LAPORAN KASUS II

Seorang Anak dengan Demam Tifoid, Faringitis Akut, dan Status Gizi Normal

PEMBIMBING :dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, Msi Med

dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.Adr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, Msi Med

dr. Neni Sumarni, SpA

Disusun oleh :Kezia Marsilina (030.10.151)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI19 OKTOBER 2015 – 26 DESEMBER 2015

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama : An. LC

Umur : 5 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Klipang blok Z3/10, Tembalang – Kota Semarang

No. CM : 2213xx

Masuk RS : 17 November 2015

Bangsal : NAKULA 4 kamar 4.5

ORANG TUA/WALI

Ayah Ibu

Nama : Tn. SA Nama : Ny. DI

Umur : 33 tahun Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Agama : Islam Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa

II. RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. DI (ibu kandung pasien)

pada tanggal 17 November 2015 jam 14.30 di ruang Nakula 4 kamar 4.5

Keluhan Utama : demam

Keluhan Tambahan : mual, nyeri tenggorok, nyeri menelan, tidak

bisa BAB

1

Riwayat Penyakit Sekarang

9 hari SMRS pasien demam tidak terlalu tinggi, timbul mendadak, dirasakan

lebih tinggi di malam hari dan demam turun mencapai suhu normal dengan

konsumsi obat penurun panas namun suhu naik lagi jika tidak minum obat.

Demam tidak disertai kejang, mencret, batuk, pilek, menggigil, maupun mual

muntah. Pasien masih bisa makan dan minum seperti biasa. Ruam kulit, gusi

berdarah, maupun mimisan disangkal. Tidak terdapat cairan yang keluar dari

telinga. BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak. BAK 4 kali sehari, warna kuning

jernih, dan tidak nyeri.

Seminggu SMRS demam dirasakan makin tinggi, turun dengan pemberian

obat penurun panas namun tidak sampai suhu normal. Napsu makan pasien

menurun namun pasien masih minum seperti biasa. BAB dan BAK seperti biasa.

3 hari SMRS pasien masih demam tinggi yang hanya turun dengan obat

penurun panas. Demam tertinggi mencapai 390C pada pengukuran suhu aksila,

dan tidak pernah mencapai suhu normal. Pasien mengeluh mual tanpa muntah,

disertai nyeri tenggorok dan nyeri menelan. Sakit kepala, rasa mengganjal di

tenggorokan, nyeri telinga terutama saat menelan disangkal. Napsu makan dan

minum pasien menurun. Pasien tidak BAB seharian. Riwayat pengobatan diluar

obat penurun panas disangkal.

Saat di rumah sakit

Pasien masih demam tinggi, mual, nyeri tenggorok, nyeri menelan, napsu

makan dan minum kurang namun masih bisa masuk sedikit-sedikit. Pasien belum

BAB sejak 3 hari SMRS. BAK terakhir 2 kali, warna jernih, tidak nyeri.

2

9 hari SMRS3 hari SMRS - RS- Demam tidak tinggi- Kejang (-)- Menggigil (-)- Diare (-)- Batuk/pilek (-)- Mual/muntah (-) - Otorrhea (-)- Tanda perdarahan (-)- BAB/BAK (+)N

- Demam makin tinggi, remitten

- Napsu makan <

- BAB/BAK (+) N

- Demam tinggi, remitten- Mual (+)- Nyeri tenggorok (+)- Nyeri telan (+)- Sakit kepala, rasa

mengganjal di tenggorokan, nyeri telinga (-)

- Napsu makan/minum <<- BAB (-), BAK (+) N

Diagram 1. Alur RPS

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat

alergi dan asma disangkal. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien menyangkal adanya riwayat alergi maupun asma di keluarga. Tidak

terdapat keluhan yang sama di keluarga pasien

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan jajan sembarangan saat di sekolah dan hampir

setiap hari mengkonsumsi es. Pasien tidak selalu mencuci tangan sebelum makan.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur di bidan sebulan sekali

dan mendapatkan imunisasi TT dua kali. Riwayat penyakit selama kehamilan,

perdarahan, trauma, merokok, konsumsi alkohol dan konsumsi obat-obatan

disangkal.

Pasien merupakan anak kedua dari ibu P2A0, lahir spontan di rumah sakit,

langsung menangis, dengan BBL 3600 gram dan PB 50 cm. Ibu tidak mengingat

lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir.

Kesan : riwayat kehamilan dan persalinan baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di puskesmas dengan anak dalam keadaan

sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan : Berat badan lahir 3600 gram. Panjang badan lahir 50

cm.

Berat badan saat ini 19 kg, Tinggi badan saat ini 108

cm. Setiap kontrol ke puskesmas anak selalu dalam

keadaan sehat dan kondisi anak dicatat pada KMS.

3

Perkembangan : Tengkurap : 3 bulan

Duduk : 6 bulan

Mengoceh : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berjalan : 11 bulan

Berlari : 2 tahun

Saat ini anak berusia 5 tahun, sudah bisa sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa

dibantu, dapat membedakan warna-warna dasar, dan dapat melompat dengan satu

kaki. Tidak ada gangguan perkembangan, mental, maupun emosional.

Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak

- ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan

- Usia 6 bulan diberikan ASI, susu formula dan bubur susu 3 x sehari.

- Usia 8 bulan diberikan ASI, susu formula, biskuit dan nasi tim 3 x sehari.

- Usia 1 tahun diberikan ASI, susu formula, makanan keluarga (nasi,sayuran,dan

telur/daging), dan buah

- Sekarang usia 5 tahun diberikan makanan keluarga (nasi,sayuran,dan

telur/daging), dan buah

Kesan : Diberikan ASI eksklusif. Kualitas makanan & minuman sekarang

baik.

Riwayat Imunisasi

BCG : 1x, saat umur 1 bulan.

Hepatitis B : 3x, setelah lahir dan saat umur 1 dan 6 bulan.

Polio : 4x, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

DPT : 3x, saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

Campak : 1x, saat umur 9 bulan

Kesan : Anak telah mendapat imunisasi dasar sesuai dengan usia anak.

4

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua dan satu orang kakak laki-

laki. Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu sebagai ibu

rumah tangga. Sumber biaya pengobatan berasal dari BPJS non PBI.

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah pribadi

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar

mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke

selokan sekitar. Sumber air minum adalah air mineral

galon, sumber air untuk mencuci dari PAM. Terdapat

jendela di setiap ruangan dan sering dibuka.

Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaaan fisik dilakukan pada 17 November 2015 pukul 14.45 WIB di RSUD

Kota Semarang, Bangsal Nakula lantai 4.

Keadaan umum :

Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4M6V5)

Kesan sakit : Tampak sakit sedang

Kesan gizi : Gizi baik

Kesan lain : -

Tanda vital :

HR : 128 x/menit, reguler

RR : 36 x/menit, reguler

Suhu : 38,90C (aksila)

Nadi : isi dan tekanan cukup

Atropometri :

BB : 19 kg

TB : 108 cm

LK : 50 cm

5

Status Generalis

Kepala : Mesosefali, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, UUB telah

menutup.

Mata : Pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis -/-

Hidung : Deformitas (-), sekret -/-, nafas cuping hidung -/-

Telinga : Normotia, discharge -/-, nyeri tekan aurikula -/-

Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-)

Tenggorok: faring hiperemis (+), tonsil T2-T2, kripta melebar (+), detritus (+)

Leher : Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks

Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra

Perkusi : batas atas ICS 3 linea parasternal sinistra

batas kanan ICS ke 5 parasternal dekstra

batas kiri ICS 5 lateral mid clavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Simetris. Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan

ekspirasi, retraksi (-), rose spots (-)

Palpasi : Stem fremitus sama kuat

Perkusi : Sonor +/+ pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Perut datar, simetris, rose spots (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien

Perkusi : Timpani

Genitalia : Perempuan. Dalam batas normal.

Anus : Dalam batas normal

6

Ekstremitas :

Superior

(dx/sn)

Inferior

(dx/sn)

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

CRT <2”/<2” <2”/<2”

Tonus Normotonus Normotonus

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Nilai normal 17/11/2015 18/11/2015 19/11/2015 20/11/2015

HEMATOLOGI

Hb 11.0 - 15.0 g/dl 13,0 12,8 12,5 13,0

Hematokrit 40 - 52 % 37,10 37,4 38,30 39,8

Leukosit 3.8 – 10,6 /Ul 7,8 7,9 3,7 3,1

Trombosit 150 - 400 ml 178 217 317 310

SEROLOGI

S typhi O Negatif Negatif

S typhi H Negatif Negatif

IgM

Salmonella

< 2 5

7

URIN RUTIN

Makroskopis

Warna

Kekeruhan

pH

Jamur

Protein

Reduksi

Mikroskopis

Leukosit

Eritrosit

Silinder

Epitel

Kristal

Amorf

Bakteri

Trikhomonas

Lain-lain

Kuning

Jernih

4.8-7.8

Negatif

Negatif

Negatif

Kuning

Jernih

6.0

Negatif

Negatif

Negatif

1-2

0-1

Neg

1-3

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

V. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri

Anak perempuan 5 tahun, berat badan 19 kg, tinggi badan 108 cm.

• WAZ = (BB – Median) / SD = (19 – 18,2) / 2,2 = - 0,36 (BB normal)

• HAZ = (TB – Median) / SD = (108 – 109,4) / 3,3 = - 0,42 (TB normal)

• WHZ = (BB – Median) / SD = (19 – 17,8) / 0,6 = 2 (normal)

Kesan : berat badan normal, perawakan normal, gizi baik.

VI. RESUME

Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 5 tahun , BB 19 kg, TB 108 cm

dengan keluhan terdapat demam sejak 9 hari SMRS. Keluhan disertai oleh mual, nyeri

tenggorok, nyeri menelan, dan tidak bisa BAB sejak 3 hari SMRS. Demam timbul

8

mendadak, meningkat terutama di malam hari, turun sampai suhu normal dengan

pemberian obat penurun panas. Satu minggu SMRS, demam dirasakan meninggi, tidak

pernah mencapai suhu normal dengan pemberian obat penurun panas, dan disertai

penurunan napsu makan pasien. Tiga hari SMRS pasien merasakan nyeri tenggorok, nyeri

menelan, tidak bisa BAB, dengan napsu makan dan minum yang berkurang. Tidak

terdapat kejang, diare, menggigil, ruam, gusi berdarah, mimisan, muntah, batuk, pilek,

maupun cairan yang keluar dari telinga. BAK tidak terdapat keluhan. Pasien memiliki

kebiasaan jajan sembarangan dan sering mengkonsumsi es. Pasien tidak selalu mencuci

tangan sebelum makan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesan

gizi baik, suhu 38,90C, nadi 128x/menit, napas 36x/menit. Pada mulut ditemukan faring

hiperemis, tonsil membesar T2-T2 dengan kripta melebar dan terdapat detritus. Thoraks,

abdomen, dan ekstremitas dalam batas normal.

Pemeriksaan laboratorium menunjukan leukopenia, dan IgM Salmonella positif 5.

Pemeriksaan antropometri menunjukan status gizi baik.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Demam

Demam lebih dari 7 hari:

1. Demam tifoid

2. ISK

3. TB

Nyeri tenggorok, nyeri menelan

1. Faringitis akut

2. Tonsillitis akut

VIII. DIAGNOSIS KERJA

1. Demam Tifoid

2. Faringitis Akut

3. Status gizi baik

XI. PENATALAKSANAAN

9

Non-medikamentosa

- Diet lunak tanpa serat

- Observasi demam

- Kompres jika demam

- Edukasi

Medikamentosa

- Infus KAEN 3B 20 tpm

- Inj. Ceftriakson i.v 2 x 750 mg

- Inj. Ranitidin i.v (25 mg/1 ml) 3 x 1/3 amp

- Inj. Dexamethasone i.v (4mg/1 ml) 3 x ½ amp

- Inj. Paracetamol i.v 200 mg, interval minimal 6 jam, bila suhu ≥ 390C

- Paracetamol syr (125 mg/5 ml) 3 x 2 cth

IX. EDUKASI DAN PENCEGAHAN

Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang diderita

pasien

Menjelaskan cara mengompres yang benar

Menjelaskan aturan diet lunak tanpa serat pasien

Mengingatkan untuk meminum obat sesuai aturan

Menjelaskan cara penyebaran penyakit dan mengingatkan untuk menjaga

kebersihan diri dan lingkungan termasuk kebiasaan mencuci tangan sebelum

makan

Menganjurkan untuk tidak jajan sembarangan

X. FOLLOW UP

10

Tanggal Subjektif Objektif Perencanaan

18/11/2015Pkl 10.00

Demam (+), mual (+), nyeri tenggorok (+), nyeri menelan (+), BAB (-)

HR : 90x/mRR : 20x/mT : 37,4oCN : i/t cukup

- Infus KAEN 3B 20 tpm- Inj. Ceftriakson 2 x 750 mg i.v - Inj. Dexamethason 3x 1/2

amp.- Inj. Ranitidin 3 x 1/3 amp i.v- Inj. Paracetamol 3x120 mg, jk

t≥ 390CP.O :- Paracetamol 3 x 2 cthCek DR dan UR besok.

19/11/2015Pkl 11.00

Demam (+), mual (+), nyeri tenggorok/ menelan <, BAB (-)

HR : 88x/mRR : 22x/mT : 37oCN : i/t cukup

- Terapi lanjut- Cek DR ulang + IgM

Salmonella besok

20/11/2015

Pkl. 11.00

Demam (+) tidak tinggi, mual (-), nyeri tenggorok/menelan <<, pasien sudah mau makan, BAB (+)

HR: 90x/mRR: 20x/mT : 36,80CN: i/t cukup

- Jika sampai sore demam (-) boleh pulang

- P/O:Cefixim syr 2 x 1 cth

XI. -PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

11