Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Periode 30 Maret s/d 2 Mei 2015RS Family Medical Center (FMC), Sentul

Laporan Kasus

Myopia Simplex OD, Katarak Senilis Imatur ODS,

Presbiopia ODS,Pendarahan Vitreus OS ec

Hipertensi Retinopati , Hipertensi Retinopati

grade I OD

Oleh:

Cliff Clarence Haliman112014145

Pembimbing :

dr. Vanessa Maximiliane Tina, Sp. M.

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

2

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk –Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : April 2015

SMF ILMU PENYAKIT MATARumah Sakit Family Medical Center-Sentul

Tanda Tangan

Nama : Cliff Clarence Haliman

NIM : 11-2014-145 .............................

Dr. Pembimbing : dr.Vanessa Maximiliane Tina, Sp. M .............................

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. K

Umur : 66 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jl. Kebon Kelapa RT 05/06

Tanggal Pemeriksaan : 13 April 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Hilangnya pengelihatan mendadak yang sejak 1,5 bulan SMRS.

Keluhan tambahan :

Mata kanan terasa buram dan terasa silau pada siang hari.

3

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh hilangnya pengelihatan terus menerus pada mata kiri sejak 1,5

SMRS. Pada awal penurunan pengelihatan, pasien berkata pernah melihat benda gelap

berwarna kemerahan yang melayang. Sebelum hilang pengelihatan, pasien merasa

lemas pada saat melangkah. Rasa baal seperti di rendam di es pada anggota gerak

kanan dan kiri tetapi bagian kiri lebih parah dari kanan. Riwayat sakit kepala, mata

merah, hilang pengelihatan hilang timbul, kelilipan dan terbentur disangkal oleh

pasien. Sebelumnya belum pernah diobati dan riwayat meminum jamu di sangkal oleh

pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Umum

1. Asthma : tidak ada

2. Alergi : tidak ada

3. DM : tidak ada

4. Hipertensi : tidak ada

5. Dislipidemia : Ada

b. Mata

1. Riwayat sakit mata sebelumnya : Tidak ada

2. Riwayat penggunaan kaca mata : Tidak ada

3. Riwayat operasi mata : Tidak ada

4. Riwayat trauma mata sebelumnya : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa : tidak ada

Penyakit mata lainnya : tidak ada

Asthma : tidak ada

Alergi : tidak ada

Riwayat Kebiasaan:

Tidak merokok dan tidak meminum alkohol

4

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : Tekanan Darah : 130/90mmHg

Nadi : 90 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 36.7oC

Kepala/leher : Pembesaran KGB tidak ada

Thorax, Jantung : dalam batas normal

Paru : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

OD PEMERIKSAAN OS

0,3 S-1,00=0,7 NV +2,00 Visus 1/300 NV +2.00

N TIO N

Orthoforia Posisi Bola Mata Orthoforia

Edema (-), Hiperemis (-)

spasme (-)Palpebra

Edema (-), Hiperemis (-)

spasme (-)

Tenang Konjungtiva Tenang

Jernih Cornea Jernih

Dalam COA Dalam

Bulat, sentral, refleks

cahaya langsung dan tak

langsung (+), RAPD (-)

Iris/Pupil

Bulat, sentral, refleks

cahaya langsung dan tak

langsung (+), RAPD (-)

Keruh, Shadow Test(+) Lensa Keruh, Shadow test (+)

Jernih Vitreus Keruh

RF (+), Papil bulat,

Batas Tegas, CDR 0,4 ,

A/V 1:3, retinal Flat

Fundus

RF (-), Papil bulat

membayang. CDR & A/V

sulit dinilai

5

Pergerakan Bola Mata

Tidak ditemukan kelainan

pada segala arahKonfrontasi Test

Tidak dapat melihat jari.

IV. PEMERIKSAAN LAIN

Tidak dilakukan

V. RESUME

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Pasien mengeluh hilangnya pengelihatan terus menerus pada mata kiri sejak 1,5

SMRS. Pasien mengaku pernah melihat benda gelap berwarna kemerahan yang

melayang yang lama-lama hilang secara total. Riwayat sakit kepala, mata merah,

hilang pengelihatan hilang timbul, kelilipan dan terbentur disangkal oleh pasien.

Tekanan darah didapatkan 130/90mmHg. Selain itu mata kanan terasa buram dan

terasa silau. Riwayat penggunaan jamu secara rutin di sangkal.

Dari status oftalmologis didapatkan :

OD PEMERIKSAAN OS

0,3 S-1,00=0,7 NV +2,00 Visus 1/300 NV +2.00

Bulat, sentral, refleks

cahaya langsung dan tak

langsung (+), RAPD (-)

Iris/Pupil

Bulat, sentral, refleks

cahaya langsung dan tak

langsung (+), RAPD (-)

Keruh, Shadow Test(+) Lensa Keruh, Shadow test (+)

Jernih Vitreus Keruh

RF (+), Papil bulat,

Batas Tegas, CDR 0,4 ,

A/V 1:3, retinal Flat

Fundus

RF (-), Papil bulat

membayang. CDR & A/V

sulit dinilai

Tidak ditemukan kelainan

pada segala arahKonfrontasi Test

Tidak dapat dinilai

VI. DIAGNOSIS KERJA

1.Pendarahan Viteus OS ec Hipertensi

2. Hipertensi Retina Grade I-II OD

6

3.Katarak senilis imatur ODS

4.Miopia simpleks OD

5. Presbiopia

VII. DIAGNOSIS BANDING

1a.Pendarahan Vitreus Ec Diabetes

2a. Retinopati diabetikum.

3a.Katarak ec Diabetes mellitus tipe 2

4.-

5.-

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

a. Gula darah sewaktu

b. Gula darah puasa

IX. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

1. Potasium Iodide + Sodium Iodide 3mg Ed fl no I S 3 dd gtt 1 ODS

2. Amlodipin 5mg tab no VII s1 dd tab 1.

Non medikamentosa

1. Pemberian kacamata sesuai koreksi sferis jauh dan dekat.

Edukasi:

1. Pasien dianjurkan bedrest dengan sudut 30-45o untuk mengarahkan

pendarahan agar bisa cepat diserap tubuh.

2. Dapat di patching juga untuk membantu mengistirahatkan mata.

3. Hindari obat seperti aspirin dan antikoagulan lainnya.

4. Jika terdapat gejala seperti melihat tirai, dan masih ada pendarahan yang

menetap setelah 2-3 bulan terkontrolnya penyakit penyebab maka harus di

operasi.

5. Konsulkan ke spesialis mata untuk mendapatkan penanganan selanjutnya

6. Konsulkan ke spesialis penyakit dalam untuk pengontrolan hipertensi

7. Katarak jika sudah mengganggu dari pengelihatan sebaiknya dioperasi jika

darah tinggi terkontrol

7

IX. PROGNOSIS

1.

OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam : Bonam Bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad malam Dubia ad malam

Ad Sanationam : Dubia ada malam Dubia ad malam

2.

OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam : Bonam Bonam

Ad Fungsionam : dubia ad malam dubia ad malam

Ad Sanationam : malam malam

3.

OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam : Bonam Bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia ada Bonam Dubia ad Bonam

4.

OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam : Bonam Bonam

Ad Fungsionam : Bonam bonam

Ad Sanationam : malam malam

5.

OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam : Bonam Bonam

Ad Fungsionam : Bonam bonam

Ad Sanationam : malam malam

8