Laporan Kasus Stroke Infark
description
Transcript of Laporan Kasus Stroke Infark
Laporan Kasus Stroke Infark
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. R
Umur 72 thn
Jenis kelamin Perempuan
Alamat
Status perkawinan Kawin
Pekerjaan IRT
II. ANAMNESIS (autoanamnesa / alloanamnesa dari : autoanamnesa dan alloanamnesa)Keluhan Utama
Kepala terasa pusing, bicara terganggu dan tubuh sebelah kiri merasa lemah
Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari yang lalu pasien merasa kepalanya pusing saat sedang duduk di teras rumah dan pasien berobat ke dokter 24 jam yang kemudian pasien nyatakan hipertensi oleh dokter yang bersangkutan dengan tekanan darah saat itu 180/120 mmHg
3 hari yang lalu pasien merasa semakin pusing dan mendadak tubuh bagian kirinya lemas dan disertai dengan perubahan suara saat itu pasien sedang berbaring dikamarnya. Pasien berobat ke dr specialis dan diberi 4 macam obat dengan tekanan darah saat itu 250/120 mmHg yang kemudian pasien dirujuk ke RS AA.
Pasien datang ke RS AA dengan keluhan kepala pusing, tubuh sebelah kiri lemas, bibir mencong kekanan, dan bicara terganggu pada pukul 3 dini hari
Pasien suka makan makanan berlemak, santan, dan goreng-gorengan Pasien tidak ada pingsan Pasien tidak ada sakit kepala Pasien tidak ada muntah dan mual Pasien tidak ada kejang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat merokok pada usia muda sejak umur 20an tahun dan baru berhenti semenjak stroke Riwayat sakit jantung tidak diketahui Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) tidak diketahui Riwayat diabetes melitus tidak diketahui
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak pasien menderita stroke, sekarang lumpuh kiri dan dapat melakukan kegiatan sehari-hari.
RESUME ANAMNESISPasien merasa pusing, tubuh sebelah kiri lemas, mulut mencong kekanan, bicara terganggu terjadi saat istirahat. Pasien tidak merasa sakit kepala, mual maupun muntah dan tidak ada pingsan.Pasien ada riwayat merokok, sedangkan riwayat sakit jantung, hipertensi, dan diabetes melitus tidak diketahui.Kakak pasien menderita stroke.
III. PEMERIKSAAN
A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah : kanan : 190/90 mmHg, kiri : 190/90 mmHg
Denyut nadi : kanan : 80/mnt, teratur , pengisian cukup
kiri : 81/mnt, teratur, pengisian cukup
Jantung : HR : 81/ mnt, irama : teratur
Paru : Respirasi : 24 /mnt tipe : ThorakoAbdominal
Status Gizi : Berat badan : 80 kg Tinggi badan : 157 cm
IMT: 80/1,572 = 32,46 à Obesitas
B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN : Composmentis GCS : E 4 M 6 V5
2) FUNGSI LUHUR : Dalam batas normal
3) KAKU KUDUK : Tidak ada
4) SARAF KRANIAL :
1. N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau N N
2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
N
-
N
N
-
N
Sulit dinyatakan
3. N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
-
Bulat
3 mm
N
+
+
-
Bulat
3 mm
N
+
+
4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata N N
5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Sensibilitas
Refleks kornea
N
N
N
N
-
N
Hipestesia
6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata
Strabismus
Deviasi
N
-
-
N
-
-
7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic
Motorik
Daya perasa
Tanda chvostek
-
N
N
-
-
MENURUN
N
-
Bibir sebelah kiri lebih rendah, terlihat moncong kekanan
8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran N N Jentikan jari
9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings
Daya perasa
Refleks muntah
N
N
+
N
N
+
10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings
Dysfonia
N
-
N
-
11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Trofi
N
-
N
-
12. N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik N MENURUN Terlihat mencong kekiri
Trofi
Tremor
Disartri
-
-
-
-
Suara pasien terdengar agak pelo
IV. SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
5
5
N
Eutropi
-
3
3
N
Eutropi
-
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
5
5
N
Eutropi
-
3
3
N
Eutropi
-
Badan
Trofi
Ger. involunter
Ref.dinding perut
Eutropi
-
-
Eutropi
-
-
V. SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan
Raba
Nyeri
Suhu
+
+
-
+
-
-
-
-
hipesthesia kiri
hipesthesia kiri
Tidak dilakukan
hipesthesia kiri
Propioseptif
VI. REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps
Triseps
KPR
APR
+
+
+
+
+
+
+
+
Patologis
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout
-
-
-
-
-
+
+
-
-
-
VII. FUNGSI KORDINASI
Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg
N
N
-
-
-
N
N
-
-
-
VIII. SISTEM OTONOM
Miksi : Dapat menahan BAK
Defaekasi : Dapat menahan BAB
IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
a. Laseque : Tidak ada hambatan
b. Kernig : Tidak ada hambatan
c. Patrick : -
d. Kontrapatrick : -
e. Valsava test : -
f. Brudzinski : -
X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 190 / 90 mmHg
Pernafasan : 24 x / menit
Fungsi luhur : Dalam batas normal
Rangsang meningeal : Tidak ada kaku kuduk
Saraf kranial : Gangguan sensibilitas nervus V sinistra, parese nervus
VII sentral sinistra, parese N XII sentral sinistra
Motorik : Hemiparese sinistra
Sensorik : Hemihipestesia ekstremitas sinistra
Kordinasi : Dalam batas normal
Otonom : Dalam batas normal
Refleks
Fisiologis : Dalam batas normal
Patologis : Positif sebelah kiri
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
11 SEPTEMBER 2008
DARAH:
Hb : 13,3 gr%
Leukosit : 8.700 /mm3
Trombosit : 264.000 /mm3
Ht : 40 vol %
GDS : 137 mg%
E. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS :
Hemiparese sinistra, hemihipestesi sinistra, parese N VII sentral sinistra, parese N XII sentral sinistra
DIAGNOSA TOPIK :
Sistem karotis dekstra
DIAGNOSA ETIOLOGIK :
Stroke infark
DIAGNOSA BANDING :
Stroke hemoragik
E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
CT- Scan kepala
Ro thoraks
F. PENATALAKSANAAN
Terapi Umum :
Tirah baring
Diet rendah garam dan diet teratur
Eksplorasi faktor resiko
Pantau vital sign
Terapi Khusus
Piracetam injeksi 3 x 3 gram
Citicoline injeksi 3 x 250 mg
Asam asetil salisilat 2 x 80mg tablet
Captopril 3 x 25 mg tablet
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
DARAH:
Hb : 12,9 gr% Ht : 38,6 vol%
L: : 9.100 / mm3 Diff count:
Tr : 336.000 / mm3 2 0 0 53 37 8
BSR : 75 / jam
URINE :
Protein : - Sedimen:
Reduksi : - Eritrosit : 2-3 /lpb
Bilirubun : - Leukosit : 4-5 /lpb
Urobilinogen : N Epitel sel: 6-7 /lpb
Berat jenis: 1.020 Silinder : 0 /lpk
Kejernihan : Jernih kristal : Ca oksalat: 4-5/lpb
Warna : kuning
Darah : -
Nitrit : -
Keton : -
SERUM :
Glukosa : 134 mg/dl AST : 43 IU / dl
Kolesterol : 286 mg/dl ALT : 48 IU / dl
D bilirubin : 0,1 mg /dl ALP : 79 IU / dl
T Bilirubun : 0,7 mg/dl TP : 7,5 gr / dl
BUN : 23 mg/dl Indirect Bil : 0,6 mg / dl
Kreatinin : 1,2 mg/dl
Ureum : 49,2 mg/dl
RESUME HASIL LABORATORIUM
Darah
BSR : meningkat
Netrofil batang : menurun
Urine
Sedimen eritrosit : positif meningkat
Sedimen leukosit : positif meningkat
Epitel sel : positif meningkat
Ca oksalat : positif meningkat
Serum
Glukosa : meningkat
Kolesterol : menigkat
Hasil CT-SCAN
Hasil CT-SCAN: Daerah Hipodens di Hemisfer dekstra, Midline tidak bergeser.
H. FOLLOW UP
Tanggal
12 september 2008
S : Tubuh kiri merasa lemah
O: TD : 180/80 mmHg
N : 78 x/menit
T : 360C
RR : 24 x/menit
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistra
Kaku kuduk : (-)
Motorik : KO Tonus Tropi
5 3
5 3
N N
N NE E
E E
Sensorik : Hemihipestesi sinistra
Refleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+
: KPR +/+
: APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+
A : Stroke Infark
P : Bolpres 1 x 1
Ascardia 2 x 1
Neurotam 3 x 1200
13 September 2008
S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusing
O: TD : 200/90 mmHg
N : 72 x/menit
T : 35,40C
RR : 20 x/menit
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistra
Kaku kuduk : (-)
Motorik : KO Tonus Tropi
Sensorik : Hemihipestesi sinistra
Refleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+
: KPR +/+
: APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+
A : Stroke Infark
P : IVFD RL 16 qtt/i
Ascardia 2 x 1
Neurotam 3 x 3 gr
Nicholin 3 x 250 mg
5 3
5 3
N N
N NE E
E E
15 september 2008
S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusing
O: TD : 200/90 mmHg
N : 72 x/menit
T : 36,40C
RR : 24 x/menit
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistra
Kaku kuduk : (-)
Motorik : KO Tonus Tropi
Sensorik : Hemihipestesi sinistra
Refleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+
: KPR +/+
: APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+
A : Stroke Infark
P : IVFD RL 16 qtt/i
Ascardia 2 x 1
Neurotam 3 x 3 gr
Nicholin 3 x 250 mg
Captopril 3 x 25 mg
16 September 2008
S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusing
O: TD : 230/100 mmHg
N : 88 x/menit
T : 37,90C
RR : 24 x/menit
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistra
Kaku kuduk : (-)
Motorik : KO Tonus Tropi
5 3
5 3
N N
N NE E
E E
Sensorik : Hemihipestesi sinistra
Refleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+
: KPR +/+
: APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+
A : Stroke Infark
P : IVFD RL 16 qtt/i
Ascardia 2 x 1
Neurotam 3 x 3 gr
Nicholin 3 x 250 mg
Captopril 3 x 25 mg
17 September 2008
S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusing
O: TD : 180/120 mmHg
N : 84 x/menit
T : 36,90C
RR : 20 x/menit
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistra
Kaku kuduk : (-)
Motorik : KO Tonus Tropi
Sensorik : Hemihipestesi sinistra
Refleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+
: KPR +/+
: APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+
A : Stroke Infark
5 3
5 3
N N
N NE E
E E
5 4
5 4
N N
N NE E
E E
P : IVFD RL 16 qtt/i
Ascardia 2 x 1
Neurotam 3 x 3 gr
Nicholin 3 x 250 mg
Captopril 3 x 25 mg
18 September 2008
S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusing
O: TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/menit
T : 36,60C
RR : 22 x/menit
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistra
Kaku kuduk : (-)
Motorik : KO Tonus Tropi
Sensorik : Hemihipestesi sinistra
Refleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+
: KPR +/+
: APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+
A : Stroke Infark
P : IVFD RL 16 qtt/i
Neurotam 3 x 3 gr
Captopril 3 x 250 mg
I. KESIMPULAN
Faktor Resiko
Hiperkolesterolemia
Hipertensi
Riwayat merokok
Obesitas
Nasehat pulang
5 4
5 4
N N
N NE E
E E
Makan makanan rendah garam
Hindari makanan berlemak
Berolahraga setiap hari
Kontrol penyakit pasien secara teratur
PEMBAHASAN
1. Definisi stroke1,2
Definisi stroke menurut WHO (2006) adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vascular
2. Pembagian stroke1,3
Berdasarkan kelainan patologi
1. Stroke hemoragik à Perdarahan intraserebral, perdarahan ekstraserebral
2. Stroke non hemoragik à Trombus, emboli
Berdasarkan penilaian terhadap waktu terjadinya
1. TIA (Transient Iskemik Attack) atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologi hanya berlangsung kurang dari 24 jam.
2. RIND (Reversible Iskemic Neurological Deficits), kelainan atau gejala neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.
3. Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.
4. Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.
Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
1. Sistem karotis
2. Sistem vertebrobasiler
3. Faktor Resiko Stroke Infark1
a. Faktor Mayor
Hipertensi
Penyakit jantung
Arteriosclerosis
Diabetes Melitus
Polisitemia
Pernah stroke
b. Faktor Minor
Dislipidemia
Hematokrit tinggi
Merokok
Obesitas
Hiperuricemia
Kurang olahraga
Fibrinogen tinggi
4. Beda Klinis Infark dan Perdarahan Intraserebral1
Gejala atau
pemeriksaan
Infark otak Perdarahan intra serebral
Gejala yang mendahului
TIA (+) TIA (-)
Aktifitas waktu onset
Waktu istirtirahat atau tidur atau segera setelah bangun tidur
Sering pada waktu aktifitas fisik
Nyeri kepala dan muntah
Jarang Sangat sering dan hebat
Penurunan kesadaran waktu onset
Jarang Sering
Hipertensi Sedang/ normotensi
Berat, kadang-kadang sedang
Rangsangan meningen
Tidak ada Ada
Defisit neurologic fokal
Sering kelumpuhan dan gangguan fungsi mental
Defisit neurologic sering terjadi
Gejala tekanan tinggi intracranial/ papiludem
Jarang papiludem Papiludem dan perdarahan subhialoid
Darah dalam cairan serebrospinal
Tidak ada Ada
Foto kepala Tidak ada pergeseran
Dapat dijumpai pergeseran glandula pinealis
CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas
Massa intracranial dengan area hiperdensitas
Angiografi Dapat dijumpai gambaran penyumbatan,
Dapat dijumpai aneurisma, AVM, masssa intrahemisfer atau vasospasme.
penyempitan dan vaskulitis
ALGORITMA GAJAH MADA1
Penderita Stroke Akut à
Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada
Penurunan kesadaran(+), sakit kepala (-), refleks patologi (-)
Penurunan kesadaran (-), Sakit kepala (+), refleks patologi (-) Tiga di atas digolongkan Stroke PIS
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) Stroke infark
A. Dasar diagnosa
a. Dasar diagnosa klinis :
Stroke karena adanya defisti neurologi yang mendadak berupa hemiparese sinistra, parese N VII sentral sinistra, parese N XII sinistra, hemihipestesia tubuh sinistra, refleks patologi (+)
b. Dasar diagnosa topik :
Sistem karotis dextra karena terjadi gangguan pada tubuh sebelah kiri baik gangguan saraf kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik dan refleks patologi.
c. Dasar diagnosa etiologik :
Stroke infark karena terjadinya mendadak, refleks patologi positif, terjadi saat istirahat, kadar kolesterol darah tinggi, tekanan darah tinggi, tidak disertai sakit kepala, tidak disertai penurunan kesadaran
d. Dasar diagnosa banding :
Stroke hemoragik karena terjadinya mendadak, namun tidak disertai dengan sakit kepala maupun penurunan kesadaran sesuai dengan Algoritma Gajah Mada.
Penurunankesadaran Sakitkepala Reflekspatologi
Penurunan kesadaran Sakit kepala Refleks patologi
B. Dasar usul pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan laboratorium : untuk mengetahui keadaan umum pasien, mengetahui faktor risiko terjadinya stroke.
Pemeriksaan CT-SCAN : Untuk diagnosis pasti patologi stroke (Hemoragik atau Infark), lokasi dan luas lesi
Daftar Pustaka
Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-1985. Laporan
Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf.1986.
Rumatir CU. Gangguan Peredaran Darah Otak. Bagian/SMF Saraf FK UNRI/RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. 2007
Spence JD. Stroke. http// www.wsiat.on.ca [diakses tanggal 14 september 2014]