Laporan Kasus

OTITIS MEDIA SUPURATIF KONIK (OMSK) DAN MASTOIDITIS

AURICULAR DEXTRA

Disusun Oleh:

AWALIYAH WAHDAH 1102008050REZKYANA DANIL 1102008212

Pembimbing:dr.H. KRESNA HADIPUTRA, Sp.THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK RSUD

KELAS B SUBANG PRIODE 8 APRIL – 11 MEI 2013

1

STATUS PASIEN THT

RSUD SUBANG

FK UNIVERSITAS YARSI

I.IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. S

Usia : 17 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Subang,03 Maret 1996

Agama : Islam

Suku/bangsa : Sunda

Pendidikan : SD / sederajat

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Salireja RT/RW 11/04 kelurahan salireja kecamatan jalan cagak

Tanggal pemeriksaan : 16 agustus 2013

II. ANAMNESA (AUTOANAMNESA)

Keluhan utama :

Keluar cairan dari telinga kanan

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke RSUD Subang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan

yang terus menerus sejak 2 bulan yang lalu, cairan yang keluar kental seperti nanah.

Selain itu pasien juga mengeluhkan telinga sebelah kanan nyeri dan pendengaran

berkurang seperti ada yang menyumbat di dalam telinga. Pasien juga mengeluhkan

adanya sakit kepala.

2

Pasien mengaku sering mengorek-ngorek telinga dengan cutton bud karena

telinga terasa gatal dan sempat pernah sampai berdarah tetapi hanya sedikit. Pasien

mengaku hidung kadang terasa seperti tersumbat karena flu tetapi riwayat demam di

sangkal.

Keluhan ini tidak disertai dengan nyeri pada wajah. Tidak ada penurunan

penciuman, mata gatal dan berair tidak ada. Tidak ada nyeri menelan. Keluhan batuk

tidak ada. Telinga kiri tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien pernah berobat ke puskesmas dengan keluhan yang sama dan di beri obat tetes

antibiotik dan paracetamol

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai gejala seperti pasien

Riwayat alergi terhadap makanan, obat-obat ataupun asma dalam keluarga tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,7°C

Kepala : Normocephal, tidak ada fraktur, tidak ada benjolan

Mata : Tidak ada kelainan

Telinga : (Lihat status lokalis)

Hidung : (Lihat status lokalis)

Mulut : (Lihat status lokalis)

Leher : (Lihat status lokalis)

3

Thorak

Paru-paru : Dalam batas normal

Jantung : Dalam batas normal

Abdomen

Hepar : Dalam batas normal

Lien : Dalam batas normal

Eksremitas : Akral hangat, tidak ada udema, tidak ada sianosis

B. STATUS LOKALIS

1. TELINGA

TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga : Dalam batas normal Dalam batas normal

Liang Telinga : Serumen (+), hiperemis (-) Serumen (+), hiperemis (-)

Cairan berwarna putih,

Granulosis (+)

Gendang Telinga : Perforasi marginal, intak

Daerah Retro Aurikuler : Normal, NT (+) pada mastoid Normal, NT (-)

dan tragus

TEST PENALA :

Tes Telinga kanan Telinga kiri

Rinne Positif Positif

Weber Lateralisasi ke kanan

Schwabach Memanjang Sama dengan pemeriksa

TEST BERBISIK : Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

AUDIOGRAM : Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

4

2. HIDUNG

2.1. Rhinoskopi Anterior

Hidung Luar : Dalam Batas Normal (Ka/Ki)

Vestibulum : Tenang (+/+), rambut (+/+)

Lubang Hidung : Dalam Batas Normal (Ka/Ki)

Rongga Hidung : Lapang, hiperemis (-/-)

Septum : Deviasi (-)

Konka Inferior : Hiperemis (-/-), edema (-/-)

Meatus Inferior : Sekret (-/-), polip (-/-)

Pasase Udara : positif (+/+)

2.2.Rhinoskopi Posterior

Koana : Dalam batas normal

Septum BagianBelakang : Dalam batas normal

Sekret : Dalam batas normal

Konka : Dalam batas normal

Muara Tuba Eustachius : Dalam batas normal

Torus Tubarius : Dalam batas normal

Fossa Rosenmuller : Dalam batas normal

Adenoid : Dalam batas normal

3. FARING

Arkus faring : Normal

Uvula : Berada di tengah

Dinding Faring : Hiperemis (-)

Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)

Palatum : Normal

Post Nasal drip : Negatif (-)

Reflek Muntah : Positif (+)

4. LARING

Laringoskopi Indirek

5

Epiglotis : Dalam batas normal

Plika Ariepiglotika : Dalam batas normal

Pita Suara Asli : Dalam batas normal

Pita Suara Palsu : Dalam batas normal

Aritenoid : Dalam batas normal

Rima Glotia : Dalam batas normal

Fossa Piriformis : Dalam batas normal

Trakhea : Dalam batas normal

5. MAKSILOFASIAL

Simetris

Nyeri tekan pada sinus (-/-)

6. LEHER DAN KEPALA

KGB : Pembesaran (-)

Massa : Tidak ada

III. RESUME

Pasien perempuan 17 tahun datang ke RSUD Subang dengan keluhan keluar

cairan dari telinga kanan yang terus menerus sejak 2 bulan yang lalu, cairan yang keluar

kental seperti nanah. Telinga sebelah kanan nyeri (+) dan pendengaran berkurang

seperti ada yang menyumbat di dalam telinga. Sakit kepala (+), riwayat mengorek-

ngorek telinga (+), gatal (+). Pemeriksaan fisisk di dapat granulosis di telinga kanan (+),

Pada pemeriksaan tanda vital di dapatkan:

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

6

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,7°C

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIUSULKAN :

Laboratorium :

o Darah rutin

o Hematologi dan kimia klinik

Pemeriksaan audiometric : tidak di lakukan

Pemeriksaan radiologi :

7

o Rontgen

V. DIAGNOSA KERJA :

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) dan Mastoiditis AD

VI. DIAGNOSA BANDING :

Otitis Media stadium perforasi AD

VII. PENATALAKSAAAN

- Medikamentosa :

Garamycin 5ml 3×4 tetes

Thiamfenicol 500mg 2×1 tablet

Tuzalos 500mg 2×1 tablet

- Non Medikamentosa :

Edukasi pasien untuk:

Jangan mengorek telinga, jangan sampai air masuk ke telinga sewaktu

mandi, dilarang berenang.

Minum obat secara teratur

Segera berobat bila mengalami gejala batuk pilek atau infeksi saluran

napas

VIII.RENCANA OPERASI:

-

8

IX. PROGNOSA

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

9