Slide 1

LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh:Athira Sarah MNIM 102010101054Dokter Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.Adr. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi Sp.ASMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBER2014

Identitas penderitaI. IDENTITAS PENDERITANama: An. FUmur: 1 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: imam bonjol 16 1/12 tegal besarSuku: JawaAgama: Islam Tanggal MRS: Kamis, 23-04-2014Tanggal pemeriksaan : Kamis, 08-05-2014No. RM: 022315

Nama Ayah: Tn. NUmur: 23 tahunJenis kelamin: Laki-laki Pendidikan: SMAPekerjaan : SalesmanNama Ibu: Ny. AUmur: 20 Tahun Jenis kelamin: PerempuanPendidikan: SDPekerjaan: Ibu Rumah Tangga

HeteroanamnesisKeluhan UtamaBatuk lamaRiwayat Penyakit Sekarang1. Keluhan Utama Kejang2. Riwayat Penyakit Sekarang H 9 SMRS: Pasien mendadak demam, demam tinggi pada malam hari, pada pagi dan sore hari cenderung sumer-sumer . Dibawa ke bidan desa, diberi 2 obat sirup untuk penurun panas dan antibiotik, kemudian demamnya turun, setelah 2 hari mengkonsumsi obat, demam kembali muncul. Heteroanamnesis H 6 SMRS : Pasien dibawa ke Puskesmas karena demam tinggi disertai mual dan muntah, muntah makanan dan susu sebanyak 4 kali, kondisi pasien lemas namun masih sadar, dari puskesmas pasien mendapatkan 3 obat untuk obat demam, obat mual dan antibiotik. Kemudian dilakukan rawat jalan, 3 hari rawat jalan pasien tetap demam, demam pasien menurun dengan obat namun 4 jam setelah meminum obat, pasien demam lagi. 3 H SMRS : pasien masih sumer-sumer, pasien juga batuk dan pilek, batuk berdahak, dahaknya kental dan jernih, dari hidung keluar cairan yang cair dan jernih, tidak ada sesak, tidak ada muntah. Nafsu makan dan minum pasien masih baik, pasien tidak rewel. Heteroanamnesis H MRS :Pagi hari pasien demam tinggi, diberi kompres oleh nenek pasien, kemudian pasien sempat ditinggal neneknya ke kamar mandi, sekembalinya dari kamar mandi, nenek pasien memelihat pasien mengalami kejang, kaki dan tangan pasien bergerak gerak dan kaku, kaki pasien seperti menendang nendang, kejang 1 kali, lamanya kejang 1 jam, pasien tidak sadar. Pasien dilarikan ke RS IBI. Sesampainya di RS IBI, pasien diberi infus dan obat kejang yang dimasukkan melalui duburnya. Pasien di rujuk dari RS IBI ke RSD dr Subandi, selama perjalanan, pasien tidak kejang, namun pasien tidak sadar. Sesak (-) muntah (-), BAK (+) BAB (+) 1 kali sehari.

.3. Riwayat Penyakit DahuluBatuk pilek pada usia 7 bulan namun sembuh dengan pemberian obat. 4. Riwayat Alergitidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, debu, dan udara dingin.5. Riwayat Penyakit KeluargaIbu pasien memiliki riwayat batuk kronis, + TBC, meninggal saat pasien usia 11 bulan. tidak ada riwayat penderita asma di keluargatidak ada riwayat epilepsi dalam keluarga6. Riwayat Pemberian ObatparacetamolKesan: Riwayat Pemberian obat tidak adaSILSILAH KELUARGALaki-LakiPerempuanPasienvRiwayat kehamilan

Selama hamil Ibu secara teratur memeriksakan kehamilan ke Puskesmas, dimulai sejak usia kehamilan 4 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu. Kuantitas makan selama hamil 3 kali sehari. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol. Pada usia kehamilan 6 bulan, ibu pasien mengalami batuk batuk yang tidak kunjung berhenti, ibu pasien memiliki riwayat TBC. Ibu pasien juga mengalami hipertensi saat kehamilan. Sesak +

Riwayat Kehamilan dan PersalinanRiwayat Kehamilan dan PersalinanRiwayat Persalinan

Anak lahir dari ibu G1P0A0. Persalinan ditolong oleh bidan di RSD dr Soebandi. ,lahir pada usia kehamilan 9 bulan, lahir secara vacum, lahir langsung menangis. Nenek pasien tidak mengetahui kondisi air ketuban. Berat badan bayi lahir ialah 2700 gram.

Riwayat pasca persalinan

Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

Riwayat Pemberian Makanan 0 1 bulan: ASI eksklusif , tiap netek selama 20 menit 8x sehari2 6 bulan: susu formula 4x30 cc sehari7 10 bulan: susu formula + bubur halus10 12 bulan: nasi lembek + sayuran, pasien tidak mau lauk ikan, daging dan lain sebagainya, hanya nasi dan sayuran.

Kesan : Pemberian makanan dari segi kuantitas cukup, namun dari segi kualitas kurang baik.

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN PERTUMBUHAN Menurut nenek pasien, pertumbuhan cucunya baik, pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya. Perkembangan Motorik kasarTangan mengepal 1 bulanBelajar mengangkat kepala 3 bulanMengenali ibunya3 bulanMotorik halus Tertawa, mengikuti objek dengan mata 3 bulanMerangkak, trngkurap 7 bulanBahasa Mulai mengoceh 4 bulanBerkata kata 8 bulan

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usianyaImunisasi : di berikan di posyandu, terakhir imunisasi saat usia pasien 10 bulan

Kesan: Imunisasi belum lengkapRiwayat ImunisasiSosial ekonomi Ayah bekerja sebagai sales sedangkan ibu adalah seorang ibu rumah tangga. Penghasilan perbulan kurang lebih Rp. 300.000,00 untuk menghidupi 3 orang.

Lingkungan Pasien tinggal bersama orang tuanya, ukuran rumah 10m x 6m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x3m. Memiliki 4 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap seng, ventilasi dan pencahayaan kurang baik, sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi/WC di rumah. Pasien menggunakan kasur dan bantal kapuk. Ayah pasien tidak merokok. Rumah berjarak 2 meter dari rumah tetangga. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap). Pada saat usia pasien 6 bulan, pasien diajak tinggal di rumah neneknya, karena ibu pasien mulai sakit batuk batuk parah.

Kesan : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang

Sosial Ekonomi dan Lingkungan Anamnesis SistemSistem serebrospinal: kesadaran soporokoma, terdapat kejang, demam +Sistem kardiovaskular: denyut jantung dalam batas normalSistem pernapasan: batuk, tidak sesak, tidak ada pilekSistem gastrointestinal: terdapat muntah, BAB berwarna kuningSistem urogenital: BAK lancar, warna kuning jernihSistem integumentum: cubitan kulit kembali cepat, tidak kuning, dan tidak ada bintik-bintik merah Sistem muskuloskeletal: Tidak ditemukan adanya deformitas

Kesan : terdapat gangguan di sistem pernafasanAnamnesis SistemPemeriksaan UmumKeadaan Umum: LemahKesadaran: soporokomaTanda Tanda Utama:Frekuensi Jantung: 130 x/menit, reguler Frekuensi Pernapasan: 48 x/menit, normal, thorakoabdominalSuhu Axilla: 36,8 oCWaktu pengisian kapiler : < 2 detik

Status gizi BB Sekarang : 8 KgPB sekarang : 57 cmbb ideal 10 kgSG : 8/10x 100% = 80 % (gizi baik)KulitWarna: sawo matangSianosis: tidak adaPtekhie: tidak adaPurpura: tidak adaTurgor: cepat kembaliKelembaban: normalskrofuloderma: tidak adaKelenjar limfe: tidak ada pembesaranOtot: tidak ada atrofiTulang: tidak ada deformitas, gibbus -Sendi : pembengkakan sendi -

Pemeriksaan Khusus

Kepala Bentuk : normocephal.Rambut : hitam, lurusMata: konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterikHidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung. Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak ada perdarahanMulut: tidak sianosis, tidak hiperemisLidah: tidak kotor, tidak sianosisTonsil: tidak ada hipertrofiLeherKelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran

DadaBentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak terdapat retraksi.

Jantung Inspeksi : iktus kordis tampak Palpasi : iktus kordis teraba Perkusi : Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan. Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri.Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan Paru

KananSinistraDepanI = simetris, tidak terdapat retraksi I = simetris, tidak terdapat retraksi P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor P = sonor A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezing A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezing BelakangI = simetris, tidak terdapat retraksi I = simetris, tidak terdapat retraksi P = Tidak ada ketertinggalan gerakP = Tidak ada ketertinggalan gerakP = sonor P = sonor A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezingA = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezingPerut Inspeksi: sedikit cembungAuskultasi: bising usus normalPerkusi: timpaniPalpasi : soepel, tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran lien

Anus dan genitalAnus : dalam batas normalJenis Kelamin: jenis kelamin perempuan

Anggota GerakAkral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak edem di semua ekstremitasPemeriksaan NeurologisMeningeal Sign:Kaku kuduk: (+)Brudzinsky I: (+)Brudzinsky II: (+)Kerniq: (-)Laseque (-)Refleks fisiologis:Ekstremitas atas: BPR: +/+, TPR: +/+Ekstremitas bawah: KPR: : / , APR: +/+Refleks patologis:Ekstremitas atas: Hoffman: -/-, Tromner: -/-Ekstremitas bawah: Babbinsky: +/+, Chaddock: +/+, OppenheimPupil isokor: kanan 2 mm, kiri 2 mm, refleks pupil kanan (+), kiri (+)

Kesan: Pemeriksaan neurologis: kaku kuduk (+), Brudzinsky I (+), refleks fisiologis (KPR)/, refleks patologis ekstremitas bawah (+) (Babbinsky, Chaddock, Oppenheim), pupil isokor: kanan 2 mm, kiri 2 mm, refleks pupil (+/+).

Pemeriksaan TambahanSkor TBPARAMETERSKORKontak TB3Uji Tuberkulin0Status Gizi0Demam Tanpa Sebab Jelas1Batuk0Pembesaran Kelenjar Limfe0Pembengkakan Sendi0Foto Rontgen Paru 0TOTAL4Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratorium

DARAHHbLeukositHctTrombosit12,2 g/dl12,8 x109/L35,4%319 x109/LN: 12.0-15.5 gr/dLN: 6.0-17.5 x109/L N: 33-39 %N: 150-450 x109/LPemeriksaan penunjangFoto Rontgen thorax

Kesan: tidak ada gambaran spesifik tb paru

Resume anamnesisPasien perempuan usia 3 bulanKeluhan utama batuk lamaSelain batuk, pasien juga demam disertai keringat malam, berat badan menurun, RPO :RPD : -RPK :-

Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan : baikRiwayat makan dan minum : Pemberian makanan dari segi kualitas dan kuantitas baikRiwayat pertumbuhan dan perkembangan : riwayat pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan usiaRiwayat imunisasi: belum lengkap sesuai dengan PPIRiwayat sosial ekonomi dan lingkungan: kurang

Resume Pemeriksaan FisikKeadaan umum : lemahKesadaran : kompos mentis Status gizi : 50% (gizi buruk)Tanda vital: dalam batas normal Kepala/ leher : kepala normocephal, konjungtiva anemis, tidak ada pembesaran KGBParu : vesikuler di kedua lapang paru dan tidak ada ronkhi dan wheezing Skor TB : 6

Resume Pemeriksan PenunjangHasil pemeriksaan hematologi : anemiaHasil foto rontgen paru : tidak spesifik tb paru

Diagnosis kerjaTuberkulosis paru + KEP berat + anemiaPenatalaksanaanTerapi SuportifTerapi MedikamentosaMonitoringEdukasiTerapi suportifKebutuhan cairan 315-378 cc/hariasi 3 x 50 = 150ccsusu formula 5x30 cc = 120 ccinf D5 Ns 6 tpm (makro)= 100ccNutrisiKebutuhan kalori = 210 kkal/hariKebutuhan protein = 5,25 g/hariDiet F75 = 75kkal dan 0,9 gram

Terapi medikamentosaOIsoniazid 1 x 12,5 mgB6 1 x 2 mgRifampisin 1 x 25 mgPirazinamid 1 x 50 mg

MonitoringObservasi keadaan umum, tanda-tanda vital

EdukasiMenjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien, pengobatan, tujuan pengobatan, dan prognosis.PrognosisDubia ad malamTERIMA KASIH