Laporan Kasus

Osteomielitis

drg. I Gusti Agung Dyah Ambarawati

PROGRAM STUDI PENIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

BALI

2017

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-Nya sehingga

laporan kasus ini dapat kami selesaikan dengan baik. Tidak lupa saya ucapkan terima

kasih atas bantuan dari pihak-pihak yang telah berkontribusi baik menyumbangkan

pikiran maupun materi.

Harapan saya semoga laporan kasus ini dapat memberikan banyak manfaat

baik kepada pembaca maupun kepada penulis, khususnya dalam meningkatkan

pengetahuan mengenai osteomielitis dan komponen-komponennya

Saya menyadari masih memiliki keterbatasan dalam pengetahuan dan

pengalaman dalam menyusun laporan kasus ini, maka dari itu saya yakin masih

banyak kekurangan dalam laporan kasus ini, oleh karena itu saya sangat

mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari para pembaca untuk

kesempurnaan laporan kasus saya.

Denpasar, 9 Juni 2017

Penulis

Abstrak

Komplikasi setelah ekstraksi gigi : laporan kasus dari osteomielitis supuratif

kronis.Objektif: Artikel ini memaparkan laporan kasus tentang perawatan bedah dari

osteomielitis supuratif kronis setelah ekstraksi gigi. Laporan Kasus: Cone beam

computed tomography menyatakan sebuah formasi sequestrum bone yang

memerlukan sequestrectomy dan debridement dari area yang terlibat. Resep obat dari

penisilin oral dan metronidazole dibutuhkan setelah dansebelum pembedahan. Juga

20 sesi dari terapi hyperbaric oxygen sangat penting untuk penyembuhan pada ruang

sumsum. Tes histopatologi menetapkan diagnosis dari osteomielitis supuratif kronis.

Secara klinis, perjalanan post-operative memperlihatkan tidak ada komplikasi namun

penyembuhan yang baik dari jaringan tulang. Laporan kultur menyatakan ada 2

mikroorganisme, streptococcus viridans dan staphylococcus yang sensitive terhadap

penisilin. Hasil klinis mengkonfirmasi validitas dari sequestrectomy dan debridement

dari area yang terlibat untuk perawatan dari osteomielitis supuratif kronis. Pendekatan

seperti itu selalu lebih disukai karena menjamin kesembuhan dari jaringan tulang.

Kata kunci: bone sequestrum ,osteomielitis kronis, sequestrectomy, komplikasi

ekstraksi gigi.

BAB I

PENDAHULUAN

Osteomielitis dapat didefinisikan sebagai suatu kondisi inflamasi tulang yang berawal

dari infeksi ruang medula dan dengan cepat melibatkan sistem haversian, kemudian

meluas sehingga melibatkan periosteum daerah sekitarnya [1]. Kondisi ini dapat

diklasifikasikan sebagai akut, subakut, atau kronis, tergantung pada gambaran klinis.

Penurunan prevalensi dapat dikaitkan dengan meningkatnya ketersediaan antibiotik

dan standar kesehatan mulut dan gigi yang semakin meningkat [2]. Osteomielitis

dibedakan secara sederhana berdasakan waktu yaitu osteomielitis akut dan

osteomielitis kronis. Perbandingan osteomielitis akut dan osteomielitis kronis yaitu

proses akut terjadi hingga satu bulan setelah timbulnya gejala dan proses kronis

terjadi lebih dari satu bulan [3,4]. Osteomielitis kronis mungkin supuratif dengan

terbentuknya abses atau fistula dan penyerapan pada beberapa tahap penyakit. Gejala

dan gambaran klinis mungkin kurang parah dibandingkan dengan kondisi akut,

namun sebagian besar pasien masih mengalami nyeri rahang, pembengkakan dan

supurasi [5]. Biasanya tulang mengalami pembentukan sekuel dan menunjukkan

perubahan yang signifikan secara radiografi.

BAB II

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki berusia 30 tahun dilaporkan ke poli gigi di rumah sakit swasta di

gianyar, dengan keluhan rasa sakit yang lama, pembengkakan serta terdapat strain

pada regio submandibular dan submaseter selama 2 bulan setelah pencabutan gigi

46nya (gambar 1, 2). Pasien sudah pernah melakukan perawatan pada dokter gigi

umum karena tidak terjadi penyembuhan pasca-ekstraksi, namun tidak terdapat

perubahan. Meskipun pembengkakannya bersifat intermittent, tetapi sakit dirasakan

terus-menerus, meluas ke mandibula dari regio posterior dagu dan secara inferior ke

batas bawah serta diperparah pada saat makan. Pada pemeriksaan umum, pasien

terlihat pucat dan lemah, yang juga diakibatkan oleh nutrisi yang buruk.

Gambar 1. Gambaran Panoramik sebelum dilakukan pencabutan

gigi 46

Cone beam computed tomography membuktikan bahwa berdasarkan pembentukan

tulang sequestrum maka diperlukan tindakan pembedahan (gambar 3-4),

Gambar 3. Gambaran panoramic setelah dilakukan ekstraksi pada gigi 46

Gambar 2. Gambaran ekstraoral pasien menunjukkan adanya

pembengkakan pada mandibula sebelah kanan

Gambar 4. CBCT yang memperlihatkan tulang sequestrum

pemeriksaan ekstraoral pada sisi kanan mempertegas pembengkakan dengan

konsistensi yang keras, dan warna disekitar kulit menjadi eritema seperti yang berasal

dari infeksi menular. Berdasarkan dari riwayat dan pemeriksaan radiografi maupun

pemeriksaan klinis, diagnosanya adalah chronic suppurative osteomielitis. Sebelum

tindakan pembedahan dilakukan, pasien diresepkan penicillin oral dan metronidazole

selama 1 bulan, dan 20 sesi hyperbaric oxygen therapy (HBOT). Meskipun rasa sakit

cukup berkurang, namun submandibular kanan dan pembengkakan pada

submasseteric masih terlihat. Setelah pengobatan ini, dilakukan pembedahan pada

pasien untuk menghilangkan tulang sequestrum (gambar 5),

Gambar 5. Fotografi ekstra oral pasien

memperlihatkan pengeluaran dari tulang sequestrum

Gambar 6. Fotografi intra operatif setelah gigi 45 sdan 47 di ekstraksi.

Gambar 7. Tulang sequestrum di hilangkan

Gambar 8. Tulang sequestrum di hilangkan.

untuk membersihkan daerah yang terlibat, selain itu dilakukan ekstraksi pada gigi 45

dan 47, karena berkontak dengan area yang terinfeksi (gambar 6-8). Perdarahan baru

diinduksi di area yang terinfeksi, dan jaringan dijahit kembali. Tulang yang sudah

nekrotik di kirim ke bagian histopatologi, dimana diagnosis yang dipastikan adalah

osteomielitis kronik supuratif. Kondisi pasien pasca operasi baik, dan segera

menunjukkan tanda perbaikan pada gejala yang terkait dengan infeksi. Hasil kultur

mengidentifikasikan terdapat 2 mikroorganisme, yaitu streptococcus viridans dan

staphylococcus yang sensitif terhadap penisilin. Jadi pasien mulai menerima terapi

penisilin via intravena setiap hari dan terapi dilanjutkan selama 5 minggu. Pasien juga

diresepkan obat analgesik dan obat kumur clorexidine 0,2%. Pasien kontrol rutin

setiap 3 hari selama 2 minggu dan selanjutnya kontrol rutin dilakukan setiap minggu

selama 3 bulan. Area yang terinfeksi secara klinis menunjukkan penyembuhan yang

komplit (gambar 9).

Gambar 9. Proses penyembuhan klinis 3 bulan setelah operasi

Setelah itu dilakukan radiografi panoramik. Hasil radiografi menunjukkan

proses penyembuhan di area yang sebelumnya terdapat tulang sequestrum (gambar

10).

Gambar 10. Hasil radiografis menunjukkan proses penyembuhan jaringan

tulang

BAB III

DISKUSI

Osteomielitis rahang merupakan peradangan yang jarang terjadi pada negera-negara

maju [6]. Marx dan Mercuri (1991) merupakan penulis yang pertamakali dan satu-

satunya yang mendefinisikan durasi osteomielitis akut sampai dipertimbangkan

menjadi osteomielitis kronis. Mereka menentukan batas waktu 4 minggu setelah

terjadinya (onset) penyakit [4]. Osteomielitis akut dan kronis lebih mungkin terjadi

pada mandibula daripada di maksila oleh karena vaskularisasi di mandibula rendah

dan juga karena kepadatan tulang kortikal mandibula lebih mudah untuk mengalami

kerusakan serta oleh karena infeksi pada saat ekstraksi gigi [7]. Insiden secara

keseluruhan dari osteomielitis pyogenic pada mandibula mencapai 3 - 19 kali lebih

besar daripada yang terjadi di maksila [8]. Pada mandibula, lokasi yang paling sering

sering terjadi osteomielitis adalah body mandibula, kemudian symphysis, angle,

ramus ascendens dan kondilus [9]. Osteomielitis pada laki-laki maupun perempuan

hampir sama jika dilihat dari keseluruhan data demografi. Kasus osteomielitis kronis

lebih sering terjadi pada dekade kedua kehidupan dan mungkin berhubungan dengan

perubahan imunitas serta kesehatan vaskular pada pasien dewasa dan pasien yang

sudah tua. Patofisiologinya melibatkan akumulasi dari eksudat penyebab inflamasi

pada rongga tulang medular dan dibawah periosteum, menyebabkan adanya tekanan

pada suplai darah sentral dan perifer ke tulang, sehingga terjadi pengurangan suplai

nutrisi dan oksigen akibat terganggunya suplai darah ke tulang. Kondisi ini dapat

menyebabkan nekrosis tulang, dimana jaringan yang mengalami nekrosis mendukung

proliferasi dari bakteri. Dalam hal ini, jika tidak ditangani dengan tepat, maka akan

menyebabkan penyembuhan yang tidak sempurna serta osteomielitis akan menjadi

progresif. Antibiotik tidak dapat berpenetrasi pada daerah ini, sehingga harus

dilakukan perawatan pembedahan. Etiologi dapat mencakup infeksi bakteri (gigi atau

bakteriemia dari distant foci), defisiensi vaskular (endarteritis lokal), penyakit

autoimun atau trauma [11,12]. Empat faktor utama yang bertanggung jawab terhadap

invasi bakteri pada rongga medullar dan tulang kortikal dan yang menyebabkan

terjadi pembentukan infeksi adalah sebagai berikut: A) jumlah patogen, B) virulensi

patogen, C) kekebalan lokal dan sistemik dari host, dan D) perfusi jaringan lokal. Ada

beberapa kondisi yang mengubah vaskularitas tulang dan yang menjadi predisposisi

osteomielitis seperti radiasi, keganasan, osteoporosis, osteopetrosis, dan Paget’s

disease. Diagnosis banding dari osteomielitis kronis meliputi fibroma jinak (ossifying

dan non-ossifying fibroma, infeksi kelenjar ludah dan limfadenitis kronis yang tidak

spesifik) dan ganas (Ewing’s sarcoma, osteosarcoma, chondrosarcoma, non-

Hodgkin’s lymphoma dan penyakit metastasis) yang melibatkan rahang dan dapat

diketahui dengan melakukan biopsi tulang dan kultur [5,13]. Rahangnya berbeda dari

tulang pada tubuh lainnya karena kehadiran gigi yang menimbulkan adanya jalur

langsung bagi faktor penyebab infeksi dan inflamasi. Bakteri yang terkait dengan gigi

yang terinfeksi, seperti patogen periodontal termasuk Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis, Actinomyces, spesies Prevotella dan spesies Eikenella

telah tercatat sebagai bakteri patogen dalam kebanyakan kasus kronis [14]. Dua

kelompok terakhir dari bakteri tersebut menjadi penyebab terbanyak

terbentuknya osteomielitis yang sulit diatasi pada rahang. Sementara osteomielitis

pada mandibula dianggap sebagai penyakit polymicrobial, pada tulang panjang, ini

dikaitkan dengan bakteri Staphylococcus Aureus [6]. Infeksi Candida albicans juga

tercatat sebagai beberapa penyebab terjadinya osteomielitis [10]. Dalam bentuk

kronis osteomielitis, infiltrasi inflamasi terdiri dari sel plasma, limfosit dan makrofag.

BAB IV

KAJIAN TEORI

4.1 Definisi Osteomielitis

Kata “Osteomielitis” berasal dari bahasa Yunani kuno yaitu osteon (tulang)

dan muelinos (sumsum) dan menggambarkan suatu infeksi pada bagian ruang medula

dari tulang. Literatur saat ini memberikan definisi lebih luas mengenai osteomielitis

yaitu proses inflamasi pada keseluruhan tulang termasuk korteks dan periosteum,

yang menjelaskan bahwa proses patologis sangat jarang terjadi hanya di endosteum

saja. Proses ini biasanya melibatkan korteks dan periosteum, oleh karena itu

osteomielitis dapat dinilai sebagai suatu kondisi inflamasi tulang yang berawal dari

ruang medula dan sistem haversianserta meluas hingga melibatkan periosteum daerah

sekitarnya.Infeksi ini menjadi stabil pada bagian tulang yang mengalami

kalsifikasiketika pus dan edema didalam ruang medula dan dibawah periosteum

menghalangi aliran darah lokal atau terjadi obstruksi. Setelah terjadi iskemia, tulang

yang terinfeksi akan menjadi nekrotik dan akan terbentuk sequester yang merupakan

tanda klasik dari osteomielitis [18].

4.2 Etiologi Osteomielitis

Penyebab utama dari osteomielitis adalah penyakit periodontal, seperti

gingivitis, pyorrhea, atau periodontitis. Adanya gangren radiks, karena pencabutan

yang tidak sempurna sehingga masih ada sisa akar yang tertinggal di dalam tulang

rahang yang akan memproduksi toksin yang bisa merusak tulang di sekitarnya. Pada

pembedahan gigi, trauma wajah yang melibatkan gigi, pemakaian kawat gigi, atau

pemasangan alat lain yang dapat membuat tekanan pada gigi serta dapat menarik gigi

dari soketnya merupakan penyebab-penyebab yang dapat menimbulkan osteomielitis.

Selain itu, osteomielitis juga disebabkan oleh infeksi. Infeksi ini bisa disebabkan

trauma berupa penyebaran dari stomatitis, tonsillitis, infeksi sinus, furukolosis

maupun infeksi yang hematogen. Inflamasi yang disebabkan bakteri pyogenik ini

meliputi seluruh struktur yang membentuk tulang, mulai dari medulla, korteks dan

periosteum [19].

Osteomielitis juga disebabkan oleh bakteri. Hampir seluruh organisme

menjadi bagian dari gambaran etiologi, namun staphylococci dan streptococci yang

paling banyak teridentifikasi. Osteomielitis akut yang tidak ditangani atau menerima

penanganan yang tidak adekuat dapat berlanjut menjadi osteomielitis kronis. Etiologi

dari osteomielitis akut dan kronis hampir sama. Kebanyakan kasus disebabkan oleh

infeksi sehingga banyak klinisi mengatakan osteomielitis disebabkan oleh adanya

virulensi dari mikroorganisme yang terlibat serta tergantung dari ketahanan tubuh

pasien. Lokasi anatomi, status imunitas, status gizi, usia pasien, serta ada atau

tidaknya penyakit sistemik seperti Paget’s diseases, osteoporosis, atau sickle cell

disease, merupakan faktor-faktor yang mendukung terjadinya osteomielitis.

Identifikasi agen spesifik yang menjadi penyebab osteomielitis sangat sulit baik

dengan mikroskop dan secara mikrobiologi. Walaupun, agen etiologi seringkali sulit

diidentifikasi, banyak peneliti percaya bahwa bakteri (staphylococci, streptococci,

Bacteroides, Actinomyces) merupakan penyebab utama terjadinya osteomielitis

kronis [20].

Osteomielitis biasanya disebabkan oleh spesies Staphylococcus, kemudian

diikuti dengan Enterobacteriaceae dan spesies Pseudomonas. Staphylococcus aureus

merupakan patogen yang paling sering menyebabkan osteomielitis baik pada

osteomielitis akut dan juga kronis [21].Osteomielitis merupakan suatu infeksi

polimikroba karena banyaknya patogen yang ditemukan berhubungan dengan

osteomielitis.Perbedaan mikroorganisme patogen yang bisa

menyebabkanosteomielitis berdasarkan usia serta faktor predisposisi ditunjukkan

pada tabel 1 [22].

Tabel 1. Mikroorganisme yang paling sering ditemukan pada osteomielitis berdasarkan usia dan faktor

predisposisi.

Usia Etiologi

Bayi S. aureus, Enterobacter spp., Streptococcus (group A

and B)

Anak-anak S. aureus, Enterobacter spp., Streptococcus (group

B), Haemophilus influenzae

Dewasa S. aureus

Faktor predisposisi Etiologi

Pengguna obat jarum suntik S. aureus, P. aeruginosa, Serratia marcescens,

Candida spp.

Gangguan imunitas S. aureus, Bartonella henselae, Aspergillus spp.,

Mycobacterium avium complex, Candida albicans

Infeksi saluran urin P. aeruginosa, Enterococcus spp.

Diabetes melitus, insufisiensi vaskular, fraktur

terbuat yang terkontaminasi

Polimikroba: S. aureus, Staphylococci koagulase

negatif, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Gram

negatif bacilli, anaerobes

4.3 Klasifikasi Osteomielitis

Osteomielitis dibagi menjadi beberapa jenis yaitu akut/subakut dan kronis yang

memiliki gambaran klinis yang berbeda.

1. Osteomielitis Akut dan Subakut

Meskipun bentuk osteomielitis akut jarang ditemui akhir-akhir ini,

kebanyakan penulis dalam literatur medis masih menggambarkan bentuk ini

sebagai kesatuan dari osteomielitis itu sendiri. Osteomielitis akut dapat

berasal dari hematogen. Osteomielitis dikatakan akut apabila terjadi dalam

kurun waktu kurang dari dua minggu. Terjadinya infeksi pada osteomielitis

akut dimulai dari adanya infeksi pada rongga medulla pada tulang. Adanya

peningkatan tekanan pada tulang dapat menyebabkan berkurangnya suplai

darah dan penyebaran infeksi melalui saluran Havers ke tulang kortikal dan

periosteum, sehingga mengakibatkan nekrosis tulang. Faktor predisposisi

meliputi daya tahan host karena suplai darah lokal terganggu( Paget’s

Disease, radioterapi, keganasan tulang, dan lain-lain), atau penyakit sistemik

(diabetes mellitus, leukemia, AIDS dll), dan infeksi dari mikroorganisme.

Dalam beberapa kasus, abses periapikal dapat terlibat dalam osteomielitis.

Osteomielitis enam kali lebih sering terjadi pada mandibular dibandingkan

dengan maksila karena vaskularisasi pada maksila lebih banyak daripada

mandibular. Bakteri patogen yang ditemukan pada osteomielitis adalah

streptococci, Klebsiella spp, Bacteroides spp, dan bakteri anaerob lainnya

[23]. Istilah "osteomielitis subakut" tidak didefinisikan secara jelas dalam

literatur. Banyak penulis menggunakan istilah ini secara bergantian dengan

osteomielitis akut, dan beberapa menggunakannya untuk menggambarkan

kasus osteomielitis kronis dengan gejala yang lebih prominen. Dalam

beberapa kasus, osteomielitis subakut disebut sebagai tahap transisi dari

osteomielitis akut yang terjadi pada minggu ketiga dan keempat setelah

timbulnya gejala [24].

2. Osteomielitis Kronis

Osteomielitis dikategorikan sebagai kronis apabila masa waktu terjadinya

lebih dari tiga bulan yang merupakan kelanjutan dari osteomielitis subakut.

Osteomielitis kronis yang terjadi pada tulang rahang dapat dibagi menjadi dua

jenis yaitu supuratif dan nonsupuratif.

a. Osteomielitis kronis supuratif

Osteomielitis kronis supuratif adalah ostemielitis yang paling umum terjadi,

dimana sering diakibatkan oleh invasi bakteri yang menyebar. Sumber yang

paling sering adalah dari gigi, penyakit periodontal, infeksi dari pulpa, luka

bekas pencabutan gigi dan infeksi yang terjadi dari fraktur. Pada kasus ini

sering dijumpai pus, fistel dan sequester.

b. Osteomielitis kronis nonsupuratif

Osteomielitis kronis nonsupuratif menggambarkan bagian yang lebih

heterogenik dari osteomielitis kronis. Menurut Topazian yang termasuk jenis

osteomielitis kronis supuratif ini antara lain osteomielitis tipe sklerosis kronis,

periostitis proliferasi, serta aktinomikotik dan bentuk yang disebabkan oleh

radiasi. Hudson menggunakan istilah ini untuk menggambarkan kondisi

osteomielitis berkepanjangan akibat perawatan yang tidak memadai, atau

meningkatnya virulensi dan resistensi antibiotik dari mikroorganisme yang

terlibat. Oleh karena itu klasifikasi ini juga menggabungkan beberapa kasus

dan juga meliputi bentuk supuratif dari osteomielitis, yang merupakan stadium

lanjutan dari bentuk nonsupuratif [24].

4.4 Gambaran Klinis Osteomielitis

1. Ostemyelitis Akut

Pada osteomielitis akut nyeri merupakan gejala klinis yang utama. Selain itu, pyrexia,

lymphadenopathy, leukosistosis juga dapat muncul sebagai gejala klinis ostemyelitis

akut. Terbentuknya pus dapat terjadi akibat infeksi oleh bakteri staphylococcus.

Parasthesia yang terjadi pada bibir bawah biasanya muncul akibat keterlibatan

mandibular [25].

2. Osteomielitis Kronis

Gejala klinis osteomielitis kronis biasanya asimtomatik namun bisa saja timbul nyeri

dengan intensitas yang berbeda – beda dan tidak berhubungan dengan perluasan

penyakit. Namun durasi nyeri secara umum berhubungan dengan perluasan penyakit.

Jarang ditandai oleh terbentuknya eksudat. Pembengkakan pada rahang merupakan

gejala yang umum terjadi dan jarang terjadi kehilangan gigi [26].

a. Osteomielitis kronis supuratif

Gejala klinis osteomielitis kronis supuratif meliputi rasa sakit, malaise, demam,

anoreksia. Setelah 10 – 14 hari setelah terjadinya osteomielitis supuratif, gigi-gigi

yang terlibat mulai mengalami mobiliti dan sensitif terhadap perkusi, pus keluar di

sekitar sulkus gingiva atau melalui fistel mukosa dan kutaneus, biasanya dijumpai

halitosis, pembesaran dimensi tulang akibat peningkatan aktivitas periosteal,

terbentuknya abses, eritema, lunak apabila dipalpasi. Trismus kadang dapat terjadi

sedangkan limphadenopati sering ditemukan. Temperatur tubuh dapat mencapai 38 –

39oC dan pasien biasanya merasa dehidrasi [26].

b. Osteomielitis kronis nonsupuratif

Istilah osteomielitis nonsupuratif menggambarkan bagian yang lebih heterogenik dari

osteomielitis kronis. Gejala klinis yang biasanya dijumpai adalah rasa sakit yang

ringan dan melambatnya pertumbuhan rahang. Gambaran klinis yang dijumpai adalah

adanya sequester yang makin membesar dan biasanya tidak dijumpai adanya fistel

[26].

c. Garres osteomielitis

Gambaran klinis yang dijumpai adalah bentuknya lebih terlokalisir, keras,

pembengkakan tulang mandibula yang tidak halus pada bagian bawah dan samping

pada tulang mandibula dan disertai dengan karies pada molar satu. Gejala klinis yang

dijumpai adalah limphadenopati, hiperpireksia dan biasanya tidak sertai dengan

leukositosis [26].

4.5 Gambaran Radiografi Osteomielitis

Karena variasi yang luas dalam bukti radiografi atau gejala klinis terjadi, diagnosis

dini terkadang sulit dilakukan. Proses osteomielitik berasal dari struktur tulang

cancellous, dan kerusakan struktur cancellous terjadi dengan resistensi jauh lebih

sedikit daripada tulang kortikal. Tulang kortikal yang padat, dan proses destruktif

mungkin dapat berlangsung sebelum osteomielitis dapat terungkap dalam radiografi

karena superimposisi dari tulang kortikal yang lebih padat. Dalam jenis yang lebih

agresif atau tidak terkendali, kerusakan mungkin dapat terjadi dengan cepat dan

tulang kortikal mungkin dapat diserang sehingga bukti radiografi menjadi terlihat

pada tanggal awal. Proses destruktif ini tidak memiliki pola yang pasti. Daerah

radiolusen yang terlihat pada radiograf sering digambarkan memiliki gambaran

wormy [26].

A. Gambaran Radiografis Osteomielitis Akut

Gambaran panoramik merupakan pemeriksaan pertama pada pasien yang secara

klinis dicurigai memiliki perkembangan osteomielitis rahang. Dalam prosedur dental,

pencabutan gigi pada area molar memilliki kemungkinan terjadinya perkembangan

osteomielitis. Perbandingan dari panoramik baru dengan yang sebelumnya

memberikan pengakuan dan perbedaan dari infeksi yang baru mulai atau perisitensi

dan reaktivasi dari proses sebelumnya. Radiografi mungkin akan gagal untuk

memperlihatkan adanya perbedaan untuk 4-8 hari. Hingga inflamasi telah

menghasilkan peleburan yang cukup dari tulang trabekula, radiograf konvensional

mungkin akan menghasilkan hasil normal. Resopsi tulang dari hipearmia dan

aktivitas osteoklastik membutuhkan 30-50% reduksi fokal dari mineral tulang untuk

bisa di kenali dalam radiograf, karena itu tidak biasa untuk film biasa

menginterpretasikan seperti normal selama 2 minggu atau kadangkala 3 minggu

setelah onset gejala [24].

Gambar : Osteomielitis akut pada kanan mandibula setelah 2 minggu

dlakukan ekstraksi gigi 46. Gambaran panoramic memperlihatkan keabnormalan

dengan tampilan seperti normal pada soket setelah ekstraksi gigi 46.

Tinjauan dari tanda-tanda pada radiografi konvensional osteomielitis akut

diberikan pada table. Tanda awal dari osteomielitis adanya kehilangan struktur

trabekular tulang yang menghasilkan area fokal radiolusen. Indikator awal radigrafik

adalah pelebaran PDLS atau defek pada lamina dura. Penghancuran tulang diwalai

dengan proses dalam tulang cancellous. Kortikal Plate merupakan proses kedua dari

resopsi tulang yang progesif dan meningkatkan tekanan mendesak oleh inflamasi.

Dalam 3 & 4 minggu, radiograf cenderung menjadi patologis. Temuan pada

radiografi terdiri dari area radiolusen yang tidak biasa, sequestra, reaksi periosteal

terkalsififkasi dan kadang-kadang fistula. Pada tahap lebih parah dari akut

osteomielitis sequester munkin ada pada temuan radiograf [24].

Tabel tanda-tanda osteomielitis akut [24]

1-2 minggu 3-4 minggu

Peningkatan radiolusensi Garis radiolusensi sekitar tulang kortikal

dengan peningkatan radiopasiti yang

mengindikasikan bentuk sequester

Kehilangan struktur trabecular Garis irregular radiolusen dalam kortikal

yang berhubungan dengan fistula

Kehilangan kontur dari kanal mandibular Reaksi periosteal terkalsifikasi

Pelebaran pseudo dari foramen mentale

dan kanal mandibular

Area kecil sklerosis diselingi dengan zona

radiolusensi yang meningkat

Erosi dari tulang kortikal Fraktur sebagai komplikasi yang potensial

B. Gambaran Radiografis Osteomielitis Kronis

Gambaran panoramic merupakan pemeriksaan standar yang sama dengan akut

osteomielitis, untuk menilai situasi ossesous dan status dari pertumbuhan gigi.

Osteomielitis kronis yang mempengaruhi mandibula lebih dapat dikenali

dibandingkan apabila osteomielitis kronis yang mempengaruhi maksila. Osteomielitis

kornis pada rahang menunjukan tanda karakteristik radiografi. Prinsip pencariannya

adalah radiopasitas yang progresif dengan penghapusan dari struktur trabekula tulang

cancellous dan kehilangan tulang antara kortikal-cancellous. Tanda radiografi secara

histologis berhubungan dengan skeloris tulang degan trabekula kasar selama

proliferasi dari osteoblas melingkari tulang trabekula dan melewati ruang sumsum

[24].

Tabel tanda radiogradi konvensional pada Osteomielitis Kronis Primer dan

Osteomielitis Kronis Sekunder [24].

Osteomielitis kronis Secondary Osteomielitis kronis Primer

Terdapat area-area peningkatan

radipoasiti dengan kehilangan tulang

trabekula

Terdapat area-area peningkatan

radiopasiti dengan kehilangan tulang

trabekula, penghapusan dari tulang

kortikal-cancellous junction yang

mempengaruhi hemimandible

Area minor radiolusensi, gangguan dari

tulang kortikal

Spot-spot minor radiolusensi

Bentukan sequester Reaksi periosteal yang langka

Reaksi periosteal terkalsifikasi Keterlibatan temporo mandibular joint

Fraktur patologis

Gambar 1 : Gambaran radiografi panoramic dari osteomielitis kronis pada mandibula.

Terlihat massa radiopak dari region 37 hingga ramus mandibular [28].

4.6 Penataksanaan Osteomielitis

Langkah pertama dalam penatalaksanaan osteomielitis adalah mendiagnosa

kondisi pasien dengan benar. Diagnosis dibuat berdasarkan pemeriksaan klinis,

pemeriksaan radiografi dan pemeriksaan jaringan. Jaringan yang terkena osteomielitis

harus dikirim ke lab untuk dilakukan pewarnaan gram, kultur bakteri, tes sensitivitas

dan pemeriksaan histopatologis. Operator harus mencurigai faktor malignansi yang

memiliki tampilan klinis yang sama dengan osteomielitis, dan harus dicantumkan

dalam diagnosa banding. Evaluasi dan kontrol medis pada perawatan pasien dengan

immunocompromised sangat membantu perawatan osteomielitis. Misalnya,

mengontrol gula darah pada pasien diabetes untuk mendapatkan respon yang baik

terhadap terapi osteomielitis. Pengobatan antibiotik empiris harus dilakukan

berdasarkan hasil pewarnaan Gram atau berdasarkan patogen yang mungkin diduga

terlibat di daerah maxillofacial. Kultur definitif dan laporan sensitivitas biasanya

memakan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, tetapi hal ini sangat

membantu dokter bedah untuk mendapatkan antibiotik yang paling sesuai

berdasarkan organisme yang terlibat [29].

Penentuan waktu untuk melakukan tindakan bedah sangatlah penting,

terutama untuk sequestrektomi. Tulan nekrotik yang terjadi selama terserang

osteomielitis harus dikeluarkan secara pembedahan. Apabila sekuesternya kecil,

pengambilannya secara intraoral, namun apabila melibatkan daerah yang luas

dilakukan dengan diseksi perkutaneus yang lebar. Ukuran dan sifat dari sekuester

dapat sedemikian rupa sehingga sekuester harus dipecah (seperti pada pengeluaran

gigi impaksi) sehingga memudahkan pengeluaran dan memungkinkan untuk

mempertahankan lebih banyak tulang yang normal disekitarnya. Jaringan disekitar

sekuester merupakan jaringan granulasi yang juga harus di hilangkan. Kemudian

daerah teresebut di irigasi dengan larutan antibiotik topikal (Neomycin/Bacitracin

atau Kanamycin) dan letakkan kasa yang mengandung antibiotik dan diamkan selama

3-5 hari, tergantung respon klinis atau diganti dua atau tiga kali sehari [30].

Apabila sekuestrasi terjadi dengan lambat atau difus maka perlu dilakukan

dekortikasi. Dekortikasi biasanya memerlukan pengambilan segmen lateral /korteks

bukal dari mandibula. Injeksi fluoroscein intravena (bahan pewarna vital) dapat

dilakukan untuk mengetahui tulang yang nekrotik. Namun, uji klinis yang paling

sering dilakukan pada tulang vital adalah melihat perdarahan tulang. Selain

mengambil tulang nekrotik, dekortikasi juga mengambil daerah yang terinfeksi yang

vaskularisasinya relatif sedikit hingga pada jaringan lunak disekitarnya yang

tervaskularisasi dengan baik. Gangguan pada suplai darah mengurangi keefektifan

terapi ini. Sesudah tindakan bedah, pasien harus di instruksikan untuk mengkonsumsi

makanan dan minuman yang cukup dan bergizi karena hal ini juga menentukan

apakah osteomielitis akan sembuh atau memburuk. Penyembuhan osteomielitis juga

harus dipantau secara klinis, laboratoris dan radiografis [30].

Pilihan terbaik adalah dengan sekuestrektomi dan saucerization. Tujuan dari

tindakan ini adalah untuk menghilangkan jaringan nekrotik atau vaskularisasi tulang

sequestra yang buruk pada area yang terinfeksi dan untuk memperbaiki aliran darah.

Sekuestrektomi meliputi pengambilan tulang yang terinfeksi dan bagian yang tak

tervaskularisasi pada tulang, umumnya kortikal plate pada area yang terinfeksi.

Saucerization meliputi pengambilan korteks tulang yang bersebelahan untuk

mempermudah penyembuhan melalui tindakan sekunder yang akan dilakukan setelah

tulang yang terinfeksi dihilangkan. Dekortikasi meliputi penghilangan jaringan yang

padat, sering kali merupakan infeksi kronis dan vaskularisasi yang buruk pada tulang

korteks dan penempatan periosteum vaskular yang bersebelahan pada tulang medular

untuk meningkatkan aliran darah dan penyembuhan pada area yang terlibat. Kunci

utama dari prosedur ini secara klinis ditentukan oleh cutting back untuk perdarahan

tulang yang baik. Penilaian klinis menjadi hal yang sangat penitng pada tahap ini,

namun hal tersebut dapat dibantu dengan gambaran preoperative yang menunjukkan

patologi yaitu adanya pelebaran tulang. Hal tersebut diperlukan untuk mengekstraksi

gigi tetangga pada area osteomielitis. Saat mengekstraksi gigi tetangga dan

melakukan pengambilan tulang, operator harus menyadari bahwa prosedur bedah ini

dapat melemahkan tulang rahang dan rentan terhadap fraktur patologis [30].

Gambar 17-6 A, Gambaran panoramic dari seorang laki-laki berusia 70

tahun dengan rasa nyeri dan pembengkakan pada mandibula bagian kanan.

Tampak lesi sklerotik pada mandibula bagian kanan. B, pembesaran gambaran

panoramic menunjukkan lesi sklerotik pada mandibula bagian kanan. Biopsi

Incisional memperlihatkan osteomielitis. C, Computed Tomography (CT-Scan)

tampak aksial, menunjukkan lesi sklerotik pada mandibula bagian kanan. D,

CT-Scan tampak aksial menunjukkan lesi pada mandibula bagian kanan. E,

CT-Scan tampak koronal menunjukkan lesi sklerotik pada mandibula bagian

kanan dengan area tulang “moth-eaten”. F, gambaran panoramik dari

mandibula bagian kanan setelah dilakukan debridemen, perdarahan pada

tulang kembali baik. G, pembesaran gambaran panoramic yang menunjukkan

area yang melemah pada mandibula bagian kanan. H, gambaran panoramic

dari mandibula setelah 3 bulan post-operative. Pasien mendengar bunyi “pop”

saat mengunyah. I, pembesaran gambaran panoramic menunjukkan fraktur

patologis dari mandibula bagian kanan. J, Open reduction dan fiksasi rigid

internal dari fraktur patologis pada mandibula bagian kanan

Untuk mendukung area yang melemah, digunakan alat fiksasi (seperti external

fixator atau reconstruction type plate) maupun menempatkan pasien pada fiksasi

maksilomandibula sering digunakan untuk mencegah fraktur patologis. Tentu saja,

diperlukan graft pada area tersebut bila sekuestrektomi dan saucerization telah

dianggap adekuat [30].

Terdapat metode perawatan lainnya dengan memasukkan antibiotik dosis

tinggi pada area yang melemah dengan menggunakan antibiotic impregnated beads

atau dengan sistem wound irrigation. Terapi ini didasari oleh premis bahwa tingkat

antibiotic local yang tinggi akan mengakibatkan, keseluruhan beban sistemik menjadi

rendah, dengan demikian akan mengurangi efek samping dan resiko komplikasi [30].

Perawatan Hyperbaric oxygen (HBO) juga didukung sebagai perawatan

refractory osteomielitis. Metode perawatan ini bekerja dengan meningkatkan tingkat

oksigenasi jaringan yang akan membantu melawan bakteri anaerob yang terdapat

pada luka. Penggunaan yang luas dari perawatan HBO sebagai perawatan untuk

osteomielitis masih menjadi kontroversi [30].

Reseksi tulang rahang menjadi upaya terakhir, dan secara umum dilakukan

setelah debridemen terkecil dilakukan atau terapi sebelumnya tidak berhasil, maupun

untuk menghilangkan area yang disertai fraktur patologi. Reseksi ini dilakukan secara

extraoral, dan rekonstruksi dapat dilakukan segera maupun ditunda, tergantung pada

pertimbangan ahli bedah [30].

Apabila pasien mengalami parastesi pada osteomielitis mandibula, reseksi dan

rekonstruksi langsung di indikasikan pada kasus ini. Dalam hal ini, mempertahankan

mandibula harus dilakukan dan salah satunya harus diupayakan untuk memperpendek

perjalanan penyakit dan perawatan [30].

Gambar 17-8 A, gambaran panoramic dari seorang perempuan berusia 64

tahun dengan simptomatik, gigi 32 direncanakan untuk di ekstraksi. B,

pembesaran gambaran panoramic menunjukkan lubang pada sebagian gigi 32

yang impaksi. C, Gambaran panoramic dari mandibula dengan rasa nyeri,

pembengkakan dan parastesi pada mandibula. D, pembesaran gambaran

panoramic menunjukkan fraktur patologis dengan tulang sequestrum pada regio

angle mandibula bagian kanan. E, angle kanan di debridemen melalui

pendekatan extraoral. F, Fiksasi rigid diaplikasikan pada “defect-fracture”.

Tidak ada kontak pada tulang yang terlihat setelah osteomielitis di debridement,

waktu perdarahan yang normal. G, dilakukan autogenous bone graft pada

pasien sebagai bagian dari pembedahan primer. H, gambaran panoramic dari

debridemen dan rekonstruksi sebagai prosedur tahap pertama.

BAB V

KESIMPULAN

Pada kasus ini menjelaskan tentang karakteristik dari osteomielitis supuratif kronis.

Penanganan untuk pasien ini,dilakukan dengan pemberian antibiotik dan tindakan

non bedah namun hasilnya tidak memuaskan. Penggunaan antibiotik spektrum luas

penting untuk mengatasi bakteri staphylococcus, actinomyces dan bakteri lainnya.

Penanganan awal untuk pasien ini diberikan HBOT ajuvan sebagai penghilang rasa

sakit. HBOT akan memperbaiki tekanan oksigen pada hiposiklin, meningkatkan

proliferasi vaskular, aktivitas fibroblastik dan aktivitas stimulasiostoklastik [15,16].

Kemampuan dari leukosit untuk membunuh bakteri juga akan meningkatkan tekanan

oksigen yang lebih tinggi pada jaringan. Secara umum, validasi HBOT digunakan

sebagai perawatan tambahan untuk bedah dan untuk terapi antimikroba pada

perawatan refractory, chronic sclerosing, osteomielitis supuratif kronis [17].

Perawatan bedah awal terdiri dari sequestrektomi dan dekortikasi bersamaan dengan

terapi antimikroba intravena. prosedur ini sesuai dengan protokol yang diterbitkan

oleh penulis lain [17].

DAFTAR PUSTAKA

1. Topazian RG. Osteomielitis of jaws. In Topazian RG, Goldberg MH (eds).

Oral and maxillofacial infections, 3rd ed. pp 251-286. Philadelphia, PA:

Saunders, 1994.

2. Yeoh SC, Mac Mahon S, Schifter M. Chronic suppurative osteomielitis of the

mandible: Case report. AustDent J 2005; 50:200-3.

3. Marx R E. Chronic osteomielitis of the jaws. Oral Maxillofac Surg Clin North

Am 1991; 3:367.

4. Mercuri LG. Acute osteomielitis of the jaws. Oral Maxillofac Surg Clin North

Am 1991; 3:355.

5. Baltensperger M, Eyrich G. Osteomielitis of the Jaws: definitions and

classification. In: Baltensperger M, Eyrich G, editors. Osteomielitis of jaws.

Berlin: Springer 2009; p. 5-56.

6. Scolozzi P, Lombardi T, Edney T, Jaques B. Enteric bacteria mandibular

osteomielitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;

99:E42-46.

7. Krakowiak P. Alveolar Osteitis and Osteomielitis of the jaws. Oral Maxillofac

Surg Clin N AM 23 2011; 401-413.

8. Koorbusch GF, Fotos P, Gool KT. Retrospective assessment of osteomielitis:

etiology, demographics risk factors and management in 35 cases. Oral

Surgery Oral Med Oral Pathol 1992; 74:149-54.

9. Balterspenger MA. Retrospective analysis of 290 osteomielitis cases treated

in the past 30 years at the department of craniomaxillofacial surgery Zurich

with special recognition of the classification. Med Dissertion Zurich 2003;

1:1-35.

10. Uche C, Mogyoros R, Chang A, et al. Osteomielitis of the jaw: a retrospective

analysis. Int J Infect Dis 2009;7:2.

11. Bevin CR, Inwards CY, Keller EE. Surgical management of primary chronic

osteomielitis: a long-term retrospective analysis. J Oral Maxillofac Surg

2008;66:2073-2085.

12. 12. Lucchesi L, Kwok J. Long term antibiotics and calcitonin in the treatment

of chronic osteomielitis of the mandible: case report. Br J Oral Maxillofac

Surg 2008;46:400-402.

13. Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomielitis:

a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects (

parts 1 and 2 ). N Enel I Med1970; 282:198-206.

14. 14. Marx RE, Carlson ER, Smith BR, Toraya N. Isolation of Actinomyces

species and Eikenella corrodens from patients with chronic diffuse sclerosing

osteomielitis. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52(1):26-33.

15. 15. Triplett RG, Branham GB, Gillmore JD, Lorber M. Experimental

mandibular osteomielitis: therapeutic trials with hyperbaric oxygen. J Oral

Maxillofac Surg 1982;40(10):640-6.

16. 16. Gill AL, Bell CN. Hyperbaric oxygen: its uses, mechanisms of action and

outcomes. QJM 2004; 97(7):385-95.

17. 17. van Merkesteyn JP, Groot RH, van den Akker HP, Bakker DJ,

Borgmeijer-Hoelen AM. Treatment of chronic suppurative osteomielitis of the

mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26(6):450-4.

18. Baltensperger, M., M., dan Eyrich, G., K., H. “Osteomielitis of The Jaw”.

https://books.google.co.id/books?id=nl58_hwIrY0C&printsec=frontcover&dq

=osteomielitis&hl=id&sa=X&ved= (diakses tanggal 23 Mei 2017)

19. Syamsoelily,L,.Mappangara,S,. Chandha,M.H., Ruslin,M.,2013, Osteomielitis

Supuratif Kronis pada Mandibular Edentulous. Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Hasanudin, 35-36.

20. Regezi, J. A., Sciubba, J. J., Jordan, R. C. K., 2003, Oral Pathology Clinical

Correlations Fourth Edition, Saunders: United States, America, p. 313-315

21. Gomes, D., Pereira, M., Bettencourt, A. F., 2013,Osteomielitis: An Overview

of Antimicrobial Therapy, Faculty of Pharmacy University of Lisbon:

Portugal, Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences, vol. 49, no 1, January

– March 2013, p. 15.

22. Putra, R. F., Sulistyani, L. D., 2009, Osteomielitis Kronis Mandibula pada

Anak-anak dan Dewasa, Fakultas Kedokterann Gigi Universitas Indonesia,

Jurnal PDGI, vol. 58, no. 3, hal. 20-21

23. Fragiskos D. Oral Surgery. 3rd ed. Greece: Springer-Verlag Berlin

Heidelberg; 2007. 360 p.

24. Baltensperger MM, Eyrich GK. Osteomielitis of The Jaws. 1st ed. Germany:

Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2009. 11 p.

25. Regezi, J. A., Scuba, J.J., Jordan, R., 2003, Oral Pathology; Clinical

Pathologic Correlation, Elsevier Science, USA, hal. 394-400

26. Syahputra, Dahnil, 2011, Rekonstruksi Ankilosis Sendi Temporomandibula

akibat Osteomielitis Kronis dengan Teknik Total Joint Replacement,

Universitas Sumatera Utara, Sumatera.

27. Kruger, G.O., 1979, Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, 11th ed., C

V Mosby Company, London, Chap. 11:Acute infections of the oral cavity,

Hal. 23

28. Putra R.F., Sulistyani L.D., 2009, Osteomielitis Kronis Mandibila pada Anak-

anak dan Dewasa, Jurnal PDGI, Volume 58, Nomor 3, Hal. 22

29. Miloro, M., Ghali, G.E., Larsen, P.E., Waite, P.D., 2004, Peterson’s Principles

of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nded., BC Decker Inc, Ontario, hal. 316-

318

30. Petersen, Gordon W., 2004, Buku Ajar Praktis Bedah Mulut, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta, hal. 213