LAPORAN KASUS

PSEUDOFAKIA OD DAN KATARAK MATUR OS

DENGAN HIGH MYOPIA OS

Pembimbing dr. Heru Mahendrata, Sp.M

PenyusunYurike Natalie ( 030.08.266 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU MATARUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

PERIODE 15 JULI –24 AGUSTUS 2013FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

JAKARTA

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 56 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SLTA

Alamat : Jl. Salemba Hutan Barat no 11

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 27 Juli 2013

A. Keluhan Utama

Penglihatan mata kiri buram sejak 1 tahun yang lalu

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien wanita, 56 tahun, datang ke poli mata RSUD Budhi Asih dengan

keluhan mata kiri mulai buram sejak 1 tahun yang lalu. Semakin hari penglihatan

dirasa semakin buram. Pasien juga mengeluhkan silau bila melihat cahaya dan

berkabut saat melihat. Keluhan tersebut disertai rasa nyeri dan sakit kepala. Pasien

menyangkal adanya mual,muntah. Riwayat trauma pada mata disangkal. Pasien juga

mengeluh mata kanan mulai buram sejak 1 tahun yang lalu. Mata kanan dirasakan

1

seperti berkabut. Riwayat penggunaan kacamata sejak usia 12 tahun dan tidak pernah

kontrol ke dokter mata.

1,5 bulan yang lalu mata kanan pasien sudah dilakukan operasi dan

pemasangan lensa tanam buatan. Setelah operasi pasien merasa dapat lebih jelas

melihat.

1 minggu yang lalu pasien datang ke poli mata RSUD Budhi Asih untuk

kontrol mata, dan akan dilakukan penjadwalan operasi untuk mata kiri.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah menjalani operasi katarak pada mata kanannya di RSUD Budhi

Asih 1,5 bulan yang lalu dan menggunakan lensa tanam buatan. Pasien menyangkal

adanya HT, DM, asma, alergi makanan atau obat, dan menderita batuk-batuk lama.

Pasien sudah memakai kacamata sejak umur 12 tahun dan tidak pernah kontrol ke

dokter mata. Pasien juga menyangkal adanya trauma pada mata.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal tidak ada anggota keluarga yang menderita hal yang sama

seperti pasien dan riwayat keganasan disangkal. Pasien menyangkal adanya

hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan alergi makanan atau obat pada anggota

keluarga.

E. Riwayat Operasi

Pasien pernah melakukan operasi katarak pada mata kanan kurang lebih 1,5

bulan yang lalu di RSUD Budhi Asih

F. Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol

2

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesan sakit : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 74 x/ menit

Suhu : Afebris

Pernafasan : 20 x/ menit

Mata : Lihat status ophtalmologi

THT : Telinga : Hiperemis (-), nyeri (-), secret (-)

Hidung : Sekret (-), hiperemis (-)

Tenggorokan : Hiepremis (-), Tonsil T1-T1 tenang

Thoraks : Jantung : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonchi (-/-),

Wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), bising usus dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, oedema (-)

b. Status Ophtalmologi

OD OS

+IOL = 6/24 S+1.00 = 6/18 Visus ½ /60 S-19.00 C-2.00 x15

½ /60

Otoforia Kedudukan Otoforia

3

Baik ke segala arah Pergerakan Baik ke segala arah

Ptosis (-), edema (-), ektropin

(-), entropion (-), trikiasis (-),

distrikiasis (-), hiperemis (-)

Palpebra superior Ptosis (-), edema (+), ektropin

(-), entropion (-), trikiasis (-),

distrikiasis (-), hiperemis (-)

Ptosis (-), edema (-), ektropin

(-), entropion (-), trikiasis (-),

distrikiasis (-), hiperemis (-)

Palpebra inferior Ptosis (-), edema (+), ektropin

(-), entropion (-), trikiasis (-),

distrikiasis (-), hiperemis (-)

Hiperemis (-), sekret (-),

lithiasis (-), folikel (-)

Konjungtiva

tarsalis superior

Hiperemis (-), sekret (-),

lithiasis (-), folikel (-)

Injeksi konjungtiva (-), Injeksi

silier (-), perdarahan

subkonjungtiva (-), sekret(-)

Konjungtiva bulbiInjeksi konjungtiva (+), Injeksi

silier (+), perdarahan

subkonjungtiva (-), sekret (-)

Hiperemis (-), sekret (-),

lithiasis (-), folikel (-)

Konjungtiva

tarsalis inferior

Hiperemis (-), sekret (-),

lithiasis (-), folikel (-)

Jernih Kornea Keruh

Dalam COA Dalam

Cokelat kehitaman, gambaran

kripti baik

Iris Cokelat kehitaman, gambaran

kripti baik

Bulat, anisokor Ø 3mm, RCL

(+), RCTL (+)

Pupil Bulat, anisokor Ø 3mm, RCL

(+), RCTL (+)

IOL (+) Lensa Keruh, shadow test (-)

leukokoria (+)

Jernih Vitreous humor Cahaya tidak tembus

Reflek fundus (+), papil bulat

berbatas tegas, CD ratio 0.3,

Funduskopi Reflek fundus (-)

4

arteri:vena 2:3,reflex macula

(+)

18,4 mmHg TIO 16,5 mmHg

OD OS

IV. RESUME

Pasien wanita, 56 tahun, datang ke poli mata RSUD Budhi Asih dengan

keluhan mata kiri mulai buram sejak 1 tahun yang lalu. Semakin hari penglihatan

dirasa semakin buram. Pasien juga mengeluhkan silau bila melihat cahaya dan

berkabut saat melihat. Keluhan tersebut disertai rasa nyeri dan sakit kepala. Pasien

menyangkal adanya mual,muntah. Riwayat trauma pada mata disangkal. Pasien juga

mengeluh mata kanan mulai buram sejak 1 tahun yang lalu. Mata kanan dirasakan

seperti berkabut. Riwayat penggunaan kacamata sejak usia 12 tahun dan tidak pernah

kontrol ke dokter mata.

Pasien pernah operasi katarak pada mata kanan sekitar 1,5 bulan yang lalu.

Riwayat hipertensi, DM, asma, alergi disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

5

tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 74 kali per menit, nafas 20 kali per menit, dan

afebris. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan oftalmologi

didapatkan visus OD +IOL = 6/24 S+1.00 = 6/18, OS ½ /60 S-19.00 C-2.00

x15 ½ /60. Pada lensa OS terlihat keruh dan shadow test (-) leukokoria (+).

Vitreous humor tidak dapat diperiksa dan pada funduskopi hanya bisa didapatkan

reflek fundus (-).

V. DIAGNOSIS

Pseudofakia OD dan Katarak Matur OS dengan high Myopia OS

VI. PENATALAKSANAAN

Rencana tindakan bedah :

Phacoemulsifikasi + IOL OS

CTR

Non-medikamentosa

Edukasi pasien tentang penyakit yang diderita.

Edukasi tentang kemungkinan komplikasi sekiranya tidak dilakukan operasi.

VII. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

BAB II

ANALISA KASUS

6

Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

oftalmologi. Pada anamnesis didapatkan mata kiri mulai buram sejak 1 tahun yang

lalu. Semakin hari penglihatan dirasa semakin buram. Pasien juga mengeluhkan silau

bila melihat cahaya dan berkabut saat melihat. Keluhan tersebut disertai rasa nyeri

dan sakit kepala. Pasien juga mengeluh mata kanan mulai buram sejak 1 tahun yang

lalu. Mata kanan dirasakan seperti berkabut. Riwayat penggunaan kacamata sejak usia

12 tahun dan tidak pernah kontrol ke dokter mata.

Pada pemeriksaan visus didapatkan visus OD +IOL = 6/24 S+1.00 = 6/18,

OS ½ /60 S-19.00 C-2.00 x15 ½ /60, dapat dilihat bahwa pasien sudah memiliki

high myopia. Pada lensa OS terlihat keruh dan shadow test (-) leukokoria (+).

Vitreous humor tidak dapat diperiksa dan pada funduskopi hanya bisa didapatkan

reflek fundus (-). Dari pemeriksaan tonometri didapatkan tekanan intra okuler OD

18,4 mmHg dan OS 16,5 mmHg. Tekanan normal intraokuler rata-rata berkisar 10-20

mmHg jadi pada pasien ini tekanan intraokuler normal. Berdasarkan pemeriksaan-

pemeriksaan tersebut, maka, pada mata kiri pasien dapat ditegakkan diagnosis katarak

matur dengan high myopia. Diagnosis ini masih harus didiagnosis banding dengan

katarak hipermatur karena shadow test negatif.

Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Secara umum terdapat

tiga prosedur operasi pada ekstraksi katarak yang sering digunakan yaitu ICCE,

ECCE, dan phacoemulsifikasi. Pada pasien dengan diagnosis katarak matur dapat

dilakukan tindakan operasi ECCE + IOL, namun dapat dipertimbangkan dilakukan

Phacoemulsifikasi + IOL karena pada Phacoemulsifikasi insisi yang dilakukan

seminimal mungkin. Pada pasien ini juga akan ditanamkan CTR karena pasien sudah

memiliki high myopia. Kekuatan implan lensa intraokuler yang akan digunakan

7

dalam operasi dihitung sebelumnya dengan mengukur panjang mata secara ultrasonik

dan kelengkungan kornea. Pasca operasi, pasien diberikan tetes mata steroid dan

antibiotik jangka pendek. Kacamata baru dapat diresepkan setelah beberapa minggu,

ketika bekas insisi telah sembuh. Rehabilitasi visual dan peresepan kacamata baru

dapat dilakukan lebih cepat dengan metode phacoemulsification. Karena pasien tidak

dapat berakomodasi maka pasien membutuhkan kacamata untuk pekerjaan jarak dekat

meski tidak dibutuhkan kacamata untuk jarak jauh.

Jika digunakan phacoemulsifikasi, maka penyembuhan pasca operasi biasanya

lebih pendek. Pasien dapat bebas rawat jalan pada hari itu juga, tetapi dianjurkan

untuk bergerak dengan hati-hati dan menghindari peregangan atau mengangkat benda

berat selama sekitar satu bulan, olahraga berat jangan dilakukan selama 2 bulan.

Matanya dapat dibalut selama beberapa hari pertama pasca operasi atau jika nyaman,

balutan dapat dibuang pada hari pertama pasca operasi dan matanya dilindungi pakai

kacamata atau dengan pelindung seharian. Kacamata sementara dapat digunakan

beberapa hari setelah operasi, tetapi biasanya pasien dapat melihat dengan baik melui

lensa intraokuler sambil menantikan kacamata permanen ( Biasanya 6-8 minggu

setelah operasi ).

Selain itu juga akan diberikan obat untuk :

- Analgesik untuk mengurangi rasa sakit, karena operasi mata adalah

tindakan yang menyayat maka diperlukan obat untuk mengurangi rasa sakit

yang mungkin timbul beb

erapa jam setelah hilangnya kerja bius yang digunakan saat pembedahan.

- Antibiotik mencegah infeksi, contoh cefixim 2x1 per oral, pemberian

antibiotik masih dianggap rutin dan perlu diberikan atas dasar kemungkinan

terjadinya infeksi karena kebersihan yang tidak sempurna.

8

- Obat tetes mata steroid. Contoh tobroson 6 tetes per hari. Obat yang

mengandung steroid ini berguna untuk mengurangi reaksi radang akibat

tindakan bedah.

- Obat tetes yang mengandung antibiotik untuk mencegah infeksi pasca

bedah.

Hal yang boleh dilakukan antara lain :

- Memakai dan meneteskan obat seperti yang dianjurkan

- Melakukan pekerjaan yang tidak berat

- Bila memakai sepatu jangan membungkuk tetapi dengan mengangkat kaki

keatas.

Yang tidak boleh dilakukan antara lain :

- Jangan menggosok mata

- Jangan menggendong yang berat

- Jangan membaca yang berlebihan dari biasanya

- Jangan mengedan keras sewaktu buang air besar

- Jangan berbaring ke sisi mata yang baru dibedah

Prognosis ad vitam secara keseluruhan pasien adalah bonam, karena gangguan

yang dialami pasien tidak mengancam jiwanya. Prognosis ad functionam kedua mata

adalah dubia ad bonam, karena bila dilakukan operasi pada katarak nya serta

ditanamkan lensa sehingga dapat mengurangi keluhan buram yang dirasakan pasien.

Prognosis ad sanationam pada kedua mata adalah dubia ad bonam, karena penglihatan

pasien lebih jernih dan mengembalikan penglihatan pasien.

9