IDENTITAS

Nama : An. Novita

Umur : 15 tahun

Berat Badan : 61 kg

Status Gizi : baik-lebih (102% dihitung dari kesesuaian BB dengan rumus BB ideal untuk umur > 5 tahun 7n-5/2)

Tanggal MRS : 10 Desember 2011 pk 11.00

Tanggal Pemeriksaan : 10 Desember 2011 pk. 18.00

S Keluhan Utama : Panas

Riwayat PennyaKIt Sekarang :

Panas sejak 1 hari sebelum MRS, panas sumer- sumer, naik turun, tidak menggigil. Waktu

menelan terasa sakit dimulai 1 hari sebelum MRS, panas di tenggorokan (-), terutama nyeri

waktu menelan makanan. Leher di sebelah kiri terasa sakit, nyeri terasa kemeng tidak seperti

tercekik juga tidak seperti ditusuk, nyeri hilang timbul, terasa sakit waktu ditekan dan bila

menelan.

Pusing (-), Mual-Muntah (-), batuk (-), Pilek (-), sesak (-), nyeri dada (-), detak jantung terasa

cepat (-)

Makan- minum masih mau, tapi terasa sakit saja waktu menelan. BAB DBN (terakhir 4 jam

SMRS sehari- hari rutin BAB), BAK DBN (2 jam SMRS, tidak ada nyeri waktu BAK)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Punya amandel dari kelas 2 SD, sering membengkak terutama waktu minum es.

Riwayat Pengobatan :

Minum Paracetamol sejak 1 hari sebelum MRS

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat makanan :

Pasien suka minum es, makan lebih suka di rumah

O Kesadaran : Composmentis

Keadaan Umum : Baik

Vital Sign :

Suhu : 36,9oC

RR : 22x/menit

Denyut Nadi : 102x/menit

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Kepala-Leher

a-/i-/c-/d-

mata cowong (-), faring hiperemi (-), Tonsil dextra T2-Tonsil sinistra T1, didapatkan

selaput putih tipis diameter +/- 1,5 cm menutupi sekitar palatum sinistra ketika diusap

tidak mudah berdarah, tonsil sinistra didapatkan bercak- bercak putih. Lidah kotor (-),

stomatitis (-),suara parau (-), detritus (+/+ minimal)

Mata DBN, konjunctiva hiperemi (-), membran pada konjunctiva (-)

Telinga DBN, Sekret (-), bau (-)

Sekret hidung (-), darah (-), membran putih cavum nasi (-)

Teraba massa di regio sternocleidomastoideus sinistra 1/3 atas, diameter 1 cm, mobile,

tunggal, konsistensi padat lunak, tidak nyeri tekan.

Thorax

Inspeksi : bentuk DBN, gerak nafas simetris, Retraksi (-)

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V sinistra midclavicula line sinistra, pembesaran KGB

axilla (-)

Perkusi :

Paru : sonor, Batas Paru Hepar didapatkan di ICS 5-6 dextra

Jantung : Batas Jantung Kanan 2 cm lateral parasternal line dextra, batas jantung

KIri di ICS 5 Mid Clavicular line dextra

Auskultasi :

Paru: ronki -/-, wheezing -/-

Jantung : S1, S2 tunggal, murmur (-), suara tambahan lain (-)

Abdomen

Inspeksi : besar Normal, distended (-)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba

Perkusi : tymphani

Turgor : Nprmal

Extremitas

Acral hangat, kering, pucat. CRT 2-3 detik, oedema (-)

Kulit intak, tidak didapatkan lesi/tukak pada kulit

A : Suspect Difteri Tonsil-Faring

DD. moniliasis

Tosilitis

P :

Diagnosis : Darah Lengkap, Swab tenggorok lalu dikultur dalam media Loefler, Schick test,

EKG (monitor komplikasi miokarditis)

Terapi :

Isolasi Penderita sampai biakan negative 3x berturut- turut setelah masa akut

terlampaui (sambil menunggu kultur, Schick test) dengan terapi sementara:

Istirahat/ Bed Rest

Diet TKTP

Infus PZ life line

Paracetamol PO 3x500 mg atau Novalgin IV bolus 2x1 ampul (1 g)

Amoxicillin atau Cefadroxil PO 3x500 mg

Observasi luasnya selaput yang menutupi tonsil-faring sambil menunggu hasil kultur,

bila selaput bertambah tebal, warna menjadi keabuan dan mudah berdarah ketika

dKIsap maka langsung mendapat pengobatan tanpa menunggu hasil kultur:

- Anti Difteri Serum (ADS) : sebelumnya harus dites kulit dulu dengan cara

penyuntikan 0,1 cc ADS dalam larutan garam fisiologis 1:1000 secara

intrakutan lalu ditunggu 15-20 menit. Bila indurasi > 1 cm tes dinyatakan

positif (berarti tingkat kepekaan tubuh penderita terhadap ADS cukup tinggi)

dan pemberian ADS harus secara desentisasi (Bedreska). Bila indurasi < 1 cm

tes negative dan pemberian ADS melalui tetesan IV (DRIP). ADS dicampur

dengan D5, D1/2 Saline, atau D51/4 Saline sebanyak 200 cc DRIP selama 2-3

jam dengan observasi selama waktu tersebut bila didapatkan tanda- tanda

reaksi alergi Infus dipelankan kecepatannya.

- Dosis ADS menurut derajat beratnya penyaKIt:

o 20.000 IU IM untuk difteri ringan (hidung, kulit, konjunctiva)

o 40.000 IU IV untuk difteri sedang (Pseudomembran terbatas pada

tonsil dan difteri Laring)

o 100.000 IU IV untuk difteri berat (pseudomembran meluas ke tonsil,

K.U tampak toksik, Bullneck (+), penyulit/komplikasi (+))

- Vaksinasi (imunisasi aktif), ditujukan kepada:

o Belum pernah mendapat DPT sama sekali

o Belum mendapat DPT 4-5

- Antibiotika

o Penicillin procaine 50.000-100.000 KI/kg/hari selama 7-10 hari

o Bila alergi terhadap golongan Penicilin dapat diberikan Eritromisin 40

mg/kg/hari 7-10 hari

Observasi Airway, bila didapatkan tanda- tanda sesak kemungkinan terjadi difteri Laring,

pertimbangkan untuk melakukan Tracheostomy.

• Hasil DL :

– WBC : 11.400 /µL

– RBC : 5.660.000 /µL

– Hb : 12,3 g/dl

– PLT : 367.000 /µL

– HCT : 38,2%

– Granulosit : 67%