LAPORAN KASUS skizoafektif

LAPORAN KASUS

“SKIZOAFEKTIF MANIK”

Oleh:Nur Dianah Atikah Siregar, S. Ked

NIM : 70 2010 018

Pembimbing:dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT DR ERNALDI BAHAR PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITASMUHAMMADIYAH PALEMBANG

2015

BAB I

STATUS PENDERITA

I. IDENTIFIKASI PENDERITA

Nama : Tn.. M A

Usia : 36 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Suku / Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Dusun Pondok Asri, Baturaja

Datang ke RS : 14 September 2015

Cara ke RS : Diantar Keluarga

Tempat Pemeriksaan : Poli Jiwa RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari:

1. Autoanamnesis dengan penderita pada 14 September 2015.

2. Alloanamnesis dengan kakak kandung penderita pada 14 September

2015.

A. Keluhan Utama

± 1 bulan yang lalu penderita seering memukuli orang lain

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 2 tahun yang lalu penderita sering berbicara sendiri, sering

marah-marah serta penderita juga sering tertawa sendiri. Keluarga

penderita mengatakan tidak tahu penyebab awalnya. Penderita sering

curiga terhadap istrinya, Penderita mengatakan bahwa istrinya selingkuh

1

karena pada saat Penderita ingin mengajak berhubungan istrinya

menolak. Penderita juga mengalami masalah ekonomi, keuangan diatur

istrinya semua, istri lebih dominan dalam keluarga, istrinya suka marah-

marah. Penderita mengatakan sering melihat istri dengan bapaknya

(menurut keluarga tidak ada). Penderita juga sering mencurigai istrinya

selingkuh dengan orang lain, bahkan penderita tidak mengakui anak ke 3

nya karena menurutnya anak ke 3 nya tidak mirip penderita. Keluarga

penderita mengatakan penderita sering bertingkah aneh seperti berbicara

bahwa dirinya adalah salah satu anggota intel dengan jabatan sebagai

komandan jendral. Penderita mengatakan bahwa sering ada suara-suara

yang mengatakan bahwa istrinya selingkuh, tetapi tidak terlihat

wujudnya.

± 1 bulan terakhir, penderita memukul bapaknya sendiri karena

penderita merasa sering melihat bapaknya dengan istrinya, penderita juga

sering memukul tetangganya (laki-laki) karena menurut penderita istrinya

berselingkuh dengan orang tersebut. Penderita juga memukuli istrinya,

tetapi setelah memukul istrinya penderita meminta maaf. Penderita sering

ngoceh-ngoceh tanpa henti dan terkadang sambil tertawa. Pembicaran

penderita kadang tidak nyambung antara 1 kalimat dengan kalimat

lainnya. Penderita mengatakan masih sering mendengar suara-suara yang

mengatakan istrinya berselingkuh. Akhirnya penderita dibawa

keluarganya berobat ke poli jiwa RS Ernaldi Bahar.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Penderita baru pertama kali berobat di RS Dr Ernaldi Bahar

Palembang.

B. Riwayat Kondisi Medis Umum

1. Riwayat asma (-)

2. Riwayat trauma kapitis (-)

3. Riwayat demam tinggi (-)

2

4. Riwayat hipertensi (-)

5. Riwayat kejang (-)

6. Riwayat NAPZA (-)

7. Riwayat alergi obat (-)

8. Riwayat merokok (-)

9. Riwayat alkohol (-)

C. Penggunaan Zat Psikoaktif

Penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan

zat-zat psikoaktif.

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Premorbid

1. Bayi : Menurut keluarga penderita lahir spontan dan cukup bulan

Ditolong dukun.

2. Anak : Menurut keluarga penderita pendiam

3. Remaja : Menurut keluarga penderita pendiam

4. Dewasa : Keluhan sekarang

B. Situasi Kehidupan Sekarang

Penderita tinggal dengan istri dan ketiga anaknya.

C. Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

3

D. Riwayat pendidikan

Tamat SMA

E. Riwayat pekerjaan

F. Riwayat pernikahan

Penderita sudah menikah.

G. Agama

Penderita beragama islam

H. Riwayat pelanggaran hukum

Penderita tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum

maupun berurusan dengan pihak berwajib.

I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan

Penderita merasa curiga ada orang yang ingin mencelakai dirinya

dan anaknya.

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Penderita berjenis kelamin perempuan berusia 60 tahun dengan

penampilan sesuai dengan usia. Pada saat wawancara penderita

menggunakan jaket berwarna coklat, pakaian tidur panjang berwarna

coklat, dan sandal jepit berwarna putih. Rambut tidak disisir, ekspresi

wajah datar, kuku tidak panjang.

4

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Penderita tampak murung dan gelisah.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kontak mata (+) inadekuat, sikap : pasien kurang kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : hipotimik

2. Afek : sesuai

3. Keserasian : serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku

C. Pembicaraan

Koheren (+)

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi : halusinasi auditorik (+), halusinasi

visual (+), ilusi (-)

2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)

E. Pikiran

1. Proses dan bentuk pikiran : koheren (+)

- Produktivitas : baik

- Kontinuitas : kontinu

- Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikiran :

- Preokupasi : (-)

- Gangguan pikiran : Waham curiga (+) .

- Thought of insertion (+)

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis terganggu

2. Orientasi

- Waktu : baik

- Tempat : baik

5

- Orang : baik

3. Daya ingat

- Daya ingat jangka panjang : baik

- Daya ingat jangka segera : baik

- Daya ingat jangka pendek : baik

- Daya ingat segera : baik

4. Konsentrasi dan perhatian : kurang

5. Kemampuan membaca dan menulis : Penderita dapat membaca

dan menulis

6. Kemampuan visuospasial : Penderita tidak dapat

menjelaskan cara perjalanan dari rumahnya sampai tiba ke RS. dr.

Ernaldi Bahar Palembang

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Terganggu, pasien

berpenampilan lusuh, tidak rapi dan rambut berantakan .

G. Pengendalian Impuls

Impulsivitas (+)

H. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : baik

2. Uji daya nilai : baik

3. Penilaian realita : RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan,

perbuatan, dan perilaku.

4. Tilikan :

Derajat 6, tilikan emosional : penderita sejati, sadar sepenuhnya

tentang motif dan perasaan dalam dirinyalah yang menjadi dasar dari

gejala-gejalanya.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Penjelasan yang diberikan penderita kurang dapat dipercaya.

6

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan dilakukan pada hari Sabtu 2 Mei 2015

A. Status Internus

- Keadaan umum : cukup stabil

- Kesadaran : compos mentis terganggu

- Tanda vital : TD : 131/77 mmHg

N : 96 x/menit

RR : 17 x/menit

Temp : 36,5 0C

- Kepala : normosefali, conj. palpebra tidak anemis,

sklera ikterik (-)

- Thorax : Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)

Paru : vesikuler normal (+)

- Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal

Pembesaran hepar dan lien (-)

- Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-)

B. Status Neurologikus

GCS: 15

E : membuka mata spontan (4)

V : berbicara spontan (5)

M : gerakan sesuai perintah (6)

Fungsi sensorik : tidak terganggu

Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot

5 5

5 5

Ekstrapiramidal sindrom :

Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-),

bradikinesia (-), dan rigiditas (-).

Refleks fisiologis : normal

7

N N

N N

Refleks patologis : tidak ditemukan reflex patologis

VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA

Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa

penderita seorang perempuan berusia 60 tahun, asal Batu Marta 7,

Kecamatan Madang Suku III, Kabupaten Oku Timur, Agama Islam, dengan

pendidikan tidak bersekolah, pekerjaan ibu rumah tangga. Penderita dibawa

ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Sabtu 2 Mei 2015 dengan keluhan mengamuk ± 1 minggu yang lalu.

Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan

tidak rapi menggunakan jaket berwarna coklat dan baju tidur panjang

berwarna coklat, serta rambut yang berantakan. Selama pemeriksaan,

penderita tampak kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan pemeriksa.

Namun terkadang, penderita melipatkan kedua tangan ke atas meja dan

menunduk seperti orang mau tidur.

Suasana mood penderita didapatkan hipotimik dengan afek datar.

Penderita tampak serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku. Selama

pembicaraan penderita tampak koheren. Didapatkan gangguan persepsi

berupa halusinasi auditorik. Proses dan bentuk pikiran pada penderita

koheren dengan produktivitas baik dan kontinu. Gangguan pikiran pada

penderita ditemukan terdapat waham agama. Dalam penilaian realitas pada

penderita terganggu dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan, dan

perilaku.Gangguan pikiran pada penderita ditemukan terdapat waham

curiga.

Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan

Derajat 6, tilikan emosional : penderita sadar sepenuhnya tentang motif dan

perasaan dalam dirinyalah yang menjadi dasar dari gejala-gejalanya.

Selama wawancara psikiatri, penjelasan yang diberikan penderita dapat

dipercaya.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK

8

Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang

mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi

timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya

gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya disfungsi dan distres

(penderitaan). Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami

suatu gangguan kejiwaan.

Pada pemeriksaan status internus ditemukan adanya kelainan.

Penderita ditemukan riwayat stroke sudah ±4 tahun yang lalu dan terdapat

riwayat hipertensi tetapi tidak minum obat hipertensi teratur dan tidak

ditemukan adanya riwayat kejang, riwayat demam tinggi dan riwayat

trauma capitis. Tetapi Status neurologi juga tidak ditemukan kelainan yang

mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologi dapat

menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan kejiwaan yang

diderita selama ini. Dengan demikian, gangguan mental oganik (F00 – F09)

dapat disingkirkan.

Pada wawancara psikiatri tidak ditemukan penderita memiliki riwayat

minum-minuman beralkohol serta penderita tidak pernah mengkonsumsi

obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat

psikoaktif (F10 – F19) juga dapat disingkirkan.

Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya halusinasi

auditorik dan halusinasi visual serta gejala positif lainnya seperti waham

curiga. Pada penderita ditemukan ada masalah dengan lingkungan

(tetangga) dan keluarga. Maka, diagnosis pada penderita ini termasuk dalam

F.20.0 Skizofrenia Paranoid.

Pada diagnosis multiaksial aksis II gangguan kepribadian paranoid.

Pada aksis III tidak terdapat diagnosis gangguan medik.

Pada aksis IV penderita memiliki masalah keluarga yaitu memikirkan

nasib anak-anaknya.

Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF)

Scale 50-41.

.

9

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Gangguan Kepribadian Paranoid

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah keluarga

Aksis V : GAF Scale 50-41

X. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik

Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.

B. Psikologik

Penderita mengalami halusinasi auditorik dan halusinasi visual

dengan waham curiga.

C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi

Penderita tinggal dengan kedua anaknya.

XI. PROGNOSIS

A. Quo ad vitam : dubia ad bonam

B. Quo ad functionam : dubia

C. Quo ad sanasionam : dubia

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka

1. Injeksi Lodomer 2x ½ ampul IM selama 3 hari

2. Risperido ne 2x1 mg (2x1 capsul)

3. THP 2x1 mg capsul

4. Merlopam 0,5 mg diberikan 1x1 malam hari

5. Kalxetin 1x1 20 mg pagi hari

6. Neurodex 1x1

B. Psikoterapi

1. Terhadap penderita

10

a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar kontrol teratur ke

rumah sakit.

b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa

percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian

kualitas hidup yang baik.

c. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat

dalam menjalani hidup.

2. Terhadap keluarga

a. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan

informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan

penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang

dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan

menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam

hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali

gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada

dokter.

b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran

keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan

penyakit pada penderita.

BAB II

DISKUSI

Pada kondisi penderita ditemukan halusinasi auditorik dan halusinasi visual

serta waham curiga. Selama wawancara psikiatri, terdapat kontak yang baik dari

penderita, sikap penderita tidak kooperatif, ekspresi wajah datar, artikulasi jelas,

11

dan volume suara datar, pandangan terhadap pemeriksa jika dipanggil dan diajak

berbicara.

Pada penderita dipilih terapi anti anxietas golongan Benzodiazepine

(Diazepam) 5 mg injeksi intravena, serta penderita diberikan obat anti psikotik

golongan atipikal berupa Risperidon 2 x 1 mg untuk menurunkan gejala positif

dan negatif. Penderita juga diberikan obat anti psikotik golongan tipikal berupa

THP untuk mengurangi efek ekstra piramidal yang timbul dengan dosis 2x1 mg

perhari. Pasien juga diberikan obat anti anxietas golongan Lorazepam (Merlopam)

untuk menghilangkan gejala cemas dan perasaan seperti dikejar-kejar diberikan

dengan dosis 0,5 mg 1x1 tab perhari. Penderita juga diberikan Kalxetin obat anti

depresi yang menghambat re-uptake serotonin (5-hydroxytrryptamine; 5-HT).

Pada celah sinap SSP. Pasien juga diberikan Neurodex obat untuk mengatasi

kekurangan vitamin B1, B6, dan B12 seperti pada polineuritis.

Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam

perspektif dalam bahasa kata psikoterapi berasal dari kata psyche yang berarti jiwa

dan hati. Sedangkan dalam bahasa Inggris bermakna pengobatan dan

penyembuhan. Sedangkan menurut bahasa Arab kata terapi sepadan dengan

yang berasal dari kata yang artinya penyembuhan.

Firman Allah SWT:

“Wahai manusia sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari

Tuhanmu dan penyembuh untuk penyakit yang ada dalam dada dan petunjuk serta

rahmat bagi orang-orang yang beriman (percaya dan yakin)”. (QS. Yunus : 57)

Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami

gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping

yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum

obat, akan tetapi saat melakukan edukasi penderita acuh tak acuh dengan apa yang

disampaikan.

12

Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psiko-

edukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai

kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat

dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita

serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan

mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.

Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi dokter

spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Sa’ad bin Abi Waqash

ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter Arab, yaitu Al-Harist

bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin Abi Waqash:

“Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin

Kaldah, saudara bani Tsaqif, karena dia sesungguhnya dokter yang pandai

memilih pengobatan” (HR. Abu Daud).

Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada riwayat

gangguan psikiatri dalam keluarga dan tidak ada gangguan premorbid. Bila

penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta

adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan

penderita.

TABEL FOLLOW UP

13

2 Mei 2015

IGD

KU: Cukup stabil

S:

O: mood hipotimik, afek sesuai, emosi labil, kontak

(+), tidak kooperatif, impulsifitas (+), Waham curiga

(+), halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+).

TD: 131/77 mmhg, N: 96 x/menit Temp: afebris.

A: F.20.0 Skizofrenia Paranoid

P: MRS. Risperidon 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg,

Kalxetin 1x1 mg, Neurodex 1x1 tablet. Cek laboratorium

rutin, Rontgen Thorax, EKG. Observasi keadaan umum,

vital sign+ ekstrafooding. Prokonsul psikiater.

3 Mei 2015

Bangsal

Cempaka

S: Masih sering berbicara sendiri, ketakutan, dan

curiga sehingga ingin melempar perawat dengan

sendal.

O: Keadaan fisik tampak baik.


P: Risperidon 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Kalxetin 1x1

mg, Neurodex 1x1 tablet

4 Mei 2015

Bangsal

Cempaka

S: Keluhan berkurang jarang berbicara sendiri. Tidak

mau makan makanan Rumah Sakit takut diracuni.

O: Keadaan fisik tampak baik


P: injeksi Lodomer 2x1/2 ampul selama 3 hari,

Risperidon 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Kalxetin 1x1 mg

pagi hari, Neurodex 1x1 tablet, Merlopam 0,5mg 1x1

malam hari.

5 Mei 2015 S: Keadaan os stabil dikatakan keluarga tapi kembali

14

ketakutan dan curiga saat ada orang yang membuka

pintu dan os tidak mau jendela kamarnya terbuka.




Risperidon 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Kalxetin 1x1 mg

pagi hari, Neurodex 1x1 tablet, Merlopam 0,5mg 1x1

malam hari.

6 Mei 2015

Bangsal

Cempaka

S: Dari pagi sampai siang os dalam keadaan stabil,

setelah itu os tertidur dan baru bangun jam 3 sore. Os

tidak mau makan, dan berbicara sendiri.




Risperidon 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Kalxetin 10 mg

1x1 pagi hari, Neurodex 1x1 tablet, Merlopam 0,5mg 1x1

malam hari.

7 Mei 2015Bangsal Cempaka

S: Keluhan berkurang jarang berbicara sendiri. Os

tidur nyenyak, tapi os mengatakan suka pusing dan

lemas.

O: Keadaan fisik tampak baik



Risperidon 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Kalxetin 10 mg

1x1 pagi hari, Neurodex 1x1 tablet, Merlopam 0,5mg 1x1

malam hari.

15

8 Mei 2015 S: dikatakan keluarganya tadi pagi os melempar

minyak kayu putih kearah jemuran pakaian dikamar

os ketakutan ada orang yang ingin mencelakainya.




mg pagi hari, Neurodex 1x1 tablet, Merlopam 0,5mg 1x1

malam hari.


S: keadaan os sudah mulai membaik, os tidak

mengoceh sendiri, dan sedikit berkurang rasa curiga

kepada orang.





malam hari.


S: keadaan os sudah tidak mengeluh pusing, dan dikatakan keluarga os sudah tidak mengoceh sendiri, os juga sudah sering ngobrol dengan anaknya. O: Keadaan fisik tampak baikA: F.20.0 Skizofrenia Paranoid



malam hari.

16

LAPORAN KASUS skizoafektif

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS skizoafektif