LAPORAN PENDAHULUAN

CKD

( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

A. Konsep Medis

1. Definisi

Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal

lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626)

Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan

fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan

uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth,

2001; 1448)

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan

lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812)

Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ),pada

dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( CRF ), namun

pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien

pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien

datang/merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD,

untuk menentukan derajat ( stage ) menggunakan terminology CCT ( clearance

creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal

failure ) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3

atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.

2. Etiologi

Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis

Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis

maligna, stenosis arteria renalis

Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,

poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif

Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis

tubulus ginjal

Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis

Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal

Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma,

fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur

uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.

Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

3. Patofisiologi

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan

tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-

nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai

reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini

memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban

bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi

berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron

yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana

timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala

khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada

tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15

ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368)

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya

diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan

mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka

gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner

& Suddarth, 2001 : 1448).

Klasifikasi :

Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :

Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum

normal dan penderita asimptomatik.

Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak,

Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.

Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.

K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat

penurunan LFG :

Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan

LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2

Stadium 2   : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-

89 mL/menit/1,73 m2

Stadium 3    : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2

Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2

Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal

ginjal terminal.

4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik  antara lain (Long, 1996 : 369):

Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan

berkurang, mudah tersinggung, depresi

Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau

sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan,

pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.

Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat

retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisytem renin -  angiotensin – aldosteron),

gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan

perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia,

mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran,

tidak mampu berkonsentrasi).

Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:

Gangguan kardiovaskuler

Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi

perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama

jantung dan edema.

Gannguan Pulmoner

Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara

krekels.

Gangguan  gastrointestinal

Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme

protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan

perdarahan mulut, nafas bau ammonia.

Gangguan  musculoskeletal

Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ),

burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak

kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas.

Gangguan Integumen

kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat

penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.

Gangguan endokrin

Gangguan seksual

Libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore.

Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D.

Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa

biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium

dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.

System hematologic

Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin,

sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang,

hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia

toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

5. Pemeriksaan Penunjang

Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu

pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara

lain :

a. Pemeriksaan lab.darah

Hematologic : Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit

RFT ( renal fungsi test ) : ureum dan kreatinin

LFT (liver fungsi test )

Elektrolit : Klorida, kalium, kalsium

Koagulasi studi : PTT, PTTK

BGA

b. Urine

Urine rutin

Urine khusus : benda keton, analisa kristal batu

c. emeriksaan kardiovaskuler

ECG

ECO

d. Radidiagnostik

USG abdominal

CT scan abdominal

BNO/IVP, FPA

Renogram

RPG ( retio pielografi )

6. Penatalaksanaan

Pengobatan gagal ginjal kronik di bagi menjadi dua tahap :

a. Tahap pertama yaitu tindakan konservatif  yang ditujukan untuk merendakan atau

memperlambat perburukan progresif gangguaan fungsi ginjal. Tindakan

konservatif dimulai bila penderita mengalami asotemia penatalaksanaan

konservatif meliputi :

Penentuan dan pengobatan penyebab

Pengoptimalan keseimbangan garam dan air

Koreksi obstruksi saluran kemih

Deteksi awal pengobatan infeksi

Diet rendah protein, tinggi kalori

Pengendalian keseimbangan elektrolit

Pencegahan  dan pengobatan penyakit tulang dan ginjal

Modifikasi dan terapi obat  dengan perubahan fungsi ginjal

Deteksi dan pengobatan komplikasi

b. Tahap kedua pengobatan dimulai ketika tindakan konservatif tidak lagi afektif

dalam mempertahankan kehidupan. Pada keadaan ini terjadi penyakit ginjal

stadium terminal. Penatalaksanaan, meliputi :  

Hemodialisa.

Hemodialisa adalah dialisis yang dilakukan diluar tubuh. Tujuan

hemodialisa adalah untuk mengambil zat-zat toksik di dalam darah,

menyesuaikan kadar air dan elektrolit di dalam darah. Pada hemodialisa

darah dikeluarkan dari tubuh melalui sebuah kateter  masuk ke dalam

sebuah alat besar. Di dalam mesin tersebut terdapat ruang yang dipisahkan

oleh sebuah membran semipermeabel. darah di masukan ke salah satu

ruang, sedangkan ruang yang lain diisi oleh cairan dialisis, dan diantara

keduanya akan terjadi difusi darah dikembalikan ke tubuh melalui sebuah

pirau vena. Hemodialisa memerlukan waktu sekitar 3-5 jam dan dilakukan

sekitar seminggu. Pada akhir interval 2-3 hari di antara terapi,

keseimbangan garam,air, dan pH sudah tidak normal lagi. Hemodialisa

tampaknya ikut berperan menyebabkan anemia karena sebagian besar sel

darah merah ikut masuk dalam proses tersebut, infeksi juga merupakan

resiko.

Dialisis peritoneum

Dialisis peritoneum berlangsung didalam tubuh. Pada dialisis peritoneal

permukaan peritoneum yang luasnya sekitar 22.000 cm3 berfungsi sebagai

difusi. Membran peritoneum digunakan sebagai sawar semipermeabel

alami. Larutan dialysis yang telah dipersiapkan sebelumnya (sekitar 2

liter) di masukan ke dalam rongga peritoneum melalui sebuah kateter tetap

yang di letakan di bawah kulit abdomen. Larutan dibiarkan di dalam

rongga peritoneum selama waktu yang telah di tentukan (biasanya 4-6

jam). Selama waktu ini, terjadi proses difusi air dan elektrolit keluar

masuk antara darah yang bersirkulasi. Dialysis peritoneum di lakukan

sekitar 4 kali/ hari. Masalah-masalah terjadi pada dialysis peritoneum

adalah infeksi dari kateter atau malfungsi kateter.

Transplantasi ginjal

Transplantasi atau pencangkokan ginjal adalan penempatan sebuah ginjal

donor ke dalam abdomen seseorang yang mengidap penyakit ginjal

stadium akhir. Ginjal yang di cangkok dapat di peroleh dari donor hidup

atau mati. Semakin mirip sifat-sifat antigenik ginjal yang didonorkan

dengan pasien, semakin tinggi keberhasilan pencangkokan. Individu yang

mendapat pengcangkokan ginjal harus tetap mendapat berbagai obat

imunosupresan seumur hidup untuk mencegah penolakan ginjal,

penolakan dapat terjadi sacara akut, dalam masa pasca transpalntasi dini,

atau beberapa bulan atau tahun setelah pencangkokan semua orang yang

mendapat terapi imunosupresi beresiko mengalami infeksi. (Price and

Wilson, 2005)

7. Pencegahan

Obstruksi dan infeksi saluran kemih dan penyakit hipertensi sangat lumrah dan

sering kali tidak menimbulkan gejala yang menunjukkan kerusakan dan kegagalan

ginjal. Penurunan kejadian yang sangat mencolok adalah berkat peningkatan

perhatian terhadap peningkatan kesehatan. Pemeriksaan tahunan termasuk tekanan

darah, dan pemeriksaan urinalis, pemeriksaan kesehatan umum, dapat menurunkan

jumlah individu yang menjadi insufiensi sampai menjadi kegagalan ginjal. Perawatan

ditunjukkan kepada pengobatan masalah medis dengan sempurna., dan mengawasi

status kesehatan orang pada waktu mengalami stress (infeksi, kehamilan). (Barbara

Long. 2001)

PENYIMPANGAN KDM

GAGAL GINJAL KRONIK

B. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian dasar Gagal Ginjal Kronik:

Riwayat gangguan kronis dan gangguan yang mendasari status kesehatan

Kaji derajat kerusakan Ginjal

Lakukan pemeriksaan fisik : tanda-tanda vital (Nadi, respirasi, Tekanan darah,

suhu badan) Sistem saraf, sistem integumen, dan sistem musculoskeletal.

Data dasar pengkajian pasien tergantung pada tahap penyakit dan derajat yang

terkena.(Doenges, Maryline, 1999 )

Aktifitas / Istirahat

Gejala   :  Kelelahan ekstrim, Kelemahan, Malaise

Gangguan tidur, (Insomnia/gelisah atau somnolen)

Tanda   :  Kelemahan otot , kehilangan tonus, Penurunan rentang gerak.

Sirkulasi

Gejala   :  Riwayat Hipertensi lama atau berat

                 Palpitasi ; Nyeri dada (Angina )

Tanda :    Hipertensi ; DVJ, Nadi kuat, Edema jaringan umum Dan pitting pada

kaki,  telapak tangan.

Disritmia Jantung

Nadi Lemah Halus, hipotensi,

Pucat ; kulit Coklat kehitaman , kuning

Kecendrungan perdarahan

Integritas Ego

Gejala   :  Faktor stres contoh Finansial, hubungan dan sebagainya

Perasaan tidak berdaya, tidak ada kekuatan, tidak ada harapan

Tanda        :  Menolak, Ansietas, Takut, marah, mudah terangsang,

perubahan  kepribadian

Eliminasi

Gejala   :  Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (Pada tahap lanjut)

Abdomen kembung, diare atau konstipasi

Tanda :     Perubahan warna urine,; contoh kuning pekat, merah, coklat.

                 Oliguria dapat menjadi anuria.

Makanan / Cairan

Gejala   :  Peningkatan berat badan cepat (edema), Malnutrisi

Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa tak sedap pada mulut

Tanda   :  Distensi abdomen/asites, Pembesaran hati (Tahap akhir)

Perubahan turgor kulit kelembaban

Edema

Ulserasi gusi, perdarahan gusi dan mulut

Penurunan otot, penurunan lemak sub kutan, penampilan tak bertenaga.

Neurosensori

Gejala   :  Sakit kepala , penglihatan kabur.

Kram otot/ kejang,

Kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstrimitas bawah

Tanda    : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,

ketidakmampuan berkonsentrasi, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma.

Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.

Nyeri / kenyamanan

Gejala   :  Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot nyeri kaki

Tanda   :  Perilaku berhati-hati, gelisah.

Pernapasan

Gejala  :  Napas pendek; batuk dengan/tanpa sputum

Tanda  :  Takipnea, dispnea, Peningkatan frekwensi/ kedalaman (kusmaul)

               Batuk produktif dengan sputum merah muda

Keamanan

Gejala   :  Kulit gatal

                Ada/ berulangnya infeksi

Tanda   :  Pruritus

Demam; sepsis dehidrasi, Normotermia dapat secara atual terjadi peningkatan pada

pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal

Fraktur tulang, Deposit fosfat kalsium pada kulit, jaringan lunak, sendi, keterbatasan

gerak sendi

Seksualitas

Gejala   :  Penurunan libido, amenorea, infertilitas

Interaksi sosisal

Gejala : Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan

fungsi peran dalam keluarga.

Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala   : Riwayat DM keluarga (Resiko tinggi untuk gagal ginjal) Penyakit

polikistik,   Nefritis, Riwayat terpajan pada toksik, contoh obat dan racun lingkungan

,Penggunaan antibiotik berulang.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan

anoreksia, mual

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan

retensi air dan natrium.

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk

sampah.

3. Rencana Keperawatan

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Batasan Karakteristik : Nyeri abdomen Muntah Kejang perut Rasa penuh tiba-

tiba setelah makan Diare Rontok rambut

yang berlebih Kurang nafsu

makan Bising usus

berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah Faktor yang berhubungan :

Faktor biologis Faktor ekonomi Ketidakmampuan

untuk mencerna makanan

Ketidakmampuan menelan makanan

Faktor psikologis

Nutritional status: Adequacy of nutrient

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Weight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi, dengan kriteria hasil :- Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan

- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutris

- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

- Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Nutrition Management1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.

2 Kelebihan volume cairan

Definisi : Peningkatan retensi cairan isotonik

Batasan Karakteristik :- Mekanisme

pengaturan melemah

- Asupan cairan berlebihan

- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

- Asupan berlebihan dibanding output

- Distensi vena jugularis

- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion

- Oliguria, azotemia - Perubahan status

mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor yang berhubungan :- Kehilangan cairan

aktif- Kegagalan

mekanisme regulasi

❖ Electrolit and acid base balance

❖ Fluid balance❖ Hydration

Kriteria Hasil:- Terbebas dari edema,

efusi, anaskara- Bunyi nafas bersih, tidak

ada dyspneu/ortopneu- Terbebas dari distensi

vena jugularis, - Memelihara tekanan vena

sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN

- Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

2. Pasang urin kateter jika diperlukan

3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

4. Monitor vital sign5. Monitor indikasi retensi /

kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

6. Kaji lokasi dan luas edema7. Monitor masukan makanan /

cairan 8. Monitor status nutrisi9. Berikan diuretik sesuai interuksi10. Kolaborasi pemberian obat:11. Monitor berat badan12. Monitor elektrolit 13. Monitor tanda dan gejala dari

odema

3 Intoleransi Aktivitas

Definisi : ketidak Energy conservation Activity tolerance

1. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitas dalam merencanakan

cukupan energy psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelasaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin di lakukan.

Batasan karakteristik :

Respon tekanan darah abnormal terhadap aktifitas

Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktifitas

Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia

Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia

Ketidak nyamanan setelah beraktifitas

Dispnea setelah beraktifitas

Menyatakan merasa letih

Menyatakan merasa lemah

Faktor yang berhubungan :

Tirah baring atau imobilisasi

Kelemahan umum

Ketidak seimbanga antara subley dan

Self care : ADLs

Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam

aktifitas fisik tanpa di sertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktifitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri

Tanda-tanda vital normal Energy psikomotor Level kelemahan Mampu berpindah :

dengan atau tanpa bantuan alat

Status kardiopulmunari adekuat

Sirkulasi status baik Status respirasi :

pertukaran gas dan ventilasi adekuat

program terapi yang tepat2. Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktifitas yang mampu di lakukan

3. Bantu untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

4. Bntu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang di perlukan untuk aktifitas yang di inginkan

5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktifitas seperti kursi roda, krek

6. Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang di sesuai

7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang

8. Bantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas

9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktifitas

10. Bantu pasien untuk mengembangkan motifasi diri dan penguatan

11. Monitor respon fisik, emosi, social, dan spiritual

kebutuhan oksigen

Imobilitas Gaya hidup

monoton

LAPORAN PENDAHULUAN

AKD

( AKUT KIDNEY DISEASE )

A. Konsep Medis

1. Definisi

Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu mengangkut sampah metabolic

tubuh atau melakukan fungsi regulernya. Suatu bahan yang biasanya dieliminasi di

urin menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan ekskresi renal dan menyebabkan

gangguan fungsi endokrin dan metabolic, cairan, elektrolit, serta asam basa. Gagal

ginjal merupakan penyakit sistemik dan merupakan jalur akhir yang umum dari

berbagai penyakit traktus urinarius dan ginjal (Saifudin, 2010).

Gagal ginjal akut adalah sindrom klinis dimana ginjal tidak lagi mengsekresi

produk-produk limbah metabolisme. Biasanya karena hiperfusi ginjal sindrom ini

biasa berakibat azotemia (uremia), yaitu akumulasi produk limbah nitrogen dalam

darah dan aliguria dimana haluaran urine kurang dari 400 ml / 24 jam (Tambayong,

2000).

2. Etiologi

Sampai saat ini para praktisi klinik masih membagi etiologi gagal ginjal akut dengan

tiga kategori meliputi :

Prarenal

Kondisi prarenal adalah masalah aliran darah akibat hipoperpusi ginjal dan

turunnya laju filtrasi glomeruls. Gagal ginjal akut Prerenal merupakan kelainan

fungsional, tanpa adanya kelainan histologik atau morfologik pada nefron.

Namun bila hipoperfusi ginjal tidak segera diperbaiki, akan menimbulkan

terjadinya nekrosis tubulat akut (NTA).

Renal

Pada tipe ini Gagal Ginjal Akut timbul akibat kerusakan jaringan ginjal.

Kerusakan dapat terjadi pada glomeruli atau tubuli sehingga faal ginjal

langsung terganggu. Dapat pula terjadi karena hipoperfusi prarenal yang tak

teratasi sehingga mengakibatkan iskemia, serta nekrosis jaringan ginjal

Prosesnya dapat berlangsung cepat dan mendadak, atau dapat juga berlangsung

perlahan–lahan dan akhirnya mencapai stadium uremia. Kelainan di ginjal ini

dapat merupakan kelanjutan dari hipoperfusi prarenal dan iskemia kemudian

menyebabkan nekrosis jaringan ginjal.

Pascarenal / Postrenal

GGA pascarenal adalah suatu keadaan dimana pembentukan urin cukup,

namun alirannya dalam saluran kemih terhambat. Etiologi pascarenal terutama

obstruksi aliran urine pada bagian distal ginjal, ciri unik ginjal pasca renal

adalah terjadinya anuria, yang tidak terjadi pada gagal renal atau pre-renal.

Kondisi yang umum adalah sebagai berikut :

3. Patofisiologi

Meskipun sudah ada kesepakatan mengenai patologi kerusakan ginjal ARF (acute

renal fallure) tipe NTA (necrosis tubular acute), tetapi masih ada kontroversi mengenai

patogenitas penekanan fungsi ginjal dan oliguria yang biasanya menyertai. Sebagian

besar konsep modern mengenai faktor-faktor penyebab mungkin didasarkan pada

penyelidikan menggunakan model hewan percobaan, dengan menyebabkan gagal

ginjal akut nefrotoksik melalui penyuntikan merkuri klorida, uranil sitrat, atau kromat,

sedangkan kerusakan iskemik ditimbulkan renalis.

Menurut Price, (2005) ada beberapa kondisi yang menjadi faktor predisposisi

yang dapat menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal,

yaitu sebagai berikut :

Obstruksi tubulus

Kebocoran cairan tubulus

Penurunan permeabilitas glomerulus

Disfungsi vasomotor

Umpan balik tubulo-glomerulus

4. Manifestasi Klinis

Keluaran urine sedikit, mengandungdarah

Peningkatan BUN dankreatinin

Anemia

Hiperkalemia

Asidosis metabolic

Edema

Mualmuntah .

Nyeri pinggang hebat (kolik)

KelainanUrin : protein darah/eritrosit , seldarahputih/Leukosit,bakteri.

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Darah: ureum, kreatinin, elektrolit, serta osmolaritas

Urin: ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas, dan berat jenis.

Kenaikan sisa metabolisme proteinureum kreatinin dan asam urat.

Gangguan keseimbangan asam basa: asidosis metabolik.

Gangguan keseimbangan elektrolit: hiperkalemia, hipernatremia atau

hiponatremia, hipokalsemia dan hiperfosfatemia.

Volume urine biasanya kurang dari 400 ml/24 jam yang terjadi dalam 24 jam

setelah ginjal rusak.

Warna urine: kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb,

Mioglobin, porfirin.

Berat jenis urine: kurang dari 1,020 menunjukan penyakit ginjal, contoh:

glomerulonefritis, piolonefritis dengan kehilangankemampuan untuk

memekatkan; menetap pada 1,010 menunjukan kerusakan ginjal berat.

PH Urine: lebih dari 7 ditemukan pada ISK, nekrosis tubular ginjal, dan gagal

ginjal kronik.

Osmolaritas urine: kurang dari 350 mOsm/kg menunjukan kerusakan ginjal,

dan ratio urine/serum sering.

Klierens kreatinin urine: mungkin secara bermakna menurun sebelum BUN

dan kreatinin serum menunjukan peningkatan bermakna.

Natrium Urine: Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/L bila

ginjal tidak mampu mengabsorbsi natrium.

Bikarbonat urine: Meningkat bila ada asidosis metabolik.

SDM urine: mungkin ada karena infeksi, batu, trauma, tumor, atau

peningkatan GF.

Protein: protenuria derajat tinggi (3-4+) sangat menunjukan kerusakan

glomerulus bila SDM dan warna tambahan juga ada. Proteinuria derajat

rendah (1-2+) dan SDM menunjukan infeksi atau nefritis interstisial. Pada

NTA biasanya ada proteinuria minimal.

Warna tambahan: Biasanya tanpa penyakit ginjal ataui infeksi. Warna

tambahan selular dengan pigmen kecoklatan dan sejumlah sel epitel tubular

ginjal terdiagnostik pada NTA. Tambahan warna merah diduga nefritis

glomular.

b. Pemeriksaan Diagnostik

Elektrokardiogram (EKG)

Perubahan yang terjadi berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit

dan gagal jantung.

Kajian foto toraks dan abdomen

Perubahan yang terjadi berhubungan dengan retensi cairan.

Osmolalitas serum

Lebih dari 285 mOsm/kg

Pelogram Retrograd

Abnormalitas pelvis ginjal dan ureter

Ultrasonografi Ginjal

Untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya masa, kista, obstruksi pada

saluran perkemihan bagian atas

Endoskopi Ginjal, Nefroskopi

Untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan

tumor selektif

Arteriogram Ginjal

Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular

6. Penatalakasanaan

Penatalaksanaan secara umum adalah:

a. Kelainan dan tatalaksana penyebab.

Kelainan praginjal. Dilakukan klinis meliputi faktor pencetus keseimbangan

cairan, dan status dehidrasi. Kemudian diperiksa konsentrasi natrium urin,

volume darah dikoreksi, diberikan diuretik, dipertimbngkan pemberian

inotropik dan dopamin.

Kelainan pasca ginjal. Dilakukan pengkajian klinis meliputi apakah kandung

kemih penuh, ada pembesaran prostat, gangguan miksi atau nyeri pinggang.

Dicoba memasang kateter urin, selain untuk mengetahui adanya obstruksi

juga untuk pengawasan akurat dari urin dan mengambil bahan pemeriksaan.

Bila perlu dilakukan USG ginjal.

Kelainan ginjal. Dilakukan pengkajian klinis, urinalinasi, mikroskopik urin,

dan pertimbangkan kemungkinan biopsi ginjal, arteriografi, atau tes lainnya.

b. Penatalaksanaan gagal ginjal

Mencapai dan mempertahankan keseimbangan natrium dan air. Masukan

natrium dibatasi hingga 60 mmol/hari dan cairan cukup 500 ml/hari di luar

kekurangan hari sebelumnya atau 30 mmol/jam di luar jumlah urin yang

dikeluarkan jam sebelumnya. Namun keseimbangan harus tetap diawasi.

Memberikan nutrisi yang cukup. Bisa melalui suplemen tinggi kalori atau

hiperalimentaasi intravena. Glukosa dan insulin intravena, penambahan

kalium, pemberian kalsium intravena pada kedaruratan jantung dan dialisis.

Pemberian manitol atau furosemid jika dalam keadaan hidrasi yang adekuat

terjadi oliguria.

Mencegah dan memperbaiki infeksi, terutama ditujukan terhadap infeksi

saluran napas dan nosokomial. Demam harus segera harus dideteksi dan

diterapi. Kateter harus segera dilepas bila diagnosis obstruksi kandung kemih

dapat disingkirkan.

Mencegah dan memperbaiki perdarahan saluran cerna. Feses diperiksa untuk

adanya perdarahan dan dapat dilakukan endoskopi. Dapat pula dideteksi dari

kenaikan rasio ureum/kreatinin, disertai penurunan hemoglobin. Biasanya

antagonis histamin H (misalnya ranitidin) diberikan pada pasien sebagai

profilaksis.

Dialisis dini atau hemofiltrasi sebaiknya tidak ditunda sampai ureum tinggi,

hiperkalemia, atau terjadi kelebihan cairan. Ureum tidak boleh melebihi 30-

40 mmol/L. Secara umum continous haemofiltration dan dialisis peritoneal

paling baik dipakai di ruang intensif, sedangkan hemodialisis intermitten

dengan kateter subklavia ditujukan untuk pasien lain dan sebagai tambahan

untuk  pasien katabolik yang tidak adekuat dengan dialisis

peritoneal/hemofiltrasi.

Monitoring keseimbangan cairan, pemasukan dan pengeluaran cairan atau

makanan, menimbang berat badan, monitoring nilai elektrolit darah, nilai

BUN dan nilai kreatinin.

Penanganan Hiperkalemia. Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan

masalah utama pada gagal ginjal akut; hiperkalemia merupakan kondisi yang

paling mengancam jiwa pada gangguan ini. Oleh karena itu pasien dipantau

akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit

serum (nilai kalium >5.5 mEq/L; SI: 5.5 mmol/L), perubahan EKG (tinggi

puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi), dan perubahan status klinis.

Peningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti

resin (natrium polistriren sulfonat), secara oral atau melalui retensi enema.

7. Komplikasi

o Jantung: edema paru, aritmia, efusi pericardium.

o Gangguan elektrolit: hyperkalemia, hiponatremia, asidosis.

o Neurologi: iritabilitas neuromuskuler, flap, tremor, koma, gangguan kesadaran,

kejang.

o Gastrointestinal: nausea, muntah, gastritis, ulkus peptikum, perdarahaan

gastrointestinal.

o Hematologi: anemia, diathesis hemoragik.

o Infeksi: pneumonia, septikemis, infeksi nosocomial.

B. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian

Aktivitas / istirahat

Gejala      : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia /

gelisah atau somnolen)

Tanda     : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

Sirkulasi

Gejala : riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina)

Tanda : Hipertensi, nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada kaki,

telapak,tangan, disritmia jantung.

Nadi lemah halus,hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, pucat,

kecenderungan perdarahan.

Integritas ego

Gejala : Factor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya, perasaan tak

berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.

Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian

Eliminasi

Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung,  diare, atau

konstipasi.

Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, cokelat,berawan,

oliguria, dapat menjadi anuria.

Makanan/ cairan

Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penuruna berat badan (malnutrisi),

anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap di mulut (pernapasan

amonia), penggunaan diuretic

Tanda : Distensi abdomen / asites, pembesaran hati,, perubahan turgor kulit /

kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah,

penurunan oto, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.

Neurosensori

Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom “ kaki gelisah”,

Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,

ketidakmampuan berkosentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat

kesadaran, stupor, koma, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.

Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam

hari)

Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah.

Pernapasan

Gejala : napas pendek ; dispnea nocturnal paroksimal ; batuk dengan / tanpa sputum

kental dan banyak.

Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (pernapasan

kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda – encer (edema paru).

Keamanan

Gejala : Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi

Tanda : Pruritus, demam,(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara actual terjdai

peningkatan pada pasie yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal.,

petechie,

Seksualitas

Gejala : Penurunan libido ; amenorea ; infertilitas

Interaksi social

Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankn

fungsi peran biasanya dalam keluarga.

Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik,

nefritis herediter,kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan oleh toksin, contoh,

obat, racun lingkungan

2. Diagnosa Keperawatan

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet

berlebih dan retensi cairan serta natrium.

b. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia,

mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk

sampah danprosedur dialysis

d. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran,

perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.

e. Kurang pengetahuan tentang  kondisi, dan program penanganan

3. Rencana Keperawatan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, dibuat rencana tindakan untuk

mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah klien

Intervensi

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih dan

retensi cairan serta natrium.

Tujuan:

Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

Intervensi:

a.       Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan

adanya edema, distensi vena leher,tekanan darah, denyut dan irama nadi.

R: pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan

mengevaluasi intervensi.

b.      Batasi masukan cairan

R: pembatasan cairan akan menentuka berat tubuh ideal, haluaran urin,dan respon terhadap

terapi.

c.       Identifikasi sumber potensial cairan ; medikasi dan cairan yang digunakan untuk pengobatan

oral dan intravena, makanan.

R: sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.

d.      Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan

R:pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan.

e. Beritahu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan

R: kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.

f. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering

R: hygiene oral mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut.

2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah,

pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.

Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.

Intervensi:

a.       Kaji status nutrisi ; perubahan berat badan, nilai laboratorium BUN,Kreatinin.

R: Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi

b.      Kaji pola diet nutrisi pasien ; riwayat diet, makanan kesukaan, hitung kalori.

R: pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu.

c.       Kaji factor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi ; anoreksia, mual atau muntah, diet

yang tidak menyenangkan bagi pasien, depresi,kurang memahami pembatasn diet,stomatitis.

R: menyediakan informasi mengenai faktro lain yang dapat dirubah atau dihilangkan untuk

meningkatkan masukan oral.

d.      Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet.

R: Mendorong peningkatan masukan diet

e. Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi telur, produk susu, daging.

R: protein lengkapdiberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk

pertumbuhan dan penyembuhan.

f. Anjurkan camilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantara waktu makan.

R: Mengurangimakanan dan protein yang dibatasi dan menyediakan kalori untuk energy,

membagi protein untuk pertumbuhan dan penyembuhan jaringan.

g. Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea

dan kadar kreatinin.

R:Meningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan antara diet, urea,kadar kreatinin dengan

penyakit renal.

h. Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak segera diberikan sebelum makan

R: Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan rasa kenyang.

i. Sediakan daftar makanan yang dianjurkan secara tertulis dan anjuran untuk memperbaiki rasa

tanpa menggunakan natrium atau kalium.

R:Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif terhadap pembatasan diet dan merupakan

referensi untuk pasien dan keluarga yang dapat digunakan dirumah.

j. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan

R: Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan anoreksia dihilangkan.

k. Timbang berat badan harian

R: Untuk memantau status cairan dan nutrisi.

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah

danprosedur dialisis

Tujuan: Berpartisipasi dalam dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.

Intervensi:

a.       Kaji factor yang menimbulkan keletihan ; anemia,ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit,retensi produk sampah,depresi.

R: Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan.

b.      Tingkatkan kemndirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi ; bantu jika

keletihan terjadi.

R: Meningkatkan aktivitas ringan / sedang dan memperbaiki harga diri.

c.       Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat.

R: Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang

adekuat.

d.      Anjurkan untuk istirahat setelah dialisis

R: Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis, yang bagi banyak paisen sangat

melelahkan.

4.      Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan pada

citra diri dan disfungsi seksual.

Tujuan: Memperbaiki konsep diri

Intervensi:

a.       Kaji respons dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan.

R: Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam menghadapi perubahan

perubahan dalam hidup.

b.      Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat.

R: Penguatan dan dukungan terhadap pasien diidentifikasi

c.       Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga

R: Pola koping yang telah efektif dimasa lalu mungkin potensial destrukstif ketika memandang

pembatasan yan ditetapkan akibat penyakit dan penanganan.

d.      Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan penanganan ;

perubahan peran, perubahan gaya hidup, perubahan dalam pekerjaan, perubahan sekual,

ketergantungan pada tim tenaga kesehatan

R: Pasien dapat mengidentifikasi masalah dan langkah- langkah yang diperlukan untuk

menghadapinya.

e. Gali cara alternative untuk ekspresi seksual lain selain hubungan  seksual.

R: Bentuk alternative ekspresi seksual dapat diterima.

f. Diskusikan peran member dan menerima cinta, kehangatan,  dan kemesraan.

R: Seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap individu, tergantung pada tahap

maturitansnya.

5.      Kurang pengetahuan tentang  kondisi, dan program penanganan berhungan dengan kurang

informasi.

Tujuan: Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan.

Intervensi:

a.       Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal, konsekuensinya, dan penanganannya ;

penyebab gagal ginjal pasien, pengertian gagal ginjal, pemahaman mengenai fungsi renal,

hubungan antara cairan, pembatasan diet dengan gagal ginjal, rasional penanganan (hemodialisis,

dialysis peritoneal, transplantasi)

R: Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut.

b.      Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan

kesiapan pasien untuk belajar

R: Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penaganan setelah mereka siap untuk memahami

dan menerima diagnosis dan konsekuensinya.

c.       Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat

penyakit dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya.

R: Pasien dapa melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah akibat penyakit.

d.      Sediakan informasi baik tertulis maupun secara oral dengan tepat tentang ; fungsi dan

kegagalan renal, pembatasan cairan dan diet, medikasi, melaporkan masalah, tanda dan gejala,

jadwal tindak lanjut, sumber di komunitas, pilihan terapi.

R: Pasien memiliki informasi yang dapat digunakan untuk klarifikasi selanjutnya di rumah.