Studi Kasus -OMSK

7/27/2019 Studi Kasus -OMSK

1/31

Pembimbing :

dr. YUSWANDI AFFANDI, Sp.THT-KL

dr. TANTRI KURNIAWATI Sp. THT-KL, M.Kes


2/31

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. R Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pegawai swasta

Alamat : Karawang Timur


3/31

ANAMNESISAutoanamnesis , tanggal 25 Juni 2013, jam: 20:15

Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga kiri

Keluhan tambahan : Telinga kiri terasa penuh, nyeridan berdenging. Gangguan pendengaran turut

dirasakan.


4/31

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kiri

sejak 5 hari yang lalu. Cairan kental berwarna

putih kekuningan, tidak berbau, tidak ada darah,sifatnya hilang timbul dengan kuantitas yangsedikit. Pasien juga mengeluhkan rasa nyeri padatelinga kirinya, berdenging, terasa penuh dan

mengalami gangguan pendengaran. Riwayatdemam tinggi, kejang, batuk, pilek, nyeri tekanbelakang telinga dan pusing seperti berputardisangkal.


5/31

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 1tahun yang lalu.

Riwayat pengobatan

Pasien pernah menjalani pengobatan yang

berhubungan dengan keluhan yang samanamun keluhan berulang kembali.

Riwayat alergi

Tidak ada Riwayat kebiasaan

Tidak ada


6/31

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis

Tanda-tanda vital : Nadi :70x/menit

Tensi : 120/80 mmHg

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,8 C (afebris)


7/31

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA

Mata

Konjungtiva : injeksi konjungtiva (-/-),konjungtiva anemis (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Pupil : isokor, diameter 3 mm/3 mm

Reflex Pupil : cahaya langsung (+/+),cahaya tidak langsung (+/+)


8/31

THORAX

Paru

Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak adaretraksi iga, benjolan (-)

Palpasi : vokal fremitus simetris kanan dankiri, benjolan (-), nteri tekan (-)

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara nafar vesikuler (+/+), ronkhi(-/-), wheezing (-/-)


9/31

THORAX

Jantung

Inspeksi : tidak tampak iktus kordisPalpasi : iktus kordis teraba di garis

midklavikula sinistra sela iga V

Perkusi : Batas atas : sela iga III,garisparasternal kiri

Batas kiri : sela iga V, garismidklavikula kiri

Batas kanan : sela iga IV, garissternalis kanan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II

regular,murmur (-), gallop (-)


10/31

ABDOMEN

Inspeksi : datar, benjolan (-), pelebaran

vena kolateral (-)Palpasi :

Dinding perut : supel, benjolan (-), nyeri

tekan (-)Asites : shifting dullness (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak terabaPerkusi : Timpani pada seluruh kuadran

Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik


11/31

EKTREMITAS

Refleks fisiologis: normal Refleks patologis: tidak ada

Oedem

Motorik

parese

5

5 5

5


12/31

STATUS THTTELINGA

Telinga

AurikularINSPEKSI Dekstra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Besar Normal Normal

Fistel - -

Sikatrik - -

PALPASI Dekstra Sinistra

Benjolan - -

Nyeri tarik - -


13/31

Pre-Aurikular

INSPEKSI Dekstra SinistraFistel - -

Sikatriks - -


Nyeri tekan tragus - -

Benjolan - -

PERKUSI Dekstra Sinistra

Nyeri ketok - -


14/31


15/31

Kanalis akustikus eksternus

INSPEKSI Dekstra SinistraKulit Normal Normal

Serumen - -

Sekret - ( + ) kental, putihkekuningan, sedikit

Jar. granulasi - -

Mukosa - -

Oedem - -

Benda asing - -


Nyeri tekan - -

PERKUSI Dekstra Sinistra

Nyeri ketok - -


16/31

Dekstra Sinistra

Retraksi - -

Refleks cahaya + (arah jam 5) - (arah jam 7)

Perforasi - + (subtotal)

Kolesteatoma - -

Granulasi - -

Hiperemis - -

Dekstra Sinistra


17/31

Tes pendengaran

Dekstra Sinistra

Tes berbisik tidak dilakukan karena ruang yang tidak mendukung

Tes Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes Weber tidak dilakukan

Tes Schwabcah tidak dilakukan tidak dilakukan


18/31

Hidung

Hidung luarInspeksi Dekstra Sinistra

Bentuk Normal, simetris Normal, simetris

Deformitas - -

Oedem - -Massa - -

Perdarahan - -

Palpasi - -

Nyeri tekan - -

Krepitasi - -


19/31

Rinoskopi anterior

Dekstra Sinistra

Mukosa Tenang Tenang

Septum nasi Tidak ada deviasi septum

Konka inferior Eutrofi Eutrofi

Sekret - -

Pasase udara - -

Massa - -

Perdarahan - -

Krusta - -


20/31

Rongga mulut

Oral hygiene : Baik

Mukosa Bucogingiva : Normal, tenang

Gigi Karang gigi : ( - )

Karies gigi : ( - )

Fraktur : ( - ) Palatum : Normal, tidak hiperemis,

tidak oedem


21/31

Tenggorokan

Tonsil

Dekstra Sinistra

Ukuran T1 T1

Hiperemis - -

Kripta tidak melebar tidak melebarDetritus - -

Perlekatan - -

T1T1


22/31

Lidah

Bentuk : Normal

Warna : Normal, merah muda

Gerakan : ( + ) Parese : ( - )

Massa : ( - )


23/31

Orofaring

Dinding faring posterior : Normal, tenang

Granula : ( - )

Post nasal drip : ( - )

Uvula : Normal, tenang

Arkus faring : Tenang

Refleks muntah : ( + )


24/31

Maksilo fasial

Inspeksi Dekstra SinistraBentuk Deformitas (-)

SimetrisDeformita (-)

Simetris

Parese N. VII - -

Racoon eyes - -

Massa - -

Palpasi Dekstra Sinistra

Krepitasi - -

Nyeri tekan - -

Parestesi - -

Benjolan - -

Maloklusi - -


25/31


26/31

Palpasi Massa KGB

Dekstra Sinistra

Submental - Tidak membesar Tidak membesar

Submandibula - Tidak membesar Tidak membesar

Upper jugulare - Tidak membesar Tidak membesar

Mid jugulare - Tidak membesar Tidak membesar

Lower jugulare - Tidak membesar Tidak membesar

Supra klavikula - Tidak membesar Tidak membesar

Trigonum - Tidak membesar Tidak membesar

Superior - Tidak membesar Tidak membesar


27/31

Resume

Seorang laki-laki berumur 33 tahun datangdengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak 5

hari yang lalu. Cairan kental berwarna putih

kekuningan tidak bercampur darah dan tidak berbau,

dengan sifatnya yang hilang timbul. Pasien jugamengeluh telinga terasa penuh, nyeri dan

berdenging. Pendengaran telinga sebelah kiri

dirasakan menurun. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan adanya sekret berwarna putih kekuningan,sedikit dan tidak berbau di kanalis akustikus sinistra.

Pada membran timpani telinga kiri ditemukan refleks

cahaya (-) arah jam 7 dengan perforasi subtotal.


28/31

DIAGNOSIS SEMENTARA Otitis media supuratif kronis aktif

DIAGNOSIS BANDING Otitis media akut stadium perforasi

Mastoiditis


29/31

PENATALAKSANAANMedika Mentosa

Mencuci telinga dengan larutan H2O2 3%

Otopain tetes telinga 3 x IV gttAmpicilin 500mg 2 x 2 caps

Kalsium diklofenak 50 mg 2 x1 tablet


30/31

PROGNOSISAd vitam : ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam


31/31

SARAN DAN USULPemeriksaan anjuran Pemeriksaan darah rutin

Tes pendengaran

Pemeriksaan audiometri Foto rontgen proyeksi Submentovertikal (metode

Schuller)

Edukasi

Edukasi pasien supaya tidak terkena air dalam telinga,dilarang berenag, dan tidak mengorek telinga sertasegera berobat jika mengalami ISPA

Studi Kasus -OMSK

Documents

Transcript of Studi Kasus -OMSK