Lapsus BPH grade II + Batu ureter distal dekstra + Hidronefrosis bilateral

+ Batu multiple ren sinistra + Anemia e.c CKD stage V

Oleh I Putu Mega Kartika

PembimbingDr. Pandu Ishaq, SpU

Identitas

Nama Pasien : Tn. RJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 74 tahunAgama : islamSuku Bangsa : sasakAlamat : Labuapi lobarPekerjaan : tukang kayuTanggal MRS : 2 agustus 2012Masuk Ruangan : 2 agustus 2012Tanggal pemeriksaan : 5 agustus 2012

Anamnesis

Keluhan UtamaKencing sedikit-sedikit Riwayat Penyakit SekarangPasien merupakan rujukan RS Kota Mataram dengan BPH metastase dd CKD. Pasien mengeluh kencing sedikit sejak ± 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku kencing sedikit-sedikit tapi sering. Selain itu pasien mengaku kencing tidak pernah tuntas dan susah untuk mnegeluarkan kencing. Pada malam hari pasien mengaku sering terbangun untuk buang air kecil, pasien buang air kecil sampai 4 kali dan bahkan sering tidak tidur sampai pagi. Pasien mengaku pancaran kencing tidak terlalu kuat.

Anamnesis

Pasien mengaku kadang-kadang sulit untuk memulai kencing. Riwayat kencing batu (-), riwayat kencing berpasir (+) sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat kencing berwarna merah (+),pasien juga mengeluh mual(+), muntah (+) sejak 2 minggu yang lalu, pasien muntah ±2x dalam sehari. Muntahan yang dikeluarkan berupa makanan dan cairan, darah(-), berwarna kehitaman (-), nyeri ulu hati disangkal. Pasien juga mengeluh tidak bisa BAB sejak 2 hari yll. Pasien mengaku nafsu makannya menurun. Pasien juga mengaku badannya terasa gatal-gatal..

RPD: Riwayat kencing darah sebelumnya (-). Riwayat HT disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal. Riwayat gangguan jantung disangkal. Riwayat Asma (-)

RPK:-Riw. Alergi:-Riwayat sosial: Pasien merupakan tukang

kayu

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sedangKesadaran/GCS : Compos

mentis/ E4V5M6Tekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 85x/menit, regulerRespirasi : 22x/menitSuhu : 36,3º C

KepalaBentuk kepala simetrisMata : konjungtiva anemis +/+, sklera

ikterik -/-Telinga : otorrhea -/-, hiperemis -/-Hidung : bentuk simetris, rhinorrhea -/-Mulut : faring hiperemis (-). Tonsil :

ukuran eutrofi, hiperemis-/- LeherPembesaran kelenjar getah bening leher

(-), penggunaan otot bantu nafas sternocleidomastoideus (-), hipertrofi (-)

ThoraksInspeksi: gerakan nafas dinding dada kiri-kanan

simetris, iktus kordis tidak tampak, massa (-)Palpasi : gerakan nafas dinding dada kiri-

kanan simetris, iktus kordis teraba pada linea midklavikularis ICS 5 kiri

Perkusi : sonor di kedua lapang paru, batas kiri jantung pada linea midklavikularis ICS 5 kiri, batas kanan jantung pada linea parasternalis kanan, batas atas jantung pada ICS 2, batas bawah jantung pada ICS 5

Auskultasi: Paru : vesikuler +/+, rhonkhi -/-, wheezing -/-.

Jantung: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : distensi (-), warna kulit dalam batas

normal, massa (-),darm contour (-), darm steifung (-)Auskultasi: bising usus (+) normal, metallic sound (-)Perkusi : timpani seluruh area abdomenPalpasi : souflle, defans muskuler (-), nyeri tekan

(-), teraba massa (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ballotemen -/-, nyeri ketok CVA -/-

GenitalPermukaan kulit kesan normal, warna sesuai daerah

sekitar, massa (-), lesi (-), nyeri palpasi pada penis (-), kesan scrotum normal.

EkstremitasEdema ektremitas bawah(+) minimal. Akral hangat

(+)

Status LokalisAbdomenInspeksi : distensi (-), warna kulit dalam batas

normal, massa (-),darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal, metallic sound (-)

Perkusi : timpani seluruh area abdomenPalpasi : souflle, defans muskuler (-), nyeri tekan

(-), teraba massa (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ballotemen -/-, nyeri ketok CVA -/-

Uro-Genital◦ Regio supra pubis : massa (-), nyeri tekan (-)◦ Regio flank & CVA : massa (-), bulging (-/-), nyeri tekan

(-/-), nyeri ketok CVA (-/-)◦ Regio genitalia : tampak terpasang selang kateter no 18

pada urethra, produksi urine merah keruh, batu (-) Permukaan kulit kesan normal, warna sesuai daerah sekitar, massa (-), lesi (-), nyeri palpasi pada penis (-), kesan scrotum normal.

Rectal Tussay Hemmoroid (-), TSA adekuat, mukosa licin, prostat

membesar (+) , sulkus medianus dangkal, sulkus lateral dalam, pole atas tidak teraba, berat 60 mg, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, nyeri (-), perdarahan (-).

Laboratorium

Lab Tanggal

2/08/2012

Normal

Hb 8,6 L : 13,0-18,0 g/dL

RBC 3,15 L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL]

MCV 80,6 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 27,3 27,0-31,0 [pg]

MCHC 33,9 32,0-37,0 [g/dL]

HCT 25,4 P : 37,0-45,0 [%]

WBC 8,11 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

PLT 140 150-400 [10^3/ µL]

Ureum 280 6-24

Serum Creatinin 6,5 0,6-1,1

SGOT 18 < 40

SGPT 14 < 41

GDS 123 < 160

Bleeding time

Clotting time

HbSAg Negative Negative

Elektrolit darah

Pemeriksaan HasilNilai normal pada

serum

Natrium 118 135-146

Kalium 6,3 3,4-5,4

Chlor 93 95-108

urinalisis

Kimia Sediment Makroskopis

Berat jenis : 1.010

pH : 6,0

nitrit : -

protein : +2

glukosa : -

urobilinogen : -

bilirubin : -

darah : +3

haemoglobin (Hb) : -

Leukosit : penuh

Eritrosit : 0-2

Epitel : 4-6

Kristal

Ca Oksalat : -

Asam Urat : -

Amorf Urat : -

Triple Fosfat: -

Amorf fosfat : -

Warna : kuning

Kejernihan : keruh

USG Abdomen

Severe hidronefrosis dan hydroureter kanan-kiri et causa susp. Massa vesika urinaria

Nefrolithiasis kiri multiple di pole atas ukuran terbesar 1,29 cm

Proses kronik kedua ginjalDinding vesika urinaria menebal papilifer→curiga

massa vesika urinariaVesikolithiasis ukuran 1,3 cmPembesaran prostat (volume 74 cm3) Tak tampak nodul metastasis sonografi organ-

organ solid intrabdomen

CT SCAN ABDOMEN (3/8/12)

Ektasis ringan SPC ren dekstraBatu ukuran 0,9x0,5 cm pada distal uereter kananBatu ukuran 0,8x0,4 cm pada calyx pole tengah +

ektasis ringan ren sinistraDinding buli tengah menebal tak tampak batuProstat membesar 5,5x4,5 cm, nodul (-)Liver, gallbladder, lien normalKesan BPH + sistitisBatu distal ureter +HN ringan DekstraBatu calyx pole tengah + HN ringan Sinistra

Resume

Laki-laki, 74 tahun merupakan rujukan RS Kota Mataram dengan BPH metastase dd CKD, mengeluh kencing sedikit sejak ± 2 tahun yang lalu. kencing tidak pernah tuntas dan susah untuk mengeluarkan kencing. malam hari sering terbangun untuk buang air kecil, buang air kecil sampai 4 kali dan bahkan sering tidak tidur sampai pagi. pancaran kencing tidak terlalu kuat, kadang-kadang sulit untuk memulai kencing, riwayat kencing berpasir (+) sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat kencing berwarna merah (+),mual(+), muntah (+) sejak 2 minggu yang lalu, muntah ±2x, BAB (-) sejak 2 hari yll. nafsu makan menurun, badannya terasa gatal-gatal.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD :120/80 mmHg,N: 85x/menit, reguler,RR: 22x/menit, t: 36,3º C, conjungtiva anemis +/+, edema ekstermitas bawah (+) minimal, pada pemeriksaan RT ditemukan, TSA adekuat, mukosa licin, prostat membesar (+) , sulkus medianus dangkal, sulkus lateral dalam, pole atas tidak teraba, berat 60 mg, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, nyeri (-), perdarahan (-).

Diagnosis

Diagnosis BPH + anemia e.c suspek CKD + sistitis +

Hidronefrosis bilateral ringan + batu ureter dekstra + batu multiple Ren sinistra

Diagnosis BandingStriktur uretraBatu uretra posteriorTumor buli-buliBatu buli-buli

Pemeriksaan PenunjangHapusan darah tepi EKG, rotngen thoraksRencana TerapiO2 2-4 lpmIVFD RL 10 tpmInj ceftriaxone 2gr/12 jam Pro tranfusi PRC 2 kolf Konsul spesialis penyakit dalamPro TURPPrognosis Dubia ad malam

TERIMA KASIH