LAPORAN KASUS 6

PAGE 4

LAPORAN KASUS 6

BRONKIOLITISSeorang laki-laki,: 6 bulan 10 hari, Semarang Tengah, lama rawat 5 hr

B. ANAMNESIS

Keluhan utama : sesak nafas

RPS :

+ 6 hari anak batuk , tidak pilek , panas nglemeng , tidak menggigil, tidak kejang, tidak sesak, nafsu makan menurun.

3 hari batuk bertambah berat, berbunyi grok-grok, sesak terus-menerus siang dan malam hingga sulit tidur, makan dan minum berkurang, tidak biru-biru, nafas kadang-kadang berbunyi ngik-ngik (mengi), masih panas nglemeng, disertai muntah setelah batuk, 4 x cangkir, seperti yang dimakan dan diminum, tidak tersedak.

Buang air besar lancar, tidak ada keluhan.

Buang air kecil juga lancar, warna kuning jernih, 4-6 kali sehari, jumlah seperti biasa.

Anak dibawa berobat ke dokter umum, diberi sirup Salbrol, Cefat, dan Nufadol.

7 jam yang lalu berobat kembali ke dokter yang sama karena masih sesak dan batuk, tidak biru-biru, dianjurkan opname di Rumah Sakit Dokter Kariadi.

Riwayat penyakit dahulu :

Anak baru pertama kali dirawat di rumah sakit.

Riwayat sesak sebelumnya dan nafas berbunyi (mengi) disangkal.

Anak pernah sakit batuk, pilek, mencret, dan muntah pada usia 2 , dan 4 bulan, sembuh setelah berobat ke RB An Nisa.

Tidak pernah sakit batuk lama, tidak ada riwayat sering berkeringat malam hari, tidak ada keluhan berat badan turun atau sulit naik.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada riwayat atopi pada keluarga.

Keluarga tidak ada yang sakit batuk lama, batuk darah, atau berobat ke BP4.

Ayah sakit batuk dan pilek 2 minggu yang lalu, diobati sendiri, sembuh.

Riwayat sosial ekonomi :

Ayah bekerja sebagai pedagang jamu STMJ, ibu penderita tidak bekerja. Penghasilan keluarga rata-rata per bulan Rp.250.000,- menanggung 1 orang anak, biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kadang untuk keperluan sehari-hari dibantu oleh nenek penderita yang tinggal di Gunungpati

Kesan sosial ekonomi : kurang.

Riwayat pemeliharaan antenatal :

Periksa kehamilan RB An Nisa sebanyak 7 kali, penyakit kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah, dan mendapat imunisasi TT 2 kali.

Riwayat persalinan :

Lahir di RB. An Nisa, aterm, ditolong oleh bidan, jenis partus spontan, berat badan lahir 2700 gr, panjang badan 45 cm, lahir langsung menangis dan tidak biri-biru.

Riwayat pemeliharaan post natal :

Periksa di RB. An Nisa untuk dilakukan imunisasi dan kontrol kesehatan.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

Senyum : 2 bulan

Miring : 3 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : belum bisa.

Gigi

: belum tumbuh.

Perkembangan dan pertumbuhan sesuai umur.

Riwayat makan dan minum :

Asi diberikan sejak lahir, semau anak, diberikan sampai sekarang, sehari lebih dari 10 kali, lama menyusui 5 10 menit, setelah selesai menyusu anak tertidur.

Laktogen I sejak 4 bulan 6 bulan, 3 sendok takar untuk 1 gelas kecil (125 cc), 1 x 1 gelas disuapi pakai sendok, habis.

Laktogen II sejak 6 bulan sampai sekarang, 3 sendok takar untuk 1 gelas kecil (125 cc), 1 2 gelas disuapi pakai sendok, habis.

Bubur susu (SUN) sejak umur 6 bulan sampai sekarang , 2 kali sehari 1 piring kecil (5 sendok makan), habis.

Buah/sayuran : pisang, jeruk, pepaya mulai umur 4 bulan sampai sekarang, rata-rata seminggu 2 kali, habis.

Biskuit (roti marrie) sejak 4 bulan sampai sekarang, 1 kali 1 2 potong seminggu 3 kali, habis.

Kesan : kualitas dan kuantitas kurang.

Riwayat imunisasi :

BCG

: 1 kali, umur 1 bulan, skar positif.

DPT

: 3 kali, umur 2,3,4 bulan.

Polio

: 4 kali, umur 1,2,3,4 bulan.

Hepatitis: 2 kali, umur 1,2 bulan.

Campak : belum diberikan.

Vaksinasi dasar sudah diberikan sesuai umur

C. PEMERIKSAAN FISIK

Seorang anak laki-laki, umur 6 bulan 10 hari, berat badan 7,5 kg, panjang badan 69,0 cm.

Kesan umum : sadar, rewel, sesak , tidak sianosis, tidak ada tanda dehidrasi, terpasang infus di tangan kiri, selang oksigen di hidung.

Tanda vital : Nadi: 128 x/mnt, i/t cukup, RR: 60 x/mnt, Suhu: 36,7 (C (rektal)

Hidung : nafas cuping hidung ada, tidak ada sekret.

Mulut : bibir tidak sianosis, selaput lendir tidak kering, lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, gigi belum tumbuh.

Tenggorok : T1-1, faring tidak hiperemis, tidak ada vaskuler injeksi.

Leher

: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Dada

: simetris, ada retraksi suprasternal.

Paru depan: I: simetris, statis, dinamis.

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

A : suara dasar vesikuler normal

ekspirium memanjang (+) / (+)

suara tambahan : ronkhi basah halus (-)/(+)

wheezing (+)/(+) minimal

hantaran (+)/(+)

Paru belakang: I: simetris, statis, dinamis.

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

A : suara dasar vesikuler normal

ekspirium memanjang (+)/(+)

suara tambahan : ronkhi basah halus (-)/(+)

wheezing (+)/(+) minimal

hantaran (+)/(+)

Jantung : I : iktus kordis tak tampak

Pa : iktus kordis teraba di SIC IV 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat.

Pe : batas kiri: sesuai iktus kordis.

batas atas: SIC II linea parasternal sinistra

batas kanan: linea parasternal dekstra.

A : suara jantung I-II normal, tidak ada bising, tidak ada gallop, irama reguler, frekuensi jantung 128 x / menit, M1>M2, A1