KOAS - Laporan Kasus Neurologi

download KOAS - Laporan Kasus Neurologi

of 34

  • date post

    24-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    453
  • download

    100

Embed Size (px)

description

neuro

Transcript of KOAS - Laporan Kasus Neurologi

Laporan Kasus NeurologiSTROKE HEMORAGIK

Pembimbing : dr. Maula, Sp.S

Disusun oleh :Arlha Aporia Debinta ( 07120100068 )

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita HarapanKepaniteraan Klinik Ilmu SarafRumah Sakit Bhayangkara Tk.I R.S. Sukanto-JakartaPeriode: 1 April 2014 3 Mei 20141. IDENTITAS PASIENNama: Tn. KJenis kelamin : Laki-lakiUsia: 65 tahunAgama : IslamSuku Bangsa: BetawiStatus Nikah: MenikahPendidikan: SMPPekerjaan: Pensiunan pekerja pabrik BATATanggal Lahir: 15-07-1948Alamat: Kampung Sawah No 76 RT05/RW03 Jatiwatna PD MelatiNo RM: 699967Tanggal masuk RS: 31 Maret 2014Tanggal keluar RS: 7 April 2014

26

2. ANAMNESISDidapatkan keterangan autoanamnesa dan alloanamnesa (dari istri pasien) pada 2 April 2014 pukul 10.00 WIB di bangsal Nuri.Keluhan utama: Lemah badan separuh bagian kanan 8 jam SMRSKeluhan tambahan: Bicara pelo 8 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarangPasien datang pada tanggal 31 Maret 2014 pukul 15.00 WIB ke Instalasi Gawat Darurat RS POLRI dengan keluhan separuh badan lemas bagian kanan. Kelemahan dirasa pasien pada pagi hari 8 jam SMRS, yaitu pukul 07.00 WIB pagi hari saat pasien keluar membeli gorengan. Pasien tiba-tiba merasa lemas, jatuh terduduk sehingga dibawa tetangganya pulang ke rumah. Pasien tidak pingsan, demam, nyeri dada, kejang, tidak mengalami gangguan penglihatan ataupun mengalami kecelakaan beberapa saat sebelum mengalami kelemahan. Pasien tidak mengonsumsi obat tertentu untuk mengatasi kelemahannya tersebut. Lima jam setelah mengalami kelemahan, pasien merasa lemasnya belum membaik. Pasien tidak merasa baal di tubuh yang lemas. Hal ini baru dirasakan pasien untuk pertama kalinya.Pasien merasa kepalanya nyeri seperti kepalanya berat di bagian tengkuk. Pasien merasa rasa sakit kepala tersebut skala nyerinya 7/10. Hal ini baru dirasakan pasien pertama kali, biasanya pasien hanya mengalami sakit kepala apabila pasien pegal-pegal saja. Pasien tidak merasa berputar, sakit kepala tidak berpusat di mata, tidak keluar air mata dan sakit menyeluruh di kepala, berpusat di tengkuk.Setelah itu pasien mengalami muntah satu kali, muntah tidak proyektil, pasien merasa mual setelah jatuh lemas. Muntah pasien sedikit, sekitar 5 sendok makan, berisi cairan tanpa ampas makanan. Muntah tidak berdarah.Pasien juga merasa bicara pelo setelah mengalami kelemasan. Namun pasien tidak merasa kaku pada separuh wajah dan tidak merasa sulit menelan. Pasien dapat mengerti perkataan lawan bicara dengan baik. Pasien juga tidak mengalami gangguan pendengaran. Pasien dapat menulis, da[an menamai benda-benda dengan baik. Hal ini juga pertama kali dirasakan pasien.Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi saat memeriksaan diri ke Puskesmas sekitar 5 tahun yang lalu, namun pasien tidak pernah minum obatnya (Captopril) secara rutin. Pasien menmyangkal riwayat Diabetes Mellitus.Dari IGD pasien dirawat di ruang ICU-A selama dua hari untuk observasi lalu dipindah ke bangsal Nuri mulai tanggal 2 April 2014. Hal ini baru dirasakan pasien untuk pertama kali.

Riwayat penyakit dahuluPasien pernah mengalami operasi pembersaran kelenjar prostat tiga tahun yang lalu.Riwayat penyakit keluargaPasien menyangkal adanya penyakit jantung, hipertensi maupun DM pada orang tua maupun kerabat dekat pasien.Riwayat kebiasaan dan alergiPasien tidak merokok juga tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan. Pasien mengaku jarang berolahraga, makan teratur tiga kali sehari namun mengaku jarang makan buah dan sayur, kerap mengonsumsi makanan yang digoreng.3. PEMERIKSAAN FISIKDiperiksa 2 April 2014, pukul 10.30 WIBStatus Generalisata Kesadaran Umum: Sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis, GCS E4V5M6 Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi: 64 kali per menit. Suhu: 36.50C Laju Pernafasan : 20 kali per menit. Indeks Massa Tubuh (IMT) Berat badan: 75 kg Tinggi badan: 165 cm IMT: 27,5 kg/m2 KepalaSimetris, normosefali, deformitas(-). Rambut: berwarna putih, tidak ada bekas luka, tidak mudah dicabut

MataKonjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Mata cekung (-/-), Injeksi konjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm / 3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

HidungSekret (-/-), deviasi septum (-) MulutBibir basah, mukosa tidak anemis, lidah tidak kotor, tonsil T1 / T1, faring hiperemis (-) TelingaSimetris, discharge (-/-) LeherInspeksi : Trakea di tengah, JVP (-)Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (KGB) (-) Thorax (cor)InspeksiSimetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal (-), retraksi epigastrium (-). Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasigerakan dinding dada teraba simetris saat inspirasi dan ekspirasi, ictus cordis teraba di sela iga IV linea midklavikularis sinistra.

PerkusiBatas jantung Batas atas Batas kanan Batas kiriSonor pada kedua lapangan paru

ICS III linea parasternalis dextraICS IV linea parasternalis dextraICS IV linea midklavikula sinistra

Auskultasi Bunyi jantungbunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Thorax (pulmo)InspeksiGerak dada keadaan statis dan dinamis simetris

PalpasiTaktil fremitus simetris

PerkusiSonor di kedua lapang paru

AuskultasiVesikular di kedua lapang paru, ronki (-), wheezing (-)

AbdomenInspeksiDatar

Palpasisupel, turgor baik, hepar dan lien tidak terabaHepatomegali (-) splenomegali (-)

Perkusitimpani pada keempat kuadran

Auskultasibising usus (+), Frekuensi 6x/ menit

EkstremitasSuperior : edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), capillary refill time stabilisasi jalan nafas. Blood -> menurunkan tekanan darah apabila sistolik > 220 mmHg, diastolik > 120mmHg. Brain -> menjaga agar TIK stabil Bladder -> mengosongkan kandung kemih, pasang kateter intermiten Bowel -> perhatikan kebutuhan cairan agar tidak terjadi obstipasi Menjaga faktor resikoKhusus MedikamentosaTerapi konservatif:Citicoline 2x500mgKetorolac inj 3x30mgRanitidine 3x1Kalnex 3x250mgNeuralgin drip 2x1000mgInjeksi Vit K 2X1Injeksi Vit C 2x1Cefotaxime 2x1 gr Fisioterapi: pasif selama fase akut, lalu dilanjutkan secara aktif untuk melatih fungsi motorik ekstremitas tubuh pasien.Edukasi dan Rekomendasi Selama dirawat di rumah sakit pasien dilarang melakukan aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdominal seperti batuk kencang atau mengedan. Pasien dianjurkan untuk mengobati penyakit hipertensi dengan mengonsumsi obat, mengatur pola makan agar rendah natrium, serta rutin melakukan pemeriksaan kesehatan.9. PROGNOSISQuo ad vitam: bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanactional: dubia ad bonam10. FOLLOW UP1 April 2014S: Bicara peloO: ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6 TD: 130/100 mmhg Nadi: 60 x/menit Respirasi 20 x/menit Suhu: 36.5 oC Rangsang meningeal: negatif. Nervus cranialis: parese N. XII dextra Refleks fisiologis: +++/++ (KPR) Refleks patologis: Babinski group +/- Kekuatan motorik: 3333 5555 3333 5555 Sensoris : dalam batas normal Tonus: Hipertonus (spastisitas) / Normotonus Klonus: - /-A: CVD hemoragik serebri sinistraP: Terapi KonservatifCiticoline 2x500mgKetorolac inj 3x30mgRanitidine 3x1Kalnex 3x250mgNeuralgin drip 2x1000mgInjeksi Vit K 2X1Injeksi Vit C 2x1Cefotaxime 2x1 gr2 April 2014S: Kaki kanan lemasO: ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6 TD: 140/110 mm/Hg Nadi: 60 x/menit Respirasi 20 x/menit Suhu: 36.5 oC Rangsang meningeal: negatif. Nervus cranialis: parese N. XII dextra Refleks fisiologis: ++/++ (Bicep, Tricep, APR, KPR) Refleks patologis: Babinski group +/- Kekuatan motorik: 4444 5555 3333 5555 Sensoris : dalam batas normal Tonus: Hipertonus (spastisitas) / Normotonus Klonus: - /-A: CVD hemoragik serebri sinistraP: Terapi KonservatifCiticoline 2x500mgKetorolac inj 3x30mgRanitidine 3x1Kalnex 3x250mgNeuralgin drip 2x1000mgInjeksi Vit K 2X1Injeksi Vit C 2x1Cefotaxime 2x1 gr3 April 2014S: Perut kembungO: ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6 TD: 120/90 mmhg Nadi: 60 x/menit Respirasi 20 x/menit Suhu: 36.5 oCPemeriksaan fisik AbdomenI: Datar, tidak tampak ascites, bekas luka operasiP : Tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas, hepar dan lien tidak terabaP: Timpani di 4 lapang abdomenP: Bising usus 4x/minA: GastritisP: Ranitidine 3x14 April 2014S: Kaki kanan lemasO: ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6 TD: 140/90 mmhg Nadi: 60 x/menit Respirasi 20 x/menit Suhu: 36.5 oC Rangsang meningeal: negatif. Nervus cranialis: parese N. XII dextra Refleks fisiologis: ++/++ (Bicep, Tricep, APR, KPR) Refleks patologis: Babinski group +/- Kekuatan motorik: 5555 5555 3333 5555 Sensoris : dalam batas normal Tonus: Hipertonus (spastisitas) / Normotonus Klonus: - /-A: CVD hemoragik serebri sinistraP: Terapi KonservatifCiticoline 2x500mgKetorolac inj 3x30mgRanitidine 3x1Kalnex 3x250mgNeuralgin drip 2x1000mgInjeksi Vit K 2X15 April 2014S: Kaki kanan lemasO: ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6 TD: 150/110 mmhg Nadi: 60 x/menit Respirasi 20 x/menit Suhu: 36.5 oC Rangsang meningeal: negatif. Nervus cranialis: parese N. XII dextra Refleks fisiologis: ++/++ (Bicep, Tricep, APR, KPR) Refleks patologis: Babinski group -/- Kekuatan motorik: 5555 5555 4444 5555 Sensoris : dalam batas normal Tonus: Hipertonus (spastisitas) / Normotonus Klonus: - /-A: CVD hemoragik serebri sinistraP: Terapi KonservatifCiticoline 2x500mgKetorolac inj 3x30mgRanitidine 3x1Kalnex 3x250mgNeuralgin drip 2x1000mgInjeksi Vit K 2X16 April 2014S: Kaki kanan dapat bergerakO: ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6 TD: 130/80 mmhg Nadi: 60 x/menit Respirasi 20 x/menit Suhu: 36.5 oC Rangsang meningeal: negatif. Nervus cranialis: parese N. XII dextra Refleks fisiologis: ++/++ (Bicep, Tricep, APR, KPR) Refleks patologis: Babinski group -/- Kekuatan motorik: 5555 5555 4444 5555 Sensoris : dalam batas normal Ton