LAPORAN RESMI

PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI SISTEM SYARAF

P4. PARKINSON DEGENERATIF

Disusun Oleh :

Kelompok 1H

1. Halimatus S Zein (105010567)

2. Agus Suyitno (105010569)

3. Aniesa turraida (105010570)

4. Nandang Prasetya W (105010572)

5. Nur Fauzan (105010573)

Dosen Pengampu : Sri Susilowati, MSi., Apt

LABORATORIUM FARMAKOTERAPI

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS WAHID HASYIM

SEMARANG

2013

LAPORAN RESMI

PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI SISTEM SYARAF

PERCOBAAN IV

PARKINSON DEGENERATIF

A. TUJUAN

1. Mahasiswa mamp memahami dan mengevaluasi tatalaksana terapi pada penyakit

yang berhubungan dengan system syaraf.

2. Mahasiswa mampu menjelaskan teori singkat farmakoterapi system syaraf, mengena

lrekam medic, memahami metode SOAP (Subjective, Objective, Assesment, Plan)

dalam menyelesaikan suatu kasus, dan penelusuran informasi obat sistem syaraf.

B. DASAR TEORI

PENYAKIT PARKINSON

DEFINISI

Penyakit parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat

dengan usia. Secara patologis penyakit parkinson ditandai oleh degenerasi neuron-neuron

berpigmen neuromelamin, terutama di pars kompakta substansia nigra yang disertai inklusi

sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies), atau disebut juga parkinsonisme idiopatik atau primer.

Sedangkan Parkinonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu

istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar

dopamine dengan berbagai macam sebab. Sindrom ini sering disebut sebagai Sindrom

Parkinson.

KLASIFIKASI

Penyakit parkinson dapat dibagi atas 3 kategori, yaitu :

1. Parkinson primer/idiopatik/paralysis agitans.

Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum

jelas. Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk jenis ini.

2. Parkinson sekunder atau simtomatik

Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus, pasca infeksi lain : tuberkulosis, sifilis

meningovaskuler. Toksin seperti 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine

(MPTP), Mn, CO, sianida. Obat-obatan yang menghambat reseptor dopamin dan

menurunkan cadangan dopamin misalnya golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin

dan lain-lain, misalnya perdarahan serebral pasca trauma yang berulang-ulang pada

petinju, infark lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi.

3. Sindrom Parkinson Plus (Multiple System Degeneration)

Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit

keseluruhan. Jenis ini bisa didapat pada Progressive supranuclear palsy, Multiple

system atrophy (sindrom Shy-drager, degenerasi striatonigral, olivo-pontocerebellar

degeneration, parkinsonism-amyotrophy syndrome), Degenerasi kortikobasal

ganglionik, Sindrom demensia, Hidrosefalus normotensif, dan Kelainan herediter

(Penyakit Wilson, penyakit Huntington, Parkinsonisme familial dengan neuropati

peripheral).

ETIOLOGI

Etiologi Parkinson primer masih belum diketahui. Terdapat beberapa dugaan, di

antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum diketahui), reaksi

abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum

diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat.

Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra. Suatu

kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary).

Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya.

Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar, akan tetapi ada beberapa

faktor resiko ( multifaktorial ) yang telah diidentifikasikan, yaitu :

1. Usia

Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10.000

penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang

mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra pada penyakit

parkinson.

2. Genetik

Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit

parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1)

pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal

resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di

kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria. Adanya riwayat

penyakit parkinson pada keluarga meningkatkan faktor resiko menderita penyakit

parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari

70 tahun. Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme

tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit, belum

ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Di Eropa pun demikian.

Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita. Contoh klasik dari

penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di Italia karena kasus penyakit itu

terjadi pada usia 46 tahun.

3. Faktor Lingkungan

a) Xenobiotik : Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan

kerusakan mitokondria.

b) Pekerjaan : Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan

lama.

c) Infeksi : Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi

penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan

menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.

d) Diet : Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu

mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya,kopi merupakan

neuroprotektif.

4. Ras

Angka kejadian Parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan kulit

berwarna.

5. Trauma kepala

Cedera kranioserebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski peranannya

masih belum jelas benar.

6. Stress dan depresi

Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. Depresi

dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi

peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.

PATOFISIOLOGI

Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan

kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-

50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab

multifaktor.

Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu region kecil di otak

(brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat

control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang

disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan

tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi

elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan,

keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada penyakit

Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamine

menurun dan akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP) menurun dan

menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia), kelambatan bicara dan berpikir (bradifrenia),

tremor dan kekauan (rigiditas).

Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi neuron SNc

adalah stress oksidatif. Stress oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal,

seperti dopamine quinon yang dapat bereaksi dengan alfa sinuklein (disebut protofibrils).

Formasi ini menumpuk, tidak dapat di gradasi oleh ubiquitin-proteasomal pathway, sehingga

menyebabkan kematian sel-sel SNc. Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan

antara lain :

Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan nitric-

oxide (NO) yang menghasilkan peroxynitric-radical.

Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat (ATP) dan

akumulasi elektron-elektron yang memperburuk stres oksidatif, akhirnya menghasilkan

peningkatan apoptosis dan kematian sel.

Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yang memicu

apoptosis sel-sel SNc.

GEJALA KLINIS

Gejala Motorik

Gambaran klinis penyakit Parkinson

a. Tremor

Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap

sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari

penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun,

jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang

disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur.

Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis,

kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pill

rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-

ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah

terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi

terangsang (resting/ alternating tremor).

Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada

kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung

uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa

bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika

disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu

sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi.

b. Rigiditas/kekakuan

Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang tremor

tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada

pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi

sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun di

kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi

tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan

berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan pusat

gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek.

Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan, hal ini

oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda bergigi

(cogwheel phenomenon).

c. Akinesia/Bradikinesia

Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda

akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam

pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin

mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran

masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu.

Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi

kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur.

Gerakan volunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif, misalnya

sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek,

bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia mengakibatkan

berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang,

misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan

ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut.

d. Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah

Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah,

sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai

melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita menjadi lambat

berpikir dan depresi. Hilangnya refleks postural disebabkan kegagalan integrasi dari

saraf propioseptif dan labirin dan sebagian kecil impuls dari mata, pada level talamus

dan ganglia basalis yang akan mengganggu kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini

mengakibatkan penderita mudah jatuh.

e. Mikrografia

Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal ini

merupakan gejala dini.

f. Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)

Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit

pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan,

punggung melengkung bila berjalan.

g. Bicara monoton

Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring,

sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume

suara halus (suara bisikan) yang lambat.

h. Dimensia

Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan defisit

kognitif.

i. Gangguan behavioral

Lambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada orang lain), mudah takut, sikap

kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat

(bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi

waktu yang cukup.

j. Gejala Lain

Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal

hidungnya (tanda Myerson positif)

Gejala non motorik

a. Disfungsi otonom

Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama

inkontinensia dan hipotensi ortostatik

Kulit berminyak dan infeksi kulit seboroik

Pengeluaran urin yang banyak

Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat

seksual, perilaku, orgasme.

b. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi

c. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat

d. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)

e. Gangguan sensasi

kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna

penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension

orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian

tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan

berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau (microsmia atau

anosmia).

DIAGNOSIS

Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria :

1. Secara klinis

Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik : tremor, rigiditas,

bradikinesia atau

3 dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia dan ketidakstabilan postural.

2. Kriteria Koller

Didapati 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik : tremor saat istirahat atau

gangguan refleks postural, rigiditas, bradikinesia yang berlangsung 1 tahun atau

lebih.

Respons terhadap terapi levodopa yang diberikan sampai perbaikan sedang

(minimal 1.000 mg/hari selama 1 bulan) dan lama perbaikan 1 tahun atau lebih.

3. Kriteria Gelb & Gilman

Gejala kelompok A (khas untuk penyakit Parkinson) terdiri dari :

1) Resting tremor

2) Bradikinesia

3) Rigiditas

4) Permulaan asimetris

Gejala klinis kelompok B (gejala dini tak lazim), diagnosa alternatif, terdiri dari :

1) Instabilitas postural yang menonjol pada 3 tahun pertama

2) Fenomena tak dapat bergerak sama sekali (freezing) pada 3 tahun pertama

3) Halusinasi (tidak ada hubungan dengan pengobatan) dalam 3 tahun pertama

4) Demensia sebelum gejala motorik pada tahun pertama.

Diagnosis “possible” : terdapat paling sedikit 2 dari gejala kelompok A dimana

salah satu diantaranya adalah tremor atau bradikinesia dan tak terdapat gejala

kelompok B, lama gejala kurang dari 3 tahun disertai respon jelas terhadap

levodopa atau dopamine agonis.

Diagnosis “probable” : terdapat paling sedikit 3 dari 4 gejala kelompok A, dan

tidak terdapat gejala dari kelompok B, lama penyakit paling sedikit 3 tahun dan

respon jelas terhadap levodopa atau dopamine agonis.

Diagnosis “pasti” : memenuhi semua kriteria probable dan pemeriksaan

histopatologis yang positif.

PENATALAKSANAAN

Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif yang berkembang progresif dan

penyebabnya tidak diketahui, oleh karena itu strategi penatalaksanaannya adalah 1) terapi

simtomatik, untuk mempertahankan independensi pasien, 2) neuroproteksi dan 3)

neurorestorasi, keduanya untuk menghambat progresivitas penyakit Parkinson. Strategi ini

ditujukan untuk mempertahankan kualitas hidup penderitanya.

1. Terapi farmakologik

a. Obat pengganti dopamine (Levodopa, Carbidopa)

Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di dalam otak

levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi dopamine pada

neuron dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase (dopa

dekarboksilase). Walaupun demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron

dopaminergik, sisanya dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek

samping yang luas. Karena mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan L-

Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor,

membantu mencegah metabolisme L-Dopa sebelum mencapai neuron dopaminergik.

Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan. Penderita

penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara normal. Obat ini

diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya & mengurangi efek

sampingnya.

Efek samping levodopa dapat berupa:

1) Neusea, muntah, distress abdominal

2) Hipotensi postural

3) Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia

lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada system

konduksi jantung. Ini bisa diatasi dengan obat beta blocker seperti propanolol.

4) Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak, leher atau

muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap

terapi levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off yang sangat

mengganggu karena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi

terhenti, membeku, sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak.

5) Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum

darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi

levodopa.

Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia yaitu gerakan

motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. Respon penderita yang

mengkonsumsi levodopa juga semakin lama semakin berkurang. Untuk menghilangkan

efek samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya, juga

dengan memberikan tambahan obat-obat yang memiliki mekanisme kerja berbeda

seperti dopamin agonis, COMT inhibitor atau MAO-B inhibitor.

b. Agonis Dopamin

Agonis dopamin seperti Bromokriptin (Parlodel), Pergolid (Permax), Pramipexol

(Mirapex), Ropinirol, Kabergolin, Apomorfin dan lisurid dianggap cukup efektif untuk

mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor dopamin,

akan tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresif

yang selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson.

Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan yang

berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin dapat

diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi

fluktuasi gejala motorik.

Efek samping obat ini adalah halusinasi, psikosis, eritromelalgia, edema kaki, mual dan

muntah.

c. Antikolinergik

Obat ini menghambat sistem kolinergik di ganglia basal dan menghambat aksi

neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini mampu membantu mengoreksi

keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin, sehingga dapat mengurangi gejala

tremor. Ada dua preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit

parkinson , yaitu thrihexyphenidyl (artane) dan benztropin (congentin). Preparat lainnya

yang juga termasuk golongan ini adalah biperidon (akineton), orphenadrine (disipal)

dan procyclidine (kamadrin).

Efek samping obat ini adalah mulut kering dan pandangan kabur. Sebaiknya obat jenis

ini tidak diberikan pada penderita penyakit Parkinson usia diatas 70 tahun, karena dapat

menyebabkan penurunan daya ingat.

d. Penghambat Monoamin oxidase (MAO Inhibitor)

Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna pada

penyakit Parkinson karena neurotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan

mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom

Parkinson, dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa

waktu. Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson yaitu untuk

mengaluskan pergerakan.

Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi monoamine

oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamine yang dikeluarkan

oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and L-

methamphetamin. Biasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan levodopa-

carbidopa. Selain itu obat ini juga berfungsi sebagai antidepresan ringan. Efek

sampingnya adalah insomnia, penurunan tekanan darah dan aritmia.

e. Amantadin

Berperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja di bagian lain otak. Obat ini dulu

ditemukan sebagai obat antivirus, selanjutnya diketahui dapat menghilangkan gejala

penyakit Parkinson yaitu menurunkan gejala tremor, bradikinesia, dan fatigue pada

awal penyakit Parkinson dan dapat menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena on-off)

dan diskinesia pada penderita Parkinson lanjut. Dapat dipakai sendirian atau sebagai

kombinasi dengan levodopa atau agonis dopamine. Efek sampingnya dapat

mengakibatkan mengantuk.

f. Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMT

Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Obat ini masih relatif baru, berfungsi

menghambat degradasi dopamine oleh enzim COMT dan memperbaiki transfer

levodopa ke otak. Mulai dipakai sebagai kombinasi levodopa saat efektivitas levodopa

menurun. Diberikan bersama setiap dosis levodopa. Obat ini memperbaiki fenomena

on-off, memperbaiki kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari.

Efek samping obat ini berupa gangguan fungsi hati, sehingga perlu diperiksa tes fungsi

hati secara serial. Obat ini juga menyebabkan perubahan warna urin berwarna merah-

oranye.

g. Neuroproteksi

Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang diinduksi

progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen neuroprotektif adalah

apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids, bioenergetics, antiglutamatergic

agents, dan dopamine receptors. Adapun yang sering digunakan di klinik adalah

monoamine oxidase inhibitors (selegiline and rasagiline), dopamin agonis, dan complek

I mitochondrial fortifier coenzyme Q10.

Algoritma penatalaksanaan penyakit Parkinson

2. Terapi pembedahan

Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses patologis yang

mendasari (neurorestorasi).

a. Terapi ablasi lesi di otak

Termasuk katergori ini adalah thalamotomy dan pallidotomy

Indikasi : - fluktuasi motorik berat yang terus menerus

- diskinesia yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan medik

Dilakukan penghancuran di pusat lesi di otak dengan menggunakan kauterisasi. Efek

operasi ini bersifat permanen seumur hidup dan sangat tidak aman untuk melakukan

ablasi dikedua tempat tersebut.

b. Deep Brain Stimulation (DBS)

Ditempatkan semacam elektroda pada beberapa pusat lesi di otak yang dihubungkan

dengan alat pemacunya yang dipasang di bawah kulit dada seperti alat pemacu jantung.

Pada prosedur ini tidak ada penghancuran lesi di otak, jadi relatif aman. Manfaatnya

adalah memperbaiki waktu off dari levodopa dan mengendalikan diskinesia.

c. Transplantasi

Percobaan transplantasi pada penderita penyakit parkinson dimulai 1982 oleh Lindvall

dan kawannya, jaringan medula adrenalis (autologous adrenal) yang menghasilkan

dopamin. Jaringan transplan (graft) lain yang pernah digunakan antara lain dari jaringan

embrio ventral mesensefalon yang menggunakan jaringan premordial steam atau

progenitor cells, non neural cells (biasanya fibroblast atau astrosytes), testis-derived

sertoli cells dan carotid body epithelial glomus cells. Untuk mencegah reaksi penolakan

jaringan diberikan obat immunosupressant cyclosporin A yang menghambat proliferasi

T cells sehingga masa idup graft jadi lebih panjang. Transplantasi yang berhasil baik

dapat mengurangi gejala penyakit parkinson selama 4 tahun kemudian efeknya

menurun 4 – 6 tahun sesudah transplantasi. Teknik operasi ini sering terbentur

bermacam hambatan seperti ketiadaan donor, kesulitan prosedur baik teknis maupun

perijinan.

3. Non Farmakologik

a. Edukasi

Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya, misalnya

pentingnya meminum obat teratur dan menghindari jatuh. Menimbulkan rasa simpati

dan empati dari anggota keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikik mereka

menjadi maksimal.

b. Terapi rehabilitasi

Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan

menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah-masalah

sebagai berikut : Abnormalitas gerakan, Kecenderungan postur tubuh yang salah,

Gejala otonom, Gangguan perawatan diri (Activity of Daily Living – ADL), dan

Perubahan psikologik. Latihan yang diperlukan penderita parkinson meliputi latihan

fisioterapi, okupasi, dan psikoterapi.

Latihan fisioterapi meliputi : latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan ekstensi

trunkus, latihan frenkle untuk berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda-tanda di

lantai, latihan isometrik untuk kuadrisep femoris dan otot ekstensor panggul agar

memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari kursi.

Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian ADL pasien, pengkajian lingkungan

tenpat tinggal atau pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan dipakai bermacam strategi,

yaitu :

Strategi kognitif : untuk menarik perhatian penuh/konsentrasi, bicara jelas dan

tidak cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual dan hanya

melakukan satu tugas kognitif maupun motorik.

Strategi gerak : seperti bila akan belok saat berjalan gunakan tikungan yang agak

lebar, jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut sesuatu dilantai.

Strategi keseimbangan : melakukan ADL dengan duduk atau berdiri dengan

kedua kaki terbuka lebar dan dengan lengan berpegangan pada dinding. Hindari

eskalator atau pintu berputar. Saat bejalan di tempat ramai atau lantai tidak rata

harus konsentrasi penuh jangan bicara atau melihat sekitar.

Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi kognitif, kepribadian, status mental

pasien dan keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan terapi rehabilitasi

kognitif dan melakukan intervensi psikoterapi.

C. KASUS

Pasien laki-laki berusia 50 tahun datang dengan keluhan anggota badan terasa kaku

dan sulit digerakkan. Badan terus-menerus gemetar sejak 1 minggu sebelum masuk RS.

Gemetar dirasakan terutama saat beristirahat. Terdapat riwayat mondok 2x di Rumah Sakit

dengan diagnosis stroke non hemoragik dengan kelemahan anggota gerak kiri. Pasien

sering merasa sulit tidur dan tampak depresi. Ada riwayat gemetaran sebelumnya, tidak

ada riwayat penyakit diabetes militus, asma, hipertensi, ginjal, jantung, maupun

penggunaan obat-obatan tertentu. Pada keluarga tidak didapatkan riwayat penyakit serupa.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum cukup, kesadaran compos mentis.

Tekanan darah 130/90mmHg, nadi 72 kali per menit, pernafasan 22 kali per menit, suhu

36,3 ᵒC. Terdapat tremor pada kedua tangan dan kaki.

Pada pemeriksaan neurolgis didapatkan adanya peningkatan pada tonus keempat

anggota gerak, peningkatan pada refleks fisiologis biseps dan triseps kedua tangan, refleks

patologis Hoffmann-Trommer positif pada kedua tangan, refleks glabella positif. Pada

pemeriksaan pada nervus kranialis XI didapatkan, keterbatasan dalam mengangkat bahu.

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap didapatkan angka leukosit 6,8 x 10³/mm³,

hemoglobin 13,9 g/dl, hematokrit 40,6%, angka trombosit 357x 10³/mm³,gula darah

sewaktu 113 (70-115), ureum 49 (10-50), kreatinin 1,17 (0,6-1,2), kalium 4,0 (3,4-5,4),

natrium 141 (135-155), klorida 100 (95-108).

PERTANYAAN

1. Bagaimana tatalaksana terapi kasus ini?

2. Informasi apa yang perlu diberikan mengenai penggunaan obatnya?

Analisis penentuan terapi metode SOAP (Soap, Obyek, Assasment, Plan):

1. SUBJECTIVE

Nama : Tn. P

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Keluhan : Anggota badan terasa kaku dan sulit digerakkan. Badan terus-

menerus gemetar sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Gemetar dirasakan terutama

saat beristirahat. Terdapat riwayat mondok 2x di Rumah Sakit dengan diagnosis

stroke non hemoragik dengan kelemahan anggota gerak kiri. Pasien sering merasa

sulit tidur dan tampak depresi.

Riwayat penyakit : -

Riwayat keluarga : -

2. OBYEKTIF

Pemeriksaan fisik :

Data klinis Kadar Kadar normal Keterangan

Tekanan darah 130/90 mmHg 120/ 80 mmHg Pre hipertensi

Nadi 72 kali per menit 60-80x/ menit Normal

Pernafasan 22 kali per menit 14-20 x/ menit Takikardi

Suhu 36,3ᵒC 36-37ᵒC Normal

Data Laboratorium:

Data klinis Kadar Kadar normal Keterangan

Leukosit 6,8x 10³/mm³ 5x 10³/mm³ Normal

Hb 13,9 g/dl 12,4-14,9 g/dl Normal

Hematokrit 40,6% 40-54% normal

Trombosit 357 x 10³/mm³ 150-40010³/mm³ Normal

Gula darah 113 70-115 N ormal

Ureum 49 10-50 Normal

Kreatinin 1,17 0,6-1,2 Normal

Kalium 4,0 3,4-5,4 Normal

Natrium 141 135-155 Normal

Klorida 100 95-108 Normal

3. ASSASMENT

Pada kasus ini pasien di diagnosa parkinson degeneratif

4. PLANa. Tujuan terapi

Meningkatkan kemampuan motorik dan non motorik sehingga dapat meningkatkan

kualitas hidup pasien

b. Sasaran terapi

Memperbaiki keseimbangan antara aktivitas dopaminergik dan asetil kolinergik

didalam striatum dan mencegah degenerasi saraf lebih lanjut

5. STRATEGI TERAPI

Strategi terapi Parkinson adalah mengaktifkan reseptor dopamin ata meningkatkan

ketersediaan dopamin pada tempat aksinya direseptor pascasinaptik, dan atau menekan

aksi kolinergik

6. TATA LAKSANA TERAPITerapi farmakologi Levadopa 100mg/hari Karbidopa 10 mg/hari

Terapi non farmakologi Edukasi, terapi fisik, olahraga, dan pemberian nutrisi Pembedahan Terapi suportif yaitu anti oksidan dosis tingggi berupa vitamin E, tokoferol, yang

bersifat neuroprotektif.

7. ANALISIS KERASIONALAN OBAT a. Tepat Indikasi

Nama obat Indikasi mekanisme KET

Levadopa parkinsonisme mengendalikan kadar dopamin substansia nigra di dalam neuron tersebut, levodopa akan berkonversi menjadi dopamin.

TI

Karbidopa Penyakit parkinson dan  gejala- gejala parkinsonisme

mengurangi metabolisme levodopa dalam saluran pencernaan dan jaringan perifer, sehingga dapat meningkatkan ketersediaan levodopa di SSP.

TI

b. Tepat Pasien

Nama obat Kontra indikasi KETERANGAN

Levadopa pada pasien dengan glaukoma sudut sempit, psikosis dan keadaan lain dimana obat simpatomimetik golongan amin tidak dianjurkan, seperti kelainan endokrin, kelainan ginjal, hati, paru-paru dan kelainan jantung.

Tepat pasien

Karbidopa Galukoma sudut sempit, penyakit psikiatrik berat, kehamilan, breast-feeding.

Tepat pasien

c. Tepat Obat

Nama obat Alasan dipilihnya obat KETERANGAN

Levadopa • Terapi simpatomitetik standar pada PD

• Efek samping dopaminergik jarang terjadi

• terbukti klinis memiliki efektifitas yang sangt baik

Tepat obat

Karbidopa memperkuat efek levodopa dalam SSP ketika diberikan secara bersamaan

Tepat obat

d. Tepat Dosis

Nama Obat Dosis Rekomendasi Dosis Pemberian Keterangan

Levadopa 300-1000mg/hari 100mg/hari Tepat dosis

Karbidopa 10-75 mg/hari 10mg/hari Tepat dosis

e. Waspada ESO

Nama obat Efek samping

Levadopa Neusea, muntah, distress abdominal, dan Hipotensi postural

Karbidopa anoreksia, nausea dan muntah karena stimulasi pusat muntah

8. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring

Melakukan penilaian pada pasien dengan cara menilai aktivitas hidup sehari-hari

Monitoring gangguan kecemasan dan depresi yang mungkin terjadi

Monitoring efek samping obat seperti hipotensi ortostatik dan pusing

Evaluasi keberhasilan terapi obat

9. KIE (Komunikasi, informasi, dan Edukasi)

Memberikan informasi tentang obat dan cara penggunaannya.

Meberikan informasi efek samping yang mungkin muncul selama pengobatan.

Memberikan informasi mengenai makanan yang harus dihindari untuk dikonsumsi.

Memberikan edukasi kepada pasien dan yang merawat pasien ketika gejala angina

kambuh lagi.

Informasikan kepada keluarga pasien untuk selalu memantau dan berperan penting

dalam merawat pasien demi keberhasilan terapi.

Membuat jadwal penggunaan obat agar pasien patuh dalam pengobatan

Kurangi aktivitas fisik yang berat

Pemantauan pola makan pasien agar dapat teratur

D. PEMBAHASAN

Berdasarkan data pemeriksaan fisik, laboratorium, dan anamnesa yang didapatkan

pasien Tn. P didiagnosa menderita parkinson degeneratif. Penyakit parkinson merupakan

kondisi neurodegeneratif yang progesif akibat kematian sel-sel dopaminergik pada

substansia nigra.

Parkinson yang diderita Tn. P termasuk jenis Sindrom Parkinson Plus (Multiple

System Degeneration), pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari

gambaran penyakit keseluruhan. Jenis ini bisa didapat pada Progressive supranuclear

palsy, Multiple system atrophy (sindrom Shy-drager, degenerasi striatonigral, olivo-

pontocerebellar degeneration, parkinsonism-amyotrophy syndrome), Degenerasi

kortikobasal ganglionik, Sindrom demensia, Hidrosefalus normotensif, dan Kelainan

herediter (Penyakit Wilson, penyakit Huntington, Parkinsonisme familial dengan

neuropati peripheral). Hal tersebut sesuai dengan tabel penegakan diagnosa parkinson

berdasarkan Dipiro sebagai berikut:

Pasien Tn. P Terdapat riwayat mondok 2x di Rumah Sakit dengan diagnosis stroke

non hemoragik dengan kelemahan anggota gerak kiri. Stroke non hemoragik ini

merupakan pemicu Tn. P menderita parkinson. Menurut para ilmuwan di University

of Manchester stroke non hemoragik terkait dengan timbulnya gejala tremor dan

gejala lainnya. Hal ini terjadi karena pembuluh darah di otak tersumbat secara singkat

dan sering, namun pasien tidak pernah menyadari itu. Efek dari stroke non hemoragik

yaitu dapat menyebabkan kematian neuron dopaminergik di substansia nigra di otak,

yang merupakan daerah penting untuk koordinasi gerakan. Kematian neuron

dopaminergik di substansia nigra di otak ini yang menyebabkan kadar dopamin

menurun sehingga muncul penyakit parkinson.

Terapi farmakologi yang diberikan pada pasien Tn. P yaitu Levodopa dan

Karbidopa (L-dopa). Hal tersebut sesuai dengan alogaritma dalam dipiro sebagai

berikut:

Terapi penggantian dengan pemberian dopamin dari luar sulit dilakukan

karena kemampuan dopamin menembus barier saraf sangat rendah karena sifatnya

yang hidrofil. Untuk itu diberikan prekursor berupa Levodopa. Levodopa dapat

menembus sawar darah otak dan di dalamnya senyawa ini akan diubah menjadi

dopamin setelah mengalami metabolisme melalui reaksi dekarboksilasi. Namun,

kadar dopamin yang diubah sangat rendah. Untuk meningkatkan kadar dopamin

dilakukan pemberian kombinasi Karbidopa (Sinemet 10/100; 25/250). Dengan adanya

karbidopa ini dapat meningkatkan kadar dopamin di otak. Karbidopa mengurangi

metabolisme levodopa dalam saluran pencernaan dan jaringan perifer, hal ini

meningkatkan ketersediaan levodopa di SSP. Karbidopa juga menurunkan dosis

levodopa yang diperlukan sampai 4-5 kali dan menurunkan efek samping dopamin

yang terbentuk di perifer.

Obat Levodopa dalam usus halus cepat diabsorbsi (jika tidak berisi makanan).

Levodopa mempunyai waktu paruh yang sangat pendek (1-2 jam) sehingga

konsentrasi plasma berubah-ubah. Dengan demikian, terjadi pula turun-naiknya

respons motorik, yang menyebabkan pasien tiba-tiba kehilangan mobilitas normal dan

mengalami tremor, kram, dan tidak dapat bergerak. Diet yang kaya protein

mengganggu transport levodopa ke dalam SSP. Asam amino bermolekul tinggi dan

netral (misalnya, leusin dan isoleusin) bersaing dengan levodopa dengan baik dalam

absorbsi di usus atau melewati sawar otak darah. Karena itu, levodopa harus diminum

dalam lambung kosong, 45 menit sebelum makan.

Levodopa sebaiknya dihindari dengan pemberian bersama vit B6 (piridoksin)

karena dapat menurunkan efek Levodopa. Vitamin piridoksin (B6) meningkatkan

penguraian levodopa di perifer sehingga menurunkan efektivitasnya. Pemberian

bersama levodopa dan inhibitor MAO, seperti fenelzin, dapat menimbulkan krisis

hipertensi karena produksi katekolamin meningkat. Perlu kewaspadaan jika

menggunakan obat lain. Pada beberapa pasien psikotik, levodopa memperberat gejala,

mungkin karena penumpukan amin sentral. Pada pasien dengan glaukoma, obat dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Pasien penyakit jantung harus

diperhatikan karena kemungkinan terjadinya aritmia jantung. Antipsikotik tidak boleh

diberikan kepada pasien Parkinson karena obat ini akan menghambat reseptor dan

menyebabkan sindrom Parkinson.

Terapi non farmakologi yang dapat berikan yaitu Edukasi, rehabilitasi dan

pemberian anti oksidan dosis tingggi berupa vitamin E, tokoferol, yang bersifat

neuroprotektif. Edukasi pada pasien serta keluarganya dilakukan untuk memberikan

pemahaman mengenai penyakitnya, misalnya pentingnya meminum obat teratur .

Menimbulkan rasa simpati dan empati dari anggota keluarganya sehingga dukungan

fisik dan psikik mereka menjadi maksimal.

Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita

dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah-

masalah sebagai berikut : Abnormalitas gerakan, Kecenderungan postur tubuh yang

salah, Gejala otonom, Gangguan perawatan diri (Activity of Daily Living – ADL),

dan Perubahan psikologik. Latihan yang diperlukan penderita parkinson meliputi

latihan fisioterapi, okupasi, dan psikoterapi. Terapi non farmakologi lain yang dapat

dilakukan adalah pembedahan. Pembedahan dilakukan untuk memperbaiki atau

mengembalikan seperti semula proses patologis yang mendasari (neurorestorasi).

E. KESIMPULAN

1. Pasien Tn. P didiagnosa menderita parkinson degeneratif

2. Terapi farmakologi

Levadopa 100mg/hari

Karbidopa 10 mg/hari

3. Terapi non farmakologi

Edukasi, rehabilitasi medik, terapi fisik, olahraga, dan pemberian nutrisi

Terapi suportif yaitu anti oksidan dosis tingggi berupa vitamin E, tokoferol,

yang bersifat neuroprotektif.

Pembedahan

F. DAFTAR PUSTAKA

Dipiro, Joseph T. et al, Pharmacotherapy Handbook, Sixth Edition, 2006, Mc Graw Hill Companies, Inc, New York, USA.

Anonim, 2008, ISO Farmakoterapi, ISFI, Jakarta.

Ikawati, Zulies, 2011, Farmakoterapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat, Bursa Ilmu, Yogyakarta.

Anonim, 2007, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III, Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Tjay, T.H., Rahardja, K., 2010, Obat-Obat Penting, PT Elex Media Computindo, Jakarta