laki laki 55 tahun dengan stroke HEMORAGIK di cerebellum, pons dan obstruktif hidrocefalus
description
Transcript of laki laki 55 tahun dengan stroke HEMORAGIK di cerebellum, pons dan obstruktif hidrocefalus
1
Oleh : Didit Wahyu Kuncoro
Pembimbing : Dr. Agus Soedomo, Sp.S.(K).
Nama : Ny Y Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Alamat : Jetis RT.08/RW.04 Suruhkalang,
Karanganyar No. CM : 01230151 Tanggal masuk : 24 November 2013 Tanggal pemeriksaan : 29 November 2013 Tanggal kematian : 1 Desember 2013
2
KELUHAN UTAMA (alloanamnesis)Penurunan kesadaran
KELUHAN YANG MENYERTAIPusing berputar,muntah,kelemahan anggota gerak kiri
3
Empat hari SMRS saat penderita sedang ngobrol dengan tetangganya di depan rumah mendadak mengeluh pusing berputar dan memegang kepalanya bagian belakang, kemudian terhuyung huyung hendak jatuh, muntah 1x,tidak kejang, menurut tetangganya penderita juga mengeluh tangan dan kaki kri terasa berat dan sulit di gerakkan, kemudian oleh tetangganya dipapah ke tempat tidur, karena semakin lama penderita semakin sulit di ajak komunikasi maka oleh keluarganya di bawa ke RS terdekat dan di rawat selama 4 hari, karena kondisi tidak membaik oleh keluarga di bawa ke RSDM
Empat bulan sebelumnya penderita pernah di rawat di RS karena kelemahan anggota gerak kiri dan sudah di CT scan dan di katakan sakit stroke sumbatan, di rawat selama 5 hari. Menurut keluarganya selama di rumah penderita sudah bisa beraktivitas seperti biasa namun jalannya agak di seret pada kaki kirinya
9-3-2011 5
Penderita tidak pernah mengeluh kesemutan atau jimpe-jimpe di lengan dan tungkai yang menghilang dalam beberapa jam sampai satu hari sebelumnya.
Penderita tidak pernah mengeluh mata kabur, buta sepintas, atau gangguan lapang pandang sesisi yang berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit yang berangsur-angsur membaik. 6
Penderita tidak pernah terjatuh / terbentur sebelumnya, tidak ada panas ataupun kejang sebelumnya
Indera pendengaran dan penciuman penderita juga tidak mengalami gangguan
BAK dan BAB tidak ada keluhan Tidak ada riwayat infeksi pada telinga,
hidung, atau infeksi pada gigi.
7
9-3-2011 8
Nyeri dada, jantung berdebar-debar, atau sesak saat aktivitas tidak dirasakan oleh penderita
Begitu pula dengan sering kencing di malam hari, mudah haus, mudah lapar, dan badan jadi kurus juga tidak dialami oleh penderita
Hipertensi : (+) → sejak 4 bulan yang lalu tetapi tidak kontrol rutin
Kencing manis : disangkal Sakit jantung : disangkal Kejang : disangkal Operasi : disangkal Stroke : (+) → 1 kali
karena stroke sumbatan 4 bulan sebelumnya, mondok selama 5 hari
9
Cedera kepala : disangkal Keracunan : disangkal Sakit ginjal : disangkal
10
Riwayat peny. serupa : (-) Riwayat hipertensi : (-) Riwayat DM : (-) Riwayat peny. jantung : (-)
11
Penderita adalah seorang buruh pabrik, tinggal sendirian, belum menikah, berobat dengan menggunakan fasilitas jamkesmas
12
Riwayat olah raga : (-) Riwayat minum alkohol : (-) Riwayat merokok : (-) Keadaan gizi : kesan cukup
13
STATUS INTERNA1. Kesan umum : sopor, gizi kesan
cukup2. Tanda vital :
Tensi : 170/100 mmHg Nadi : 120 x/mnt, reguler
Respirasi : 35 x/mnt Suhu : 38,1 oC
14
3. Kepala dan leher : Kepala : dalam batas normal
Leher : pembesaran getah bening tidak ada, JVP tidak meningkat, bruit (-)
4. Dada Jantung :
inspeksi : iktus cordis tidak tampakPalpasi : iktus cordis tidak kuat
angkatPerkusi : kesan batas jantung tdk
melebarAuskultasi: BJ I-II regular, bising (-)
15
5. Paru inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi: suara dasar vesikular, suara
tambahan ada RBK
6. Abdomen Inspeksi : cembung, vena kolateral tidak
tampak Palpasi : supel, hepar & lien tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal
16
Emosi : tde Proses berpikir : tde Kecerdasan :
Daya ingat : tde Pengertian : tde Menghitung : tde Persamaan : tde
Perhatian : tde
17
1. Kesan Umum dan Fungsi Luhura. Kepala : dbnb. Kesadaran : GCS E2 V3
M5c. Cara berbicara : tded. Fungsi psikosensorik : tdee. Fungsi psikomotorik : tde
18
2. Tanda–tanda perangs selaput otak:
Kaku kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinski II : (-) Tanda Brudzinski III : (-) Tanda Brudzinski IV : (-) Lasegue : (-) Tanda Kernig : (-)
19
3. Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : tde Nyeri tekan / ketok lokal : tde Tanda Patrick : tde Tanda Anti Patrick : tde Tanda Naffziger : tde Gerakan vertebrae servikal : tde Gerakan tubuh : tde
20
4. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia tde tde Parosmia tde tde Halusinasi tde tde
b. Nervus Optikus Kanan Kiri Visus tde tde Kacamata (-) (-) Lapang Pandang tde tde Warna tde tde Funduskopi sde sde
21
c. Nervus III, IV, VI
Kanan Kiri
Celah mata : simetris simetris Posisi bola mata : di tengah di tengah
Gerak bola mata : terfiksir terfiksir Doll eye phen. : (-) (-) Pupil : Ukuran : 2 mm 5 mm Bentuk : bulat bulat R. Chy langsung : (↓) (↓) R. Chy tak lngs : (↓) (↓) Konvergensi : tde Akomodasi : tde 22
d. Nervus V
Kanan Kiri
Sensorik I : tde tde Sensorik II : tde tde Sensorik III : tde tde Otot kunyah : tde tde Reflek Masseter : tde tde Reflek Kornea : (-) (-) Sensorik Lidah : tde tde
23
e. Nervus VII
Saat Diam Saat Gerak Ka Ki Ka Ki
Otot dahi : dbn tde Tinggi alis : dbn tde Sudut mata : dbn tde Sudut mulut : dbn tde Nasolabial : dbn tde Pejam mata : tde Meringis : tde Sekresi airmata : tde Pengecap lidah : manis (tde) asam (tde) asin (tde) pahit
(tde)24
f. Nervus VIII
Kanan Kiri Pendengaran tde tde Hiperakusis tde tde
Vertigo tde Nistagmus (+) (+)
g. Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah (+) (+) Pengecapan tde tde Posisi Uvula tde Arkus Faring tde Menelan tde Bersuara tde
Fen. Vernet Rideau tde
25
h. Nervus XI Kanan Kiri
Bentuk Otot kesan N kesan N Angkat bahu tde tde Berpaling tde tde
i. Nervus XII Kanan Kiri Atrofi Lidah sde sde
Kekuatan tde tde Gerak spontan tde tde Posisi diam tde Posisi dijulurkan tde 26
5. Pemx Sistem Koordinasi Ekstremitas
a. Gerakan Abnormal : tde b. Uji Jari-jari Tangan : tde c. Uji Jari-Hidung : tde d. Uji Pronasi dan Supinasi : tde e. Uji Hidung-Jari-Hidung : tde f. Tapping Jari-jari Tangan : tde g.Uji Tumit-Lutut : tde
h. Tapping Jari-jari Kaki : tde
i. Cara Berjalan : tde j. Uji Romberg : tde
27
6. Pemeriksaan Sistem Sensorik
Lengan Tungkai
Ka Ki Ka Ki
Rasa Eksteroseptik Rs nyeri superficial : tde tde tde tde Rasa suhu : tde tde tde tde
Rasa raba ringan : tde tde tde tdeRasa Proprioseptik
Rasa getar : tde tde Rasa tekan : tde tde Rasa nyeri tekan : tde tde Rasa gerak dan posisi : tde tde 28
Rasa Kortikal kanan kiri
Stereognosis tde tde
Baragnosis tde tde Pengenalan 2 titik tde tde
7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : terpasang DC b. Defekasi : - c. Salivasi : tde d. Sekresi keringat : tde
29
8. Pem. Sistem Motorik dan Reflek
Lengan Atas Bawah Tangan
Ka Ki Ka Ki Ka Ki Pertumb N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan : Fleksi : sde lateralisasi sinistra Ekstensi : sde
Reflek Fisiologis Bisep : +2 +2 Trisep : +2 +2
Reflek Patologis Hoffman : (-)
Trommer : (-)
30
Tungkai Atas Bawah Kaki
Ka Ki Ka Ki Ka Ki Pertumb N N N N N N Tonus N N N N N
N Kekuatan : Fleksi : sde lateralisasi sinistra Ekstensi : sde Klonus : Lutut : (-) Kaki : (-)
31
c. Reflekskanan kiri
Refleks Patella +2 +2
Refleks Achiles +2 +2 Refleks Babinski (+) (+) Refleks Chaddok (-) (-) Refleks Openheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks ddg perut (+) (-) 32
d. Refleks Primitif Refleks memegang : (-) Refleks snout : (-) Refleks menghisap : (-) Refleks palmo mental : (-)
e. Refleks Sephalik Batang Otak Gerakan bola mata : (+) Reflek kornea : (+) Reflek mata boneka : (+) Reflek kalori : tde Reflek pupil thdp cahaya : (+) lambat Reflek batuk/muntah : (+)
33
34
Hemoglobin 12,4g/dl PT 13,1
Hematokrit 38% aPPT 20,9
Eritrosit 4,33 juta/ul Kreatinin 0,5 mg/dl
Leukosit 10,5 ribu/ul Ureum 20 mg/dl
Trombosit 345 ribu/ul Natrium 141 mmol/L
INR 1,050 Kalium 3,7mmol/L
GDS 92 mg/dl Chlorida 106 mmol/L
35
Kolesterol total 222 mg/dl
HDL 29 mg/dl
LDL 157 mg/dl
Trigliserid 216 mg/dl
36
PH 7,460 HB 10,5
BE -3,2 HCT 29
PCO2 28,7 WBC 13,2 ribu/ul
PO2 89,4 PLT 380 ribu/ul
HCT 26 RBC 3,57 juta/ul
HCO3 21,8
TOTAL CO2 18,7
SAT 02 97
Analisis Gas Darah (AGD)
37
pO2 62,7 mmHg Ht 32%
pH 7,470 pCO2 23,8 mmHg
Sat O2 92,4% BE -5,4 mmol/l
HCO3 20,0 mmol/l
Pemeriksaan Penunjang Lain Foto thoraks
Kesan : bronkopneumonia CT-scan kepala tanpa kontras
Perdarahan di cerebellum, pons, obstruktif hidrocefalus
EKGSinus takikardi 120x/menit
38
Penurunan kesadaran Pusing berputar Terhuyung huyung Muntah Kelemahan anggota gerak kiri Riwayat stroke sumbatan 4 bulan
yang lalu
39
RESUME PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign Tensi : 170/100 mmHg Nadi : 120 x/menit, reguler Suhu : 38,1 oC Respirasi : 35 x/menit
9-3-2011 40
Status Neurologis:
Kesadaran : GCS E2 V3 M5 NIHSS : 20■ Fungsi Luhur : tde■ Fungsi Vegetatif : DC, NGT■ Fungsi Sensoris : tde■ Fungsi Motorik : lateralisasi sinistra
Refleks Patologis atas : (-) / (-)bawah : (+) / (+) babinski
41
Status Neurologis:
■ Nervi Kranialis :Nervus III, IV, VI
Kanan KiriGerak bola mata : terfiksir
terfiksirDoll’s eyes phen. : (-) (-)Pupil : ukuran : 3 mm 5 mmR. cahaya lgsg : (↓) (↓)R. cahaya tdk lgsg: (↓) (↓)
Nervus V
Refleks kornea : (+) (+)
42
RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen thorax
Kesan :bronkopneumonia EKG jantung :
Kesan :Irama sinus takikardi 120x/menit Laboratorium
Leukosit 15,8 x 103
Kalium 2,7 AGD alkalosis resp terkompensasi metab tdk sempurna
43
Diagnosis neurologisDiagnosis Klinis : penurunan kesadaran,
lateralisasi kiri, vertigo, ataksia, vomitusDiagnosis Topis : cerebellum,ponsDiagnosis Etiologis : stroke hemoragik Diagnosis lain : HAP late onset
44
Pengobatan UmumPrinsip 6B : Breathing : menjaga patensi jalan nafas, pemberian O2, pemasangan
mayo Blood : memantau tekanan darah Brain : memantau tekanan
intrakranial Bladder : memantau miksi dan cegah infeksi
saluran kencing Bowel : memantau nutrisi, cegah
konstipasi (pemasangan NGT) Bone and skin: mencegah dekubitus & kontraktur
45
Pengobatan spesifik :
IVFD NaCl 20 tetes / menit Infus Manitol 100 cc / 6 jam (tappering off) Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam Inj. Vitamin B1 1 amp / 12 jam Inj. Asam tranexamat 1 g/6 jam Paracetamol 4 x 650 mg Amlodipine 1 x 10 mg Captopril 3 x 25 mg
46
HCU Rehabilitasi Medik Penyakit Paru Bedah Saraf
47
9-3-2011 48
9-3-2011 49
50
51
52
53
54
55
56
57
58