tidur terganggu sejak 2 tahun yang lalu.

2. Keluhan dideritanya sejak di PHK dari sebuah pabrik, suami sudah lama menderita sakit lumpuh dan punya anak 4 orang semuanya sedang bersekolah, sehingga NY. Reni sering kali menghindari aktivitassosial karena malu.

3. Pada pemeriksaan fisik dokter tidak menemukan penyakit yang bermakna seperti tekanan darahnya dalam batas normal, jantung dalam batas normal, paru-paru tidak ditemukan tanda-tanda infeksi atau alergi dan pemeriksaan darah tepi dalam batas normal.

4. Dokter memberikan obat antasid, analgetik, dan anti insomnia. 5. Setiap habis obat Ny. Reni kembali ke Puskesmas untuk kontrol dengan keluhan yang sama .

Atas permintaan sendiri Ny. Reni minta dirujuk ke RS Umum. Pada pemeriksaan lengkap di RS Umum tidak ditemukan penyakit fisik yang memadai sesuai dengan keluhan-keluhannya. Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan Endoskopi, namun Ny. Reni menolak. Ny. Reni merasa belum mendapat obat obatan yang sesuai dengan keluhannya sehingga Dokter RS Umum merujuk Ny. Reni ke RS Jiwa.

Analisis dan Sintesis Masalah1. Ny. Reni , umur 34 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri pada ulu hati, mual, nyeri

kepala seperti ditekan, punggung pegal-pegal, sesak napas, tidur terganggu sejak 2 tahun yang lalu.a. Apa system yang terlibat pada kasus?

Jawab :NeurotransmitterApabila terjadi stressor misal terkait psikis, tubuhakan meningkatkan kewaspadaan untuk mengatasi stressor tersebut sehingga hipotalamus menstimulus hipofisis untuk menstimulus kelenjar adrenalu untuk meningkatkan dopamin sehingga GABA akan menghambat pengeluaran dopamin yang berlebihan.GABA menurun, Dopamin meningkat, Serotonin menurun (sherwood, 2012).Dalam kasus ini neurotransmitter kolinergik (asetil kolin) yg berpusat di SSP menjalankan fungsin tidur, bangun, persepsi nyeri, dan pergerakan memori.

33

Page 34: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Keluhan yang dirasakan di kasus dapat dikaitkan dengan neurotransmitter ini karena implikasinya pada penyakit jiwa = meningkatkan derajat depresi keluhan somatic (Sulistiwati dkk, 2005).

b. Apa makna keluhan nyeri pada ulu hati, mual, nyeri kepala seperti ditekan, punggung pegal-pegal, sesak napas, tidur terganggu sejak 2 tahun yang lalu?Jawab :Makna keluhan diderita sejak di PHK daari sebuah pabrik, suaminya sudah lama menderita sakit lumpuh dan punya anak 4 orang yang semuanya sedang bersekolah, sehingga Ny. Reni seringkali manghindari aktifitas sosial karena malu merupakan stressor yang dimiliki Ny.Reni stressor disini jika pada PPDGJ III terdapat pada aksis IV tentang masalah dengan “ primary support group “ (keluarga) dan masalah ekonomi yang mana Ny. Reni memiliki beban untuk menghidupi dan menyekolahkan keempat anak-anaknya (Maslim, Rusdi : 2001).Nyeri ulu hati dan mual : gangguan gastrointestinalNyeri kepala seperti ditekan : tension headachePunggung pegal-pegal : inflamasi pada otot-ototSesak nafas : gangguan pada sistem respirasiTidur terganggu : gangguan pada sistem RAS Atau bisa juga terjadi karena gangguan psikososial Maknanya yaitu keluhan-keluhan tersebut merupakan gambaran klinis dari Somatisasi, Pada DSMIV (Sadock, Benjamin. 2010) menggolongkan somatisasi ini menjadi sembilan, yaitu:1. Gangguan kulit, misalnya tampak merah, gatal-gatal, kulit kering dan Iain-lain. 2. Gangguan pernafasan, misalnya asma, nafas terengah-engah, nafas berat dan panjang,

tersedak dan lain-lain. 3. Gangguan Cardiovasicular, misalnya tekanan darah tinggi dan sakit kepala migrain. 4. Gangguan limpa dan hemic, misalnya gangguan-gangguan pada sistem peredaran darah dan

limpa. 5. Gangguan Gastrointestinal, misalnya peptic ulcer, asam lambung yang berlebihan atau

maag, konstipasi dan sakit hati. 6. Gangguan genital urinary, yaitu menstruasi yang tidak teratur, sulit buang air kecil,

dyspareunia, dan impotensi. 7. Gangguan pada kelenjar-kelenjar endokrin, seperti misalnya hipertiroidisme, menopausal

distres dan sebagainya. 8. Gangguan sistem panca indera. 9. Gangguan pada otot, misalnya nyeri kontraksi otot, kepala terasa nyeri dan sebagainya.

Makna keluhan sudah terjadi selama 2 tahun yaitu karena pada somatisasi Riwayat keluhan fisik terjadi selama suatu periode beberapa tahun dan menyebabkan pencarian terapi, hendaya fungsi social, pekerjaan, atau area fungsi lain yang signifikan (Sadock, Benjamin. 2010).

c. Apa kemungkinan penyebab pada keluhan?Jawab :

1. Tidur terganggu Kelelahan, ansietas, stres, depresi. Kondisi dengan beban ansietas dan tegangan yang berlebihan. Kondisi-kondisi depresi. Penyalahgunaan alkohol, kopi, obat perangsang.

2. sesak napas Asma bronkhial, syok kardiogenik. Stress metabolisme meningkat kebutuhan O2 meningkat sesak napas.

3. sakit kepala, pusing

34

Page 35: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Stress vaskularisasi meningkat sakit kepala & pusing4. mual, nyeri ulu hati

Stress peningkatan sekresi asam lambung mual & nyeri ulu hati(Planta, Martin Von: 2002).

1. Respon fisiologis yang berhubungan dengan stres yang mempengaruhi kondisi medis umum (misalnya eksaserbasi ulkus, mual muntah, hipertensi, aritmia, sakit kepala, atau tension headache yang berhubungan dengan stres)

2. Kelainan organik adalah kelainan yang bersifat fisik dan ada kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik, seperti neoplasma di otak (pusing, sakit kepala), gastritis dan ulcus gaster (mual, nyeri ulu hati), sesak napas (asma, bronchitis), dan gangguan tidur (kelainan metabolik).

3. Kelainan non organik adalah kelainan yang bersifat psikis dan tidak ada kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik, seperti stress (Sadock, Benjamin. 2010).

d. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus?Jawab : Hubungan Jenis Kelamin

Perempuan dengan gangguan somatisasi jumlahnya melebihi laki-laki 5 hingga 20 kali tetapi perkiraan tertinggi dapat disebabkan adanya tendensi dini tidak mendiagnosis gangguan somatisasi pada pasien laki-laki. Perbandingan antara perempuan dan laki-laki adalah 5:1.

Hubungan UsiaAwitan gangguan ini sebelum usia 30 tahun dan biasanya dimulai ketika usia remaja(Sadock, Benjamin. 2010).

e. Bagaimana patofisiologi dari keluhan nyeri pada ulu hati, mual, nyeri kepala seperti ditekan, punggung pegal-pegal, sesak napas, tidur terganggu sejak 2 tahun yang lalu?Jawab :

Stressor → Pelepasan impuls masal dari hipotalamus → Respon saraf otonom

Saraf Simpatis (Adnergik)

Metabolisme tubuh ↑

Gangguan tidur

Aktivitas jantung ↑

Berdebar - debar

Dopamin meningkat

Prekursor epineprin dan norepineprin

Saraf parasimpatis (kolinergik)

Kontraksi Bronkus

Punya resptor di jantung (β1R) Kadar serotonin turun

(serotonin memiliki reseptor di bronkus)

35

Page 36: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

(Guyton, Arthur C, dkk. 2007).Dalam hubungannya dengan penyakit psikiatri, stress mengaktifkan sistem noradrenergik

di otak (terutama di locus seruleus), mengaktifkan sistem serotonergik di otak, juga meningkatkan neurotransmisi pada mesoprefrontal. Corticotropin Releasing Factor (CRF), glutamat dan GABA berperan dalam respon thdp stress (Sadock, Benjamin. 2010).

Sistem Noradrenergic:Ujung neuron pasca ganglion serabut saraf simpatis melepaskan Norepinefrin. Sehingga

paningkatan aktivitas norepinefrin menyebabkan efek simpatis. Efek stimuli simpatis pada jantung adalah peningkatan kecepatan denyut jantung, peningkatan kekuatan kontraksi. Sedangkan efek stimuli simpatis pada aktivitas otak adalah peningkatan kewaspadaan, hal ini kemungkinan menyebabkan tidur terganggu (Sherwood, 2012).

Neuron yang mengandung norepinefrin memainkan peranan penting dalam mengendalikan pola tidur normal. Pencetusan neuron norepinefrin ini menimbulkan pengurangan nyata tidur REM dan peningkatan keadaan terjaga (Sadock, Benjamin. 2010). Stress Aktivasi sistem noradrenergic Efek stimuli simpatis Pada otak

Peningkatan keadaan terjaga Tidur terganggu Stimulus konflik emosi pada kortex cerebri diteruskan ke hipothalamus anterior

hipofisis anterior mengeluarkan kortikotropin hormon kortikotropin stimulus kortex adrenal hormon adrenalin produksi asam lambung meningkat nyeri ulu hati

Stimulus konflik emosi pada kortex cerebri memengaruhi hipothalamus anterior ke nukleus vagus ke nervus vagus, penekanan mual

Faktor pencetus stimulus sistem limbic hipothalamus kenaikan saraf otonom simpatis kewaspadaan meningkat kerja otak meningkat nyeri kepala

Punggung pegal-pegal :Menurut Sarno, patofisiologi yang terlibat adalah vasospasme pembuluh darah yang

mendarahi otot, saraf, atau tendo, yang terlibat. Vasospasme diperantarai oleh sistem saraf otonom, yang sangat sensitif terhadap perubahan emosi, stress emosional kronis, dan afek yang tidak disadari (Sadock, Benjamin. 2010).

2. Keluhan dideritanya sejak di PHK dari sebuah pabrik, suami sudah lama menderita sakit lumpuh dan punya anak 4 orang semuanya sedang bersekolah, sehingga NY. Reni sering kali menghindari aktivitas sosial karena malu.a. Apa makna sejak di PHK, suaminya menderita sakit lumpuh dan punya anak 4 orang

semuanya sedang bersekolah dengan keluhan utama?Jawab :Merupakan faktor stressor dari ganngguan Somatisasi, Aspek-aspek yang mempengaruhi somatisasi adalah status sosial ekonomi, usia dan jenis kelamin, latar belakang budaya, stres psikososial, kepercayaan diri, dukungan sosial dan peranan sakit sebagai cara pengatasan masalah (Ford dalam Indrayanti 2000).

Merangsang GI Tract

HCL↑

↑ Aktivitas otot napas

Sesak Napas

Mual

Kadar serotonin turun (serotonin memiliki reseptor di GI)

36

Page 37: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Dalam keadaan stres terjadi perubahan psikis, fisiologis dan biokemis dan lain-lain reaksi tubuh disamping adanya proses adaptasi. Pada saat perubahan ini sudahmengganggu fungsi psikis dan somatik,timbul keadaan yang disebut distres, yang secara klinis merupakan gangguan psikoosomatik (Sudoyo, 2009).

b. Adakah hubungan keluhan yang diderita sekarang yang dapat menyebabkan keluhan utama?Jawab :Ada, Hasil penelitian terdahulu tidak memberikan kesimpulan yang jelas mengenai pengaruh dari status sosial ekonomi terhadap kecenderungan untuk menggunakan peran sakit.Tidak dapat dipungkiri bahwa kasus penyakit lebih banyak dijumpai pada masyarakat kelas bawah, dan keadaan ini secara nyata diperlihatkan melalui harapan hidup yang lebih pendek dari kelompok masyarakat tersebut (Ford dalam Andu, 1993).Faktor ini amat berbeda dengan faktor usia yang berkaitan langsung dengan kecenderungan menggunakan peran sakit. Orang tua merasa berhak untuk mengambil peran sakit atau memperoleh status sebagai orang sakit daripada orang yang masih muda.Hal ini tampaknya berkaitan dengan kenyataan bahwa peningkatan usia juga sejalan dengan sejumlah penurunan kondisi fisiknya (Petroni, dalam Andu 1993).

c. Apa makna NY. Reni sering kali menghindari aktivitas sosial karena malu?Jawab :Ny. Reni memiliki kepribadian menghindar, karena kepribadian menjadi perantara efek stressor kehidupan dalam memunculkan simptom patologis berupa gangguan somatisasi.Stresor kehidupan tidak selalu serta merta memunculkan simptom patologis berupa gangguan somatisasi karena stres adalah hal yang wajar dalam kehidupan manusia, stres dapat memunculkan gangguan somatisasi oleh adanya variabel yangmenjadi perantara dampak stressor kehidupan dalam memunculkan gangguan somatisasi yaitu kepribadian individu (Rochmad,2003).

d. Apa macam-macam gangguan kepribadian?Jawab:Dalam Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV), gangguan kepribadian dikelompokkan ke dalam 3 kelompok, yaitu7. Kelompok A, terdiri dari :

a. gangguan kepribadian paranoidb. schizoidc. skizotipal(Orang dengan gangguan seperti ini seringkali tampak aneh dan eksentrik)

8. Kelompok B, terdiri dari :a. gangguan kepribadian antisosialb. ambangc. histrionicd. narsistik(Orang dengan gangguan ini sering tampak dramatik, emosional, dan tidak menentu).

9. Kelompok C, terdiri dari :a. gangguan kepribadian menghindarb. dependenc. obsesif-kompulsifd. satu kategori yang dinamakan gangguan kepribadian yang tidak ditentukan

(contohnya adalah gangguan kepribadian pasif-agresif dan gangguan kepribadian depresif)

( Orang dengan gangguan ini sering tampak cemas atau ketakutan).

37

Page 38: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

4. Gangguan kepribadian pasif-agresif5. Gangguan kepribadian depresif6. Gangguan kepribadian sadomasokistik7. Gangguan kepribadian sadistik (Sadock, Benjamin. 2010).

3. Pada pemeriksaan fisik dokter tidak menemukan penyakit yang bermakna seperti tekanan darahnya dalam batas normal, jantung dalam batas normal, paru-paru tidak ditemukan tanda-tanda infeksi atau alergi dan pemeriksaan darah tepi dalam batas normal.a. Apa makna pemeriksaan dalam batas normal?

Jawab :Tidak ada kelainan yang mengarah pada Axis IIISalah satu gejala dari Somatisasi. Setelah di periksa tidak ada penyakit.Karena tidak ada gangguan medis umum yang terkait dengan keluhan-keluhan yang dialaminya. Pada kasus ini Ny.Reni kemungkinan mengalami gangguan somatisasi, yang dicirikan dengan gejala-gejala somatik yang banyak yang tidak dapat dijelaskan berdasarkan pemeriksaan fisik maupun laboratorium (Elvira, 2014).

4. Dokter memberikan obat antasid, analgetik, dan anti insomnia. a. Apa indikasi obat yang diberikan dokter?

Jawab: Pemeberian obat-obatan indikasi untuk meredakan keluhan nyeri ulu hati, punggung pegal-pegal dan gangguan tidur

1. Antacid Diindikasikan untuk :

Gastritis, ulkuspeptikum, menetralisir asam lambung Hiperfosfatemia Esofagitisrefluks, esofagitispeptik

2. AnalgeticIndikasi : untuk menghilangkan rasa nyeri dari ringan sampai sedang dalam kondisi

akut dan kronik, termasuk nyeri karena trauma, nyeri sendi, nyeri otot, sakit sehabis operasi dan melahirkan, nyeri sewaktu haid, sakit kepala dan sakit gigi dan juga sebagai antipiretik pada keadaan demam.

Contoh obat : a. Antalgin

indikasi:Karena risiko efek sampingnya, penggunaannya sebagai analgesik-antipiretik sangat dibatasi yaitu:– Nyeri akut hebat sesudah luka atau pembedahan.– Nyeri karena tumor atau kolik.– Nyeri hebat akut atau kronik bila analgesik lain tidak menolong.– Demam tinggi yang tidak bisa diatasi antipiretik lain.

b. Divoltar Indikasi:– Penyakit reumatik inflamatoar dan degeneratif: artritis reumatoid,

termasuk bentuk juvenil, ankilosing, osteoartritis, dan penyakit priai akut.– Kelainan muskulo-skeletal akut: periatritis, tendinitis, tenosinovitis,

bursitis, salah urat dan dislokasi.– Menghilangkan/mengurangi rasa nyeri dan inflamasi nonreumatik(Katzung, 2007)

38

Page 39: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Indikasi1.    Pengobatan hiperasiditas, hiperfosfatemia.2.    Pengobatan jangka pendek konstipasi dan gejala-gejala hiperasiditas, terapi penggantian magnesium. Magnesium hidroksida juga digunakan sebagai bahan tambahan makanan dan suplemen magnesium pada kondisi defisiensi magnesium.Penggunaan pada antasida ada beberapa macam, yaitu :1.      Untuk tukak Lambung.2.      Indigasi3.      Repluk oesophagitis ringan4.      Gastritis5.      Rasa terbakar pada ulu hati6.      Sakit perut7.      Asam lambung yang berlebih8.      Untuk saluran cerna. (Katzung, 2007)

b. Bagaimana farmakologi obat antasida, analgetik, anti insomnia?Jawab :AnalgetikPara Amino fenolFarmakokinetikParasetamol diabsorpsi cepat dan sempurna melalui saluran cerna. Konsentrasi tertinggi dengan plasma dicapai dalam waktu ½ jam dan masa paruh plasma antara 1-3 jam. Obat ini tersebar ke seluruh cairan tubuh.Dalam plasma, 25% parasetamol terikat protein plasma.Obat ini dimetabolisme oleh enzim mikrosom hati.Obat ini dieksresi melalui ginjal, sebagian kecil sebagai parasetamol (3%) dan sebagian besar dalam bentuk terkonjugasi (FKUI, 2007).FarmakodinamikEfek analgesic parasetamol serupa dengan salisilat yaitu menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang.Keduanya menurunkan suhu tubuh dengan mekanisme yang diduga juga berdasarkan efek sentral seperti salisilat (FKUI, 2007).

Subkelas dan contoh

Mekanisme Kerja

Efek Penggunaan Klinis

Farmakokinetika, Toksisitas, Interaksi

BENZODIAZEPIN Alprazolam Klordiazepoksid Klorazepat Klonazepat Diazepam Flurazepam Triazolam Estazolam Lorazepam Madazolam Oksazepam Quazepam

Berikatan dengan subunit-subunit GABAA

spesifik di sinaps neuron SSP, memfasilitasi frekuensi pembukaan saluran ion klorida yang diperantarai oleh GABA.

Efek depresan dependen dosis pada SSP mencakup sedasi dan hilangnya rasa cemas; amnesia; hypnosis; koma dan depresi pernafasan.

Keadaan cemas akut; serangan panik; gangguan ansietas generalisata; insomnia dan gangguan tidur lainnya; relaksasi otot rangka; anesthesia; gangguan kejang

Waktu paruh 2-40 jam; aktivitas oral; metabolism hati; toksisitas-perluasan efek depresan pada SSP; rentan ketergantungan.

ANTAGONIS BENZODIAZEPIN

Antagonis di tempat pengikatan

Menghambat kerja benzodiazepine

Penatalaksanaan kelebihan dosis benzodiazepine.

Waktu paruh pendek; IV; Toksisitas-

39

Page 40: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Flumazenil benzodiazepine di reseptor GABAA

dan zolpidem tetapi tidak obat sedatif-hipnotik lainnya.

Agitasi; Kekacauan pikiran;

BARBITURAT Amobarbital Butabarbital Mefobarbital Pentobarbital Fenobarbital Sekobarbital

Berikatan dengan subunit-subunit GABAA

spesifik di sinaps neuron SSP yang meningkatkan durasi terbukanya saluran ion yang dibuka oleh GABA

Efek depresan dependen dosis pada SSP mencakup sedasi dan hilangnya rasa cemas; amnesia; hypnosis; koma dan depresi pernafasan

Anestesia (Tiopental); Insomnia (Sekobarbital); Gangguan kejang (Fenobarbital)

Waktu paruh dari 4-60 jam; aktivitas oral; Metabolisme hati; Toksisitas-perluasan efek depresan pada SSP; Interaksi- Aditif depresi SSp dengan etanol dan banyak obat lain; induksi enzim pemetabolisme obat di hati.

HIPNOTIKA BARU Eszopiklon Zaleplon Zolpidem

Berikatan secara selektif dengan subkelompok reseptor GABAA, bekerja seperti benzodiazepine untuk meningkatkan hiperpolarisasi membrane.

Awitan cepat hypnosis dengan sedikit efek amnestik atau depresi psikomotor atau somnolen siang hari

Gangguan tidur, terutama yang disebabkan oleh kesulitan jatuh tertidur

Aktivitas oral; waktu paruh pendek; Toksisitas-perluasan efek depresan pada SSP; rentan ketergantungan; Interaksi-Aditif depresi SSP dengan etanol dan banyak obat lainnya.

AGONIS RESEPTOR MELATONIN Ramelteon

Mengaktifkan reseptor MT1 dan MT2 di nucleus suprakiasmatiks di SSP

Cepat menyebabkan tidur dengan rebound insomnia atau gejala lucut minimal

Gangguan tidur terutama yang disebabkan oleh kesulitan jatuh tertidur; bukan obat dalam pengawasan

Aktivitas oral; membentuk metabolit aktif; toksisitas-pusing bergoyang, rasa lelah; perubahan endokrin; Interaksi- Fluvoksamin menghambat metabolism

AGONIS RESEPTOR 5-HT Buspiron

Mekanisme belum jelas: Agonis parsial di reseptor 5-HT tetapi juga memiliki afinitas terhadap

Awitan ansiolitik lambat; gangguan psikomotor minimal-tanpa depresi SSP aditif dengan

Keadaan ansietas generalisata

Aktivitas oral; membentuk metabolit aktif; waktu paruh pendek;Toksisitas-takikardia; Interaksi-pemicu

40

Page 41: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

reseptor D2. obat sedative hipnotik

dan penghambat CYP3A4

(Katzung, 2014)

c. Apa macam – macam obat analgetik, dan insomnia?Jawab :Analgetik

Analgesik di bagi menjadi 2 yaitu:1. Analgesik Opioid/analgesik narkotika

Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memilikisifat-sifat seperti opium atau morfin. Golongan obat ini digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri seperti pada fractura dan kanker.

Macam-macam obat Analgesik Opioid:a. Metadon.

- Mekanisme kerja: kerja mirip morfin lengkap, sedatif lebih lemah.- Indikasi: Detoksifikas ketergantungan morfin, Nyeri hebat pada pasien yang di rumah sakit.- Efek tak diinginkan:

* Depresi pernapasan* Konstipasi* Gangguan SSP* Hipotensi ortostatik* Mual dam muntah pada dosis awal

 Methadonb. Fentanil.- Mekanisme kerja: Lebih poten dari pada morfin. Depresi pernapasan lebih kecil kemungkinannya.

- Indikasi: Medikasi praoperasi yang digunakan dalan anastesi.- Efek tak diinginkan: Depresi pernapasan lebih kecil kemungkinannya. Rigiditas otot, bradikardi ringan.

 Fentanilc. Kodein

- Mekanisme kerja: sebuah prodrug 10% dosis diubah menjadi morfin. Kerjanya disebabkan oleh morfin. Juga merupakan antitusif (menekan batuk)

- Indikasi: Penghilang rasa nyeri minor- Efek tak diinginkan: Serupa dengan morfin, tetapi kurang hebat pada dosis yang

menghilangkan nyeri sedang. Pada dosis tinggi, toksisitas seberat morfin.

41

Page 42: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Kodein

2. Obat Analgetik Non-narkotikObat Analgesik Non-Nakotik dalam Ilmu Farmakologi juga sering dikenal

dengan istilah Analgetik/Analgetika/Analgesik Perifer. Analgetika perifer (non-narkotik), yang terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral. Penggunaan Obat Analgetik Non-Narkotik atau Obat Analgesik Perifer ini cenderung mampu menghilangkan atau meringankan rasa sakit tanpa berpengaruh pada sistem susunan saraf pusat atau bahkan hingga efek menurunkan tingkat kesadaran. Obat Analgetik Non-Narkotik / Obat Analgesik Perifer ini juga tidak mengakibatkan efek ketagihan pada pengguna (berbeda halnya dengan penggunanaan Obat Analgetika jenis Analgetik Narkotik).            Efek samping obat-pbat analgesik perifer: kerusakan lambung, kerusakan darah, kerusakan hati dan ginjal, kerusakan kulit.

            Macam-macam obat Analgesik Non-Narkotik:a. Ibupropen

Ibupropen merupakan devirat asam propionat yang diperkenalkan banyak negara. Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek analgesiknya sama dengan aspirin.Ibu hamil dan menyusui tidak di anjurkan meminim obat ini.

 Ibuprofenb. Paracetamol/acetaminophen

Merupakan devirat para amino fenol. Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik, telah menggantikan penggunaan salisilat. Sebagai analgesik, parasetamol sebaiknya tidak digunakan terlalu lama karena dapat menimbulkan nefropati analgesik.

Jika dosis terapi tidak memberi manfaat, biasanya dosis lebih besar tidak menolong. Dalam sediaannya sering dikombinasikan dengan cofein yang berfungsi meningkatkan efektinitasnya tanpa perlu meningkatkan dosisnya.

 

42

Page 43: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Acetaminophenc. Asam Mefenamat

Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik. Asam mefenamat sangat kuat terikat pada protein plasma, sehingga interaksi dengan obat antikoagulan harus diperhatikan. Efek samping terhadap saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung.

Asam Mefenamat

Anti insomniaPengolongan Obat

Obat acuan adalah fenobarbital ·         Benzodiazepine : Nitrazepam, Trizolam, Estazolam·         Non Benzodiazepin : Choral Hydrate

Antasida(1) Antasida yang dapat diserap

Obat ini dengan segera akan menetralkan seluruh asam lambung. Yang paling kuat adalah natrium bikarbonat dan kalsium karbonat, yang efeknya dirasakan segera setelah obat diminum. Obat ini diserap oleh aliran darah, sehingga pemakaian terus menerus bisa menyebabkan perubahan dalam keseimbangan asam-basa darah dan menyebabkan terjadinya alkalosis (sindroma alkali-susu). Karena itu obat ini biasanya tidak digunakan dalam jumlah besar selama lebih dari beberapa hari.

(2)  Antasida yang tidak dapat diserapObat ini lebih disukai karena efek sampingnya lebih sedikit, tidak menyebabkan alkalosis. Obat ini berikatan dengan asam lambung membentuk bahan yang bertahan di dalam lambung, mengurangi aktivitas cairan-cairan pencernaan dan mengurangi gejala ulkus tanpa menyebabkan alkalosis. Tetapi antasida ini mempengaruhi penyerapan obat lainnya (misalnya tetracycllin, digoxin dan zat besi) ke dalam darah.

(3)  Alumunium HidroksidaMerupakan antasida yang relatif aman dan banyak digunakan. Tetapi alumunium dapat berikatan dengan fosfat di dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi kadar fosfat darah dan mengakibatkan hilangnya nafsu makan dan lemas. Resiko timbulnya efek samping ini lebih besar pada penderita yang juga alkoholik dan penderita penyakit ginjal (termasuk yang menjalani hemodialisa). Obat ini juga bisa menyebabkan sembelit.

(4)  Magnesium HidroksidaMerupakan antasida yang lebih efektif daripada alumunium hidroksida. Dosis 4 kali 1-2 sendok makan/hari biasanya tidak akan mempengaruhi kebiasaan buang air besar; tetapi bila lebih dari 4 kali bisa menyebabkan diare. Sejumlah kecil magnesium diserap ke dalam darah, sehingga obat ini harus diberikan dalam dosis kecil kepada penderita yang mengalami kerusakan ginjal. Banyak antasida yang mengandung magnesium dan alumunium hidroksida.

43

Page 44: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Antasida merupakan basa lemah yang biasanya terdiri dari zat aktif yang mengandung alumunium hidroksida, magnesium hidroksida dan kalsium.Terkadang antasida dikombinasika juga dengan simetikon yang dapat mengurangi kelebihan gas.

Alumunium Hidroksida

Dapat digunakan dalam terapi hiperfosfatemia (abnormalitas kadar fos fa t da lam darah) dengan ca ra mengika t senyawaan fos fa t d i saluran cerna sehingga menghambat proses absorbsinya. Karena kemampuan ini juga alumunium hidroksida dapat digunakan untuk mencegah pembentukan batu ginjal ( batu ginjal terbentuk dari berbagai macam senyawaan )

Calcium Dapat digunakan pada kekurangan kalsium seperti osteoporosis posmenopause.

Magnesium Hidroksida

Dapat digunakan pada kasus difesiensi magnesium.

(Katzung, 2014)

d. Mengapa dokter tetap memberikan obat diatas?Jawab :Karena sudah menjadi kewajiban dokter untuk memberikan obat meski secara medis tidak ditemukan keluhan fisik.

5. Setiap habis obat Ny. Reni kembali ke Puskesmas untuk kontrol dengan keluhan yang sama . Atas permintaan sendiri Ny. Reni minta dirujuk ke RS Umum. Pada pemeriksaan lengkap di RS Umum tidak ditemukan penyakit fisik yang memadai sesuai dengan keluhan-keluhannya. Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan Endoskopi, namun Ny. Reni menolak. Ny. Reni merasa belum mendapat obat obatan yang sesuai dengan keluhannya sehingga Dokter RS Umum merujuk Ny. Reni ke RS Jiwa.

a. Apa makna setiap habis obat Ny. Reni kembali ke Puskesmas untuk kontrol dengan keluhan yang sama?Jawab :Maknanya yaitu, obat yang diberikan kepadanya mengatasi gejala simptomatik yang apabila gangguan tersebut muncul maka dengan obat yang dimilikinya dapat bereaksi dan keluhan hilang sementara. Namun obat tersebut tidak bersifat kausatif sehingga keluhan dapat timbul kembali dan tidak membuat pasien menjadi sembuh (Sadock, Benjamin. 2010).

b. Bagaimana patofisiologi gangguan somatosasi terhadap Ny. Reni (gangguan keseimbangan hormonal)?Jawab:EPINEFRIN, NOREPINEFRIN DAN GABA

Dalam hubungannya dengan penyakit psikiatri, stress mengaktifkan sistem noradrenergik di otak (terutama di locus seruleus), mengaktifkan sistem serotonergik di otak, juga meningkatkan neurotransmisi pada mesoprefrontal. Corticotropin Releasing Factor (CRF), glutamat dan GABA berperan dalam respon thdp stress (Sadock, Benjamin. 2010).

Sistem Noradrenergic:Ujung neuron pasca ganglion serabut saraf simpatis melepaskan Norepinefrin. Sehingga

paningkatan aktivitas norepinefrin menyebabkan efek simpatis. Efek stimuli simpatis pada jantung adalah peningkatan kecepatan denyut jantung, peningkatan kekuatan kontraksi. Sedangkan efek stimuli simpatis pada aktivitas otak adalah peningkatan kewaspadaan, hal ini kemungkinan menyebabkan tidur terganggu (Sherwood, 2012).

44

Page 45: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

c. Apa makna Ny. Reni datang kembali dan minta dirujuk? (dokter shopping)Jawab :Gangguan somatosasi dicirikan dengan gejala-gejala somatik yang banyak yang tidak dapat dijelaskan berdasarkan pemeriksaan fisik maupun laboratorium.Gangguan ini bersifat kronis, berkaitan dengan stressor psikologis yang bermakna, menimbulkan hendaya di bidang sosial dan okupasi, serta adanya perilaku mencari pertolongan medis yang berlebihan.Dikenal juga sebagai Briquet’s syndrome.Makna Ny. Reni minta di rujuk ke RS umum atas kemauan sendiri merupakan cirri dari gangguan somatisasi yaitu adanya perilaku mencari pertolongan medis yang berlebihan (Sylvia,2012).

d. Apakah makna dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan endoskopi namun Ny.

Reni menolak? Jawab:MERUPAKAN SALAH SATU CIRI GANGGUAN KEPRIBADIAN CEMAS

2. Bagaimana diagnosis banding pada kasus?Jawab :DD Somatisasi Anxietas menyeluruh Gangguan PanikOnset Kronik(2

tahun)Kronik (6 bulan) Akut

Hiperaktivitas otonom

+++ + +++

Frekuensi Berulang Berulang Berulang – ketakutan.Docter Shoping +++ - +++Penyebab (Stresor)

+/- +/- +/-

Pemeriksaan fisik Normal - (normal) Ditemukan kelainan

3. Bagaimana diagnosis kerja pada kasus ini?Kriteria diagnosis gangguan somatisasi berdasarkan DSM IV:a. Riwayat banyak keluhan fisik dengan onset sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama

periode beberapa tahun dan menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.

b. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan.1. Empat gejala nyeri: Riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat

atau fungsi yang berlebihan (misalnya: kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi).

2. Dua gejala gastrointestinal: Riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain dari nyeri (misalnya: mual, kembung, muntah selain dari kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap berbagai jenis makanan).

3. Satu gejala seksual: Riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduksi selain dari nyeri (misalnya: indiferensi seksual, disfungsi erektil, atau ejakulasi, menstruasi yang tidak teratur, perdaraahan menstruasi yang berlebih, muntah sepanjang kehamilan).

4. Satu gejala pseudoneurologis: Riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguaan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan ditenggorokan, retensi urin, hilangnya sensasi sentuh atau nyeri,

45

Page 46: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang, gejala disosiatif seperti amnesia atau hilangnya kesadaran selain pingsan).

c. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau pura-pura).

F45.0 GANGGUAN SOMATISASIDiagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:a. Adanya banyak keluhan keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan

atas dasar adanya kelainan fisikyang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun.b. Tidak mau menerima nasihat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan

fisik yang dapat menjelaskan keluhan keluhanya.c. Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluargayang berkaitan dengan sifat

keluhan keluhanya dan dampak dari perilakunya (Maslim, 2013)

4. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan dari kasus ini ? Jawab:Diperlukan anamnesis tambahan untuk menunjang kuatnya diagnosis somatisasi seperti keluhan yang berkaitan dengan gangguan seksual (menstruasi), dan juga mengenai keluhan pseudoneurologis seperti paralisis atau kelemahan (Sadock, Benjamin. 2010)

5. Apa diagnosis pasti pada kasus?Jawab :Aksis I : F40-F48 Gangguan SomatisasiAksis II : F60.6 gangguan kepribadian menghindarAksis III : tidak adaAksis IV : masalah ekonomi, pekerjaan, psikososial dan lingkungan (di PHK, suami sudah

lama menderita lumpuh, puna anak 4 orang yang sedang bersekolah).Aksis V : GAF scale 60-51

6. Bagaimana tatalakasana pada kasus ?Jawab :TERAPI

Pasien dengan gangguan somatisasi paling baik diobati jika mereka memiliki seorang dokter tunggal sebagai perawat kesehatan umumnya. Klinisi primer harus memeriksa pasien selama kunjungan terjadwal yang teratur, biasanya dengan interval satu bulan.

Jika gangguan somatisasi telah didiagnosis, dokter yang mengobati pasien harus mendengarkan keluhan somatik sebagai ekspresi emosional, bukannya sebagai keluhan medis. Tetapi, pasien dengan gangguan somatisasi dapat juga memiliki penyakit fisik, karena itu dokter harus mempertimbangkan gejala mana yang perlu diperiksa dan sampai sejauh mana.

Strategi luas yang baik bagi dokter perawatan primer adalah meningkatkan kesadaran pasien tentang kemungkinan bahwa faktor psikologis terlibat dalam gejala penyakit. Psikoterapi dilakukan baik individual dan kelompok. Dalam lingkungan psikoterapetik, pasien dibantu untuk mengatasi gejalanya, untuk mengekspresikan emosi yang mendasari dan untuk mengembangkan strategi alternatif untuk mengekspresikan perasaan mereka.

Pengobatan psikofarmakologis diindikasikan bila gangguan somatisasi disertai dengan gangguan penyerta (misalnya: gangguan mood, gangguan depresi yang nyata, gangguan anxietas. Medikasi harus dimonitor karena pasien dengan gangguan somatisasi cenderung menggunakan obat secara berlebihan dan tidak dapat dipercaya.

1. Farmakologisa. Golongan Benzodiazepin

46

Page 47: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

Benzodiazepin merupakan obat pertama.Pemberian benzodiazepim dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons terapi. Penggunaan sediaan sengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan (….) Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu, dilanjutkan dengan tapering off selama 1-2 minggu.Contoh obatnya :- diazepam dengan dosis 10-30 mg/hari 2-3 x sehari- clobazam 10 mg/hari.

b. BuspironBuspiron efektif pada 60-80 % penderita GAD (generalized anxyetas disorder). Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif dibanding gejala somatic pada GAD.Tidak menyebabkan withdrawl.Kekuraangannya adalah efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan benzodiazepine tidak akan memberikan repon yang baik dengan buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara benzodazepin dengan buspiron kemudian dilakukan tapering benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal.

c. SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor)SSRI sefektif terutama pada pasien GAD dengan riwayat depresi.Obatnya antara lain :- Sertraline dan Paroxetine merupakan pilihan yang lebih baik.- Fluoksetin, pemberiannya dapat meningkatkan anxietas sesaat.

2. Non-farmakologisa. Terapi kognitif perilaku (pendekatan behavioral)

Mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara langsung.Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.

b. Terapi suportifPasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya.

c. Psikoterapi yang berorientasi pada TilikanTerapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan self pasien. (Sylvia D. Elvira, 2014)

a. Pendekatan untuk tatalaksana gangguan somatisasi harus bersifat realistis dan berfokus pada care dan bukan cure.

b. Beberapa poin klinis yang bermanfaat, berdasarkan asumsi bahwa adanya kebutuhan psikologis yang merupakan penyebab mendasar dari gangguan somatisasi:

i. Pasien tidak selalu mencari kesembuhan tetapi mungkin menginginkan adanya relasi dengan praktisi

ii. Pasien ingin dokter mengakui bahwa dirinya sakitiii. Berikan reassurance (dukungan) secara lambat dan berhati-hati. Pasien seringkali

tidak suka dan menolak (resisten) dengan pernyataan-pernyataan bahwa dirinya tidak sakit, bahwa gejalanya bersumber dari emosi/psikis.

iv. Hindari dikotomi tubuh-pikiran dalam menginterpretasikan gejalav. Tunjukkan kepedulian pada distress pasien dan tunjukkan keinginan untuk

menolongvi. Hindari penjelasan prematur mengenai hubungan antara gejala fisik dan fenomena

psikologis. Lakukan penjelasan secara bertahap yang membuat pasien mengerti dan

47

Page 48: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

menganggapnya serius. Hindari saran-saran yang menyatakan bahwa segala masalah terletak dalam “kepala” pasien

vii. Targetkan optimalisasi fungsi Usahakan untuk mengerti sumber stres dan sarana coping, serta tetapkan target

untuk perilaku adaptasi yang lebih baik Tanamkan agar pola perilaku dan komunikasi pasien jangan seperti orang sakit

terus menerus. Kapan saja bila memungkinkan, bicarakan hal-hal lain dan diskusikanlah selain daripada gejala fisik

Ajarkan bahwa adanya relasi erat antara tubuh, otak, dan pikiran dengan menggunakan contoh-contoh sederhana yang bisa diterima pasien (muka memerah bila merasa malu, mulut kering bila berbicara di depan umum, sesak dan jantung berdegup cepat bila cemas, sakit kepala bila tegang)

c. Buat jadwal pertemuan terencana, misalnya 1 bulan sekalid. Batasi penggunaan alat diagnostik dan obat-obatan. Beberapa pemeriksaan fisik yang

terfokus dan pemeriksaan lab yang kadang-kadang saja sifatnya. Tanda (sign) harus lebih diandalkan daripada gejala (symptoms)

e. Terapi kelompok dan terapi kognitif-perilaku dapat bermanfaat Belum terdapat psikofarmaka yang efektif untuk mengatasi gejala gangguan somatisasi, dan hanya dianjurkam bila terbukti ada komorbid gangguan psikiatris lainnya (Sylvia D. Elvira, 2014).

7. Apa komplikasi pada kasus ini?Jawab :1. Anxietas2. Depresi3. Bunuh diri (Sandock, Bejamin. 2010).

8. Bagaimana prognosis pada kasus ini?Jawab:Prognosis Dubia at Bonam

9. Bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini?Jawab :Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut dengan secara mandiri dengan tuntas 4A kompetensi yang dicapai saat lulus dokter (SKDI,2012).

10. Apa pandangan islam pada kasus ini?Jawab :

Artinya :Dan ketahuilah, bahwa hartamu dan anak-anakmu itu hanyalah sebagai cobaan dan sesungguhnya disisi Allah-lah pahala yang besar (QS Al-Anfal [8] : 28).

48

Page 49: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

"Dan mintalah pertolongan (kepada Allah) dengan sabar dan shalat." (Qs. Al Baqarah [2]: 45)

Kesimpulan :Ny. Reni 34 tahun mengalami keluhan nyeri ulu hati, mual, nyeri kepala, punggung pegal-pegal, sesak napas, tidur terganggu karena menderita gangguan somatisasi.

Kerangka Konsep:

Stressor : faktor pekerjaan, faktor ekonomi, faktor

keluarga

gangguan hormon (GABAnergik)

gangguan psikosomatisasi

sesak napas

nyeri punggung

sakit kepala

nyeri ulu hati

mual

49

Page 50: Skenario Kasus – Gangguan Somatisasi

50