Laporan KasusOTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK (OMSK)

Disusun Oleh:PRISSILMA TANIA JONARDI 1102010221

Pembimbing:dr.H. KRESNA HADIPUTRA, Sp.THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK RSUD KELAS B SUBANG Periode Juni-Juli 2014

STATUS PASIEN THTRSUD SUBANGFK UNIVERSITAS YARSI

I.IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. A Usia: 26 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Tempat/tanggal lahir: Subang,05 Mei 1988Agama: IslamSuku/bangsa: SundaPendidikan: SLTA Pekerjaan: Pegawai swastaAlamat: Jalan cagak, SubangTanggal pemeriksaan: 12 Juni 2014

II. ANAMNESA (AUTOANAMNESA)

Keluhan utama :Keluar cairan dari telinga kanan

Keluhan Tambahan : Telinga kanan terasa penuh, ada gangguan pendengaran, disertai rasa gatal.

Riwayat penyakit sekarang:Pasien datang ke RSUD Subang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan yang terus menerus sejak kurang lebih 2 minggu ini. keluhan ini menurut pasien berawal sejak + 6 bulan yang lalu pasien sering mengorek-orek telinga kanannya kemudian 1 bulan setelahnya telinga pasien terasa sakit. Pasien mencoba berobat ke dokter umum dan diberikan obat tetes telinga. Pasien merasa lebih baik setelah memakai obat tetes telinga. Namun, tidak lama setelah itu mulai sering keluar cairan dari telinga kanannya. Awalnya cairan yang keluar tidak sering. Beberapa bulan ini menjadi setiap hari sering keluar. Keluhan ini disertai rasa telinga kanan terasa penuh, ada gangguan pendengaran dan rasa gatal. 1.Pada anamnesis misal RPS jangan taruh ada nyeri tekan yang dirasa pasienCairan yang keluar awalnya berwarna bening kemudian lama kelamaan menjadi berwarna putih sampai kekuningan. Menurut pasien cairan telinganya tidak berbau. Pasien mengaku sering mengorek-ngorek telinga dengan cutton bud karena telinga terasa gatal dan sempat pernah sampai berdarah tetapi hanya sedikit. Pasien mengaku hidung kadang terasa seperti tersumbat karena flu tetapi riwayat demam di sangkal. Riwayat trauma kepala dan berenang/ menyelam disangkal. Pasien mengaku ada riwayat gigi berlubang dan merokok.Keluhan ini tidak disertai dengan nyeri kepala hebat dan nyeri pada wajah. Tidak ada penurunan daya penciuman, mata gatal dan berair tidak ada. Tidak ada nyeri menelan. Keluhan batuk tidak ada. Telinga kiri tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu:Pasien memiliki riwayat penyakit yang sama beberapa bulan yang lalu. Tidak ada riwayat penyakit metabolik seperti diabetes melitus dan hipertensi. Riwayat alergi terhadap makanan/minuman, obat-obat dan asma tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga:Ayah pasien sempat memiliki gejala yang sama seperti pasienRiwayat alergi terhadap makanan, obat-obat ataupun asma dalam keluarga tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALISKeadaan Umum: sakit sedangKesadaran: compos mentisTanda vital Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 66 x/menit Respirasi: 24 x/menit Suhu: 36 C

B. STATUS LOKALIS1. TELINGA TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga: Dalam batas normal Dalam batas normalLiang Telinga:Serumen (-), hiperemis (-) Serumen (-), hiperemis (-)Liang telinga agak basah Mukosa sel pucat Gendang Telinga:Perforasi sentral intak Refleks cahaya (-) Refleks cahaya (-) Tidak hiperemis Tidak hiperemis Daerah Retro Aurikuler: Normal, NT (-) Normal, NT (-) 2. Pada pemeriksaan telinga, - liang telinga : liat serumen, hiperemis ga?, udem ga? - gendang telinga : liat perforasi ada ga? Perforasi dimana daerahnya (sentral? Atik?) perforasinya lihat ada granulasinya ga? hiperemis? Refleks cahaya? (kalo refleks cahaya - : ada cairan)

TEST PENALA:Tes Telinga kananTelinga kiri

RinnePositifPositif

Weber Lateralisasi ke kanan

SchwabachMemanjangSama dengan pemeriksa

TEST BERBISIK: Tidak dilakukan Tidak dilakukan AUDIOGRAM: Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. HIDUNG2.1.Rhinoskopi Anterior Hidung Luar:Dalam Batas Normal (Ka/Ki) Vestibulum:Tenang (+/+), rambut (+/+) Lubang Hidung:Dalam Batas Normal (Ka/Ki) Rongga Hidung:Lapang, hiperemis (-/-) Septum:Deviasi (-) Konka Inferior:Hiperemis (-/-), edema (-/-) Meatus Inferior:Sekret (-/-), polip (-/-) Pasase Udara: positif (+/+)2.2.Rhinoskopi Posterior Koana:Dalam batas normal Septum Bagian Belakang: Dalam batas normal Sekret: Dalam batas normal Konka: Dalam batas normal Muara Tuba Eustachius: Dalam batas normal Torus Tubarius: Dalam batas normal Fossa Rosenmuller: Dalam batas normal Adenoid:Dalam batas normal3. FARING Arkus faring:Normal Uvula:Berada di tengah Dinding Faring:Hiperemis (-) Tonsil: T1-T1, hiperemis (-) Palatum: Normal Post Nasal drip:Negatif (-) Reflek Muntah:Positif (+)

4. LARING Laringoskopi Indirek Epiglotis:Dalam batas normal Plika Ariepiglotika: Dalam batas normal Pita Suara Asli:Dalam batas normal Pita Suara Palsu:Dalam batas normal Aritenoid:Dalam batas normal Rima Glotia:Dalam batas normal Fossa Piriformis:Dalam batas normal Trakhea:Dalam batas normal

5. MAKSILOFASIAL Simetris Nyeri tekan pada sinus (-/-)

3.kalo pada daerah maksilofasial liat ada parese nervus 5 atau 7 ga? Atau nervus 7 dan nervus 9 yang disebut Jacobson nerve/ kelainan pengecapan?

6. LEHER DAN KEPALA

KGB: Pembesaran (-) Massa : Tidak adaIII. RESUMETn A datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan sejak 2 minggu yang lalu . Cairan yang keluar kental berwarna putih. Cairan berbau (-). Telinga kanan terasa penuh (+). Telinga kanan terasa gatal (+). Gangguan Pendengaran pada telinga kanan (+). Riwayat mengorek-orek telinga dengan cotton bud pada telinga kanan (+). Riwayat merokok dan gigi berlubang(+). Pada pemeriksaan fisik dengan menggunakan otoskop di dapatkan liang telinga agak basah dan perforasi membran timpani pada daerah sentral. Test pelana: tes Rinne telinga kanan positif, tes Weber lateralisasi ke kanan, tes Schwabah telinga kanan memanjang. Pada pemeriksaan tanda vital di dapatkan:Keadaan Umum: sakit sedangKesadaran: compos mentisTanda vital Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 66 x/menit Respirasi: 24 x/menit Suhu: 36 C

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIUSULKAN : Kultur resistensi sekret Pemeriksaan audiometric : 5. untuk tahu derajat ketulian bila ada indikasi tuli konduktif saja Pemeriksaan radiologi : mastoid (foto Rongten proyeksi schuller & proyeksi stenver)6.Pada OMA : timpanometer untuk liat fungsi telinga tengah dan pneumotoskop bila membran timpani tidak merah dan ada perforasi V. DIAGNOSA KERJA: Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) AD benigna7. Tipe maligna kalau sudah ada kolesteatoma

VI. DIAGNOSA BANDING:- VII. PENATALAKSAAAN Medikamentosa: Antibiotik (tetes telinga dan oral) : Oral : amoxiclav 2 x 1 tab selama 5-7 hari 8. Dimulai dari antibiotik yang dosis rendah dulu Tetes telinga : ofloxasin 2 x 1 hari sebanyak 6-10 tetes/pemberian 9.tetes telinga ada 2 : komposisi lebih banyak minyak cocok untuk yang tidak ada serumen dan cairan banyak tapi efek samping gumpal dan nyumbat satu lagi komposisi lebih banyak air tanpa minyak bagus untuk cairan sedikit dan serumen ada Irigasi dengan menggunakan larutan H2O2 3% 10. Kalo kelamaan bikin efek samping dermatitis kontak. Tujuan membuat sekret purulen jadi encer biasa pada omsk aktif Dekongestan : Loratadin 5 mg + pseudoefedrin HCL 60 mg 2 x 1 tab selama 5 hari 11. Hati hati yang tetes hidung bikin rhinitis medikamentosa

Non Medikamentosa: Edukasi pasien untuk:Jangan mengorek telinga, jangan sampai air masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang 12. Karena perbedaan tekanan > 1 atm sekitar 10- 20 meter dapat melumpuhkan m levator tuba yang memicu disfungsi tuba eustaschii Minum obat secara teratur Segera berobat bila mengalami gejala batuk pilek atau infeksi saluran napas

VIII. RENCANA OPERASI : -

IX. PROGNOSAQuo ad Vitam : ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonam 13. Selama masih bisa ditolong biar pake alat bantu dengar juga masih bonam

5