LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN INPARTU

DENGAN PERSALINAN NORMAL

I. Pengertian

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar rahim ibu

(DepKes RI, 2002: 8)

Persalinan ialah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup

bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh

ibu (Sastrawinata, 2005).

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus

melalui vagina ke dunia luar (Mansjoer, 2005: 291).

Proses kelahiran menuntut janin berhasil melalui pelvis keluar ke lingkungan ekstrauterin

(Walsh, 2008: 243).

Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta dan membrane dari dalam

rahim melalui jalan rahim (Bobak, 2005: 245).

II. Teori yang mempengaruhi proses persalinan

1) Teori Keregangan

(1) Otot rahim mempunyai kamampuan meregang dalam batas tertentu

(2) Setelah melewati batas tertentu terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai

2) Teori Penurunan Progesteron

(1) Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur hamil 28 minggu, dimana terjadi

penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu

(2) Produksi progesteron mengalami penurunan sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap

oksitocin

(3) Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan

progesteron tertentu

3) Teori Oksitocin Internal

(1) Oksitocin dekeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior

(2) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot

rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks

(3) Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitocin dapat

meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat dimulai

4) Teori Prostaglandin

(1) Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur 15 minggu yang dikeluarkan oleh

decidua

(2) Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga

hasil konsepsi dikeluarkan

(3) Prostaglandin dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan

5) Teori hipotalamus – hipofise dan Glandula suprarenalis

(1) Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi kelambatan

persalinan karena tidak terbentuknya hipotalamus

(2) Pemberian kortikosteroid yang dapt menyebabkan maturitas janin, induksi (mulainya)

persalinan

(3) Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan

III. Faktor Esensial Persalinan

Menurut Bobak (2005: 235) ada 5 faktor yang mempengaruhi proses persalinan dan

kelahiran. Berbagai faktor ini mudah diingat sebagai 5 P yaitu passenger (janin dan plasenta),

passageway (jalan lahir), powers (kekuatan), posisi ibu dan psychologic respons.

1) Passenger (janin dan plasenta)

Cara bagi penumpang (passenger) atau janin bergerak di sepanjang jalan lahir merupakan

akibat interaksi beberapa faktor yaitu ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan

posisi janin.presentasi janin harus mempunyai implikasi pada kemajuan persalinan (Walsh,

2007: 300)

Plasenta juga harus melewati jalan lahir, ia juga dianggap sebagai penumpang yang

menyertai janin. Namun, plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kelahiran

normal.

2) Passageway (jalan lahir)

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina dan

introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya lapisan-lapisan otot dasar

panggul ikut menunjang keluarnya bayi,

tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil

menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan

bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. Menurut Walsh, 2007: 300

menyebutkan bahwa tipe pelvis yang memberi prognosis baik untuk kelahiran pervaginam

adalah ginekoid dan anthropoid.

3) Power (kekuatan)

(1) Kekuatan primer

Kekuatan primer membuat serviks menipis (efficement) dan berdilatasi sehingga

janin turun. Efficement (penipisan) serviks adalah pemendekan dan penipisan serviks

selama tahap pertama persalinan. Dilatasi serviks adalah pembesaran atau pelebaran

muara dan saluran serviks yang terjadi pada awal persalinan. Diameter meningkat

dari 1 cm sampai dilatasi lengkap (sekitar 10 cm) supaya janin aterm dapat

dilahirkan.

(2) Kekuatan sekunder

Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah

yakni bersifat mendorong keluar. Wanita merasa ingin mengedan. Usaha mendorong

ke bawah (kekuatan sekunder) dibantu dengan usaha volunter yang sama dengan

yang dilakukan seperti buang air besar (mengedan).

4) Posisi Ibu

Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak memberi

sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman

dan memperbaiki sirkulasi. Jangan diberikan posisi terlentang secara terus – menerus.

5) Psikologis

Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan merupakan petunjuk

yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan perlukan. Wanita yang bersalin

biasanya mengutarakan berbagai kekhawatiran, tetapi mereka jarang dengan spontan

menceritakannya.

IV. Kala Persalinan

1) Kala 1

Dimulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas dan durasi yang

cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Kala 1

persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) sehingga

memungkinkan kepala janin lewat. Kala 1 persalinan disebut stadium pendataran dan

dilatasi serviks.

Kala 1 dibagi menjadi 2 fase, yaitu:

(1) Fase laten : berlangsung 8 jam pembukaan terjadi sangat lambat sampai mancapai

ukuran diameter 3 cm

(2) Fase aktif

Fase aktif terjadi ketika dilatasi serviks paling besar dan bagian presentasi janin

turun lebih lanjut ke dalam pelvis, Fase aktif dibagi 3 fase, yaitu:

a) Fase akselerasi dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm.

b) Fase akselerasi maximal dalam waktu 2 jam. Pembukaan berlangsung sangat cepat

dari 4 menjadi 9 cm

c) Fase diselarasi pembukaan menjadi lambat kembali dalam waktu 2 jam

pembukaan 9 cm menjadi lengkap

2) Kala 2

Dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap dan berakhir ketika janin sudah lahir.

Kala 2 persalinan disebut juga sebagai stadium ekspulsi janin.

His menjadi lebih kuat, kontraksinya 50 – 100 detik, datangnya tiap 2-3 menit.

Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya cairan yang

kekuning-kuningan secara sekonyong-konyong dan banyak.. Ada kalanya ketuban pecah

dalam kala I dan malahan selaput janin dapat robek sebelum persalinan mulai. Pasien mulai

mengejan.

Tanda – tanda inpartu pada ibu menurut Mochtar tahun 1989: 101 disebutkan :

Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur

Keluar lender bercampur darah (Show) yang lebih banyak karena robekan –

robekan kecil pada serviks.

Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya

Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar, pembukaan telah ada

Pada akhir kala II sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai dasar panggul, perineum

menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka. Dipuncak his, bagian kecil dari kepala

nampak dalam vulva, tetapi hilang lagi waktu his terhenti. Pada his berikutnya bagian

kepala yang nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali kalau his berhenti, Kejadian ini

disebut kepala membuka pintu. Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai

lingkaran terbesar dari kepala terpegang oleh vulva, sehingga tak dapat mundur lagi. Pada

saat ini tonjolan tulang ubun-ubun telah lahir dan subocciput ada dibawah symphysis. Saat

ini disebut kepala keluar pintu, karena pada his berikutnya dengan extensi lahirnya ubun

ubun besar, dahi dan mulut pada commissural posterior.

Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dan kemudian terjadi putaran paksi luar,

sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan pada leher dan dada tertekan oleh

jalan lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan cairan. His berikutnya bahu lahir,

bahu belakang dulu kemudian bahu depan, disusul oleh seluruh badan anak dengan

fleksilateral, sesuai dengan paksi jalan lahir. Sesudah anak lahir, sering keluar sisa air

ketuban, yang tidak keluar waktu ketuban pecah, kadang-kadang bercampur darah.

Menurut Mochtar, 1989: 106 lama kala II pada primi : 1,5 – 2 jam dan pada multi : 0,5 – 1

jam.

3) Kala 3

Dimulai segera setelah janin lahir dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput

ketuban janin. Kala 3 persalinan disebut juga sebagai stadium pemisahan dan ekspulsi

plasenta dimana menurut Mochtar, 1989: 106 seluruh proses berlangsung 5 – 30 menit

setelah bayi lahir namun kita dapat menunggu paling lama 1 jam. Tetapi bila perdarahan

banyak atau bila pada persalinan – persalinan yang lalu ada sejarah perdarahan postpartum

tak boleh menunggu, sebaiknya langsung lakukan plasenta dikeluarkan dengan tangan.

Juga kalau perdarahan sudah lebih dari 500cc atau satu nierbekken sebaiknya uri langsung

di manual dan diberikan uterus tonika.

Setelah anak lahir his berhenti sebentar, tetapi setelah beberapa menit timbul lagi. His

ini dinamakan his pelepasan uri yang melepaskan uri sehingga terletak pada segmen bawah

rahim atau bagian atas dari vagina. Setelah anak lahir uterus teraba sebagai tumor yang

keras, segmen atas lebar karena mengandung placenta, fundus uteri teraba sedikit kebawah

pusat. Kalau placenta telah lepas bentuknya menjadi bundar dan tetap bundar hingga

perubahan bentuk ini dapat diambil sebagai tanda perlepasan placenta. Jika keadaan

dibiarkan, maka setelah placenta lepas fundus uteri naik sedikit hingga setinggi pusat atau

lebih dan bagian tali pusat di luar vulva menjadi lebih panjang.

Naiknya fundus uteri disebabkan karena placenta jatuh dalam segmen bawah rahim

atau bagian atas vagina dan dengan demikian mengangkat uterus yang kontraksi; dengan

sendirinya dengan lepasnya placenta bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang.

Lamanya kala uri + 8,5 menit, dan pelepasan placenta hanya memakan waktu 2-3

menit (Sastrawinata, 1983: 263).

Sebagai ringkasan maka tanda-tanda pelepasan placenta adalah :

1. Uterus menjadi bundar.

2. Perdarahan.

3. Memanjangnya bagian tali pusar yang lahir.

4. Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim ia juga lebih mudah dapat digerakkan.

Perasat yang dapat dilakukan untuk mengetahui lepasnya Uri menurut Mochtar,

1989: 120 meliputi:

1. KUSTNER

Meletakkan tangan dengan tekanan pada atau diatas simfisis; tali pusat ditegangkan, maka

bila tali pusat masuk berarti belum lepas; diam atau maju berarti sudah lepas.

2. KLEIN

Sewaktu ada his kita dorong sedikit rahim, bila tali pusat kembali berarti belum lepas, jika

tali pusat diam atau turun berarti lepas.

3. STRASSMAN

Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar berarti belum lepas, jika

tak bergetar berarti sudah lepas.

4. Rahim menonjol diatas simfisis

5. Tali pusat bertambah panjang

6. Rahim bundar dank eras

7. Keluar darah secara tiba – tiba.

4) Kala 4

Kala ini penderita masih membutuhkan pengawasan yang intensif karena perdarahan atonia

uteri masih mengancam. Maka dalam kala ini penderita tetap diruang bersalin tugas kita

adalah:

(1) Mengawasi perdarahan postpartum

(2) Setelah plasenta lahir diperiksa dengan teliti apakah lengkap atau tidak.

(3) Fundus uteri.

(4) Kontraksi rahim.

(5) Keadaan umum, tanda-tanda vital.

V. Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

1) Anamnesis

(1) Identitas klien

(2) HPHT dan perkiraan persalinan

(3) Sejak kapan mulai sakit perut

(4) Jarak setiap rasa sakit

(5) Lamanya rasa sakit

(6) Apakah sudah mengeluarkan: lendir campur darah, darah, cairan

(7) Bagaimana rasa / kesan perut bagian bawah

(8) Bagaimana gerak janin dalam perut

2) Pemeriksaan fisik

Meliputi keadaan umum Ibu, Tanda tanda vital, pemeriksaan Leopold, DJJ, his.

Pemeriksaan dalam (vagina toucher) meliputi portio, efficement, dilatasi serviks, ketuban

apakan sudah pecah atau belum, letak kepala, keadaan panggul apakah ada kelainan atau

tidak, dataran, keadaan rektum apakah berisi feses atau tidak.

3) Riwayat sakit dan kesehatan

Meliputi penyakit yang pernah diderita, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi makanan

dan obat-obatan.

4) Psikososial spiritual

Pengkajian mekanisme koping digunakan untuk menilai respon klien terhadap kondisi saat

ini dan pengaruhnya terhadap keluarga.

B. Masalah dan Intervensi

I. Kala I

a. Fase Laten

1) Ansietas

(1) Orientasikan klien pada ruangan staff dan rposedur

R : Pendidikan kepada klien dapat menurunkan stress dan ansietas dan meningkatkan

kemajuan persalinan

(2) Kaji tingkat ansietas dan penyebab ansietas, kesiapan melahirkan anak, latar belakang

budaya

R : Ansietas memeperberat persepsi nyeri, mempengaruhi teknik koping

(3) Observasi tekanan darah, nadi sesuai dengan indikasi

R : Stress memacu sistem adrenokortikal yang pada akhirnya dapat meningkatakan kerja

jantung

(4) Anjurkan klien mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut

R : Stress, rasa takut, ansietas mempunyai efek pada persalinan sering memperlama fase

pertama. Ungkapan perasaan dan rasa takut dapat menurunkan tingakat ansietas yang

dirasakan

2) Kurang pengetahuan

(1) Kaji tingkat pengetahuan dan harapan klien

R : Membantu menentukan kebutuhan akan informasi/ belajar

(2) Berikan informasi tentang prosedur dan kemajuan persalinan

R : pendidikan sebelum persalinan dapat memudahkan persalinan dan proses kelahiran,

membantu klien untuk memepertahankan kontrol selama persalinan, membantu

meningkatkan sikap positif dan merununkan ketergantungan pada medikasi

(3) Demostrasikan teknik pernafasan / relaksasi dengan tepat untuk setiap fase persalinan

R : Klien dengan persiapan sebelumnya dapat memperoleh keuntungan dari tinjauan dan

penguatan. Teknik relaksasi yang tepat dapat membantu klien dalam proses persalinan

(4) Jelaskan prosedur rutin dan kemungkinan resiko berhubungan dengan persalinan

R : Informasi yang tepat dapat membantu klien dalam membuat pilihan persetujuan

3) Resiko tinggi infeksi terhadap maternal

(1) Lakukan pemeriksaan vagina awal, ulangi pada kontraksi yang menunjukkan kemajuan

R : pengulangan pemeriksaan vagina berperan dalam insiden infeksi saluran asenden

(2) Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik dan tepat sebalum melakukan tindakan

R : Menurunkan resiko yang memerlukan atau menyebarkan infeksi kuman penyakit

(3) Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan vagina

R : Membantu mencegah pertumbuhan bakteri, membatasi kontaminan dari pencapaian ke

vagina

(4) Observasi temperatur dan nadi klien

R : Dalam 4 jam setelah membran ruptur, insiden korioamnionitis meningkat secara progesif

sesuai waktu ditunjukkan dengan peningkatan tanda – tanda vital

(5) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik jika diperlukan

R : Antibiotik melindungi perkembangan korioamninitis pada klien yang beresiko

b. Fase Aktif

II. Kala II

III. Kala III

1) Ansietas

(1) Libatkan keluarga dalam memberikan motivasi.

R: Dukungan sosial dapat meningkatkan kemampuan koping individu.

(2) Jelaskan apa yang sedang terjadi dan apa yang diharapkan. Berikan informasi faktual

tentang penyebab, implikasi dan tujuan tindakan.

R: Penjelasan yang diberikan dapat meningkatkan kesadaran klien akan situasi sehingga

dapat menurunkan kecemasan.

(3) Berikan informasi secara terus menerus.

R: Dapat mengurangi kecemasan.

(4) Observasi ulang riwayat obstetric.

R: Tingkat ansietas tergantung pada sifat situasi, riwayat kehilangan janin, pemahaman

klien akan kejadian dan tujuan intervensi, perilaku koping klien baik masa lalu maupun

saat ini.

(5) Anjurkan penggunaan teknik relaksasi.

R: Memungkinkan klien mendapat keuntungan maksimal dari periode istirahat,

mencegah kelelahan otot dan memperbaiki aliran darah uterus.

(6) Kolaborasi dengan sumber yang lainnya untuk konseling atau pendukung bila ansietas

berlebihan atau sistem pendukung tidak adekuat.

R: Dapat membantu penilaian tehadap situasi jangka panjang.

2) Nyeri

(1) Bantu dalam penggunaan teknik pernafasan/ relaksasi yang tepat dan pada massase

abdomen.

R: Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respons kondisi dan

stimulasi kutan. Memudahkan kemajuan persalinan normal.

(2) Bantu tindakan kenyamanan misalnya mengubah posisi.

R: Meningkkatkan relaksasi dan perasaan sejahtera, selain itu posisi miring kiri

menurunkan tekanan uterus pada vena kava, tetapi perubahan posisi secara periodik

mencegah iskemia jaringan dan/ atau kekakuan otot sehingga meningkatkan

kenyamanan.

(3) Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam.

R: Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan

ketidaknyamanan, mengurangi kemungkinan terjadi trauma, mempengaruhi penurunan

janin dan memperlambat proses persalinan.

(4) Berikan informasi tentang ketersediaan analgesic, respons/ efek samping pada klien

dan janin dan durasi efek analgesic.

R: Memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan tentang cara pengontrolan nyeri.

Hal ini dilakukan bila tindakan konservatif tidak efektif dan meningkatkan ketegangan

otot, menghalangi kemajuan persalinan. Penggunaan medikasi yang minimal dapat

meningkatkan relaksasi, memperpendek persalinan, membatasi keletihan dan mencegah

komplikasi.

(5) Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan durasi pola kontraksi uterus setiap 30

menit.

R: Memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien.

(6) Berikan tindakan pengamanan (pertahankan penghalang tempat tidur).

R: Analgesik yang diberikan dapat dapat mengubah persepsi dan klien dapat jatuh

karena mencoba turun tempat tidur.

(7) Ajarkan cara mengedan yang benar jika pembukaan sudah lengkap

R : Mengurangi kelelahan dan mempercepat proses persalinan.

(8) Anjurkan klien untuk istirahat miring kiri jika tidak sedang kontraksi

R : Mengurangi penekanan vena cava, meminimalkan hipoksia jaringan.

(9) Berikan analgesik bila diperlukan

R: Memberikan kelegaan bila persalinan aktif dilakukan.

(10) Kaji derajat kenyamanan dan pola pernafasan serta nadi.

R: Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu,

pemahaman perubahan fisologis dan latar belakang budaya. Gangguan fungsi

pernafasan terjadi bila analgesic terlalu tinggi sehingga menimbulkan paralisis

diafragma.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, dkk. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. EGC: Jakarta.

Carpenito & Moyet (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

Doenges, Marilyn. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Departemen Kesehatan RI. (2002). Pelatihan Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: EGC

Mansjoer, dkk. (2005). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius.

Saifuddin, Abdul Bari. (2008). Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 4. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Sastrawinata, Sulaiman, dkk. (2005). Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Walsh, Linda W. (2007). Buku Ajar Kebidanan Komunitas. Alih Bahasa: Wilda Eka Handayani, dkk. Jakarta: EGC

Weller, Barbara F. (2005). Kamus Saku Perawat. Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Nic Noc. Jakarta: EGC.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Intranatal

Pengkajian tgl.Tanggal MRSRuang/Kelas

: 10-03-2009: 10-03-2009: Ruang bersalin 1/III

JamNO.RMDx. Masuk

: 07.30: 02-06-72: GIV P21003 UK 38-39 mgg inpartu

Iden

tita

s

Nama IbuUmurAgamaPendidikanPekerjaanSuku/BangsaAlamatKawin

: Ny L.P: 23 tahun: Islam: DIII: Ibu Rumah Tangga: Jawa/ Indonesia: Surabaya: satu x, Lama : 7 bulan

Nama suamiUmurAgamaPendidikanPekerjaanSukuAlamat

: Tn F.R : 24 Tahun: Islam: DIII: Karyawan Hotel: Jawa: Surabaya

Keluhan Utama: ibu menanyakan kapan akan keluar bayinya

Riw

ayat

Men

stru

asi Menarche usia

Banyaknya

HPHT

Perkiraan persalinan

: 14 tahun

: darah keluar

: 3-6-2008

: 10-3-2009

Siklus

Lamanya

Keluhan

: 30 hari

: 7 hari

: tidak nyeri saat haid

Riw

ayat

keh

amil

an s

ekar

ang

Tgl Keluhan sekarang

Tekanan darah

BB Umur kehamilan

T.F.U Letak janin/su/Li

DJJ reflek

oedem

terapi

17/10

14/11

5/11

9/1

20/2

6/3

t.a.a

pelipatan paha gatal

pelipatan paha gatal

t.a.a

t.a.a

t.a.a

110/60

100/70

100/70

110/70

100/70

110/70

45

46

46

491/2

51

50,5

19-20

24-25

26-27

31-32

37

40

Setinggi pusat

3 ja at pst

½ px – pst

4 ja ba px

3 ja ba px

3 ja ba px

Ball +

Ball+

Let kep U puka

Let kep U puka

Let kep U puka

Let kep U puka

+ dop

+ dop

+ dop

+

+

+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

Kalk, staal, BCo

TT IV, kalk, Folamil

Kalk, livron, B12

Kalk, livron,B12

Livron, B1

Riw

ayat

sak

it d

an

kese

hata

n

Penyakit yang pernah diderita : ibu tidak mempunyai sakit DM,HT, Jantung, asma dan tidak pernah operasi

Penyakit yang pernah diderita keluarga : keluarga tidak ada yang menderita penyakit asma, jantung, kencing manis, maupun hipertensi

Riwayat alergi : ya tidak ada baik obat maupun makanan

Riw

ayat

K

ontr

asep

si

Jenis KB yang pernah digunakan: belum pernah Keluhan selama menggunakan KB: -

Riw

ayat

pen

yaki

t S

ekar

ang

Ibu mengungkapkan sudah keluar air mulai jam. 02.30 tgl 10/3 kemudian oleh suami dibawa ke RS, MRS di BKIA RSK jam. 04.50 KU datang: baik, nadi 80 x/mnt, suhu 37/37,4ºC, Tensi 110/80; RR 20 x/mnt; BB 50,5 Kg; TB 154 cm; TFU 3 jari bawah prosesus xyphoideus letak kepala sudah masuk PAP punggung kiri; DJJ + 12-12-12 terdengar disebalah kiri linea nigra. His sedang lama ¾ tiap 4', dilakukan VT hasil portio lunak, Eff 50%, Ǿ 4 cm, ketuban -, letak kepala ubun-ubun kecil, kanan melintang, dat HII, panggul tak ada kelainan, rectum: isi gliserin spuit berhasil, NST reaktif, terapi amoxicillin 500 mg 1 caps, Vit B1 2 ampul

PO

LA

PE

ME

NU

HA

N K

EB

UT

UH

AN

SE

HA

RI-

HA

RI

Istirahat/ TidurIbu sebagai ibu rumah tangga, aktivitasnya mengerjakan pekerjaan sehari-hari, tidur malam mulai Jam 21.00-04.00, kadang sering terbangun karena kencingGangguan Tidur : O Tidak O Ya, ..............Nutrisi & CairanFrekwensi makan :.....3......X/hariJenis Makanan nasi, lauk, sayur, selama hamil tidak ada keluhan Nafsu Makan: O Baik O Menurun, alasan..........................Keluhan : O Mual O Muntah O Lain-lain.: tidak ada keluhanMinum: 1500 - 2000.cc/hari, jenis: air putih, susu kadang teh

Personal HygieneMandi :.....2....x/hariKeramas: 3-4 x/mggGanti Pakaian :....2........x/hariOral Hygiene : ......3......x/hari O Pagi O Sore O setelah Makan O sebelum TidurVulva Hygiene: Cara Cebok: dari depan kebelakang menggunakan: air+sabun kemudian dikeringkan dengan handuk keringPerawatan Payudara: 2.x/minggu saat mandi, menggunakan O Sabun O baby Oil O Tidak

Aktivitas GerakKegiatan dalam pekerjaan: mengerjakan pekerjaan rumah tangga sehari-hariSenam hamil : O Ya, ......1..........X/minggu, Sejak umur Kehamilan 30 minggu Keluhan dalam aktivitas: tidak ada keluhan.

EliminasiBAK : Frekwensi 7 -8 x/hari Warna: kuning jernih Keluhan : tidak ada keluhan Saat dikaji ibu belum bisa bak mulai jam. 04.30, blaas teraba penuhBAB : Frekwensi : 1x/hr Karakteristik Feses: lembek, kadang keras Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatanMerokok O Tidak O Ya, Konsumsi obat : tidakJamu O Ya O Tidak

PE

ME

RIK

SA

AN

FIS

IK

Keadaan Umum O Baik O Cukup O LemahTanda – tanda vital : Tekanan Darah:.120/80 .mmHg Nadi: 100.x/menit RR: 20.x/menit Suhu:.36,1.oC

KepalaMata : Konjungtiva O anemis O Tidak anemis Sklera O Ikterus O Tidak Ikterus Palpebra O Edema O Tidak edema Gangguan Penglihatan O Tidak O Ya, Jelaskan................................Wajah : O Sembab O Tidak sembab Chloasma Gravidarum O Ya O TidakHidung : Sekret O Ya,................. O Tidak Pernafasan cuping hidung O Ya O Tidak Mulut & Bibir : Mukosa bibir O Lembab O Kering Candidiasis O Ya O Tidak Sariawan O Ya O Tidak Sianosis O Ya O Tidak Kesulitan Menelan O Ya O TidakGigi & Gusi : Karies pada gigi O Ya,.................... O Tidak Kesulitan mengunyah O Ya O Tidak Perdarahan O Ya O TidakLain-lain.................................................................................................................

Dada & AxillaMammae : O Membesar O Menggantung O Lembek O KerasAreolla : Hiperpigmentasi O Ya O TidakPapilla : O Menonjol O Mendatar O Tenggelam O Bersih O KotorColostrum: O Ya, sejak ................. O TidakParu-ParuIrama Nafas : O Teratur O Tidak teraturSuara Nafas : O Vesikuler O Stridor O Wheezing O RonchiSesak nafas : O Ya O TidakBatuk : O Ya O TidakPenggunaan otot bantu nafas : O Ya O TidakJantungIrama jantung : O Reguler O Irreguler O S1S2 Tunggal O lain-lain.................Nyeri dada O Ya O TidakLain – lain : ................................................................................................................AbdomenPerut : O Membesar O MenggantungLuka Bekas operasi : O Tidak O Ya, .................................................................. Linea Nigra O Ya O TidakStriae O Ya, jenis................. O TidakPalpasi Leopold : TFU: 3 j.ari bawah prosesus xypoideus / Letak: kepala Punggung: kiri , kepala sudah.masuk PAP Auskultasi DJJ: .12-12-12Kontraksi/ HIS : O Tidak Ada O Ya, Tgl & Jam :Sejak tanggal 10-3-2009 jam 4.00Saat dikaji HIS sedang lama ¾ menit tiap 4 menitPembesaran Hepar : O tidak O Ya,……….Pembesaran Lien : O Tidak O YaKandung Kemih : O Kosong O Keras O Nyeri TekanPengukuran panggul Luar: Distansia Spinarum:...........cm Distansia Cristarum:...........cm Boudeloque :......................cm Lingkar Pinggul :..................cmLain-lain: . pengukuran panggul luar tidak dilakukan

Vulva & PerineumKeadaan Vulva: O Bersih O KotorPengeluaran pervaginam darah, cairan putih keruh dan lendir, perineum utuhHyperpigmentasi +Varises pada vulva O Ya O TidakOdema pada vulva O Ya O Tidak

AnusHemoroid: O Tidak O Ya, Grade III.

Ekstremitas Edema -/-

DA

TA

P

SIK

OO

SO

SIO

SP

IRIT

UA

L

Ibu tampak gelisah, teriak-teriak dan selalu menanyakan kapan anaknya akan lahir, dan tidak tahan menahan sakitnya. Saat tidak merasakan his, ibu tampak berdoa terlihat bibir ibu mengeluarkan kata-kata.

DA

TA

PE

NU

NJA

NG Laboratorium: -

USG: -

NST: Reaktif

Terapi: Amoxicillin 500 mg 1 tablet Vit. B1 2 ampul IV

DOKUMENTASI DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No MASALAH KEPERAWATAN TANGGAL PARAF CATATAN

DITEMUKAN TERATASI

1 Resiko infeksi 10-3-2009

Jam 08.00

10-3-2009

Jam.10.30

Erlin

2 Kecemasan 10-3-2009

Jam 08.00

10-3-2009

Jam 10.30

Erlin

3 Resti Retensio urine 10-3-2009

Jam 08.00

10-3-2009

Jam 10.30

Erlin

Dokumentasi Rencana KeperawatanMASALAH TUJUAN RENCANA WAKTU TINDAKAN EVALUASI PARAF

Kecemasan

Resti Retensi

urine

Kecemasan klien teratasi

setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama proses

persalinan dengan kriteria

evaluasi

- Klien mampu

melaksanakan aktifitas

yang dibutuhkan

- Klien kooperatif dengan

tindakan yang dilakukan

Kencing kembali normal

setelah dilakukan tindakan 6

jam setelah persalinan dengan

kriteria:

- ibu mengungkapkan sudah

1. Bina hubungan saling percaya

dengan klien

2. Jelaskan kepada klien informasi

yang dibutuhkan seperti

- Tindakan induksi persalinan

yang dilakukan

- Tindakan observasi yang

dilakukan

- Informasi tentang hasil

pemeriksaan

3. Berikan dukungan positif (pujian)

terhadap tindakan adaptif yang

dilakukan klien

4. Berikan pendampingan dan motivasi

kepada ibu

5. Berikan kesempatan keluarga untuk

mendampingi klien

1. berikan kompres dengan washlap

diatas sympisis

2. berikan kompres dengan cara

menyiram air sedikit-sedikit pada alat

kelamin

07.30

07.45

Memberitahukan kepada pasien bahwa pasien

harus tirah baring dan untuk BAK atau BAB di

tempat tidur dengan menggunakan pispot akan

dibantu oleh petugar karena hal tersebut dapat

meminimalkan masuknya kuman ke dalam

kandungan

Menjelaskan kepada ibu bahwa nyeri

disebabkan karena regangan pada otot-otot

perut, dan desakan kepala anak pada jalan lahir

dimana adanya kontraksi tersebut akan

membuka jalan lahir dan semakit kuat dan

sering kontraksi maka semakin cepat jlan lahir

membuka dan anak bisa lahir

Mengajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas

panjang dari hidung tahan sebentar kemuadian

dihembuskan sambil meniup melalui mulut (Ibu

dapat melakukan dengan baik menarik nafas

melalui hidung dan mengeluarkannya sambil

meniup)

Palpasi His dan menghitumg DJJ

DJJ 12-12-12 his sedang lama ¾ tiap 3 menit

Bantu ibu untuk posisi miring kiri

Memberikan masase pada daerah lumbal saat

uterus berkontraksi

Tgl 10/3 jam.10.30

- ibu tampak tenang

- ibu tampak

tersenyum dan

tampak rileks

- bayi lahir jam.

08.04 ♂, BB 2850

gr, TB 52 cm

Tgl 10/3 jam. 10.30

- ibu

mengungkapkan

sudah bisa kencing

- blaas teraba

lembek

Erlin

Resiko infeksi

bisa kencing

- ibu tampak tenang

- blaas teraba lembek

- produksi urine 100 cc

Tidak terjadi infeksi selama

proses persalinan dengan

kriteria evaluasi

- Suhu ibu 36,5˚-37,5˚ C

- Nadi 60-100 x/mnt

- DJJ 120-160 x/mnt

- Pengeluaran pervagina

tidak berbau busuk

- Bayi lahir spontan sehat

AS : 8-10

3. anjurkan pada ibu untuk banyak

minum

4. anjurkan pada ibu untuk kencing

sambil duduk

5. Observasi produksi urine, warna dan

keluhan saat bak

1. Anjurkan ibu untuk tirah baring total dan bantu kebutuhan klien .

2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic amoxicillin 500mg 1 tablet

3. Observasi frekuensi jantung janin

4. Lakukan tehnik aseptik (vulva

higeine) saat pemeriksaan dalam

(VT)

5. Observasi suhu aksila/rectal, nadi,

pengeluaran pervagina tiap 3 jam

08.00

08.15

10.00

Mendampingi ibu dan memberikan motivasi

kepada ibu agar berdoa supaya persalinannya

berjalan lancar.

Mengukur suhu aksila dan menghitung nadi

(nadi 100x/mnt, suhu aksila 36.1˚C)

Menghitung DJJ dan HIS

DJJ 12-12-12 his sedang lama ¾ tiap 4 menit

Menyuap pasien dan memberikan minum teh

manis hangat

Membantu ibu BAK dengan memberikan

kompres washlap di atas sympisis di tempat

tidur (tidak bisa BAK)

Memberikan pujian pada ibu karena dapat

melakukan tehnik relaksasi dengan benar

(menarik nafas panjang)

Membantu ibu BAK di tempat tidur dengan

duduk di pispot (BAK sedikit)

- produksi urine 1x

100 cc tercampur

darah

tgl 10/3 jam. 10.30

infeksi tidak terjadi

tidak ditemukan

tanda – tanda

infeksi