LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Nageenthren Situ Nurul BahirahNur SuhailaKhairun NisakShalini

Pembimbing : dr. Dwi RetnoStroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.IDENTITAS PRIBADINama: Siti KoyuminatinJenis kelamin: PerempuanUsia: 54 tahunSuku bangsa: Batak TobaAgama: IslamAlamat : Desa Juhar Dsn Penaga Kec. Bandar KhalipahStatus: MenikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaTanggal masuk: 21 Agustus 2015Tanggal keluar: - ANAMNESEKeluhan Utama : Penurunan kesadaran

Telaah : Hal ini dialami os sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pada saat os sedang beraktivitas ringan. Riwayat nyeri kepala(-),riwayat muntah menyembur (-), riwayat Kejang (-). Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, riwayat pengobatan tidak jelas, riwayat penyakit DM dan jantung disangkal os. Sebelumnya os tidak pernah mengalami hal seperti ini.

Riwayat Penyakit Terdahulu: HipertensiRiwayat Penggunaan Obat: Tidak jelas

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus sirkulatorius: jantung berdebar-debar (- ), nyeri dada (-)Traktus respiratorius: sesak napas (-), batuk (-)Traktus digestivus: muntah (-), mual (-), sulit menelan (-),BAB (+) Traktus urogenitalis: BAK (+) normalPenyakit terdahulu dan kecelakaan : HipertensiIntoksikasi dan obat-obatan : ()

ANAMNESA KELUARGA

Faktor herediter: tidak jelasFaktor familier: tidak jelasLain-lain: tidak jelas

ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran dan pertumbuhan: tidak jelasImunisasi: tidak jelasPendidikan: SLTPPekerjaan: Ibu rumah tanggaPerkawinan dan anak: Menikah

PEMERIKSAAN UMUMTekanan darah : 160/100 mmHgNadi: 80 kali/menitFrekuensi nafas : 30 kali/menitTemperatur: 36,60CKulit dan selaput lendir : dalam batas normalKelenjar dan getah bening : pembesaran (-)Persendian: dalam batas normalKEPALA DAN LEHERBentuk dan posisi: Bulat dan medialPergerakan: sulit dinilaiKelainan panca indera: sulit dinilaiRongga mulut dan gigi: dalam batas normalKelenjar parotis: dalam batas normalDesah: ()Lain-lain: ()RONGGA DADA DAN ABDOMENRONGGA DADARONGGA ABDOMENInspeksi :Simetris fusiformisSimetrisPalpasi :Stem Fremitus ka=kiSoepelHepar/Lien=tidak terabaPerkusi :SonorTimpaniAuskultasi :SP: Vesikuler, ST: (-), Cor S1S2(+) normal, murmur (-)Peristaltik (+) normalGENITALIA

Toucher: tidak dilakukan pemeriksaanPEMERIKSAAN NEUROLOGISSENSORIUM: Apatis

KRANIUMBentuk: BulatFontanella: TertutupPalpasi: Arteri Temporalis dan Arteri Karotis (+) terabaPerkusi: tidak dilakukan pemeriksaanAuskultasi: tidak dilakukan pemeriksaanTransiluminasi: tidak dilakukan pemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku kuduk: ()Kerniq: (-)Tanda brudzinski I: ()Tanda brudzinski II: ()

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIALMuntah: ()Sakit kepala: ()Kejang: ()

SARAF OTAK / SARAF KRANIALISNERVUS IMeatus Nasi DextraMeatus Nasi SinistraNormosmia(+)(+)Anosmia(-)(-)Parosmia(-) (-)Hiposmia (-)(-)NERVUS IIOculi DextraOculi SinistraVisus Sulit dinilaiSulit dinilaiLapangan pandangSulit dinilaiSulit dinilaiRefleks ancamanSulit dinilaiSulit dinilaiFundus okuliWarnaTidak dilakukan pemeriksaanBatasTidak dilakukan pemeriksaanEkskavasioTidak dilakukan pemeriksaanArteriTidak dilakukan pemeriksaanVena Tidak dilakukan pemeriksaanNERVUS III, IV, VIOculi DextraOculi SinistraGerakan bola mata(+)(+)Nistagmus ()()PupilLebar3mm3mmBentuk Bulat Bulat Reflex cahaya langsung(+)(+)Reflex cahaya tidak langsung(+)(+)Rima palpebra7mm7mmDeviasi conjugate(-)(-)Fenomena dolls eyeTidak diperiksaTidak diperiksaStrabismus()()NERVUS VKananKiriMotorik Membuka dan menutup mulutSulit dinilaiSulit dinilaiPalpasi otot masseter & temporalisSulit dinilaiSulit dinilaiKekuatan gigitanSulit dinilaiSulit dinilaiSensorikKulitDalam batas normalSelaput lenderDalam batas normalReflex korneaLangsung(+)(+)Tidak langsung(+)(+)Reflex masseterSulit dinilaiSulit dinilaiReflex bersin(+)NERVUS VIIKananKiriMotorik MimikSudut mulut jatuh ke kiriKerut keningSulit dinilaiSulit dinilaiMenutup mataSulit dinilaiSulit dinilaiMeniup sekuatnyaSulit dinilaiSulit dinilaiMemperlihatkan gigiSulit dinilaiSulit dinilaiTertawaSulit dinilaiSulit dinilaiSensorik Pengecapan 2/3 depan lidahSulit dinilaiProduksi kelenjar ludah(+)Hiperakusis sulit dinilaiRefleks stapedialsulit dinilaiNERVUS VIIIKananKiriAuditoriusPendengaranSulit dinilaiSulit dinilaiTes rinneSulit dinilaiSulit dinilaiTes weberSulit dinilaiSulit dinilaiTes schwabachSulit dinilaiSulit dinilaiVestibularisNistagmusSulit dinilaiReaksi kaloriSulit dinilaiVertigoSulit dinilaiTinnitus Sulit dinilaiNERVUS IX, X

Pallatum moleMedialUvulaMedialDisfagia Sulit dinilaiDisartriaSulit dinilaiDisfoniaSulit dinilaiReflex muntah (+)Pengecapan 1/3 belakang lidahSulit dinilaiNERVUS XIKananKiriMengangkat bahuSulit dinilaiSulit dinilaiFungsi otot sternocleidomastoideusSulit dinilaiSulit dinilaiNERVUS XIILidahTremorSulit dinilaiAtrofiSulit dinilaiFasikulasiSulit dinilaiUjung lidah sewaktu istirahatMedial Ujung lidah sewaktu dijulurkanSulit dinilai SISTEM MOTORIK

Trofi: EutrofiTonus otot: HipotonusKekuatan otot: Sulit dinilai,kesan lateralisasi ke kiriSikap (duduk-berdiri-berbaring): BerbaringGerakan Spontan AbnormalTremor: Sulit dinilaiKhorea: Sulit dinilaiBallismus: Sulit dinilaiMioklonus: Sulit dinilaiAtetosis: Sulit dinilaiDistonia: Sulit dinilaiSpasme: Sulit dinilaiTic: Sulit dinilai

TEST SENSIBILITASEksteroseptif: Sulit dinilaiPropioseptif: Sulit dinilaiFungsi kortikal untuk sensibilitasStereognosis: Sulit dinilaiPengenalan dua titik: Sulit dinilaiGrafestesia: Sulit dinilai

REFLEKSKANANKIRIBiceps(++)(+)Triceps (++)(+)Radioperiost (++)(-)APR(++)(+)KPR(++)(+)Strumple(+)(+)REFLEKS FISIOLOGISKANANKIRIBabinski(-)(+)Oppenheim(-)(-)Chaddock(-)(-) Gordon(-)(-)Schaeffer(-)(-)Hoffman-tromner(-)(-)Klonus lutut(-)(-)Klonus kaki(-)(-)Refleks PrimitifTidak diperiksaTidak diperiksaREFLEKS PATOLOGIS

KOORDINASILenggang: Sulit dinilaiBicara: Sulit dinilaiMenulis: Sulit dinilaiPercobaan apraksia: Sulit dinilaiMimik: Sulit dinilaiTes telunjuk-telunjuk: Sulit dinilaiTes telunjuk-hidung: Sulit dinilai Diadhokokinesia: Sulit dinilai Tes tumit-lutut: Sulit dinilaiTes romberg: Sulit dinilai

VEGETATIFVasomotorik: NormalSudomotorik: NormalPilo-erektor: NormalMiksi: BAK (+) normalDefekasi: BAB (+) normalPotensi dan libido: Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRABentukNormal : (+)Scoliosis: ()Hiperlordosis: ()PergerakanLeher: Sulit dinilaiPinggang: Sulit dinilai

TANDA PERANGSANGAN RADIKULERLaseque:()Cross laseque:()Tes lhermitte:()Tes naffziger:()

GEJALA-GEJALA SEREBELARAtaksia:()Disartria:()Tremor:()Nistagmus:()Fenomena rebound:()Vertigo:()Dan lain-lain:()

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDALTremor:()Rigiditas:()Bradikinesia:()Dan lain-lain:()FUNGSI LUHURKesadaran kualitatif: Apatis Ingatan baru: Sulit dinilaiIngatan lama: Sulit dinilaiOrientasiDiri: Sulit dinilaiTempat: Sulit dinilaiWaktu: Sulit dinilaiSituasi: Sulit dinilaiIntelegensia: Sulit dinilaiDaya pertimbangan: Sulit dinilaiReaksi emosi: Sulit dinilai

AfasiaEkspresif: Sulit dinilaiReseptif: Sulit dinilai

Apraksia: Sulit dinilai

AgnosiaAgnosia visual : Sulit dinilaiAgnosia jari-jari : Sulit dinilaiAkalkulia: Sulit dinilaiDisorientasi kanan-kiri : Sulit dinilaiKESIMPULAN PEMERIKSAANKeluhan Utama : Penurunan kesadaranHal ini dialami os sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pada saat os sedang beraktivitas ringan. Riwayat nyeri kepala (-), riwayat muntah menyembur (-), riwayat kejang (-). Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, riwayat pengobatan tidak jelas, riwayat penyakit DM dan jantung (-). Sebelumnya Os tidak pernah mengalami hal seperti ini.

STATUS PRESENSSensorium: ApatisTekanan Darah: 160/100 mmHgHR: 80 kali/menitRR: 30 kali/menitTemperatur: 36,60CPeningkatan TIK: (+)Rangsangan Meningeal: ()

NERVUS KRANIALISN Isulit dinilaiN IIRC +/+,pupil isokor ka=ki 3mmN III, N IV, N VIdalam batas normalN Vsulit dinilaiN VIIsudut mulut terjatuh ke kiriN VIIIsulit dinilaiN IX,NXreflex muntah(+)N XIsulit dinilaiN XIIlidah istirahat medialREFLEKS FISIOLOGISKananKiriB/T++/+++/+APR/KPR++/+++/+REFLEKS PATOLOGISKananKiriH/T++Babinski-+Schaefer++Gordon++KEKUATAN MOTORIK: sulit dinilai,kesan lateralisasi ke kiriDIAGNOSADIAGNOSA FUNGSIONAL : Stroke hemoragikDIAGNOSA ETIOLOGIK : EmboliDIAGNOSA ANATOMIK : IntrakranialDIAGNOSA BANDING : 1. Stroke hemoragik2. Stroke iskemik DIAGNOSA KERJA : Stroke hemoragik

PENATALAKSANAANBed rest, head up 30IVFD R.Sol 20 gtt/menit O2 2-4 l/menitIVFD Manitol 20 % 125 cc/6 jamInj. Furosemide 1 amp/12 jamInj. Ceftriaxone 1gr/12 jamB complex 3x1 tabKateter terpasangRENCANA PROSEDUR DIAGNOSTIKCek laboratoriumFoto ThoraxHead CT scanCek EKGHASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaanHasilNilai RujukanDarah RutinHemoglobin13.911.7-15.5 g/dLHematokrit42.5038-44 %Leukosit13.254.5-11.03/mm3Trombosit159150-450.103/mm3Analisa Gas DarahPh7.4797.35-7.45pCO229.638-42 mmHgpO2132.585-100 mmHgBikarbonat (HCO3)21.522-26 mmol/LTotal CO222.419-25 mmol/LKelebihan basa (BE)-1.1(-2)-(+2) mmol/LSaturasi O299.295-100%Hati AST/SGOT26