LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

22
LAPORAN KASUS PASIEN STROKE NON HEMORAGIK Disusun oleh : 1. Alaa Ulil H. H2A009001 2. Alditra Fauzy K R H2A009002 3. Bobby A H2A009007 4. Diphda Satria R H2A009015 5. Icha Zulizza P H2A009022 6. M. Adibul Umam H2A009033 7. Nur Anita S H2A009037 8. Rido Muid R H2A009040 9. Andika Retno A H2A00805 FAKULTAS KEDOKTERAN

description

Diphda Satria

Transcript of LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

Page 1: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

LAPORAN KASUS PASIEN STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh :

1. Alaa Ulil H. H2A009001

2. Alditra Fauzy K R H2A009002

3. Bobby A H2A009007

4. Diphda Satria R H2A009015

5. Icha Zulizza P H2A009022

6. M. Adibul Umam H2A009033

7. Nur Anita S H2A009037

8. Rido Muid R H2A009040

9. Andika Retno A H2A00805

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2013

Page 2: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

DAFTAR MASALAH

Tanggal AKTIF Tanggal INAKTIF

1. Suspek Stroke Non

Hemoragik

DD: TIA, Stroke

Hemoragik

2. Hipertensi tidak terkontrol

Page 3: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn Arif

Umur : 64 tahun

Agama : Islam

Alamat : Wonodri

Pekerjaan : Pekerja Pabrik

Status : Kawin

No RM :

Tanggal masuk RS : 9 April 2013

II. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa tanggal 9 April 2013 jam 08.00 WIB

Keluhan utama : tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

RPS / Kronologis

Sejak 4 jam yang lalu, pasien tiba-tiba merasakan lengan dan tungkai kiri tidak

bisa digerakkan saat menonton tv. Keluhan diawali dengan kelemahan lengan dan

tungkai kiri, kemudian menjadi lumpuh. Pasien juga merasakan cara bicaranya

menjadi pelo. Tidak didapatkan muntah, pusing, dan juga riwayat trauma

sebelumnya. Kemudian pasien dibawa keluarganya ke UGD rumah sakit.

RPD : Riwayat sakit yang sama ( - )

Hipertensi ( + )

DM ( - )

Trauma kepala (-)

RPK : penyakit yang sama ( - )

Stroke ( - )

Hipertensi ( - )

Riwayat pribadi : Rokok ( - )

Alkohol ( - )

Riwayat sosial ekonomi : pasien adalah pekerja pabrik dengan menanggung

seorang istri dan 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung JAMSOSTEK.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 April 2013 pukul 08.00 WIB

Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6 = 15

Page 4: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

Keadaan umum : tampak lemah

Vital Sign

TD : 170/110 mmHg

Nadi : 86x/ menit

RR : 14x/ menit

Suhu : 37OC

BB : 58 Kg

TB : 168 cm

Status gizi : kesan baik

Status Internus

Kulit : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar.

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpepbra pucat (-/-), ikterik (-/-)

Hidung : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping

hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran

konka (-), sekret (-).

Telinga : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan

aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-),

MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake

(+/+).

Mulut : Perot ke arah kanan, lipatan nasolabial (+/-), sudut mulut

kanan dan kiri tidak simetris, lembab (-), sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis

(-), lidah kotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula

memanjang (-).

Leher : kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-),

pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan

(-)

Thorax :

Page 5: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

Paru Dextra Sinistra

Depan

1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Perkusi

4. Auskultasi

Simetris, statis, dinamis

Nyeri tekan (-)

Pelebaran ICS (-)

Stem fremitus dextra=sinistra

Sonor di seluruh lapang paru

Suara dasar vesikuler

Ronki (-)

Wheezing (-)

Simetris, statis, dinamis

Nyeri tekan (-)

Pelebaran ICS (-)

Stem fremitus dextra=sinistra

Sonor di seluruh lapang paru

Suara dasar vesikuler

Ronki (-)

Wheezing (-)

Belakang

1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Perkusi

4. Auskultasi

Simetris, statis, dinamis

Nyeri tekan (-)

Pelebaran ICS (-)

Stem fremitus dextra=sinistra

Sonor di seluruh lapang paru

Suara dasar vesikuler

Ronki (-)

Wheezing (-)

Simetris, statis, dinamis

Nyeri tekan (-)

Pelebaran ICS (-)

Stem fremitus dextra=sinistra

Sonor di seluruh lapang paru

Suara dasar vesikuler

Ronki (-)

Wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra

namun tidak kuat angkat, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus

parasternal (-), sternal lift (-)

Page 6: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

Perkusi :

batas atas : ICS II lin.parasternal sinistra

pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra

batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis dextra.

batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial midclavicula

sinistra

konfigurasi jantung : Dalam Batas Normal

Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

Abdomen

Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)

Pekak Hepar (+)

Tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Status Neurologik

Orientasi : Baik

Jalan pikiran : Baik

Kecerdasan : Baik

Daya ingat baru : Baik

Daya ingat lama : Baik

Kemampuan bicara : Terganggu karena pelo

Sikap tubuh : Susah dinilai

Cara berjalan : Susah dinilai

Gerakan abnormal : Tidak ada

Nervi Cranialis

N I. (OLFAKTORIUS) Hidung Kanan Hidung Kiri

Daya Pembau Normal Normal

Page 7: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

N II.(OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri

Visus 6/60 6/60

Pengenalan Warna + +

Lapang Pandang + +

Perdarahan Arteri/Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III(OKULOMOTORIUS) Mata Kanan Mata Kiri

Ptosis - -

Gerak Mata Atas + +

Gerak Mata ke Bawah + +

Gerak mata media + +

Pupil Diameter 3mm, isokor Diameter 3mm, isokor

Reflek pupil direct/indirect +/+ +/+

Reflek akomodasi + +

Strabismus divergen - -

Diplopia - -

N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata kiri

Gerak Mata Lateral bawah + +

Strabismus Konvergen Tidak di lakukan Tidak di lakukan

Diplopia - -

N V. (TRIGEMINUS) Kemampuan

Menggigit +

Membuka mulut +

Page 8: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

Sensibilitas Muka atas +

Sensibilitas Muka Tengah +

Sensibilitas Muka bawah +

Reflek kornea +

Reflek bersin Tidak di lakukan

Reflek masseter +

Reflek zigomatikus Tidak di lakukan

Trismus -

N VI. ( ABDUSEN ) Kanan Kiri

Gerak mata lateral + +

Strabismus konvergen + +

Diplopia + +

N VII. ( FASIALIS ) Kanan

Kerutan kulit dahi Sejajar kanan dan kiri

Kedipan mata +/+

Lipatan naso-labial +/-

Sudut mulut Kanan dan kiri tidak simetris

Mengerutkan dahi +

Mengerutkan alis +

Menutup mata +

Meringis +

Tik fasial -

Lakrimasi +

Daya kecap 2/3 depan Tidak dilakukan

Reflek fisuo-palpebra Tidak dilakukan

Reflek glabella Tidak dilakukan

Reflek aurikulo-palpebra Tidak dilakukan

Tanda Myerson Tidak dilakukan

Tanda Chovstek Tidak dilakukan

Page 9: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

N VIII. Vestibulocochlearis

(AKUSTIKUS)

Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Mendengar detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX(GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arkus faring Simetris Simetris

Daya kecap 1/3 belakang + +

Reflek muntah + +

Sengau - -

Tersedak - -

N X (VAGUS) Kanan Kiri

Arkus faring Simetris Simetris

Daya kecap 1/3 belakang + +

Bersuara + +

Menelan + +

N XI (AKSESORIUS) Kanan Kiri

Memalingkan kepala + +

Sikap bahu Sejajar Sejajar

Mengangkat bahu + +

Trofi otot bahu - -

N XII (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri

Sikap lidah - Deviasi

Artikulasi Pelo Pelo

Page 10: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

Tremor lidah - -

Menjulurkan lidah + +

Kekuatan lidah + +

Trofi otot lidah - -

Fasikulasi lidah - -

BADAN

Trofi otot punggung : Susah dinilai

Trofi otot dada : Normotrofi

Nyeri membungkukkan badan : tidak dilakukan

Palpasi dinding perut : nyeri tekan (-), hepar tidak nyeri tekan, konsistensi normal,

tidak ada massa, permukaan halus. Lien dan ginjal tidak teraba

Vertebra : Normal

Nyeri tekan : -

Gerakan : Tidak dilakukan

Sensibilitas : +/+

Reflek dinding perut : Tidak dilakukan

Reflek cremaster : Tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS

Inspeksi Kanan Kiri

Drop hand - -

Pitcher’s hand - -

Warna kulit Sawo matang Sawo matang

Claw hand - -

Kontraktur - -

Palpasi

Lengan Kanan Kiri

Motorik:

Gerakan + -

Page 11: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

Kekuatan 5,5,5 1,1,1

Tonus Normotoni Hipertoni

Trofi Normotrofi Normotrofi

Sensibilitas (Raba) + -

Sensorik:

Nyeri + +↓

Termis + +↓

Raba + +↓

Diskriminasi + +↓

Posisi + +

Vibrasi + +↓

Reflek Fisiologik:

Biceps + +↑

Triceps + +↑

Brachio radialis + +↑

Brachio ulnaris + +↑

Reflek Patologis

Hoffman Trommer - -

ANGGOTA GERAK BAWAH

Inspeksi Kanan Kiri

Droop foot Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Warna kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kontraktur Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Palpasi :

Tungkai Kanan Kiri

Motorik:

Gerakan + -

Kekuatan 5/5/5 1/1/1

Page 12: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

Tonus Normotoni Hipertoni

Trofi Normotrofi Normotrofi

Sensibilitas (Raba) + -

Sensorik:

Nyeri + +↓

Termis + +↓

Raba + +↓

Diskriminasi + +↓

Posisi + +

Vibrasi + +↓

Reflek Fisiologik:

Patella + +↑

Acchiles + +↑

Reflek Patologis

Babinski - +

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Mendel Bechterrew - -

Rosolimo - -

Gonda - -

Klonus:

Patella - -

Kaki - -

KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN

Cara berjalan : tidak dilakukan

Tes Romberg : tidak dilakukan

Page 13: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

Ataksia : tidak dilakukan

Disdiadokhokinesis : tidak dilakukan

Robound fenomen : tidak dilakukan

Nistagmus : tidak dilakukan

Dismetri : susah dinilai

tes telunjuk-hidung : tidak dilakukan

Tes telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan

Tes hidung-telunjuk-hidung : tidak dilakukan

GERAK ABNORMAL

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Inkontinentia urin (-), Retensio urin (-), Anuria (-), Poliuria (-)

Defekasi : Inkontinentia alvi (-), Retensio alvi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diusulkan :

Darah rutin

CT-scan

Gula darah

EKG

Profil lipid

Asam urat

Resume :

Pasien dibawa keluarganya ke rumah sakit dalam keadaan compos mentis dengan

hemiparesis sinistra sejak 4 jam yang lalu secara tiba-tiba setelah menonton televisi.

Page 14: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

Ekstremitas kiri awalnya lemah kemudian semakin lama menjadi tidak dapat

digerakkan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Kesadaran compos mentis, GCS 15, tekanan darah 170/110 mmHg, nadi 86x/menit,

pernafasan 14x/menit, suhu 37 0C.

Status Neurologis:

Motorik : hemiparesis anggota gerak sinistra

Sensorik : penurunan sensibilitas anggota tubuh sinistra

Pemeriksaan Nervus Cranialis : Pemeriksaan neurologis didapatkan refleks fisiologis

meningkat pada ekstremitas sinistra, refleks patologis babinski pada ekstremitas bawah

sinistra (+). Pemeriksaan nervus cranialis, pada nervus V (trigeminus) mengalami

penurunan fungsi di bagian sinistra, nervus VII (facialis) didapatkan kelainan paralisis

facial dextra, garis nasolabial kiri tidak terlihat, alis sebelah kiri tidak dapat

digerakkan, nervus XI ( accesorius ) terdapat kelemahan pada m.trapezius sinistra dan

m. sternocleidomastoideus sinistra dan pada nervus XII (hipoglossus) didapatkan

disartria dan lidah mencong ke kiri.

1. DAFTAR ABNORMALITAS

Page 15: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

2.

DAFTAR PROBLEM

Suspek Stoke Non Haemorragic : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12

Diagnosis Banding:

a. TIA ( Trancient Iskemik Attack) :

b. Stroke Haemorragic :

Diagnosis Klinis = Hemipharesis Sinistra

Diagnosis Topis = Hemispherium cerebri dextra capsula Interna

Diagnosis Etiologi = Hipertensi

3. ASSESMENT DAN INITIAL PLAN

1. Suspek Stroke Non Haemorragic

Anamnesis

1. Ekstremitas superior & inferior

sinistra tidak dapat digerakkan

2. Riwayat hipertensi

3. Onset 4 jam yang lalu

4. Suara pelo

5. Muntah (-), Kejang (-), nyeri

kepala (-), sadar (+).

Pemeriksaan Fisik

6. Hipertensi

7. Hemiparesis sinistra

8. Tonus otot ekstremitas sinistra

hipertoni

9. Refleks fisiologis kiri meningkat

10. Refleks patologis babinski sinistra

(+)

11. Fungsi sensorik pada ekstremitas

sinistra menurun

12. N. V, N. VII, dan N.XII terdapat

penurunan fungsi pada sisi kiri

tubuh

Pemeriksaan Penunjang

- Belum dilakukan

- Diusulkan CT scan, darah

rutin, EKG, gula darah, profil

lipid

Page 16: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

Ass Etiologi

Emboli (emboli kardiogenik, emboli paradoksal dan emboli arcus aorta)

Arterotrombotik (Penyakit ekstra dan intra cranial)

IpDx

Siriraj Stroke Score (SSS) = -1 ( uncertained diagnosis, use probability

curve and/or CT scan)

Berdasarkan Algoritma Gadjah Mada didapatkan hasil yaitu stroke infark

(penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), refleks babinski (+))

CT Scan menunjukkan adanya iskemik di otak.

IpTx

Non-medikamentosa

Rawat inap

Rehabilitasi medik

Medika mentosa

Anti edema otak

Diberikan Gliserol 10% perinfus, I g/kgBB/hari dalam 6 jam.

Kortikosteroid : Dexamethason bolus 10-20 mg IV, kemudian 4-5

mg/6 jam selama beberapa hari lalu tapering off dan hentikan saat

fase akut berlalu

Anti agregasi trombosit

Asam asetil salisilat : Aspirin, Aspilet dengan dosis rendah 80-300

mg/hari

Anti koagulasi : Heparin

Neuroprotektorkonversi

IpMx

Monitoring keadaan umum dan tanda vital.

Rehab medik : neuromuskuloskeletal, evaluasi penampilan fungsi,

evaluasi psikososial-fokasional)

IpEx

Penjelasan tentang stroke non hemoragik pada pasien dan keluarganya.

Meminta pada keluarga untuk mengingatkan pasien minum obat,

membantu proses pengobatan

Mensuport pasien.

Diet rendah garam.

Page 17: LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK.doc

Batasi kegiatan berat.

Hindari stres

2. Hipertensi Tidak Terkontrol

Ass Etiologi

Primer : herediter, jenis kelamin

Sekunder : life style,

Ip Dx

Riwayat Hipertensi tidak terkontrol

Ip Tx

Monitoring tekanan darah pasien apakah terjadi penurunan atau tidak, karena

hipertensi pada kasus ini belum diketahui apakah mekanisme kompensasi atau

memang pasien menderita hipertensi.

Ip Mx

Monitoring tanda-tanda vital

Ip Ex

Rajin kontrol tekanan darah

Penjelasan pada pasien mengenai hasil monitoring tekanan darah apakah

memang tekanan darah tinggi atau tekanan darah kompensasi.