Laporan Kasus Ckd-yeni

8/16/2019 Laporan Kasus Ckd-yeni

1/57

LAPORAN KASUS

Nefrolithiasis+CKDOleh:

Yeni Tri Puspitaningrum

102011101062

Dokt r P mbimbing:

Dr. Hudoyo !p. Pd

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSD r! SOEBANDI "EMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNI#ERSITAS "EMBER$%&'


2/57

Ie(titas Pasie(

Nama : Ny. DUmur : 52 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Gondosari, Tamansari,

Wuluhan, Jember

Suku : JawaAgama : IslamTanggal MS : !5 Juni 2!"#Tgl pemeriksaan : Juni 2!"#N$. ekam Me%is : 03.02.33


3/57

A(a)(esis

&eter$anamnesis %ilakukan kepa%a anakpasien pa%a tanggal "" Juni 2!"# %i uangA%enium SDS Jem'er.

Aut$anamnesa %ilakukan kepa%a pasien pa%atanggal "" Juni 2!"# %i uang A%enium SDSJem'er.


4/57

Kel*ha( Uta)a

Pasien mengeluh ti%ak 'isa ken(ingselama ) hari %an nyeri %i %aerahsuprapu'is serta pinggang *ika 'isa

ken(ing.


5/57

Ria,at Pe(,a-it Se-ara(.

Mulai sekitar 6 bulan lalu pasien kencingdisertai batu yang keluar, batu sebesar biikacang panang. !encing disertai batu tetapitidak setiap kali "#!, hanya saat$saat tertentu,

ketika pasien merasakan sakit saat "#!, pasien"#! disertai batu.

2 bulan %M&% pasien masih bisa "#! tapi ketika"#! perut nyeri. "#! tidak tuntas.

'( %M&% )asien mengeluh tidak bisa kencing. Jika kencing hanya menetes dan tidak tuntas. Juga terasa nyeri ketika "#!, nyeri dirasakan di

daerah suprapubis sampai tembus ke belakang.


6/57

*ont..

'3 %M&% pasien masih tidak bisa kencing danakhirnya memutuskan untuk berobat ke rumahsakit. )asien menalani ra+at inap di &%"% Jembermulai tanggal 3$ Juni 20-. !emudian akhirnyadiruuk ke &%% Jember pada tanggal Juni 20-.

)asien menalani hemodialisa di &%"% pada tanggal Juni 20-.

)asien mempunyai ri+ayat minum minumanberenergi tetapi hanya kadang$kadang saa tidak

sering. Minum amu tradisional uga hanya kadang$kadang. &i+ayat makan$makanan yangmengandung purin /eroan, bayam, bebek, soda

uga tidak terlalu sering. &i+ayat konsumsi 1itamin

* terus menerus disangkal.


7/57

Pa%a saat pemeriksaan +tgl "" Juni 2!"#, &-MS

' M&% pasien masih belum bisa "#!dan susah "#". )asien dipasang do+erkateter dan tidak ada urin yang keluar.

)asien mengeluhkan nyeri di daerahsuprapubis tembus sampai ke belakang

dan di daerah pinggang kanan dan kiri.

)asien uga mengeluhkan lemas, sakitkepala serta mual dan muntah.


8/57

iwayat peng$'atan: $'at yang%i'erikan saat rawat inap %i SS/pasien ti%ak tahu.

iwayat Penyakit 0eluarga: %isangkal

iwayat Alergi: %isangkal


9/57

Sosial E-o(o)i a( Li(.-*(.a(Sosial e-o(o)i

)asien adalah seorang petani, dengan penghasilanyang tidak tentu sehari$harinya. !urang lebih00.000 sebulan tapi tidak tentu tergantungpermintaan asa tenaganya.

Li(.-*(.a( )asien tinggal bersama suami dan anaknya,ukuran rumah 2m2 20m2 (m2, terdiri dari 3kamar tidur dengan ukuran 3m23m2. Memiliki

buah endela, dinding pemanen dari tembok, lantaitegel, atap genteng, 1entilasi dan pencahayaanbaik. %umber air minum dari sumur galian. !amarmandi di dalam rumah.

Kesa( sosial e-o(o)i a( li(.-*(.a( -*ra(. 0ai-!


10/57

Ria,at 1i2i

Pasien makan 1 kali %engan lauk 'eragam.Pasien mengalami penurunan 'erat 'a%an.Pasien su%ah ti%ak 'eker*a selama " 'ulan

se'elum masuk rumah sakit.0esan : riwayat gii 'aik/ tapi karena

sakit ter*a%i penurunan 'erat 'a%an.


11/57

A(a)(esis Siste)

Sistem Sere'r$spinal :sakit kepalaSistem 0ar%i$3askular :ti%ak a%a keluhanSistem Perna4asan :ti%ak a%a keluhan

Sistem astr$intestinal :mual/muntahSistem Ur$genital : ti%ak 'isa ken(ing/

saat ken(ing nyeri/ ken(ing keluar 'atu

Sistem Integumentum : ti%ak a%a keluhanSistem Muskul$skeletal : ti%ak a%a keluhan

Kesa( tera3at -el*ha( i siste)*ro.e(ital


12/57

Pe)eri-saa( U)*)

0ea%aan umum : 6ukup 0esa%aran : 6$mp$s mentis Tan%a 7 tan%a 3ital :

◦ Tekanan %arah : "8!9! mm&g

◦ Na%i : ! ;9menit

◦ Temperatur : 18/8


13/57

PEMERIKSAAN K5USUS

Ke3ala

entuk : 'ulat %an simetrisUkuran : n$rm$(ephalam'ut : hitam/ lurus/ tipis/ ti%ak mu%ah %i(a'utMata

0$n*ungti3a anemis : B9B Sklera ikterus : ?9? e%em palpe'ra : ?9? e4leks pupil : n$rmal/ pupil is$k$r 4 1mm91mm/ 6

B9B er(ak 'it$t: ?9? Mata ($w$ng : ?9? Air mata : B9B

Per%arahan su'kk$n*ungti3a : ?9?


14/57

&i%ung : ti%ak a%a sekret/ ti%ak a%a per%arahan/ ti%aka%a pernapasan (uping hi%ung

Telinga : ti%ak a%a sekret/ ti%ak 'au/ ti%ak per%arahanMulut : ti%ak sian$sis Ci%ah : ukuran n$rmal/ li%ah k$t$r +?,/ atr$4i papil li%ah +?,T$nsil : ti%ak tampak hiperemis/ t$nsil ti%ak mem'esar

Leher

◦ 0 : ti%ak a%a pem'esaran

◦ Tir$i% : ti%ak mem'esar

◦ JP : n$rmal

◦ 0aku ku%uk : ti%ak a%a

◦ De3iasi trakea : ti%ak a%a

Kesa( tera3at a(e)is


15/57

Daa

JantungInspeksi : iktus k$r%is ti%ak tampakPalpasi : iktus k$r%is ti%ak tera'a

Perkusi :atas kanan atas: re%up pa%a I6S II PSC Datas kanan 'awah: re%up pa%a I6S PSC D atas kiri atas: re%up pa%a I6S II PSC S

atas kiri 'awah: re%up pa%a I6S M6C S

Auskultasi: S"S2 tunggal e9g9m: ?9?9?

Kesa( 6a(t*(. ala) 0atas (or)al


16/57

P*l)o

#nterior )osterior

5 %imetris, retraksi $$,ketinggalan gerak $$

%imetris, retraksi $$

!etinggalan gerak $$

) 7remitus raba 88normal

7remitus raba 88normal

) %onor 88 %onor 88

# 9esikuler, &h$$, Wh $$ 9esikuler, &h$$,Wh $$


17/57

A0o)e(

◦ Inspeksi : permukaan %in%ing %atar

◦ Auskultasi : 'ising usus +B, n$rmal

◦ Perkusi : timpani

◦ Palpasi : s$epel/ turg$r E elastisitas kulit n$rmal/

hepat$megali +?,/ splen$megali +?,/ nyeri tekan +?,

A(..ota .era-

◦ Atas : akral hangat B9B/ $%ema ?9?

◦

awah : akral hangat B9B/ $%ema ?9?

A(*s a( -ela)i(

◦ Anus : +B,

◦ 0elamin : *enis kelamin perempuan/ ti%ak a%a kelainan k$ngenital


18/57

5asil La0oratori*)Jenis Pemeriksaan Nilai

Normal

Hasil Pemeriksaan

03/06/1

4

11.53

04/06/1

4

6.42

04/06/1

4

19.19

Hematol

ogi

lengkap

Hb 11,5-

16,5

10,3

!" 4,0-5,0 3,59

#ekosit 4,5-11,0 9,$9

H%t 41-53 43,9

&rom-

bosit

150-450 212

'aal Hati ()*& 10-35 10

()P& 9-43 15

+lb-

min

)lkosa

seakt

200 $2

lektroli

t

Na-

trim

135-155 131,2

alim 3,5-5,0 4,39

"loria 90-110 101,6

"al-

sim

2,15-

2,5

7,20

&roponin negati negati

'aal

)inal

rea-

tinin

serm

0,6-1,3 9,85 10,27 7,16

!N

rea 10-50 93,5 106,4 62,7

+sam

rat

2,6-6 9,7


19/57

&asil Ca'$rat$rium +- Juni 2!"#,

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

Hbs +g Negati Negati

+nti H" Negati7e Negati7e

'aal )inal8

reatinin serm 0,5-1,1 15,3

!N 6-20 62

rea 26-43 133

+sam rat 2,0-5, 10

0reatinin serum/ UN/ Urea/ Asam Urat meningkat

G7&:

,


20/57

&asil Ca'$rat$rium +"2 Juni 2!"#/ p$st &D,

0esan: peningkatan kreatinin serum/ UN/ urea %an asam urat

Natrim 135-155 136,3

alim 3,5-5,0 4,15

"loria 90-110 101,5

"alsim 2,15-2,5 2,4$

agnesim 0,- 1,03 0,$3

'osor 0,$5-1,60 1,54

Kreatinin serum 0,5-1,1 9,6

BUN 6-20 49

Urea 26-43 105

sam Urat 2,0-5, 3,6


21/57

Foto BOF

Tgl 1 Juni 2!"# Tgl "! Juni 2!"#

0esan: %isl$kasi IUDCholel,thiasis

1as i ala) *s*s 7N8


22/57

US1 a0o)e(

Tgl 1 Juni 2!"#:

• Cien %an Pan(reas

%alam 'atas n$rmal• &epar %an all la%er%alam 'atas n$rmal• Re(al De9traNefrolithiasisia)eter $:; 4)•Re(al Si(istraNefrolithiasis )*lti3le-e4il -e4il


23/57

US A'%$men

Tgl "! Juni 2!"#:

•

Sistitis•Cholel,tiasis•5,ro(efrosis.rae II e-strasi(istra


24/57

F$ll$w Up!ollo" u# $ari 1 %&' (Kamis, 05 Juni 2014)

'* +iak -isa BK

.* KU/ uku# Kes/ %+/ 13060 mmH &&/ 18menit

N/ 86mnt +a/ 36, 60

K/ ai /

+$ora/

or/

:/ itus oris tam#ak

P/itus oris tera-a

P/ reu#

/ '₁'₂ tunal,

reuler, em

Pulmo/

:/ simetris, retraksi

P/ ;remitus ra-a

P/ sonor

/


25/57

F$ll$w Up!ollo" u# $ari 2 %&' (Jumat, 06 Juni 2014)

'* Pasien tiak -isa kenin

.* KU/ uku# Kes/ m

+/ 14080mmH &&/ 16menit

N/ 88mnt +a/ 36,80

K/ ai/

+$ora/

or/

:/ itus oris tam#ak

P/itus oris tera-a

P/ reu#

/ '₁'₂ tunal, reuler, em

Pulmo/


P/ ;remitus ra-a

P/ sonor

/


26/57

F$ll$w Up

!ollo" u# $ari 5 %&' ('enin, 9 Juni 2014)

'* lemas, BK n=eri, keluar seikit "arna aak

kemera$an

.* KU/ uku# Kes/ m

+/ 15090mmH &&/ 16menit

N/ 84mnt +a/ 36, 60

K/ ai /

+$ora/

or/:/ itus oris tiak tam#ak

P/itus oris tiak tera-a

P/ reu#

/ '₁'₂ tunal, reuler,

em

Pulmo/


P/ ;remitus ra-a

P/ sonor

/


27/57

Follow Up!ollo" u# $ari 7 %&' (&a-u, 11 Juni 2014)

'* BK sakit, #usin, lemas

.* KU/ uku# Kes/ m

+/ 16080mmH &&/ 18menit

N/ 80mnt +a/ 36,60

K/ ai /

+$ora/

or/

:/ itus oris tam#ak

P/itus oris tera-a

P/ reu#


em

Pulmo/

:/ simetris, retraksi P/ ;remitus ra-a

P/ sonor

/


28/57

Follow Up!ollo" u# $ari 9 %&' (Jumat, 13 Juni 2014)

'* mual ketika makan, BK masi$ sulit

.* KU/ lema$ Kes/ m

+/ 15080mmH &&/ 20menit

N/ 95mnt +a/ 36,50

K/ ai /

+$ora/

or/

:/ itus oris tiak tam#akP/itus oris tiak tera-a

P/ reu#

/ '₁'₂ tunal, reuler, em

Pulmo/


P/ ;remitus ra-a

P/ sonor

/


29/57

Follow Up!ollo" u# $ari 11 %&' (%inu, 15 Juni 2014)

'* n=eri su#ra#u-is, mual, lemas

.* KU/ lema$ Kes/ m+/ 140100mmH &&/ 20menit

N/ 96mnt +a/ 36, 50

K/ ai /

+$ora/

or/

:/ itus oris tiak tam#ak


P/ reu#


em

Pulmo/


P/ ;remitus ra-a

P/ sonor

/


30/57

!ollo" u# $ari 10 %&' ( 'enin, 16 Juni 2014)

'* #asien menelu$ mual munta$, n=eri #inan, lemas

.* KU/ lema$ Kes/ m

+/ 140100mmH &&/ 20menit

N/ 88mnt +a/ 36, 70

K/ ai /

+$ora/

or/

:/ itus oris tiak tam#ak


P/ reu#


em

Pulmo/


P/ ;remitus ra-a

P/ sonor

/


31/57

esumePasien usia 52 tahun -! kg. Ti%ak 'isa A0 selama ) hari.

A0 hanya menetes. 0etika A0 pasien mengeluh nyeri perut %iregi$ suprapu'ik yang tem'us ke 'elakang %an pinggang kanankiri *uga sakit. A%a riwayat ken(ing 'atu/ se'esar 'i*i ka(angpan*ang.

Tekanan %arah "8!9! mm&g/ Ta; 18/86/ ";9mnt/ Na%i!;9mnt anuria.

Pemeriksaan penun*ang %arah lengkap/ 4$t$ F E USa'%$men:

angguan 4aal gin*al/ kreatinin serum/ UN/ Urea/ Asam Urat

meningkat/ hiperkalsemia/ anemia

Ne4r$lithiasis %ekstra et sinistra/ &i%r$ne4r$sis ra%e II

%ekstra et sinistra/ 6h$lelhitiasis


32/57

Diagn$sis ker*a

;e


33/57

Penatalaksanaan

Dia.(osti->%G #bdomen, 7oto "?7, )emeriksaan@aboratorium /=@, >@

Medikamentosa

in


34/57

Mo(itori(.

'ser3asi kea%aan umum

Tan%a?tan%a 3italesp$n terapi

Periksa %arah 'erkala

E*-asi◦ Men*elaskan tentang penyakit yang %i%erita

pasien: penye'a'/ per*alanan penyakit/peng$'atan/ pr$gn$sis/ k$mplikasi.

Sara(

◦ @SGC

◦ 5D r*ti(


35/57

Pro.(osis

Du'ia


36/57

Per'an%inganParameter +eori Kasus

CeAala•'lank Pain :N;eri aera< pinggang= ;aang seringmenalar ke pert, ata lipat pa


37/57

Teori Teori Kasus

Pemeriksaan !isik

• N;eri ketok paa aera< kosto-7ertebra,•

&eraba ginal paa sisi sakit akibat


38/57

Parameter +eori Kasus

Pemeriksaan a-oratorium8•reatinin serm meningkat•!N meningkat•rea meningkat•+sam rat meningkat•Hiperkalemia

•+nemia

Urinalisis/

•rin seimen engan komponen enis bat

•Hematria•Proteinria

@@@@@

@

@@

@

@@@@-

@

(e@

-


39/57

Penatalaksanaan B'K/

•!at "a8 ?iretika gol. &iaAi,Hiperoksalria8 olestiramin, kalsim laktat,

Na osat, +llprinol, (elllose 'osat.

•!at asam rat8 %airan %kp, restriksi prin,+llprinol, tablet Nabi%,•(tr7it8 metenamin manelat, rena%iin,antibioti%•Pembea an +!=•oreksi ggg elektrolit :"a )lkonas, inslin,

Na-!i% >, rosemi, iet rena< kalim.•ritropoietin rekombinan•(plemen 7it ?3 akti •Hemoialisis

+eran

tunkonisi

#asien

•>n. PB tpm•+llprinol 1C100mg•+mineron 3C1•"etriaCon 1C1gr

•?iet protein 1 gr,kalori 35 kal, P(•Pembatasan %airan

P )0 h (


40/57

Pe)0ahasa(• atu %i %alam saluran kemih +(al(ulus uriner, a%alah massa

keras seperti 'atu yang 'era%a %i gin*al %an salurannya

%an %apat menye'a'kan nyeri/ per%arahan/ penyum'atanaliran kemih/ atau in4eksi.

• atu ini 'isa ter'entuk %i %alam gin*al +nephr$lith, maupun

%i %alam kan%ung kemih +3esi($lith,. Pr$ses pem'entukan

'atu ini %ise'ut ur$lithiasis.


41/57

)atogenesisGgg keseimbangan pengolahan air dan

ekskresi material di ginal. Teori pembentukanB

7isik kimia+iB

%upersaturasi B keenuhan substansipmbentuk batu /kalsium, asam urat,sistin

#natomia. Ggg aliran drainase

b. !alsiCkasi aringan ginal


42/57

&eori >neksi

Te$ri ter'entuknya S0 *uga %apat ter*a%ikarena a%anya in4eksi %ari kuman tertentu.Pengaruh in4eksi pa%a pem'entukan S0 a%alahte$ri ter'entuknya 'atu sur3it %ipengaruhi $lehp& air kemih H - %an ter*a%inya reaksi sintesisamm$nium %engan m$lekul magnesium %an4$s4at sehingga ter'entuk magnesiumamm$nium 4$s4at +'atu sur3it, misalnya sa*apa%a 'akteri peme(ah urea yang menghasilkanurease. akteri yang menghasilkan urease yaituPr$teus spp/ 0le'siella/ Serratia/ @nter$'akter/Pseu%$m$nas/ %an Staphil$(($(us.


43/57

GealaManis4estasi klinik a%anya 'atu %alam saluran kemih

'ergantung pa%a a%anya $'struksi/ in4eksi/ %an e%ema

Rasa N,eri

C$kasi nyeri tergantung %ari letak 'atu. asa nyeri yang

'erulang +k$lik, tergantung %ari l$kasi 'atu. ila nyerimen%a%ak men*a%i akut/ %isertai nyeri tekan %iseluruh areak$st$3erte'ratal/ ti%ak *arang %isertai mual %an muntah/maka pasien terse'ut se%ang mengalami k$lik gin*al. atu yang 'era%a %i ureter %apat menye'a'kan nyeri yang luar

'iasa/ akut/ %an k$lik yang menye'ar ke paha %an genitalia.Pasien sering ingin merasa 'erkemih/ namun hanya se%ikiturine yang keluar/ %an 'iasanya air kemih %isertai %engan%arah/ maka pasien terse'ut mengalami k$lik ureter.


44/57

De)a)

Demam ter*a%i karena a%anya kuman yang 'ere%ar %i%alam %arah sehingga menye'a'kan suhu 'a%an

meningkat mele'ihi 'atas n$rmal. e*ala ini %isertai *antung 'er%e'ar/ tekanan %arah ren%ah/ %an pele'aranpem'uluh %arah %i kulit.

I(fe-si S0 *enis apapun seringkali 'erhu'ungan %engan in4eksisekun%er aki'at $'struksi %an statis %i pr$ksimal %arisum'atan. In4eksi yang ter*a%i %i saluran kemih karenakuman Pr$teus spp/ 0le'siella/ Serratia/ @nter$'akter/

Pseu%$m$nas/ %an Staphil$(($(us.5e)at*ria a( -ristal*ria

Ter%apatnya sel %arah merah 'ersama %engan air kemih+hematuria, %an air kemih yang 'erpasir +kristaluria,%apat mem'antu %iagn$sis a%anya penyakit S0.


45/57

DiagnosisPemeriksaan penun*ang yang %apat %ilakukan untuk

penegakkan %iagn$sis %an ren(ana terapi antara lain:• F$t$ P$l$s A'%$men• Piel$gra4i Intra ena +PI,• Ultras$n$gra4i• Pemeriksaan Mikr$sk$pik Urin/ untuk men(ari hematuria

%an kristal.• en$gram/ %apat %iin%ikasikan pa%a 'atu stagh$rn untuk

menilai 4ungsi gin*al.• Analisis 'atu/ untuk mengetahui asal ter'entuknya.• 0ultur urin/ untuk me(ari a%anya in4eksi sekun%er.• DPC/ ureum/ kreatinin/ elektr$lit/ kalsium/ 4$s4at/ urat/

pr$tein/ 4$s4atase alkali serum.

T i


46/57

Terapi

". Terapi 0$nser3ati4

Se'agian 'esar 'atu ureter mempunyai %iameter 5mm. Seperti %ise'utkan se'elumnya/ 'atu ureter 5mm 'isa keluar sp$ntan. Terapi 'ertu*uan untukmengurangi nyeri/ memperlan(ar aliran urin %enganpem'erian %iuretikum/'erupa :

•. Minum sehingga %iuresis 2 liter9 hari•. ? 'l$(ker•. NSAID•.

Anti'i$tik apa'ila ter%apat in4eksi saluran kemihatau pa%a pengangkatan 'atu untuk men(egahin4eksi sekun%er

•. 'at %iuretik : mengurangi pem'entukan 'atu yang

'aru.


47/57

2. (D# :Ctra%orporeal (


48/57

Komplikasi

A0IA%alah penurunan (epat +%alam *am hinggaminggu, la*u 4iltrasi gl$merulus +CF, yang umumnya 'erlangsung re3ersi'el/%iikuti kegagalan gin*al untukmengekskresi sisa meta'$lisme nitr$gen/%engan9tanpa gangguan keseim'angan

(airan %an elektr$lit


49/57

!lasiCkasiKateori Peninkatan kaar &

serum

Penurunan !C Kriteria U.

&isk E1,5 kali nilai asar F25G nilai asar 0,5 ml/kg/am selama 6

am

Injury F2,0 kali nilai asar F50G nilai asar 0,5 ml/kg/am selama

12 am

!ailure F3,0 kali nilai asar F5G nilai asar 0,5 ml/kg/am selama24 am ata anria

selama 12 am

oss Penrnan ngsi ginal

menetap selama lebi< ari 4

mingg

>'& )agal ginal terminal lebi<

ari 3 blan

*


50/57

*!=%indroma klinis krna penurunan


51/57

tiologi

)enyakit ginal =iabetik;on diabetikB

a. )eny. Glomerulus /

b. 'ipertensi

c. 5%!, "atu, ?bstruksi

d. Ginal polikistik


52/57

Stadium(taim ?eskripsi #') :m#/menit/1.3 m=

0 esiko meningkat E 90 engan aktor risiko

1 ersakan ginal isertai

#') normal ata

eninggi

E 90

2 Penrnan ringan #') 60-$9

3 Penrnan moerat #') 30-59

4 Penrnan berat #') 15-29

5 )agal ginal 15 ata ial;sis

G l !li i


53/57

Geala !linis

!egagalan


54/57

1aluasi !linis

)engukuran T=

!reatinin serumG7&

)emeriksaan sedimen urin deteksi%=M dan %=)

>%GB obstruksi saluran kemih, batu

lektrolit serum

!onsentrasi urin7aal ginal

T i


55/57

Terapi

)engobatan penyakit dasar

)engendalian keseimbangan air dan garam=iet rendah protein dan tinggi kalori

/0,6$0,H grkgbbhr, kalori min 3 kkalkgbbhr

)engelolaan hipertensi

)engendalian ggg keseimbangan asam basadan elektrolit

)encegahan dan pengobatan /?=&

)engobatan geala >remi %pesiCk=eteksi dan pengobatan in


56/57

)engendalian ggg keseimbangan lektrolit dan #sam"asa

=iet rendah kaliumMenghindari diuretik !$sparring

*a glukonas 59

#ctrapid 2$ unit;abic 59

7urosemid

dialisis


57/57

T@IMA 0ASI&

Laporan Kasus Ckd-yeni

Documents

Transcript of Laporan Kasus Ckd-yeni