LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. H Jenis kelamin: Perempuan Umur: 50 tahun Agama: Islam Suku / Bangsa: Bugis / Indonesia Pekerjaan: Ibu rumah tangga Alamat: Jl. Kusuma Bangsa 003, Kalimantan Selatan No. Register: 660716 Tanggal pemeriksaan: 2 Juni 2014 Rumah sakit: RS Wahidin Sudirohusodo

II. ANAMNESIS KU: Selaput pada mata kiri AT: dialami kira-kira sejak 1 tahun yang lalu. Tumbuh perlahan-lahan. Awalnya hanya di pinggir mata, lama-kelamaan melebar sampai mencapai mata hitam. Mata merah (-), silau (-), nyeri (-), rasa mengganjal (+), rasa berpasir (+), gatal (+), kotoran mata berlebih (-), air mata berlebih (+), pengelihatan menurun (-). Riwayat sering terpapar sinar matahari (+), sebelumnya pasien sering bekerja di sawah. Riwayat memakai kacamata (+) tetapi tidak diketahui ukurannya. Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-), riwayat alergi (-), riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)Riwayat operasi mata kanan dengan penyakit yang sama di bulan Januari tahun 2014.

III. PEMERIKSAAN STATUS GENERALISKeadaan umum: kompos mentis, sakit sedang, gizi baikTD: 120/80 mmHgN: 82 x/menitP: 20x/menitS: 36,7COFTALMOLOGI A. InspeksiODOS

PEMERIKSAANODOS

PalpebraEdema (-)Edema (-)

Apparatus LakrimalisLakrimasi (-)Lakrimasi (-)

SiliaSekret (-)Sekret (-)

KonjungtivaHiperemis (-) tampak selaput berbentuk segitiga dari arah temporal ke nasal, dengan apex melewati limbus belum mencapai pupil

Bola MataNormalNormal

Mekanisme MuscularNormal ke segala arah :

Normal ke segala arah :

KorneaJernihJernih

Bilik Mata DepanKesan normalKesan normal

IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)

PupilBulat, sentral, RC(+)Bulat, sentral, RC(+)

Lensajernihjernih

B. PalpasiPemeriksaanODOS

TensiokulerTnTn

Nyeri tekan(-)(-)

Massa tumor(-)(-)

Glandula preaurikulerTidak ada pembesaranTidak ada pembesaran

C. TonometriTidak dilakukan pemeriksaan

D. VisusVOD : 6/9,6 6/6VOS : 6/12 6/6E. Campus Visual Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Color SenseTidak dilakukan pemeriksaanG. Light SenseTidak dilakukan pemeriksaan

H. Penyinaran OblikPemeriksaanODOS

KonjungtivaHiperemis (-)Hiperemis (-) tampak selaput segitiga dari arah temporal ke nasal, dengan apex melewati limbus belum mencapai pupil

KorneaJernihJernih

BMDNormalNormal

IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)

PupilBulat, sentral, RC (+)Bulat, sentral, RC (+)

LensaJernihJernih

I. DiafanoskopiTidak dilakukan pemeriksaan

J. Slit Lamp SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih. SLOS : konjunctiva hiperemis (-), tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dengan apex melewati limbus, tetapi belum melewati pupil, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat sentral, RC (+), lensa jernih

K. Oftalmoskopi FODS: Refleks fundus (+), pupil N II batas tegas, CDR 0,3, A/V 2/3, makula refleks fovea (+), retina perifer normal

L. LaboratoriumRencana pemeriksaan laboratorium (persiapan operasi)

6

- Darah rutin (Hb, leukosit, trombosit)- CT- BT- PT- APTT- GDS- HbsAg

RESUMESeorang perempuan, 50 tahun, datang ke Poliklinik Mata RSWS dengan keluhan ada selaput di mata kiri, dialami kira-kira sejak 1 tahun yang lalu. Tumbuh perlahan-lahan. Awalnya hanya di pinggir mata, lama-kelamaan melebar sampai mencapai iris. Rasa mengganjal (+), rasa berpasir (+), gatal (+), air mata berlebih (+). Riwayat sering terpapar sinar matahari (+), sebelumnya pasien sering bekerja di sawah. Riwayat memakai kacamata (+) tetapi tidak diketahui ukurannya. Riwayat operasi mata kanan dengan penyakit yang sama bulan Januari tahun 2014.Pada pemeriksaan inspeksi OS tampak konjungtiva hiperemis dan tampak selaput berbentuk segitiga dari arah temporal ke nasal, dengan apex melewati limbus belum mencapai pupil. Palpasi OS nyeri tekan tidak ada.Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 6/9,6 6/6dan VOS : 6/12 6/6

DIAGNOSISOS. Pterygium Stadium II

TERAPIOS. rencana Eksisi Pterygium Stadium II + Konjungtiva limbal graft

ANJURANMelindungi mata dari kontak terhadap sinar UV dan debu.

PROGNOSIS Quo ad vitam: Dubia et Bonam Quo ad sanationem: Bonam Quo ad visam : Dubia et Bonam Quo ad kosmeticum: BonamDISKUSIPasien ini didiagnosa OS Pterigium Stadium II berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis, didapatkan keluhan utama berupa keluhan selaput pada mata kiri dialami sejak 1 tahun yang lalu. Pasien merasakan rasa mengganjal di daerah mata, hal ini dapat dikarenakan adanya poliferasi jaringan subconjunctiva berupa granulasi fibrovaskular dari konjuntiva bulbar yang berkembang menuju kornea hingga akhirnya menutupi permukaannya. Berdasarkan faktor resiko, pasien ini memiliki faktor resiko yang mendukung terjadinya pterygium, yakni riwayat sering terpapar sinar matahari dan berusia di atas 40 tahun.Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 6/9,6 6/6dan VOS : 6/12 6/6. TOD : Tn, TOS : Tn. SLOS : pelpebra edema (-), Konjungtiva tampak selaput berbentuk segitiga dari arah temporal ke nasal, dengan apex melewati limbus belum mencapai pupil, kornea jernih, BMD normal, Iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih. Tanda yang diperoleh dari pemeriksaan fisis dan hasil pemeriksaan penunjang ini menunjukkan suatu pterigium pada mata kiri pasien. Pertumbuhan pterigium yang sudah melewati limbus namun belum mencapai pupil pada pasien ini, diklasifikasikan sebagai pterigium stadium II. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi pada mata pasien, pasien ini didiagnosa dengan OS pterigium stadium II. Anjuran terapi bagi pasien ini adalah operasi ekstirpasi jaringan pterigum yang merupakan penanganan defenitif, mengingat usia pasien yang telah melewati dekade ke 4, yang diikuti dengan conjunctiva limbal graft. Bagi penderita dengan usia kurang dari 40 tahun, kecenderungan kekambuhan pasca operasi lebih besar. Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif, berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di bagian sentral atau di daerah kornea. Timbunan atau benjolan ini membuat penderitanya agak kurang nyaman karena biasanya akan berkembang dan semakin membesar ke daerah kornea. Pterigium umumnya asimptomatis atau akan memberikan keluhan berupa mata berair dan tampak merah serta mungkin menimbulkan astigmat akibat adanya perubahan bentuk kornea akibat adanya mekanisme penarikan oleh pterigium serta terdapat pendataran dari pada meridian horizontal pada kornea. Berdasarkan stadiumnya, pterigium dibagi menjadi 4, yaitu : Stadium I : belum mencapai limbusStadium II: sudah melewati limbus dan belum mencapai pupilStadium III : sudah menutupi pupilStadium IV: sudah melewati pupilSinar ultraviolet terutama sinar UVB beserta polutannya merupakan pencetus terjadinya inflamasi kronik sebagai penyebab pertumbuhan jaringan pterigium, selain itu kekeringan okular dan polusi lingkungan dapat berperan serta dalam progresivitas pterigium dan rekurensinya.Lesi biasanya terdapat di sisi nasal konjungtiva bulbi. Bisa dijumpai di sisi nasal dan temporal pada satu mata (Pterigium dupleks) atau pada kedua mata (Pterigium bilateral). Gejala subyektif dapat berupa rasa perih, terganjal, sensasi benda asing, silau, mata berair, gangguan visus, sampai masalah kosmetik.Tidak ada pengobatan medikamentosa yang spesifik untuk pterigium. Tujuan pengobatan medikamentosa adalah untuk mengurangi peradangan. Bila terjadi peradangan dapat diberikan steroid topical. Tindakan pembedahan pada pterigium adalah suatu tindakan definitif untuk mengangkat jaringan pterigium dengan berbagai teknik operasi.Untuk terapi, pada pasien ini direncanakan untuk OS. operasi eksisi pterygium + konjungtiva limbal graf pasien juga diberikan edukasi untuk melindungi matanya dari pajanan sinar UV dan debu.