Laporan Kasus STROKE

Pembimbing:dr. Jalalin, SpRM

DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2013

BAB I

STATUS PENDERITA

Identifikasi

• Tn. S/69 Tahun/Islam/Menikah/Indonesia/-• Tanggal Pemeriksaan : 21 Januari 2013

Anamnesis

• Keluhan Utama: • Kelemahan lengan dan tungkai kiri yang dirasakan sejak 16 Januari 2013

Riwayat Perjalanan Penyakit:

• ± 5 hari SMRS, saat istirahat penderita tiba-tiba mengalami kelemahan pada lengan & tungkai kiri.• Saat serangan nyeri kepala (-), mual & muntah (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-), mulut

penderita mengot ke arah kiri & berbicara pelo, rasa baal (-). Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

Riwayat Penyakit Terdahulu:

• Riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat stroke disangkal.

• Penderita tidak bekerja sejak tahun 1998

Riwayat Pekerjaan:

• Penderita sudah menikah 5 anak. Dengan penghasilan yang tidak menentu, penderita mengalami kesulitan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.

Riwayat Sosisal

Ekonomi:

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

• KU : Tampak sakit sedang• Kesadaran : GCS 15

Tinggi Badan & Berat Badan : 165 cm/ 55 kg

BMI : 20,2 kg/m2

Cara berjalan / Gait : belum dapat dinilai

Bahasa / bicara

• Komunikasi verbal : disartria (+)• Komunikasi nonverbal : baik

Tanda vital

• Tekanan darah : 140/80 mmHg • Nadi : 84 x/menit • Pernafasan : 20 x/menit• Suhu : 36,5 0C

Kulit: Anemis (-), eritema (-), ulkus,dekubitus (-)

• Sikap : kooperatif Orientasi : baik• Ekspresi wajah : baik Perhatian : baik

Status Psikis

B. Saraf – saraf otak • Nervus Kanan Kiri • N.Fascialis normal plica nasolabialis datar,

sudut mulut tertinggal • N.Hypoglosus normal disatria, deviasi lidah

• Bentuk & Ukuran : normal• Mata: CA (-), SI (-), strabismus (-), exoftalmus

(-)• Hidung: deviasi septum (-)• Telinga: serumen (-)• Mulut: sudut mulut kiri tertinggal• Wajah: plica nasolabialis kiri datar• Gerakan abnormal: (-)

Kepala

• Inspeksi : dinamis, simetris, posisi trakea normal, pembesaran KGB (-), kontrol terhadap kepala baik

• Palpasi: JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-)Leher

Luas Gerak Sendi

• Ante / retrofleksi (n 65/50) : 650/500

• Laterofleksi (D/S) (n 40/40) : 400/400

• Rotasi (D/S) (n 45/45) : 450/450

Test provokasi

• Lhermitte test / Spurling : tidak dilakukan• Test Valsalva : positif • Distraksi test : tidak dilakukan• Test Nafziger : tidak dilakukan

Thorak

• Bentuk : normal• Pemeriksaan Ekspansi Thoraks : tidak dilakukan

Paru- paru

• Inspeksi : simetris statis dan dinamis• Palpasi : stem fremitus sama kanan-kiri• Perkusi : sonor • Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

Jantung

• Inspeksi : iktus kordis tak terlihat • Palpasi : iktus kordis tak teraba• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : suara jantung normal, murmur (-), gallop (-)

F. Abdomen

• Inspeksi : datar• Palpasi : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)• Perkusi : timpani• Auskultasi : bising usus (+) normal

Trunkus

Inspeksi : Simetris, tidak ada kelainan dan nyeri tekan (-)

Luas gerak sendi lumbosakral:belum dapat dinilai

Test Provokasi

Tidak ada kelainan

Anggota Gerak Atas

kanan kiriInspeksi Deformitas : (-) (-)Edema : (-) (-) Tremor : (-) (-)

• Motorik Dextra Sinistra• Gerakan cukup kurang• Kekuatan

Abduksi lengan 5 2Fleksi siku 5 2Ekstensi siku 5 2Ekstensi Wrist 5 5Fleksi jari- jari tangan 5 5 Abduksi jari tangan 5 5

• Tonus normal menurun • Tropi (-) (-)• Refleks Fisiologis

Refleks tendon biseps normal menurun Refleks tendon triseps normal menurun

• Refleks Patologis Hoffman (-) (-) Tromner (-) (-)

• SensorikProtopatik normal normal Proprioseptik normal normal

• Vegetatif : normal

Pemeriksaan Neurologi

• Penilaian fungsi tangan kanan kiri • Anatomical normal normal • Grips normal normal • Spread normal normal • Palmar abduct normal normal • Pinch normal normal

• Luas Gerak Sendi • Luas gerak Aktif Aktif Pasif Pasif• Sendi Dextra Sinistra Dextra Sinistra• Abduksi bahu 180° 180° 180° 180°• Adduksi bahu 180° 180° 180° 180°• Fleksi bahu 180° 180° 180° 180°• Ekstensi bahu 60° 60° 60° 60°• Endorotasi • bahu(f0) normal normal normal normal• Eksorotasi• bahu (f0) normal normal normal normal• Endorotasi • bahu(f90) normal normal normal normal• Eksorotasi • bahu (f90) normal normal normal normal• Fleksi siku normal normal normal normal• Ekstensi siku normal normal normal normal• Ekstensi • Pergelangan• tangan normal normal normal normal • Fleksi• pergelangan• tangan normal normal normal normal• Supinasi normal normal normal normal• Pronasi normal normal normal normal• Test Provokasi tidak dilakukan

• Anggota Gerak Bawah• Inspeksi kanan kiri • Deformitas : (-) (-) • Edema : (-) (-) • Tremor : (-) (-) • Palpasi • Nyeri tekan : (-) (-)• Diskrepansi : (-) (-)

• Neurologi• Motorik Kanan Kiri • Gerakan luas luas • Kekuatan• Fleksi paha 5 2• Ekstensi paha 5 2• Ekstensi lutut 5 2• Fleksi lutut 5 2 • Dorsofleksi pergelangan kaki 5 5 • Dorsofleksi ibu jari kaki 5 5 • Plantar fleksi pergelangan 5 5 • Tonus normal menurun • Tropi (-) (-) • Refleks Fisiologis• Refleks tendo patella normal normal • Refleks tendo achilles normal normal • Refleks patologi• Babinsky negatif negatif • Chaddock negatif negatif

• Sensorik • Protopatik : tidak ada kelainan• Proprioseptik : tidak ada kelainan• Vegetatif : tidak ada kelainan• • Luas gerak sendi• -Luas gerak Aktif Aktif Pasif Pasif• -Sendi Dextra Sinistra Dextra Sinistra• -Fleksi paha normal normal normal normal

• -Ekstensi paha normal normal normal normal• -Endorotasi paha normal normal normal normal • -Adduksi paha normal normal normal normal• -Abduksi paha normal normal normal normal• -Fleksi lutut 0-1200 0-1200 0-1200 0-1200 • -Ekstensi lutut 0-900 0-900 0-900 0-900 • -Dorsofleksi • pergelangan kaki 0-200 0-200 0-200 0-200 • -Plantar fleksi • pergelangan kaki 0-500 0-500 0-500 0-500 • -Inversi kaki normal normal normal normal• Eversi kaki normal normal normal normal

• Test Provokasi sendi lutut kanan kiri • Stres test tidak dilakukan tidak dilakukan • Drawer’s test tidak dilakukan tidak dilakukan • Test Tunel pada sendi lutut tidak dilakukan tidak dilakukan • Test Homan tidak dilakukan tidak dilakukan • • III. Pemeriksaan- pemeriksaan lainnya• Bowel test / Bladder test• -Sensorik peri anal : tidak dilakukan• -Motorik sphincter ani eksternus : tidak dilakukan• -BCR (Bulbocavernosis Refleks) : tidak dilakukan• • Fungsi luhur• -Afasia : tidak ada• -Apraksia : tidak ada• -Agrafia : tidak ada• -Alexia : tidak ada

• Pemeriksaan Penunjang• Pemeriksaan laboratorium (16 Januari 2013)• Darah rutin : • -Hb 12,9 g/dl -Eritrosit 4.420.000 /mm3• -Ht 37 vol% -Leukosit 5.700/mm3• -LED 30 mm/jam -Trombosit 225.000/mm3• -Hitung jenis 3/1/53/38/6• Elektrolit : • -BSS 131 mg/dl -Tot. Kolesterol 187 mg/dl• -HDL 58 mg/dl -Kreatinin 0,7 mg/dl• -LDL 125 mg/dl -Natrium 145 mmol/l• -As. Urat 4,5 mg/dl -Kalium 4.0 mmol/l• -Ureum 16 mg/dl -Kalsium 8.8 mmol/l• -SGOT 22 U/I -SGPT 9 U/I

• CK-NAC 93• CK-MB 40• • EKG dalam batas normal• Rontgen dalam batas normal

• Resume• Anamnesis : Penderita ingin mendapatkan pelayanan rehabilitasi medik dengan

keluhan utama kelemahan lengan dan tungkai kiri yang dirasakan sejak 16 Januari 2013. • Riwayat perjalanan penyakit : Lebih kurang sejak 5 hari yang lalu saat istirahat

penderita tiba-tiba mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai kiri.• Saat serangan tidak ada nyeri kepala, mual dan muntah tidak ada, tidak ada kejang,

penurunan kesadaran tidak ada, mulut penderita mengot ke arah ada dan berbicara pelo, rasa baal tidak ada.

• Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.• • Pemeriksaan Fisik : Pada pemeriksaan fisik umum, tekanan darah 140/0 mmHg. Pada

pemeriksaan fisik neurologi, ditemukan plica nasolabialis kiri datar dan sudut mulut kiri tertinggal pada pemeriksaan nervus craniales VII, serta didapatkan juga adanya disartria pada pemeriksaan nervus craniales XII. Selain itu, pada pemeriksaan motorik, terdapatnya gerakan kurang, kekuatan 4+, tonus menurun, dan refleks fisiologis pada lengan dan tungkai kiri menurun.

• • Pemeriksaan Penunjang : Dari pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan

kelainan,

Diagnosa KlinisHemiparese sinistra flaccid + parese n.VII dan XII tipe sentral e.c

trombosis serebri

No Level ICF Kondisi Saat Ini Sasaran

1. Struktur dan Fungsi Pasien mengalami trombosis cerebri dan

menyebabkan Hemiparese sehingga pasien

mengalami kelumpuhan (kiri).

Pasien dapat menggerakkan dan

menggunakan alat gerak tubuh bagian

kiri.

2. Aktivitas Tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari

secara mandiri.

Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-

hari secara mandiri.

3. Partisipasi Terjadi gangguan karena pasien tidak bisa

berpartisipasi dalam kegiatan sosial.

Dapat kembali berpartisipasi dalam

kegiatan sosial.

• Program Rehabilitasi Medik• Fisioterapi• Terapi panas : IRR extremitas sisi kiri• Terapi Latihan : + Standing dan gait training di Paralel bar• Okupasi terapi • ROM exercise : + Standing dan gait training di Paralel bar• ADL exercise : Apabila penderita sudah dapat berjalan,

maka penderita segera diperkenalkan dengan program ADL• Terapi wicara : Latihan pada penderita disartria lebih

ditekankan ke artikulasi mengucapkan kata-kata.• Edukasi : - Memberikan edukasi dan bimbingan

kepada penderita untuk berobat dan berlatih secara teratur. Mengadakan edukasi dan evaluasi terhadap lingkungan rumah.

• Terapi Medika Mentosa• Aspilet 3 x 80 mg tab• Citicholin 2 x 250 mg• Omeprazole 1 x 20 mg• Vit B1B6B12 3 x 1 tab

• Prognosa • Quo ad vitam : Dubia ad bonam• Quo ad functionam : Dubia ad bonam

BAB II

• STROKE• Definisi: Stroke menurut WHO didefiniskan

sebagai tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal maupun global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih ataupun menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.2

Etiologi

Penyumbatan aliran darah otak karena vasospasme langsung dan menimbulkan gejala defisit atau perangsangan sesuai dengan fungsi daerah otak yang terkena.2

Trombosis

Penyumbatan aliran darah yang disebabkan oleh thrombus. Akibatnya aliran darah otak regional tidak memadai dalam memenuhi kebutuhan darah otak yang terganggu. Biasanya ada kaitannya dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat ateroklerosis.2

Emboli

Penyumbatan aliran darah otak oleh embolus. Sumber embolisasi dapat terletak di arteri karotis atau vertebralis tapi dapat juga di jantung dan sistem vaskuler sistemik.2

Pendarahan Serebri

Lesi daerah otak akibat ruptur dinding pembuluh darah. Penyebab ruptur pembuluh darah bisa akibat dari suatu stroke embolik, perdarahan lobaris spontan dan perdarahan intraserebral akibat hipertensi.4

Faktor Resiko

Yang tidak dapat dikontrol:

• Umur, makin tua kejadian stroke makin tinggi.• Ras atau bangsa, Afrika (negro), Jepang,

dan Cina lebih sering terkena stroke• Jenis kelamin, laki-laku lebih beresiko

dibanding wanita• Riwayat keluarga (orang tua, saudara)

yang pernah mengalami stroke pada usia muda, maka yang bersangkutan beresiko tinggi terkena stroke.

Yang dapat dikontrol:

• Hipertensi• Diabetes Melitus• Transien Ischemic Attack• Fibrasi Atrial• Post stroke• Abnormalitas lipoprotein• Fibrinogen tinggi dan perubahan

hemoreologikal lain• Perokok dan atau Peminum alkohol• Hiperhomosisteinemia• Infeksi virus dan bakteri• Obat kontrasepsi oral• Obesitas / kegemukan• Kurang aktivitas fisik• Hiperkolesterol/hipertrigliserid/

hiperglikemi• Stres fisik dan mental

Manifestasi Klinik

Stroke non hemoragik

•Kelumpuhan wajah dan anggota gerak.•Terjadi pada saat santai atau terjadi pada pagi hari.•Gangguan sensibilitas daerah yang lumpuh•Disartria.•Adanya riwayat TIA sebelumnya.•Tidak biasanya ditemukan nyeri kepala, muntah, kejang dan kesadaran yang menurun.•Tidak ditemui adanya tanda rangsangan meningeal.

Stroke hemoragik

•Kelumpuhan wajah dan anggota gerak yang mendadak.•Serangan pada saat aktif disertai nyeri kepala yang hebat.•Gangguan sensibilitas daerah yang mengalami kelumpuhan.•Ataksia, disartria.•Mual, muntah yang nyata.•Gangguan penglihatan.•Gangguan kesadaran, kejang.•Kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan meningeal.

Diagnosis

• Kesadaran: Sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2• Muntah: tidak = 0 ; ya = 1• Sakit kepala dalam 2 jam: tidak = 0 ; ya = 1• Tanda-tanda ateroma: tidak ada = 0 ; 1 atau lebih tanda ateroma = 1 (anamnesis

diabetes; angina; klaudikasio intermitten)• Pembacaan: Skor > 1 : Perdarahan otak; < -1: Infark otak

Siriraj Hospital Score (Poungvarin, 1991)Versi orisinal:= (0.80 x kesadaran) + (0.66 x muntah) + (0.33 x sakit kepala) + (0.33x tekanan darah diastolik) – (0.99 x atheromal) – 3.71.Versi disederhanakan:= (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah diastolik) – (3 x atheroma) – 12.

Program Rehabilitasi Medik pada Penderita Stroke

• Fase awal• Tujuannya adalah untuk mencegah komplikasi sekunder dan melindungi

fungsi yang tersisa. Program ini dimulai sedini mungkin setelah keadaan umum memungkinkan dimulainya rehabilitasi. Hal-hal yang dapat dikerjakan adalah proper bed positioning, latihan luas gerak sendi, stimulasi elektrikal dan begitu penderita sadar dimulai penanganan masalah emosional.

• Fase lanjutan• Tujuannya adalah untuk mencapai kemandirian fungsional dalam

mobilisasi dan aktifitas kegiatan sehari-hari (AKS). Fase ini dimulai pada waktu penderita secara medik telah stabil. Biasanya penderita dengan stroke trombotik atau embolik, biasanya mobilisasi dimulai pada 2-3 hari setelah stroke. Penderita dengan perdarahan subarakhnoid mobilisasi dimulai 10-15 hari setelah stroke. Program pada fase ini meliputi :

• Fisioterapi• Stimulasi elektrikal untuk otot-otot dengan kekuatan otot (kekuatan 2 kebawah)• Diberikan terapi panas superficial (infra red) untuk melemaskan otot.• Latihan gerak sendi bisa pasif, aktif dibantuatau aktif tergantung dari kekuatan

otot.• Latihan untuk meningkatkan kekuatan otot.• Latihan fasilitasi / redukasi otot• Latihan mobilisasi.

• Okupasi Terapi (aktifitas kehidupan sehari-hari/AKS)• Sebagian besar penderita stroke dapat mencapai kemandirian dalam AKS,

meskipun pemulihan fungsi neurologis pada ekstremitas yang terkena belum tentu baik. Dengan alat Bantu yang disesuaikan, AKS dengan menggunakan satu tangan secara mandiri dapat dikerjakan.

• Kemandirian dapat dipermudah dengan pemakaian alat-alat yang disesuaikan.

• Terapi Bicara• Penderita stroke sering mengalami gangguan bicara dan komunikasi. Ini dapat ditangani

oleh speech therapist dengan cara:• Latihan pernapasan ( pre speech training ) berupa latihan napas, menelan, meniup, latihan

gerak bibir, lidah dan tenggorokan.• Latihan di depan cermin untuk latihan gerakan lidah, bibir dan mengucapkan kata-kata.• Latihan pada penderita disartria lebih ditekankan ke artikulasi mengucapkan kata-kata.• Pelaksana terapi adalah tim medik dan keluarga.• Ortotik Prostetik• Pada penderita stroke dapat digunakan alat bantu atau alat ganti dalam membantu transfer

dan ambulasi penderita. Alat-alat yang sering digunakan antara lain: arm sling, hand sling, walker, wheel chair, knee back slap, short leg brace, cock-up, ankle foot orthotic (AFO), knee ankle foot orthotic (KAFO).

• Psikologi• Semua penderita dengan gangguan fungsional yang akut akan melampaui serial fase

psikologis, yaitu: fase shok, fase penolakan, fase penyesuaian dan fase penerimaan. Sebagian penderita mengalami fase-fase tersebut secara cepat, sedangkan sebagian lagi mengalami secara lambat, berhenti pada salah satu fase, bahkan kembali ke fase yang telah lewat. Penderita harus berada pada fase psikologis yang sesuai untuk dapat menerima rehabilitasi.

• Sosial Medik dan Vokasional• Pekerja sosial medik dapat memulai bekerja dengan wawancara keluarga, keterangan tentang

pekerjaan, kegemaran, sosial, ekonomi dan lingkungan hidup serta keadaan rumah penderita.

• II.12 Prognosis• Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis yaitu :10

– Saat mulainya rehabilitasi medik, program dimulai kurang dari 24 jam maka pengembalian fungsi lebih cepat. Bila dimulai kurang dari 14 jam maka kemampuan memelihara diri akan kembali lebih dahulu.

– Saat dimulainya pemulihan klinis, prognosis akan lebih buruk bila ditemukan adanya : 1-4 minggu gerak aktif masih nol (negatif); 4-6 minggu fungsi tangan belum kembali dan adanya hipotonia dan arefleksia yang menetap.

BAB IIIANALISA KASUS