laporan kasus stroke hemoragik cerebellum

7/25/2019 laporan kasus stroke hemoragik cerebellum

1/25

BAB I

LAPORAN KASUS

I.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. DP Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 20/08/1954 (51thn) Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai swasta Pendidikan : S1

Alamat : Jl. Matraman I No.12, Kebon Masuk RS : 23 Febuari 2015

Manggis Matraman, Jakarta Timur

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis dan Alloanamnesis. Tanggal: 23 Febuari 2015

I.2 RIWAYAT PENYAKIT

Lokasi : IGD RS. Islam Pondok Kopi Jakarta

Tanggal / waktu : 23 Febuari 2015, pukul 00.30

Keluhan utama : Pusing berputar 1 jam sebelum masuk rumah sakit

Keluhan tambahan : Mual dan muntah sebanyak 3 kali

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pada tanggal 23 Febuari 2015 pukul 22.00 pasien mengeluh pusing berputar. Pusing

dirasakan muncul tiba-tiba ketika pasien beristirahat. Pasien merasakan sekeliling terasa

berputar. Pada pukul 23.00 pasien mengeluh pusing berputar terasa semakin memberat sehingga

pasien sulit membuka matanya. Pasien mulai merasakan mual, beberapa menit kemudian pasien

muntah 3 kali berisi makanan. Pasien merasa tubuhnya lemas. Tiba-tiba pasien buang air besar

dan buang air kecil tanpa disadari di tempat tidurnya. Tubuh pasien dirasakan dingin, dan

muncul keringat disekujur tubuh. Riwayat demam sebelumnya disangkal. Riwayat telinga terasa

berdengin dan penurunan fungsi pendengaran disangkal. Pada pukul 00.00 keluarga pasien

1


2/25

membawa pasien ke IGD Rs. Islam Pondok Kopi Jakarta. Selama diperjalanan pasien masih

sadar dan dapat berkomunikasi, pasien tidak mau membuka matanya dikarenakan pusing. Pasien

muntah 1 kali bersisi makanan selama diperjalanan.

Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak tahun 2005, namun jarang control dan tidak

pernah minum obat antihipertensi. Pasien juga memiliki riwayat trauma pada kepala pada tahun

2007.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Dahulu

( ) Cacar ( ) Malaria ( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( ) Cacar air ( ) Disentri ( ) Burut (Hernia)

( ) Difteri ( ) Hepatitis ( ) Penyakit Prostat

( ) Batuk Rejan ( ) Tifus Abdominalis ( ) Wasir

( ) Campak ( ) Diabetes Melitus ( ) Ginjal

(+) Influenza ( ) Sifilis (+) Alergi

( ) Tonsilitis ( ) Gonore ( ) Tumor

( ) Khorea ( +) Hipertensi ( ) Penyakit Pembuluh

( ) Demam Rematik Akut( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Perdarahan Otak

( ) Pneumonia ( ) Ulkus Duodeni ( ) Psikosis

( ) Pleuritis ( ) Gastritis( ) Tuberkulosis ( ) Batu Empedu Lain-lain: ( )

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

- Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak tahun 2005 yang tidak terkontrol

- Riwayat cedera kepala hingga tidak sadarkan diri pada tahun 2007

- Riwayat alergi obat-obatan golongan sulfa

RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak kedua dari kedua orang tuanya. Riwayat diabetes mellitus, hipertensi,

asma, serta alergi obat disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN/POLA HIDUP

2


3/25

Riwayat mengkonsumsi alkohol, merokok ataupun obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK 23 FEBUARI 2015

Status Generalis

Keadaan Umum

Kesan Sakit : tampak sakit sedang

Kesadaran : somnolen

Tanda Vital

Nadi : 60 x/menit, teratur, isi cukup

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Nafas : 20 x / menit, tipe abdominotorakal

Suhu : 36,3OC

Kepala : Normocephali

Rambut :Rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal

Wajah :Wajah simetris, tidak ada deformitas atau hematoma

Mata :

Visus : tidak dinilai Ptosis : -/-

Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-

Konjunctiva anemis :-/- Cekung : -/-

Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+

Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+

Nistagmus : -/- Pupil : bulat, isokor

Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+Telinga :

Bentuk : normotia Tuli : -/-

Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-

Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai

Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai

Cairan : -/-

Hidung :

Bentuk : simetris

Sekret : -/-

Mukosa hiperemis : -/-Bibir : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)

Mulut : Oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah

muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)

Tenggorokan: Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak

hiperemis, ulkus (-) massa (-)

3


4/25

Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB,

tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di

tengah, tekanan vena Jugularis (JVP) : 5- !m "#

Thoraks :

$nspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada perna%asan &ang

tertinggal, perna%asan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adan&a retraksi,

pembesaran KGB aksila -'- , tidak ditemukan e%loresensi pada kulit dinding dada, i!tus

!ordis terlihat pada $ V linea mid!lavi!ularis kiri, pulsasi abnormal (-)

Palpasi : tidak terdapat n&eri tekan dan ben*olan, gerak napas simetris kanan dan kiri,

vo!al %remitus sama kuat kanan dan kiri, teraba i!tus !ordis pada $ V lineamid!lavi!ularis kiri, den&ut kuat

Perkusi : sonor di kedua lapang paru, *antung dalam batas normal +uskultasi : suara napas vesikuler, reguler, ron!hi -'-, heeing -'-,bun&i *antung $-$$

reguler, pun!tum maksimum pada $ V . !m linea mid!lavi!ularis kiri, murmur (-),

gallop (-)Abdomen :

Inspeksi : perut cembung, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun

benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-)

Palpasi : supel, NT(-), hepar dan lien tidak teraba membesar.

Perkusi : shifting dullness (-)

Auskultasi :bising usus (+), frekuensi 4 x / menit

Anogenitalia :jenis kelamin laki-laki

Ekstremitas :

Ekstremitas atas : Edema -/-

Akral hangat +/+

Deformitas -/-

Ekstremitas bawah : Edema -/-

Akral hangat +/+

Deformitas -/-Kulit : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit

baik, lembab, pengisian kapiler


5/25

Kesadaran : ompos /entisG : 01/2V3 4 .1ikap tubuh : BerbaringGerakan abnormal : idak ada

Gejala Rangsang Meningeal

Kanan Kiri

Kaku kuduk : (-)6ase7ue : (-) (-)Kerni7 : (-) (-)Brudinsk& $ : (-) (-)Brudinsk& $$ : (-) (-)

Motorik

Gerakan :bebas bebas

Kekuatan : 5555 5555

5555 5555

onus : 8ormotonus pada keempat ekstremitas

ro%i : 0utro%i pada keempat ekstremitas

Refleks Fisiologis

Kanan Kiri

9e%leks Biseps : () ()

9e%leks riseps : () ()

9e%leks Patella : () ()9e%leks +r!hilles : tidak dilakukan

Refleks Patologis

Kanan Kiri

5

bebabeba


6/25

Babinki : (-) (-)

haddo!k : (-) (-)

;ppenheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

!hae%er : (-) (-)

Ner!s Kranialis

8undus!op& : idak dilakuka

8 $$$, $V, V$ (;!ulamotorius,ro!hlearis,+bdu!ens)

- Ptosis : (-) (-)

- trabismus : (-) (-)

- 8istagmus : (-) (-)

- 0?ophtalmus : (-) (-)

- 0nophtalmus : (-) (-)

- Gerakan bola mata : 6ateral : () ()

/edial : () ()

+tas lateral : () ()

+tas medial : () ()

Baah lateral : () ()

Baah medial : () ()

6


7/25

+tas : () ()

Baah : () ()

- Pupil

@kuran pupil : A1 mm A1mm

Bentuk pupil : bulat bulat

$sokor'anisokor : isokor

Posisi : sentral sentral

9% !aha&a langsung : () ()

9% !aha&a tdk langsung : () ()

8 V (rigeminus)- /enggigit : tidak dilakukan

- /embuka mulut : simetris

- 9e%leks masester : tidak dilakukan

- 9e%leks igomatikus : tidak dilakukan

- 9e%leks kornea : tidak dilakukan

8 V$$ (>a!ialis)

- /engerutkan dahi : simetris kanan dan kiri

- /engerutkan alis : simetris kanan dan kiri

- /enutup mata : simetris kanan dan kiri

- /eringis : simetris kanan dan kiri

- /enggembungkan pipi : simetris kanan dan kiri

- Penge!apan lidah '1 depan : tidak dilakukan

8< V$$$ ( +!usti!us )

- es !haaba!h : tidak dilakukan

- es 9inne : tidak dilakukan

7


8/25

- es eber : tidak dilakukan

8< $C ( Glossophar&ngeus )

- Penge!apan lidah .'1 belakang : tidak dilakukan

- ensibilitas %aring : tidak dilakukan

8


9/25

- $nkotinensia : +da- 9etensi : idak ada- +nuria : idak ada

=e%ekasi

- $nkotinensi : +da- 9etensi : idak ada

F!ngsi L!h!r

- >ungsi bahasa : Baik - >ungsi orientasi : Baik - >ungsi memori : Baik - >ungsi emosi : Baik - >ungsi kognisi : Baik

I.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan Kepala, 23 Febuari 2015

Kesan: Perdarahan cerebellum dengan hidrocepali

9


10/25

Laboratorium, 23 Febuari 2015, pukul 01.02

Darah Rutin Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 16,5 13,5 17,5

Leukosit 17,6 (H) 5,0 10,0

Hematokrit 47 40 - 50

Trombosit 240 150 - 400

Elektrolit

Natrium 148 132 - 145

Kalium 2,35 (L) 3,50 5,50

Chloride 110 98 - 110

Glukosa

GDS 130 70 -200

Fungsi Hati Hasil Nilai Normal

SGOT 29,10 10 35SGPT 16,7 10 - 45

Fungsi Ginjal

Ureum 28 10 - 50

Creatinin 1,1 0,67 1,17

I.5 RESUME

Pasien seorang laki-laki berusia 5. thn datang ke $G= 9$ Pondok kopi dengan keluhan

pusing berputar mun!ul tiba-tiba, disertai mual, muntah se*ak *am /9< Keluhan tambahanpasien merasa tubuhn&a lemas serta mengalami B+K dan B+B &g tidak disadari< 9ia&at

hipertensi tidak terkontrol se*ak tahun ##5 dan ria&at !edera kepala pada tahun ##D< ekanan

darah saat datang .2#'.## mm"g, lalu meningkat selama di $G= men*adi .E#'# mm"g< G

01V3/2 saat datang, lalu menurun men*adi 0V/3< "asil lab menun*ukkan leukositosis dan

hipokalemi< "asil t s!an menun*ukkan perdarahan !erebellum dengan hidrose%ali37,5 C berikan PCT 3x500mg drip

Non Medikamentosa

O2 nasal kanul 3L/menit

KateterNGT

Monitor

Konsul dr.Irfan, Sp.S :

Elevasi kepala 30

Rawat ICU

Monitor KU dan tanda vital

I.8 PROGNOSIS

Ad Vitam : DubiaAd Sanationam : Dubia

Ad Fungtionam : Dubia

I%& FOLLO' UP

(a$ S O A

##


12/25

memberat, mual =: .2#'.## mm"g8adi : 22?'menit99: #?'menit: 12,2Ftatus Generalis: dbntatus 8eurologis:kesadaran somnolen

;bservasiVomitus6ab : 6eukositosis dan"ipokalemia

#5


13/25

troke adalah hilangn&a sebagian %ungsi otak &ang ter*adi se!ara mendadak atau tibatiba

akibat dari sumbatan atau pe!ahn&a pembuluh darah otak< anpa oksigen dan nutrisi penting

&ang dialirkan bersama dengan darah, sel otak akan rusak atau mati dalam beberapa menit

laporan kasus stroke hemoragik cerebellum

Documents

Transcript of laporan kasus stroke hemoragik cerebellum