Pemicu 4 : Pubertas Dini

Seorang anak ♀ berusia 7 tahun datang ke dokter diantar ibunya dengan

keluhan kedua payudara sudah tumbuh sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat kelahiran

dan dalam kehamilan tidak bermakna. Tidak ada sakit kepala, penglihatan ganda,

maupun muntah. Tidak terdapat riwayat pajanan terhadap radioterapi, trauma,

atau operasi di daerah kepala. Ibu menarche pada usia 12 tahun. Tinggi badan ibu

157 cm, tinggi badan ayah 160 cm. Pada pemeriksaan fisik tampak pasien stabil,

cukup aktif, tinggi badan 123 cm, berat badan 29 kg. Tidak terdapat café au lait

maupun kelainan fisis lainnya. Status pubertas A1M2P1.

I. Klarifikasi dan Definisi

- Menarche : saat seorang perempuan mengalami menstruasi pertama.

- Status pubertas : kode yang digunakan di klinik untuk menunjukkan stadium

stadium pubertas.

- A : Aksila

- M : Mammae

- P : Pubis

- Café au lait : bercak hiperpigmentasi yang berwarna seperti kopi susu.

II. Kata Kunci

- Menarche

- Status pubertas A1M2P1

- Café au lait

III. Analisis Masalah

Seorang anak ♀, 7 tahun, dengan status pubertas A1M2P1, berat badan 29

kg , dan tinggi badan 123 cm.

IV. Hipotesis

Seorang anak ♀, 7 tahun, mengalami pubertas prekoks atau pubertas dini et

causa obesitas.

V. Pertanyaan Diskusi

1

1.Jelaskan definisi dan esensi dari pubertas !

2.Faktor apa saja yang mempengaruhi pubertas ?

3.Hormon apa saja yang mempengaruhi pubertas dan bagaimana cara kerjanya ?

4.Perubahan psikis apa yang terjadi pada saat anak memasuki masa pubertas (♂

dan ♀) ?

5.Perubahan fisik apa yang terjadi pada saat anak memasuki masa pubertas (♂

dan ♀) ?

6.Bagaimana penilaian status pubertas anak ♂ dan ♀ ?

7.Dilihat dari definisi, esensi, perubahan-perubahan, dan penilaian status pubertas

yang telah dijelaskan, kapan seorang anak (♂ dan ♀) dikatakan sudah memasuki

masa pubertas ?

8.Apa saja faktor resiko yang dapat mengarah pada gangguan pubertas ?

9.Apa saja gangguan-gangguan pubertas ?

10.Jelaskan definisi dan jenis-jenis pubertas prekoks !

11.Etiologi pubertas prekoks !

12.Epidemiologi pubertas prekoks !

13.Bagaimana patofisiologi pubertas prekoks ?

14.Sindrom apa saja yang terkait dengan pubertas prekoks ?

15.Resiko apa yang dapat terjadi pada anak ♂ dan ♀ dengan pubertas prekoks ?

Bagaimana prognosisnya ?

16.Bagaimana efek pubertas dini terhadap psikologis seorang anak, dampaknya

setelah dewasa, dan bagaimana cara mengedukasinya ?

17.Bagaimana penegakan diagnosis pubertas prekoks dan apa diagnosis

bandingnya ?

18.Bagaimana tatalaksana terhadap anak ♂ dan ♀ dengan pubertas prekoks ?

19.Pada anak ♂ dan ♀ dengan gangguan pubertas (pubertas prekoks dan delay

puberty), apakah perlu dilakukan pemberian terapi ? Jika iya, apa dampaknya

jika terapi tersebut tidak diberikan ?

20.Menarche

21.Apakah menarche dini berpengaruh siklus menstruasi dan menopause anak

tersebut ke depannya ? Jika iya, jelaskan !

2

22.Mimpi basah

23.Apakah mimpi basah dini berpengaruh pada jumlah dan sterilisasi sperma anak

♂ tersebut ke depannya ? Jika iya, jelaskan !

24.Ginekomasti

25.Apa saja jenis-jenis obesitas ?

VI. Pembahasan A. Pubertas

1. Definisi dan Esensi Pubertas Ada banyak definisi dari pubertas, antara lain :- Puberty : periode dengan ciri-ciri sekunder mulai berkembang dan

kemampuan reproduksi seksual mulai di dapat.

- Pubertas : berasal dari kata puber yaitu pubescere yang artinya mendapat

pubes atau rambut kemaluan, yaitu suatu tanda kelamin sekunder yang

menunjukkan perkembangan seksual.

- Pubertas : suatu tahap dalam perkembangan dimana terjadi kematangan

alat-alat seksual dan tercapai kemampuan reproduksi.

Dari ketiga pengertian pubertas berdasarkan tiga sumber yang berbeda

tersebut dapat disimpulkan bahwa pubertas adalah suatu tahap atau periode dalam

perkembangan seorang anak dimana anak tersebut telah mencapai kemampuan

reproduksi yang ditandai dengan munculnya ciri-ciri kelamin sekunder yang

menandakan adanya kematangan alat-alat seksual.

Esensi dari pubertas itu sendiri adalah :

Perempuan : pembesaran payudara mulai umur 10 tahun atau lebih awal.

Laki-laki : pembesaran testis umur 11/12 tahun.

2. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pubertas

Salah satu faktor yang memiliki pengaruh besar dalam pubertas adalah

hormon. Berikut penjelasan singkat mengenai pengaruh hormon pada masa

pubertas dan cara kerjanya :

- Pada wanita :

3

a. Hormon GnRH (Gonadotropin – Releasing Hormone) di hipotalamus

merangsang pengeluaran FSH (Follicle Stimulating Hormone) di

hipofisis.

b. FSH merangsang pembentukan folikel, dimana folikel tersebut

melepaskan esterogen.

c. Estrogen merangsang pelepasan LH (Luteinizing Hormone) di hipofisis.

d. LH merangsang pelepasan oosit sekunder, masuk pada fase ovulasi siap

dibuahi.

e. Folikel de graff berubah menjadi korpus luteum, yang melepaskan

progesteron.

f. Progesteron mempertebal dinding endometrium yang kaya pembuluh

darah.

Ovum yang tidak dibuahi akan meluruh bersama dengan endometrium,

sehingga terjadilah fase menstruasi.

- Pada pria :

a. Hormon GnRH (Gonadotropin – Realising Hormone) di hipotalamus

merangsang pengeluaran FSH (Follicle Stimulating Hormone) dan LH

(Luteinizing Hormone) dihipofisis.

b. LH menstimulasi sel leydig, menghasilkan testosteron.

c. FSH merangsang pematangan spermatogonium.

d. Testis yang penuh dengan sperma akan keluar spontan pada saat tidur

yaitu mimpi basah.

Awal pubertas memerlukan peningkatan pelepasan Gonadotropin Releasing

Hormone (GnRH) secara pulsatil dari hipotalamus. Gonadostat hipotalamus

secara progresif menjadi kurang peka oleh efek supresi steroid seks terhadap

sekresi gonadotropin. Akibatnya, kadar Folikel Stimulating Hormone (FSH) dan

Luteinizing Hormone (LH) meningkat yang selanjutnya akan menstimulasi gonad

sehingga tercapai keadaan homeostatik baru dari Hipothalamus-Pituitary-Gonadal

Axis (HPA).

4

Penurunan kepekaan hipotalamus dianggap penting dalam awitan pubertas.

Pada laki-laki produksi LH meningkat sebelum peningkatan tajam testosteron.

Pada pertengahan masa pubertas, sekresi LH secara pulsatil semakin nyata bahkan

pada saat tidur. Sekresi gonadotropin secara pulsatil ini merupakan stimulasi awal

terhadap maturasi gonad.

Berbagai faktor dan penyakit tertentu dapat mempengaruhi waktu pubertas

akibat gangguan keseimbangan dari HPA.

Gambar : Berbagai faktor yang mempengaruhi waktu pubertas

Berikut hormon-hormon yang mempengaruhi pubertas dan cara kerjanya :

a. Growth Hormone

Growth hormone menggalakkan pertumbuhan seluruh tubuh dengan

mempengaruhi pembentukan protein, multiplikasi sel, dan diferensiasi sel.

5

Growth hormone bekerja pada hampir semua jaringan di tubuh. Berikut adalah

efek fisiologis dari growth hormone terhadap pubertas:

Growth hormone memiliki beberapa efek metabolisme, yaitu seperti (1)

meningkatkan laju sintesis protein dari sel, (2) meningkatkan mobilisasi dari asam

lemak dari jaringan adiposa, meningkatkan asam lemak bebas dalam darah, dan

meningkatkan utilisasi asam lemak sebagai sumber energi, dan (3) menurunkan

penggunaan glukosa di tubuh.

Growth hormone menstimulasi pertumbuhan tulang dan kartilago, karena

efek metabolisme oleh GH salah satunya adalah meningkatkan sintesis protein

mengakibatkan terdepositnya protein di sel tulang dan sel kartilago yang

menyebabkan tulang tumbuh, meningkatkan laju reproduksi sel, serta konversi

kondrosit menjadi sel osteogenik. Prinsip pertumbuhan pada tulang adalah

pemanjangan epiphyseal plate dan stimulasi osteoblast.

b. Gonadotropine:

Follicle-Stimulating Hormon (FSH) : merupakan hormon hipofisis anterior,

disekresikan oleh sel-sel gonadotrope pada hipofisis. Berperan dalam

pertumbuhan folikel serta maturasi dari sel sertoli pada testes.

Luteinizing Hormon (LH) : merupakan hormon hipofisis anterior,

disekresikan oleh sel-sel gonadotrope pada hipofisis. Berperan dalam stimulasi sel

leydig dalam mensekresi testosterone, menstimulasi ovulasi, pembentukan korpus

luteum, dan sintesis estrogen dan progesterone di ovarium.

c. Sex Steroid:

Testosteron, merupakan hormon yang disekresikan oleh sel leydig yang

terletak pada bagian interstisial testis, berfungsi dalam pertumbuhan dan

pembelahan dalam proses spermatogenesis.

Estrogen, merupakan hormon yang disekresikan oleh sel sertoli, berfungsi

dalam spermiogenesis pada laki-laki. Pada perempuan, estrogen disekresi dari sel

thecal ovarium yang berfungsi dalam proliferasi dan pertumbuhan sel-sel spesifik

6

yang manifestasinya berupa perkembangan seks sekunder pada perempuan,

seperti:

- Pertumbuhan duktus pada payudara

- Peningkatan sekresi cairan pada kelenjar sebaceous

- Progresteron, merupakan hormon yang disekresikan oleh corpus luteum

(dan juga corpus luteum of gravidarum) yang berfungsi untuk mempersiapkan

uterus untuk kelahiran dan membantu perkembangan payudara untuk laktasi.

Estrogen

Pada wanita, hormon estrogen memiliki beberapa efek spesifik sebagai

berikut :

- Pada uterus dan organ seks eksternal, estrogen dihasilkan sekitar 20 kali lipat lebih banyak dibanding masa prepubertas. Peningkatan kadar hormon ini bersamaan dengan penimbunan lemak menyebabkan perubahan-perubahan spesifik, yaitu pembesaran ovarium, tuba fallopi, uterus, dan vagina. Estrogen juga mengubah epitel vagina dari epitel kuboid menjadi epitel bertingkat yang lebih resisten terhadap trauma dan infeksi.

- Pada tuba fallopi, estrogen menyebabkan proliferasi jaringan pada lapisan mukosa tuba fallopi. Jumlah dan aktivitas sel-sel silia yang penting dalam pergerakan ovum yang telah difertilisasi juga meningkat.

- Pada payudara, estrogen menyebabkanp\ perkembangan jaringan stroma, pertumbuhan sistem duktus, dan deposit lemak. Lobulus-lobulus dan alveoli berkembang menjadi lebih luas.

- Pada sistem rangka, estrogen menghambat aktivitas osteoklas sehingga mengurangi penyerapan osteosit dan meningkatkan pertumbuhan tulang, serta menyebabkan penyatuan epifisis pada tulang panjang. Diketahui efek estrogen pada wanita lebih kuat dibandingkan dengan efek testosteron pada pria, namun penghentiannya juga lebih cepat. Sehingga wanita cenderung lebih cepat tumbuh tinggi, tetapi lebih pendek daripada pria.

- Estrogen menyebabkan peningkatan deposit protein total tubuh, yang dibuktikan oleh keseimbangan nitrogen yang lebih positif setelah pemberian estrogen.

- Estrogen meningkatkan laju metabolisme tubuh, meningkatkan jumlah lemak subkutan, dan mendepositkannya pada daerah-daerah tertentu

7

seperti payudara, bokong, dan paha sehingga memunculkan gambaran melekuk pada wanita yang khas.

- Estrogen menyebabkan kulit manita memiliki tekstur yang lembut dan halus, namun lebih tebal jika dibandingkan dengan kulit anak-anak. Julit juga menjadi lebih vaskular.

TestosteronPada pria, testosteron memiliki efek spesifik sebagai berikut :- Testosteron menimbulkan pertumbuhan rambut di atas pubis, di

sepanjang linea alba kadang-kadang sampai ke umbilikus, wajah, dada, dan punggung.

- Testosteron mengurangi pertumbuhan rambut di bagian atas kepala sehingga dapat menyebabkan kebotakan.

- Testosteron menimbulkan hipertrofi mukosa laring dan menyebabkan pembesaran laring, sehingga mengubah suara menjadi serak dan kemudian menjadi suara orang dewasa maskulin yang khas.

- Testosteron meningkatkan ketebalan kulit di seluruh tubuh dan meningkatkan kekasaran jaringan subkutan, juga meningkatkan sekresi beberapa atau semua kelenjar sebasea tubuh yang dapat menimbulkan jerawat.

- Testosteron meningkatkan perkembangan otot rata-rata sekitar 50% massa otot melebihi massa otot wanita. Hal ini berhubungan dengan peningkatan protein di bagian lain dari tubuh yang tidak berotot.

3. Perubahan Psikis saat Memasuki Masa PubertasPada saat memasuki masa pubertas, anak-anak cenderung memiliki emosi

yang labil. Bahaya psikologis yang mengancam anak-anak saat pubertas antara

lain adalah sebagai berikut :

1. Ketidaksiapan remaja dalam menghadapi perubahan yang dipicu oleh :

- Sikap orang tua yang acuh terhadap perubahan anak

- Kurangnya bekal pengetahuan yang dimiliki anak

- Pandangan orang yang merendahkan dan masih mengangga tabu jika anak

menganggap tentang pubertas sehingga anak malu bertanya

2. Ketidakpuasan terhadap diri sendiri.

Sikap tidak puas atas perubahan bentuk yang dimilikinya sehingga memicu

sikap rendah diri pada anak, rasa takut ditolak oleh sekelempok sehingga anak

8

tidak dapat beradaptasi dengan baik dan kemampuan anak untuk mengembangkan

hubungan interpersonal juga tidak berkembang baik.

3. Konsep diri yang salah

Konsep diri yang salah pada anak bisa menyebabkan :

- Asosial pada anak

- Keinginan untuk balas dendam

- Agresif

- Cenderung bersikap negatif

- Rasa tidak bahagia

4. Perubahan emosi pada anak

Perubahan emosi yang dialami oleh remaja bisa mengakibatkan turunnya

prestasi anak, hal ini dipicu oleh rasa bosan yang didominasi oleh anak,

kurangnya minat pada suatu hal sehingga menyebabkan kemalasan pada anak

4. Perubahan Fisik saat Memasuki Masa PubertasUntuk perubahan fisik yang terjadi pada anak saat memasuki masa pubertas

dapat dilihat pada tabel berikut :Anak laki-laki Anak perempuan

Perubahan hormon: produksi testosteron

meningkat

Perubahan hormon: produksi

estrogen meningkat

Pertumbuhan tinggi badan melonjak Pertumbuhan tinggi badan melonjak

Rambut pubis, dada, dan ketiak tumbuhRambut pubis, dada, dan ketiak

tumbuh

Testis, skrotum, dan penis membesar Perkembangan payudara

Anggota gerak memanjang, bahu melebar Melebarnya pinggul

Bulu-bulu di wajah timbul Redistribusi lemak

Pendalaman suara-“suara pecah” Mulainya siklus menstruasi

Keringat di bawah lengan Keringat di bawah lengan

Jerawat pada wajah Jerawat pada wajah

Sering ejakulasi: pada malam hari atau

melalui masturbasi

9

5. Penilaian Status Pubertas AnakKarena onset dan perkembangan pubertas sangat variabel, Tanner telah

mengusulkan skala, yang sekarang dipakai oleh semua, untuk menggambarkan

onset dan progresi perubahan pada pubertas. Anak laki-laki dan perempuan dinilai

pada skala 5 poin. Anak laki-laki dinilai untuk perkembangan alat kelamin dan

pertumbuhan rambut pubis, dan anak perempuan dinilai untuk perkembangan

payudara dan pertumbuhan rambut kemaluan.

a. Tahap – tahap perkembangan berdasarkan stadium pada laki – laki dan

perempuan:

Stadium I (remaja) - Vellos rambut berkembang melalui pubis tidak

terlihat banyak

Tahap II - Jarang, panjang, berpigmen, rambut halus, yang lurus atau

hanya sedikit melengkung. Rambut ini terlihat terutama sepanjang

labia.

Tahap III - jauh lebih gelap, kasar, dan rambut keriting sudah muncul.

Rambut telah menyebar di daerah pubis.

Tahap IV - Distribusi rambut pada dewasa d sudah merata tetapi

belum menutupi bagian pubis

10

Tahap V – rambut menutupi daerah pubis dan menyebar hingga medial

paha membentuk segitiga.

b. Tahap perkembangan payudara

11

Stadium I (remaja) - Hanya papilla terangkat

di atas

Tahap II - (Payudara Budding) -

Peningkatan payudara dan papila

mungkin terjadi seperti gundukan kecil

dan juga peningkatan beberapa

diameter areola

Tahap III - Payudara dan areola terus

membesar, meskipun mereka tidak

menunjukkan pemisahan kontur.

c. Tahapan perkembangan alat kelamin laki – laki

12

Tahap IV - areola dan papila yang

meningkatkan keatas, bentuk payudara dan

gundukan mulai terlihat karena tejadi

penambahan jaringan pada payudara

Tahap V - payudara wanita dewasa telah berkembang, papilla telrihat memajang sedikit di atas kontur payudara sebagai akibat dari resesi aerolae.

Stadium I (remaja) - Testis, kantung skrotum dan penis memiliki ukuran dan proporsi yang sama dengan yang terlihat pada awal masa kanak-kanak

Tahap II - Ada pembesaran skrotum dan testis

dan perubahan di tekstur kulit skrotum. pada

kulit skrotum terlihat memerah,

Tahap III - pertumbuhan lebih lanjut dari penis

telah terjadi, awalnya panjang, meskipun dengan

beberapa peningkatan lingkaran dan juga

peningkatan testis dan skrotum.

Adapun klasifikasi Tanner dapat dilihat dari nilai dari Sex Maturity Rating

(SMR) pada perempuan maupun laki-laki dalam tabel berikut :

Tabel 1 -- Klasifikasi SMR pada perempuan:

SMR Stage Pubic Hair Breasts1 Preadolescence Preadolescence2 Sparse, lightly pigmented,

straight, medial border of labiaBreast and papilla elevated as small mound, diameter of areola increased

3 Darker, beginning to curl, increased amount

Breast and areola enlargement, no contour separation

4 Coarse, curly, abundant, but less than adult

Areola and papilla form secondary mound

5 Adult feminine triangle, spread to medial surface of thighs

Mature, nipple projects, areola part of general breast contour

Tabel 2 -- Klasifikasi SMR pada laki-laki:

SMR Stage Pubic Hair Penis Testes1 None Preadolescence Preadolescence2 Scanty, long, slightly

pigmentedMinimal change/ enlargement

Enlarged scrotum, pink, texture altered

3 Darker, starting to curl, small amount

Lengthens Larger

4 Resembles adult type, but less quantity, coarse, curly

Larger, glans and breadth increase in size

Larger, scrotum dark

13

Tahap IV - Penis membesar secara signifikan

pada panjang dan lingkarannya dan

pengembangan lebih lanjut dari glans penis.

Testis dan skrotum terus membesar dan

berwarna gelap

Tahap V - alat kelamin dewasa ini berkaitan dengan ukuran dan bentuk.

5 Adult distribution, spread to medial surface of thighs

Adult size Adult size

Jadi, berdasarkan definisi dan penilaian Tanner di atas, dapat disimpulkan

bahwa pada perempuan, tanda pubertas pertama adalah tahap SMR2 yaitu

munculnya bakal payudara (breast buds/ thelarche) sekitar usia 8-12 tahun.

Menstruasi mulai sekitar 2-2½ tahun kemudian. Tahap SMR3-4 (usia rata-rata 12

tahun; rentang normal 9-16 tahun) adalah kecepatan perkembangan tertinggi.

Perubahan lainnya adalah pembesaran ovarium, uterus, labia, dan clitoris serta

penebalan endometrium dan mukosa vagina.

Pada laki-laki, tanda pubertas pertama adalah tahap SMR2 yaitu

pembesaran volume testis dimulai pada usia 9½ tahun. Tahap SMR3 adalah

pertumbuhan penis. Tahap SMR4 merupakan tahap laju perkembangan tertinggi

yang ditandai volume testis yang mencapai ±9-10 cm. Perubahan lainnya adalah

pembesaran tubulus seminiferus, epididimis, vesikel seminalis, dan prostat.

Adrenarche adalah peningkatan produksi adrenal androgen (utamanya

berupa dehydroepiandrosterone Sulfate/ DHEAS) sekitar usia 6 tahun, dengan

perkembangan berupa bau ketiak dan tumbuhnya rambut halus pada genital.

6. Fisiologi PubertasAntara masa anak awal dan usia sekitar 8-9 tahun (yaitu fase pra pubertas),

aksis hipotalamus-pituitari-gonad adalah tidak aktif, seperti direfleksikan oleh

kadar hormone luteinisasi (LH) serum dan juga hormone seks (yaitu estradiol

pada anak perempuan) yang tidak terdeteksi. Pada fase ini, aktivitas hipotalamus

dan kelenjar pituitary diduga tertekan oleh jalur pengendalian saraf dan oleh

umpan balik negative oleh sejumlah kecil steroid gonad dalam sirkulasi.

Pubertas terjadi akibat peningkatan ambang batas terhadap inhibisi umpan

balik tersebut, tetapi mekanisme penyesuainya masih belum diketahui. Penelitian

jangka panjang menunjukkan bahwa sejak usia 6 tahun, telah terjadi ritme

pelepasan LH pada malah hari, yang frekuensi dan amplitudonya akan meningkat

14

secara bertahap. Pemeriksaan ultrasonografi ovarium juga menunjukkan adanya

peningkatan aktivitas folikel sejak pertengahan masa kanak-kanak.

Satu sampai tiga tahun sebelum mulainya pubertas, kadar LH serum yang

rendah selama tidur menjadi dapat diperagakan (yaitu masa peripubertas) dan

menjadi nyata secara klinis. Sekresi LH selama tidur ini terjadi dengan cara

berdenyut dan mungkin mencerminkan pengeluaran episodic endogen hormone

pelepas gonadotropin dari hipotalamus (GnRH). Denyut LH nokturna

amplitudonya terus meningkat dan pada sebagian kecil frekuensinya juga

meningkat ketika mendekati pubertas klinis. Denyut sekresi gonadotropin ini

menyebabkan pembesaran dan maturasi gonad dan sekresi hormone seks.

Munculnya cirri-ciri kelamin sekunder pada awal pubertas merupakan kulminasi

interaksi yang akitf dan mapan yang terjadi pada hipotalamus, kelenjar pituitary

dan gonad pada masa peripubertas. Menjelang mid pubertas, denyut LH menjadi

jelas kelihatan bahkan pada siang hari dan terjadi dengan interval sekitar 90-120

menit.

Kejadian kritis kedua terjadi pada pertengahan dan akhir masa remaja pada

wanita, padanya terjadi siklisitas dan ovulasi. Mekanisme umpan balik positif

berkembang ke arah meningkatnya kada estrogen pada pertengahan siklus yang

menyebabkan kenaikan LH yang jelas.

Androgen korteks adrenal juga memainkan peran pada maturasi pubertas.

Kadar dehidroepiandrosteron (DHEA) serum dan sulfatnya (DHEAS) mulai

meningkat sekitar usia 6-8 tahun, sebelum meningkatnya LH atau hormone

kelamin dan sebelum perubahan fisik pubertas paling awal nampak.

7. Gangguan pada Pubertas

A. Pubertas Prekoks

Bila tanda-tanda pubertas ditemukan sebelum usia 8 tahun pada perempuan

dan sebelum usia 9 tahun pada laki-laki.

Sifatnya:

- Lengkap (komplet) yaitu jika tanda-tanda pubertas tumbuh lengkap;

pada pria penis, rambut pubik dan testis tumbuh bersama-sama,

15

sedangkan pada wanita payudara, rambut pubik dan haid. Biasanya

pencetusnya terletak di intrakranial

- Tidak lengkap (inkomplet) yaitu disini gejala pubertas hanya sebagian,

misalnya pada pria hanya penis dan rambut pubik tumbuh, sedang testis

tetap infantil, atau pada wanita hanya payudara tumbuh (telars prematur)

ataupun hanya rambut pubik (pubars prematur). Pada semua keadaan

tersebut perlu dipertimbangkan kemungkinan adanya neoplasma di

adrenal atau gonad.

B. Puberts Terlambat (Delay Puberty)

Keterlambatan pubertas sering terdapat dengan riwayat keluarga. Variasi

perkembangan ini lebih sering ditemukan pada anak pria dibandingkan wanita.

Pubertas dapat dianggap terlambat kalau perkembangan mammae pada

anak wanita belum terjadi menjelang umur 13 tahun, atau terdapat selang waktu

lebih dari lima tahun antara permulaan pertumbuhahan mammae dengan

menarche. Anak pria dapat dipandang mengalami keterlambatan pematangan

seksual kalau menjelang lebih dari 13,5 tahun pembesaran testis beum dimulai

atau terdapat selang waktu lebih dari lima tahun antara permulaan dan

penyempurnaan pertumbuhan genetalia.

Pada sebagian kecil kasus yang penting keterlambatan tersebut

dipengaruhi oleh gangguan lingkungan maupun kesehatan anak yang

bersangkutan. Bila keterlambatan tersebut tidak dapat diterangkan melalui adanya

riwayat keluarga atau bila tidak ada ditemukan suatu gangguan, harus dilakukan

pemeriksaan terhadap kemungkinan gangguan regulasi pelepasan gonadotropindi

hipotalamus-hipofisis atau gangguan respons gonadal.

Hipogonadotropik hipogonadisme merupakan keadaan bersifat herediter

yang dapat muncul sebagai gejala tersendiri atau timbul bersamaan dengan

gangguan sensasi penghidu yang disebut sebagai sindrom Kallman. Beratnya

keadaan tersebut ssangat bervariasi dan keadaan tersebut mungkin saja baru

diketahui pada masa dewasa. Penyebab hipogonadotropik hipogonadisme yang

didapat antara lain adalah tumor di daerah hipotalamus hipofisis.

16

Hipergonadotropik hipogonadisme merupakan keadaan dimana tingginya

kadar LH dan FSH menunjukkan adanya gangguan respons gonadal dan

gangguuan pada mekanime umpan baliknya. Pemeriksaan ultrasonografi ovarium

dan palpasi testis membantu menentukan kelainan gonad. Penyebab utama pada

anak perempuan adalah sindrom Turner, tetapi dapat pula disebabkan oleh

disgenesis ovarium sebagai penyebab tersendiri. Pada anak laki-laki mungkin

disebabkaan gangguan kongenital pada diferensiasi testis, atau rusaknya testis

sebagai akibat torsi intrauterus dan infark.

8. Definisi, Jenis-Jenis, dan Etiologi Pubertas Prekoks

Pubertas Precocious (pubertas prekoks) didefinisikan sebagai onset dari

karakteristik seks sekunder sebelum usia 8 tahun pada perempuan dan 9 tahun

pada laki-laki. Namun, penggunaan istilah ini harus berhati-hati karena terkesan

sewenang-wenang dalam memutuskan perkembangan anak yang notabene

bervariasi, terutama jika terdapat perbedaan etnis dan ras.

Pubertas Precocious dapat dibedakan menjadi dua yaitu:

a. Central Precocious Puberty (Gonadotropin dependent/ true precocious

puberty) Disebut true karena jenis pubertas ini adalah yang

membutuhkan aktivasi system hipothalamus-pituitari-gonad dan bentuk

perkembangan selalu isoseksual. Sel-sel gonadotropin tumbuh besar dan

aktivitasnya mengakibatkan peningkatan sekresi hormone dan maturasi

seks yang progressive.

b. Peripheral Precocious Puberty (Gondadotropin independent/ precocious

pseudopuberty) Disebut pseudo karena muncul karakteristik seks

sekunder tetapi tanpa aktivasi sistem hypothalamus-pituitari-gonad,

bentuk perkembangan dapat isoseksual atau heteroseksual

(contraseksual). Precocious pseudopuberty dapat menginduksi maturasi

dari sistem hypothalamus-pituitari-gonad dan memicu terjadinya onset

true precocious puberty. Bentuk campuran ini umumnya dapat terjadi

karena berbagai kondisi salah satunya hyperplasia adrenal congenital,

17

Sindrom McCune-Albright dan precocious puberty keluarga yang

terbatas pada laki-laki (familial male-limited precocious puberty).

Dalam klasifikasi pubertas prekoks oleh Styne, membagi klasifikasi

pubertas prekoks menjadi beberapa bagian.

Pada perempuan:

1. Pubertas Prekoks Sentral

Pubertas prekoks sentral merupakan pubertas prekoks yang disebabkan oleh

kematangan hipothalamik-pituitari-gonad yang prematur; ini selalu diisoseksual

dan tidak hanya melibatkan perkembangan karakter seksual sekunder, tetapi juga

perkembangan gonad. Peningkatan tinggi dan berat serta maturasi tulang

dipercepat, dan penutupan epifisis dini menimbulkan postur yang pendek.

2. Pubertas Prekoks Perifer

Pseudopubertas prekoks pada perempuan disebabkan stimulasi berlebihan

estrogen pada ovarium, kortikal adrenal dan sumber eksogen. Pseudopubertas

relatif jarang pada perempuan. Pada kelainan hipotiroidisme sering disertai oleh

pertumbuhan, tulang dan gangguan pubertas. Tidak begitu banyak pasien dengan

kegagalan kelenjar tiroid dan hormon TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

18

mengalami peningkatan perkembangan pubertas. Peningkatan sekresi subunit α

mengiringi hipersekresi TSH. Pada penelitian terbaru menyebutkan peningkatan

sekresi dari subunit α dapat mengaktivasi reseptor gonadotropin. Kemungkinan

hal tersebut dapat meningkatkan hiperproduksi dari FSH dan LH begitupula

dengan prolaktin. Pasien dengan perkembangan payudara dapat ditemukan adanya

galaktorrea.

Pada laki – laki:

1. Pubertas Prekoks Sentral

Pubertas prekoks sentral terjadi karena perkembangan pubertas terlalu cepat

sesuai yang tercantum pada tabel diatas. Kebanyakan pada laki – laki dengan

pubertas prekoks sentral terdapat kelainan pada sistem saraf pusatnya

dibandingkan yang idiopatik. Oleh karena itu penilaian pada anak laki – laki

dengan perkembangan pubertas dini dilakukan dengan scanning MRI. Kelainan

sistem saraf pusat tersebut yaitu didapat (abses, kemoterapi, granuloma, inflamasi,

radiasi, pembedahan, trauma), abnormalitas kongenital (kista arakhnoid,

hidrosefalus, hamartroma hipotalamus, displasia septo – optik, kista suprasellar),

tumor (ademona sekresi LH, astrositoma, glioma – dapat bergabung dengan

neurofibromatosis, kraniofaringioma, epidimoma) dan lain - lain.

Pubertas prekoks sentral pada anak laki – laki dikarakteristikkan tidak hanya

dari pemeriksaan kadar testosteron, basal dan kadar GnRH-stimulted

gonadotropin saja, tetapi perkembangan fisik pubertas termasuk pertumbuhan

testis.

2. Pubertas Prekoks Perifer

Pubertas prekoks perifer prekoks pada anak laki – laki biasanya disebabkan

oleh peningkatan endogen androgen yang tidak terdiagnosis atau penatalaksanaan

inadekuat pada kongenital hiperplasia adrenal (CAH) yang disebabkan oleh

defisiensi 21 – hidroksilase.

19

Tabel 3 – Kondisi yang mengakibatkan Precocious Puberty

GONADOTROPIN-DEPENDENT PUBERTYIdophaticOrganic brain lesions Hypothalamic hamartoma Brain tumors, hydrocephalus, severe head trauma, myelomeningoceleHypothyroidism, prolonged and untreatedCOMBINED GONADOTROPIN-DEPENDENT AND GONADOTROPIN-INDEPENDENT PUBERTYTreated congenital adrenal hyperplasiaMcCune-Albright syndrome, lateFamilial male precocious puberty, lateGONADOTROPIN-INDEPENDENT PUBERTYFemalesIsosexual (feminizing) conditions McCune-Albright syndrome Autonomous ovarian cysts Ovarian tumors Granulosa–theca cell tumor associated with Ollier disease Teratoma, chorionepithelioma Sex-cord tumor with annular tubules (SCTAT) associated with Peutz-Jeghers syndrome Feminizing adrenocortical tumor Exogenous estrogensHeterosexual (masculinizing) conditions Congenital adrenal hyperplasia Adrenal tumors Ovarian tumors Glucocorticoid receptor defect Exogenous androgensMalesIsosexual (masculinizing) conditions Congenital adrenal hyperplasia Adrenocortical tumor Leydig cell tumor Familial male precocious puberty  Isolated  Associated with pseudohypoparathyroidism hCG-secreting tumors  Central nervous system  Hepatoblastoma  Mediastinal tumor associated with Klinefelter syndrome Teratoma

20

 Glucocorticoid receptor defect Exogenous androgenHeterosexual (feminizing) conditions Feminizing adrenocortical tumor SCTAT associated with Peutz-Jeghers syndrome Exogenous estrogensINCOMPLETE (PARTIAL) PRECOCIOUS PUBERTY

Premature thelarche

Premature adrenarche

Premature menarche

Faktor resiko yang dapat mengarah pada pubertas prekoks :

1) GDPP (gonadotropin dependent precocious puberty)a. Abnormalitas sitem saraf pusat, yang dapat terjadi akibat

Tumor, termasuk di dalamnya glioma, astrositoma, hamartoma, tumor badan pineal, tumor germ cell yang menyekresikan hCG.

Trauma SSP (termasuk infeksi, radiasi, operasi) Hamartoma pada hipotalamus Kelainan congenital seperti hidrosefalus dan kista

arakhnoid.b. Kelainan non SSP

Genetik. Pubertas dini biasanya bersifat autosom dominan dalam pewarisannya, contohnya pada Russel-Silver Syndrome dan Mc Cune-Albright Syndrome (MAS)

2) GIPP (gonadotrophin independent precocious puberty)a. Congenital adrenal hyperplasia (CAH)b. Tumor di hati (seperti hepatoma, hpatoblastoma); koriokarsinoma

pada gonad, badan pineal, mediatinum; tumor adrenal. c. Tumor pada ovariumd. MAS

e. Hipotiroidisme atau sindrom van Wyk-Grumbach

3) Faktor genetik : riwayat keluarga dengan pubertas prekoks dapat

menyebabkan anak pubertas prekoks.

4) Kegemukan : terjadinya peningkatan leptin (peptida yang diproduksi

jaringan lemak dan disekresikan ke darah) memicu pengeluaran

GnRH, yang merangsang pengeluaran FSH dan LH sehingga

21

terjadinya pembentukan estrogen, dan pada akhirnya mempengaruhi

cepatnya haid.

9. Epidemiologi Pubertas Prekoks

Pubertas prekoks lebih sering terjadi pada anak perempuan. Hal ini

dimungkinkan karena pubertas prekoks membawa sifat genetik yang autosomal

dominan dan lebih sering akibat paparan hormon estrogen dini pada usia bayi.

Etiologi terbanyak terjadinya pubertas prekoks pada anak perempuan adalah

idiopatik. Sedangkan etiologi yang signifikan pada anak laki-laki adalah karena

terdapat kelainan pada sistem saraf pusat.

10.Patofisiologi Pubertas Prekoks

Pubertas prekoks yang bergantung gonadotropin diawali dengan aktivasi

hipofisis-hipothalamus, dan serupa dengan mekanisme yang terlihatpada

pubertas normal. Hipothalamus menyekresi hormone pencetus LH

(LHRH, LH-releasing hormone) pada ledakan periodik yang menstimulasi

hipofisis melepaskan LH dan FSH. LH dan FSH menstimulasi gonad

untuk menghasilkan hormn-hormon seks penyebab maturasi seksual.

Pubertas prekoks yang tidak bergantung gonadotropin adalah hasil

produksi hormone seks oleh adrenal atau gonad, atau dari pajanan terhadap

steroid.

Kombinasi pubertas prekoks akibat dari aktivasi sekunder aksis gonad-

hipofisis-hipothalamus oleh peningkatan kadar steroid seks dari area

perifer.

11.Sindrom Terkait Pubertas Prekoks

Sindrom terkait pubertas prekoks yang berhubungan dengan kasus pada

diskusi ini adalah sindrom McCune-Albright. Sindrom McCune-Albright adalah

kelainan genetik yang ditandai dengan kelainan pigmentasi kulit dan pertumbuhan

tulang akibat mutasi gen GNAS1. Gen yang bermutasi tidak diturunkan dari orang

tua, tetapi berkembang sewaktu tahap perkembangan bayi di dalam kandungan.

22

Jadi, tidak bersifat diturunkan. Penderita sindrom ini seringkali menunjukkan

gejala pubertas dini, yang disertai dengan pertumbuhan yang cepat yang dapat

menyebabkan deformitas pada lengan, tungkai, dan tulang kepala. Gejala lainnya

adalah hiperpigmentasi kulit yang abnormal, besar, dan mudah patah tulang.

Tidak ada tatalaksana, tetapi prognosis bagus karena memiliki masa hidup yang

normal. Gejala : bercak cafe au lait yang tidak teratur dan tidak merata terutama

pada punggung, kelainan bentuk tulang wajah, mens dini pada anak perempuan,

menunjukkan gejala pubertas prekoks, dan patah tulang.

Sindrom lain terkait pubertas prekoks adalah :a. GDPP (gonadotropin dependent precocious puberty)

Russel-Silver Syndrome Mc Cune-Albright Syndrome (MAS)

b. GIPP (gonadotrophin independent precocious puberty) MAS Hipotiroidisme atau sindrom van Wyk-Grumbach

12.Efek Pubertas Prekoks terhadap Psikologis Seorang Anak, Dampaknya

Setelah Dewasa, dan Cara Mengedukasi

Anak dengan pubertas prekoks dapat mengalami masalah dalam

bersosialisasi dengan anak-anak seusianya. Selain itu, anak juga cenderung

merasa minder dan kesulitan dalam memilih pakaian dan kemungkinan memulai

aktivitas seksualnya lebih dini.

Edukasinya dengan pemberian dukungan dan bimbingan karena anak-anak

pubertas prekoks ini memiliki insidensi masalah perilaku yang cukup tinggi akibat

ketidaksesuaian usia dan penampilan, serta suasana alam perasaan.

13.Penegakan Diagnosis dan Diagnosis Banding Pubertas Prekoks

Diagnosis dilakukan dengan:

- Tes laboratorium berupa tes serum hormone dalam darah, tes

immunometric terhadap LH, tes stimulasi GnRH dan leuprolide.

- Pemeriksaan radiologi berupa MRI Otak dan Pelvic USG.

Diagnosis banding pubertas prekoks adalah telarche premature, menarche

premature, dan pubarche premature.

23

14.Tatalaksana Terapi pada Anak dengan Pubertas Prekoks dan Prognosisnya

a. Pubertas terlambat (delayed puberty)

Keterlambatan pubertas harus di terapi segera karena pasien akan

mengalami keterlambatan maturasi tulang dan pertumbuhan dan tanpa pengobatan

akan memperlihatkan adanya perawakan pendek, gambaran fisik seperti anak-

anak dan tidak terlihatnya gambaran karakteristik seks sekunder. Keadaan ini juga

dapat menyebabkan terjadinya gangguan psikologi.

Terapi dilakukan saat pasien memperlihatkan tanda-tanda keterlambatan

pubertas, dan dihentikan saat pasien telah mengalami pubertas. Pasien terapi

memiliki prognosis yang baik.

b. Pubertas prekoks (precocious puberty)

Setiap anak dengan prekositas seksual harus segera dievaluasi karena:

- Beberapa anak tersebut menderita penyakit serius yang berhubungan

dengan kelainan ini.

- Tanpa memperhatikan etiologinya, perkembangan seksual yang terjadi

sebelum usia 6-7 tahun dapat berhubungan dengan perawakan pendek

pada masa dewasa jika tidak diobati.

- Prekositas seksual tidak disertai dengan pematangan psikoseksual

terhadap pelecehan seksual.

Terapi diberikan sedini mungkin, dan dihentikan saat pasien telah mencapai

umur pubertas normal. Terapi memiliki efektivitas dan keberhasilan yang tinggi

bila diberikan sedini mungkin.

15.Menarche

Menarche adalah haid pertama yang terjadi akibat proses sistem hormonal

yang kompleks. Menarche merupakan salah satu tanda bahwa remaja tersebut

telah mengalami perubahan dalam dirinya dan juga disertai dengn berbagai

masalah dan perubahan-perubahan baik fisik, biologi, psikologi, maupun sosial

yang harus dihadapi oleh remaja karena ini masa yang sangat penting karena

merupakan masa peralihan kemasa dewasa.

24

Menarche sebenarnya merupakan puncak dari serangkaian perubahan yang

terjadi pada seorang gadis sedang menginjak dewasa. Perubahan timbul karena

serangkaian interaksi antara beberapa kelenjar didalam tubuh.

Umur normal seorang perempuan menarche adalah 10-16 tahun. Tergantung

juga pada berbagai faktor seperti kesehatan wanita, status nutrisi, dan berat relatif

tubuh terhadap tinggi badan.

Batas akhir haid smpai umur 45-50 tahun. Panjang rata-rata daur menstruasi

adalah 28 hari namun berkisar 21-40 hari.

Sebuah jurnal menyatakan bahwa pubertas prekoks tidak berpengaruh pada siklus menstruasi, dan wanita dengan pubertas prekoks cenderung mendapat menopause lebih lama daripada yang normal.

16.Mimpi Basah

Mimpi basah artinya bermimpi tentang hal-hal seksual yang menggairahkan

yang ditandai dengan keluarnya sperma yang spontan dan membasahi celananya.

Mimpi basah pertama kali sekitar usia tulang 13 tahun.

17.Ginekomastia

Ginekomastia (gyneco=wanita; mastia=payudara) merupakan pembesaran

kelenjar mamae yang terjadi pada laki-laki. Hal ini terjadi karena adanya

gangguan fisiologi hormon steroid yang bersifat sementara (reversibel) maupun

menetap.

Tabel: Klasifikasi ginekomastia

A. Ginekomastia fisiologis

Ginekomastia pada neonatus

Ginekomastia pubertas

Ginekomastia usia lanjut

B. Ginekomastia patologis

- Defisiensi testosteron

Kelainan kongenital (anorkhia kongenital, Sindrom Klinefelter,

resistensi androgen (feminisasi testis dan sindrom Reifenstein),

kelainan sintesis testosteron)

25

Gagal testis sekunder (orkhitis virus, trauma, kastrasi, penyakit

neurologis dan granulomatosa, gagal ginjal)

- Peningkatan produksi estrogen

Peningkatan sekresi estrogen testis (tumor testis, karsinoma

bronkogenik dan tumor • lain memproduksi hCG, true

hermaphroditism)

Peningkatan zat untuk aromatisasi jaringan ekstra-glanduler

(penyakit adrenal, hati, • kelaparan, tirotoksikosis)

Peningkatan aromatisasi ekstraglanduler

- Obat-obatan

Estrogen atau obat yang beraksi seperti estrogen (dietilstilbestrol, obat

kosmetika yang mengandung estrogen, pil KB, digitalis, makanan yang

terkontaminasi estrogen, fitoestrogen)

Obat yang meningkatkan produksi estrogen endogen

(gonadotropin,klomifen)

Obat penghambat sintesis testosteron (ketokonazol, metronidazol,

simetidin, etomi dat, alkylating agents, cisplatin, flutamid,

spironolakton)

Obat yang mempunyai mekanisme aksi tidak diketahui (busulfan,

isoniazid, metil•

Dopa, zat penghambat pompa kalsium, kaptopril, antidepresan trisiklik,

penisilamin, diazepam, marijuana, heroin)

C. Gikenomastia idiopatik

Tabel: Perbedaan gambaran ginekomastia pubertas dan patologis

ParameterGinekomastia

pubertas

Ginekomastia

patologis

Awitan Usia 10-18 tahun Sebelum usia 10

26

tahun

Obat penyebab Tidak ada Riwayat positif

Riwayat keluargaGinekomastia

transien

Ginekomastia

permanen

Penyakit kronis(-)

Hati, ginjal,

fibrosis kistik,

hipertiroid, kolitis

ulseratif, trauma dinding

dada

Penyakit genital(-)

Orkitis, trauma

testis, kriptorkismus,

hipospadia

Awitan pubertasNormal dan

sebelum terjadi

ginekomastia

Prekoks atau

setelah terjadi

ginekomastia

Pemeriksaan fisisGizi baik, testis

membesar, pubertas

stadium II-IV

Kurang gizi,

goiter, testis kecil atau

asimetris,

under masculinized

Massa mamae Pusat cakram di

bawah papila

Keras, massa

asimetris tidak di bawah

papila, limfadenopati

regional

18.Obesitas

Jenis-jenis obesitas

a. Menurut distribusi lemak

1) Gynoid (Bentuk Peer)

Lemak disimpan di sekitar pinggul, paha, dan bokong Tipe ini

cenderung dimiliki wanita. Lemak penyebab kegemukan ini terdiri

27

atas lemak tidak jenuh serta sel lemak kecil dan lembek. Resiko

terhadap penyakit pada tipe gynoid umumnya kecil, kecuali resiko

terhadap penyakit arthritis dan varises vena (varicose veins). Akan

tetapi, lebih sukar menurunkan kelebihan berat tubuh pada tipe ini

karena lemak-lemak tersebut lebih sukar mengalami proses

metabolisme.

2) Apple Shape (Android)

Biasanya terdapat pada pria dan wanita yang sudah mengalami

menopouse.. Dimana lemak tertumpuk di di bagian tubuh sebelah atas,

yaitu di sekitar perut, dada, pundak, leher, dan muka. Resiko

kesehatan pada tipe ini lebih tinggi dibandingkan dengan tipe Gynoid,

karena selsel lemak di sekitar perut lebih siap melepaskan lemaknya

ke dalam pembuluh darah dibandingkan dengan sel-sel lemak di

tempat lain. Lemak yang masuk ke dalam pembuluh darah dapat

menyebabkan penyempitan arteri (hipertensi), diabetes, penyakit

gallbladder, stroke, dan jenis kanker tertentu (payudara dan

endometrium). Namun, penderita kegemukan tipe ini masih memiliki

segi yang menguntungkan, yaitu lebih mudah menurunkan berat tubuh

dibanding tipe ginoid.

3) Ovid (Bentuk Kotak Buah)

Ciri dari tipe ini adalah "besar di seluruh bagian badan". Tipe Ovid

umumnya terdapat pada orang-orang yang gemuk secara genetic.

b. Menurut tingkatan

1) Simple Obesity

Kelebihan berat tubuh sebanyak 20%-30% dari berat ideal.

2) Mild Obesity

Kelebihan berat tubuh sebanyak 30%-40% dari berat ideal.

3) Moderat Obesity

Kelebihan berat tubuh sebanyak 40%-100% dari berat ideal.

4) Morbid Obesity

28

Kelebihan berat tubuh sebanyak dua kali lipat dari berat ideal.

c. Menurut usia

1) Juvenile Onset Obesity

Obesitas yang di mulai pada masa muda.

2) Adult Onset Obesity

Obesitas yang di mulai pada masa dewasa.

VII. Mind Maping

29

VII. Kesimpulan

Anak ♀, 7 tahun, menderita pubertas prekoks immature et causa gangguan

idiopatik.

30

Anak ♀ 7 tahun

Keluhan :Telarche premature

Pemfis :- Tinggi badan 123 cm- Berat badan 29 kg- Café au lait (-)

- Pubertas A1M2P1

Anamnesis :- Sakit kepala (-)- Penglihatan ganda (-)- Muntah (-)- Pajanan radioterapi (-)- Trauma (-)- Operasi kepala (-)

Tatalaksana ? Pubertas prekoks

DefinisiFaktor resiko Dampak Prognosis Patofisiologi

DAFTAR PUSTAKA

1. American Psychological Assosiation. 2002. A Reference for Professionals

Developing Adolescents. Washington Dc.

2. Azwar, Syamsul. 2003. Keterlambatan Pubertas. Sari Pediatri. Vol.4.

No.4. Hal. 176-179

3. Division Xenical. 2007. Body Mass Index (BMI) = Index Massa Tubuh.

4. http://www.obesitas.web.id/bmi%28i%29.html diakses pada tanggal 30

Oktober pukul 21.03 WIB

5. Dorland, W. A. Newman. 2010. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 31.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

6. From Tanner JM: Growth at Adolescence, 2nd ed. Oxford, England,

Blackwell Scientific Publications, 1962. SMR, sexual maturity rating

7. Ganong WF. Review of medical physiology. 20th ed. USA: The McGraw-

Hill Companies; 2001. p.505-6.

8. Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2006. Textbook of Medical Physiology

11th Edition pp 907. United States: Elsevier

9. Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2006. Textbook of Medical Physiology

11th Edition pp 922-3. United States: Elsevier

10. Heffner, Linda J dan Schust, Danny J. 2006. At a Glance: Sistem

Reproduksi. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Erlangga EMS

11. Hurlock. 2004. Psikologi Perkembangan Suatu Pendekatan Sepanjang

Rentang Kehidupan Edisi 5. Yogyakarta: Erlangga

12. Kliegman, Robert M. Behrman, Ricard E. Jenson, Hal B. Stanton, Bonita

F. 2007. Nelson Textbook of Pediatric 18th Edition: Chapter 12

Adolescence. United States: Saunders

13. Kliegman, Robert M. Behrman, Ricard E. Jenson, Hal B. Stanton, Bonita

F. 2007. Nelson Textbook of Pediatric 18th Edition: Chapter 563 Disoders

of Pubertal Development. United States: Saunders

14. Krisna, dkk. 2010. SAP Tentir FK UI 2010. Jakarta.

31

15. Lewer, Helen. 1996. Belajar Merawat di Bangsal Anak. Jakarta: EGC

16. Mary E. Muscari, M. 2005. Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC.

17. Monks. 2002. Psikologi Perkembangan Pengantar dalam Berbagai

Bagiannya. Yogyakarta: UGM

18. Pulungan, Aman B. 2009. Masalah Pubertas Pada Anak dan Remaja.

http://www.idai.or.id/remaja/artikel.asp?q=201001261406. Diakses di

Pontianak tanggal 1 Oktober 2012.

19. Timmreck, Thomas. C. 2004. Epidemiologi: Suatu Pengantar. Edisi 2.

Jakarta: EGC

20. http://www.persify.com/id/perspectives/medical-conditions-diseases/

sindrom-mccune-albright-_-951000103663

21. Universitas Sumatera Utara. Update : 30 september 2012

22. Vander et.al. Human physiology – the mechanism of body function. 8th ed.

USA: The McGraw-Hill Companies; 2001. p. 681-3.

23. Wong, Donna L. 2003. Pedoman Khusus Keperawatan Pediatric Edisi 4

pp 445. Jakarta: EGC

24. www.emedicine.medscape.com . Update : 30 september 2012

32